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Akute Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis)

Zusammenfassung

  • Definition:Infektion in den oberen Harnwegen, meistens von den unteren Harnwegen aszendierend.
  • Häufigkeit:Etwa 1 von 1.000 jährlich, Frauen häufiger als Männer.
  • Symptome:Typische Symptome sind Flankenschmerzen und Fieber, fakultativ Übelkeit/Erbrechen und Symptome einer Zystitis.
  • Befunde:Häufig klopfschmerzhafte Nierenlager, evtl. Fieber. Die Pyelonephritis kann Abwehrspannung verursachen, andere Ursachen für die Abwehrspannung müssen aber ausgeschlossen werden.
  • Diagnostik:Am wichtigsten sind Anamnese, klinische Untersuchung und Urinkultur mit Resistenztestung. Mit Ultraschall sollten komplizierende Faktoren wie Stenosen ausgeschlossen werden.
  • Therapie:Antibiotische Therapie, i. d. R. mit Fluorchinolonen (Ciprofloxacin, Levofloxacin) oder Cefpodoxim über 5–10 Tage.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die Pyelonephritis ist eine Infektion der oberen Harnwege, d.  h. von Nierenparenchym und Nierenbecken.1-2
  • Kann akut, rezidivierend oder chronisch verlaufen.
  • Unkompliziert
    • Eine Harnwegsinfektion wird als unkomplizierte Harnwegsinfektion eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen.21
  • Kompliziert
    • Komplizierte Nierenbeckenentzündungen kommen relativ häufig vor bei Männern, älteren Menschen, Schwangeren, bei zugrunde liegenden anatomischen oder physiologischen Dispositionen, immunsupprimierten Personen, Obstruktion und Katheterisierung.32

Häufigkeit

  • Die Inzidenz für akute Nierenbeckenentzündung in Deutschland wird mit 1 von 1.000 Personen jährlich angegeben, Grundlage sind Versicherungsdaten.21
  • Die Erkrankung tritt am häufigsten bei Frauen auf.43
  • Die akute Nierenbeckenentzündung tritt bei 1–2 % der Schwangeren auf. 
    • Möglicherweise erhöht sie das Risiko für eine Frühgeburt und weitere Schwangerschaftskomplikationen.21,54

Ätiologie und Pathogenese

  • Ätiologisches Agens
    • E. coli wird in ca. 60–80  % der Pyelonephritis-Fälle nachgewiesen und ist damit der häufigste Erreger, der in der Hausarztpraxis vorkommt32,6-75, bei älteren Patient*innen etwas seltener (40–60  %).
    • Es folgen Proteus mirabilis und Klebsiella pneumoniae, seltener werden andere Enterobakterien oder Staphylokokken im Urin nachgewiesen.75-6
    • Klebsiella sp., Proteus mirabilis und Enterobacter sp. machen zusammen ca. 10–15  % der Pyelonephritis-Fälle in der hausärztlichen Versorgung aus.
    • Häufigster Erreger bei Kindern ist ebenfalls E. coli, seltener Proteus mirabilis.75
  • Pathogenese
    • Es handelt sich in der Regel um eine von den unteren Harnwegen aufsteigende Infektion.
    • Die hämatogene Ausbreitung ins Nierenbecken/in die Nieren kommt selten vor und meistens bei immunsupprimierten und chronisch kranken Patient*innen.
  • Komplizierte Fälle
    • Sind oft bei älteren Menschen, bei Patient*innen mit Diabetes mellitus und immunsupprimierten Personen zu beobachten.32

Multiresistente Erreger

  • Folgende Patientengruppen tragen ein erhöhtes Risiko einer Infektion mit multiresistenten Erregern. Für sie gelten gesonderte Therapieempfehlungen:21
    • stattgehabte Kontakte mit dem Gesundheitssystem innerhalb der letzten 90 Tage
    • häufige Antibiotikatherapie in der Vergangenheit
    • Therapieversagen.

Disponierende Faktoren

  • Für eine Infektion disponieren:8-102,7
    • Obstruktion (Strikturen, Steine, Tumoren, Prostatahypertrophie)
      • Bei Männern liegt oft eine Obstruktion wegen vergrößerter Prostata mit unvollständiger Blasenentleerung oder altersbedingter Reduktion antibakterieller Aktivität im Prostatasekret vor.18
    • neurogene Blase
    • vesikoureteraler Reflux
    • Instrumentation oder Blasenkatheter
    • Immunsuppression
    • Harnwegsinfekte in der Anamnese
    • Diabetes mellitus11
    • Nierentransplantation: Innerhalb von 2 Monaten nach der Operation hatten 30–50 % der Patient*innen eine akute Pyelonephritis aufgrund von Immunsuppression und vesikoureteralem Reflux nach der Operation.9
    • häufige Sexualkontakte (bei Frauen)129
    • Gebrauch von Spermiziden (bei Frauen)129
    • Urininkontinenz (bei Frauen).129 
  • Definitionsgemäß handelt es sich bei vielen dieser Patient*innen um eine komplizierte Harnwegsinfektion, bei der Komplikationen wahrscheinlicher sind.2

ICPC-2

  • U70 Pyelonephritis/Pyelitis

ICD-10

  • N12 Tubulointerstitielle Nephritis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  1. Klinik: Voraussetzung für eine Diagnose. Laut Definition gibt es keine asymptomatische Harnwegsinfektion.21
    • Auch die Differenzierung zwischen unterer und oberer Harnwegsinfektion erfolgt ausschließlich über die Klinik.21
  2. Urindiagnostik: Bei Verdacht auf Pyelonephritis sollte eine Urindiagnostik mit Teststreifen und Anlage einer Urinkultur zur Erregerbestimmung und Resistenztestung erfolgen.21
  3. Sonografie: Sollte zum Ausschluss komplizierender Faktoren erfolgen.21

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • DasDie Symptomspektrumklinische Präsentation bei akuter Nierenbeckenentzündung ist umfangreich und reichtkann von leichter Erkrankung bis zur Sepsis variieren.810
  • Eine Harnwegsinfektion ist wahrscheinlich beim Vorhandensein folgender Zeichen:21
    • Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie)
    • hähäufige Miktionen (Pollakisurie)
    • imperativer Harndrang
    • Hämaturie
    • Eine Harnwegsinfektion wird als Ursache vermutet.
  • Für eine Pyelonephritis sprechen das (ggf. zusätzliche) Auftreten von:21
  • Frauen sollten nach vaginalen Beschwerden gefragt werden. Beim Vorhandensein sollten andere Differenzialdiagnosen in Erwägung gezogen werden und ggf. eine gynäkologische Untersuchung erfolgen.21
  • Kinder und ältere Menschen
    • Können asymptomatisch sein oder lediglich einen reduzierten Allgemeinzustand haben.
    • 1/3atypische derSymptome 
      • Verschlechterung älterendes Patient*innen sind fieberfreiAllgemeinzustandes
      • Durchfall, bei 20 % dominierenErbrechen
      • respiratorische Symptome
      • Veränderungen imdes Magen-Darm-Traktmentalen oderStatus
      • Fehlen invon den Lungen.8Fieber

Körperliche Untersuchung

  • Sollte bei allen Patient*innen mit Verdacht auf Pyelonephritis durchgeführt werden.7
    • Klopfschmerzhaftes Nierenlager?
    • Fieber?
  • Es kann eine abdominale Abwehrspannung vorliegen.
  • Urosepsis kann einen Schock hervorrufen.
    • Beibei geschwächtem Allgemeinzustand: Kontrolle solltenvon Puls, Blutdruck und periphereperipherer Zirkulation kontrolliert werden.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Urin

  • Urinstreifentest: Für einen Harnwegsinfekt sprechen der Nachweis von:21
  • Urinkultur
    • Zusätzlich eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur durchführen.21,1311
    • Die Urinkultur ist positiv bei 90  % der Patient*innen mit akuter Nierenbeckenentzündung.1311
    • Die Kultur erlaubt eine gezielte Therapie oder Anpassung der Therapie bei Vorliegen des Resistogramms.

Sonografie

  • Zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren notwendigwie Obstruktion, Harntransportstörung oder Steine21

Labor

  • Blutuntersuchungen können bei Verdacht auf Pyelonephritis hilfreich sein.21
  • BSG, Leukozyten, CRP und Procalcitonin können erhöht sein.
    • Eine Cochrane-Metaanalyse fand, dass bei Kindern BSG, CRP und Procalcitonin nicht zur Unterscheidung zwischen oberer und unterer Harnwegsinfektion empfohlen werden können. Es scheint jedoch eine Korrelation des Procalcitonins mit einer Pyelonephritis zu geben. Bei niedrigem CRP (<  20  mg/l [ <  190  nmol/l]) ist die Wahrscheinlichkeit einer Pyelonephritis gering (<  20  %).14
    • Eine französische Studie kam zu dem Ergebnis, dass das CRP nicht hilfreich zum Management einer Pyelonephritis ist.1512
  • Blutkulturen sind bei 12  % der hospitalisierten Patient*innen mit Pyelonephritis positiv. Eine Abnahme von Blutkulturen wird nur bei drohender Urosepsis empfohlen, da sie sonst keine prognostische oder therapeutische Konsequenz haben.21

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Ultraschall
    • WennBei einatypischem Verlauf oder Verdacht auf Obstruktion oder Steine vorliegt.
    • Bei Verdacht auf Harntransportstörungen (z. B. vermehrter Restharn) ist durch weitergehende Untersuchungen (z. B. Sonografie) der Ausschluss von komplizierendenkomplizierende Faktoren notwendig.2
  • Alternativesollte Untersuchungeneine sindurologische Urografie,Untersuchung CT, MRerfolgen.
  • CT
    • Ist normalerweise nicht notwendig, aber bei fehlender Besserung oder bei rezidivierenden Schmerzen ist die Untersuchung indiziert.1613

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Schwerer Krankheitsverlauf, Verdacht auf Urosepsis 
  • Faktoren, die das Auftreten von Komplikationen wahrscheinlich machen, z.  B.:
    • Schwangerschaft
    • Diabetes mellitus mit instabiler Stoffwechselsituation
    • ImmunsupressionImmunsuppression
    • Kinder, insbesondere in den ersten Lebensmonaten.
  • Bei fehlender klinischen Besserung 72 Stunden nach Behandlungsbeginn

Therapie

Therapieziele

  • Infekt sanieren.
  • Dauer und Schweregrad der Infektion reduzieren.
  • Mögliche Komplikationen verhindern bzw. begrenzen.

Allgemeines zur Therapie

  • DieBei meistenunkomplizierter Patient*innenPyelonephritis, kKreislaufstabilität, Fehlen von Erbrechen und sichergestellter Versorgung ist eine ambulante Behandlung mönnen außerhalb des Krankenhauses behandelt werdenglich.1710
  • Vor Beginn der Behandlung sollten immer eine bakteriologische Untersuchung und Resistenzbestimmung des Urins durchgeführt werden.
  • Bedingt durch die Häufigkeit der Erkrankung richten sich die Therapieempfehlungen für die unkomplizierte Zystitis auch danach, einer Resistenzentwicklung vorzubeugen. Dies rückt bei der komplizierten Harnwegsinfektion in den Hintergrund, da diese seltener ist und potenzielle Komplikationen schwerwiegender.
  • Eine rechtzeitig eingeleitete wirksame Therapie kann möglicherweise einen Nierenparenchymschaden vermeiden.75
  • Bei atypischem Verlauf oder Verdacht auf komplizierende Faktoren sollte eine urologische Untersuchung erfolgen.
  • Behandlungsdauer
    • bei unkomplizierten Infektionen 5–10 Tage21 
    • bei komplizierenden Faktoren längere Therapie
      • bei protrahiertem Verlauf antibiotische Therapie über 2–3 Wochen21
      • Bei urogenitalen Fehlbildungen/Abflusshindernissen sind wahrscheinlich Therapien >  7 Tage vorzuziehen.1814
      • Bei immunsupprimierten Personen sind 14–21 Tage angezeigt.9
      • Männer mit rezidivierenden Infektionen brauchen ggf. eine 6-wöchige Behandlung.1
  • Kinder
    • Bei kindlicher Pyelonephritis können frühzeitig permanente Nierenschäden auftreten.7  Eine schnelle antibiotische Behandlung von Harnwegsinfekten ist bei kleinen Kindern wichtig, um Nierenparenchymschäden zu vermeiden.75,15
    • Bei schwerem Verlauf und im frühen Säuglingsalter kannist initial eine parenterale Therapie indiziert sein. Nach Ansprechen der Therapie und Vorliegen des Resistogramms kann auf eine gezielte orale Behandlung umgestellt werden.75,15
    • Bei Pyelonephritis jenseits des Säuglingsalters kann die antibakterielle Behandlung mit einem Oralcephalosporin der Gruppe 3 ambulant erfolgen. Voraussetzungen sind eine gute Compliance und die engmaschige ärztliche Betreuung.15
  • Die Behandlung an das Ergebnis von Kultur und Resistenzbestimmung anpassen.

Medikamentöse Therapie

  • Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.1916

Leitlinie: Empirische Antibiotikatherapie bei unkomplizierter Pyelonephritis21

Leichte bis mittelschwere Pyelonephritis bei gesunden Erwachsenen (keine Risikofaktoren, keine Schwangerschaft)

  • Orale Therapie
  • Ciprofloxacin 500–750  mg 2 × x tgl. über 7–10 Tage
  • Levofloxacin 750  mg 1 × x tgl. über 5 Tage
  • Cefpodoxim-Proxetil 200  mg 2 × x tgl. über 10 Tage
    • Cefpodoxim wird in der DEGAM-Leitlinie als gleichwertige Therapieoption genannt.107
  • Bei klinischer Besserung nach 72 Stunden Fortsetzung der Behandlung; bei fehlender Besserung Umstellung auf parenterale Therapie mit anderen Antibiotika, möglichst nach Resistogramm (s.  u.)
  • Urinkultur am 4. Therapietag und ca. 10 Tage nach Therapieende

Schwere Pyelonephritis bei gesunden Erwachsenen (keine Risikofaktoren, keine Schwangerschaft)

  • Stationäre Behandlung
  • Initial parenterale Gabe, bei Besserung nach 72 Stunden Umstellung auf orale Therapie nach Antibiogramm
  • Mittel der 1. Wahl zur Initialtherapie
    • Cefotaxim 2  g 3 × x tgl. i.  v.
    • Ceftriaxon (1–)2  g 1 × x tgl. i.  v.
    • Ciprofloxacin 400  mg (2–)3 × x tgl. i.  v.
    • Levofloxacin 750  mg 1 × x tgl. i.  v.
  • Mittel der 2. Wahl zur Initialtherapie
    • Amoxicillin/Clavulansäure 2,2  g 3 × x tgl. i.  v.
    • Amikacin 15  mg/kg 1 × x tgl. i.  v.
    • Gentamicin 5  mg/kg 1 ×  x tgl. i.  v.
    • Cefepim (1–)2  g 2 × x tgl. i.  v.
    • Ceftazidim (1–)2  g 3 × x tgl. i.  v.
    • Ceftazidim/Avibactam 2,5  g 3 × x tgl. i.  v.
    • Ceftolozan/Tazobactam 1,5  g 3 x tgl. i. v.
    • Piperacillin/Tazobactam 4,5  g 3 × x tgl. i.  v.
    • Ertapenem 1  g 1  x tgl. i.  v.
    • Imipenem/Cilastatin 1  g/1 g 3 x tgl. i. v.
    • Meropenem 1  g 3 x tgl. i. v.
    • Bei Patient*innen mit einem erhöhten Risiko für eine Infektion mit multiresistenten Erregern kann eine initiale Behandlung mit Antibiotika der 2. Wahl gerechtfertigt sein.
  • Urinkultur am 4. Therapietag und ca. 10 Tage nach Therapieende 

Harnwegsinfektionen bei Kindern715

  • Mittel der 1. Wahl der unkomplizierten Pyelonephritis bei Säuglingen > 3 Monate und Kindern: 
    • Cephalosporine der Gruppe 3 (Cefixim, Ceftibuten, Cefetamet, Cefpodoxim)
    • Mittel der 2. Wahl: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor
  • Säuglinge < 3 Monate und Kinder mit schwerer Verlaufsform 
    • stationäre Therapie und parenterale Antibiose mit Aminoglykosid + Ampicillin oder Cephalosporin der Gruppe 3 + Ampicillin

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Schneller Symptombeginn
  • Der weitere Verlauf ist abhängig von den zugrunde liegenden Ursachen, dem Erreger und der Behandlung.

Komplikationen

  • Urosepsis mit Schock
  • Nierenschaden
    • Insbesondere Kinder sind gefährdet.15
  • Abszessbildung

Prognose

  • Bei früher Diagnose und adäquater Behandlung gut
  • Obstruktion in den Harnwegen disponiert für schwere Infektionen und Übergang zu chronischer Erkrankung.18

Verlaufskontrolle

In der akuten Phase

  • Die meisten Patient*innen mit Pyelonephritis können ambulant behandelt werden.
  • Nach 24–48 Stunden sollte eine Verlaufskontrolle erfolgen.21
    • bei fehlender Besserung 72 Stunden nach Therapiebeginn Umstellung der antibiotischen Therapie oder stationäre Einweisung
  • Kontrolle des Resistogramms, so baldsobald vorliegend
    • ggf. Anpassung der antibiotischen Therapie21
  • Erneute Urinkultur am 4. Therapietag21

Im weiteren Verlauf

  • Erneute Urinkultur etwa 10 Tage nach Therapieende21
  • Bildgebende Untersuchungen bei rezidivierenden Infektionen21
  • Evtl. Kontrolle des Serumkreatinins im Verlauf

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Über die Art der Erkrankung
  • Über die Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung
  • Über den in der Regel gutartigen Verlauf bei adäquater Behandlung
  • Über notwendige Verlaufsuntersuchungen
  • Darüber, dass sie sich zeitnah erneut vorstellen sollten, sofern sich der Zustand weiter verschlechtert oder nach 2–3 Tagen keine deutliche Besserung eingetreten ist.
  • Über Möglichkeiten, Harnwegsinfektionen vorzubeugen.

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Sonografie: Akute Pyelonephritis mit Inhomogenität im Nierenparenchym infolge Abszessbildung; Pfeil: Abszess (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Sonografie: Akute Pyelonephritis mit Inhomogenität im Nierenparenchym infolge Abszessbildung; Pfeil: Abszess (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Sonografie: Pyelonephritis mit Inhomogenität im Nierenparenchym (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Sonografie: Pyelonephritis mit Inhomogenität im Nierenparenchym (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU). Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. AWMF-Leitlinie Nr. 043-044. S3, Stand 2017. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brennen beim Wasserlassen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-001. S3, Stand 2018. www.awmf.org
  • Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Infektionstherapie e.V. (PEG). Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. AWMF-Leitlinie Nr. 082-006, S2k, Stand 2017. www.awmf.org
  • Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie e. V. (GPN). Harnwegsinfektionen im Kindesalter – Diagnostik, Therapie und Prophylaxe. AWMF Leitlinie Nr. 166-004. S2k, Stand 2021. www.awmf.org

Literatur

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  2. Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU):. Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. AWMF-Leitlinie Nr. 043-044, Stand 2017 www.awmf.org
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  20. Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie e. V. (GPN). Harnwegsinfektionen im Kindesalter – Diagnostik, Therapie und Prophylaxe. AWMF Leitlininennr. 166 - 004, S2k, Stand: 23.08.2021. www.awmf.org
  21. BfArM: Fluorchinolone: Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von möglicherweise dauerhaften und die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen 16.11.18. www.bfarm.de

Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
  • Dietrich August, Arzt, Freiburg im Breisgau
  • Klaus Gebhardt, Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
N12
nyrebekkenbetennelse; pyelonefritt; akute nierenbeckenentzündung; Pyelonephritis, akute
U70
akut; akute Nierenbeckenentzündung; Pyelonephritis; Infektion der oberen Harnwege; oberer Harnwegsinfekt; obere Harnwegsinfektion; HWI; aszendierende Infektion; aszendierender Infekt; aszendierend; aufsteigende Infektion; aufsteigender Infekt; aufsteigend; Bakteriurie; E. coli; Eschericha coli; Pyelonephritis, akute; Nierenabszess
Akute Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis)
CCC MK 14.09.2021 Cefpodoxim lt. DEGAM gleichwertig. BBB 23.05.2019 laut BfArM keine Anwendungsbeschränkung für Chinolone bei Pyelonephritis BBB 09.04.2019 Anwendungsbeschränkung für Chinolone CCC MK 25.09.2018, neue DEGAM-LL
CCC MK 09.11.2022 revidiert, wenige Änderungen. Revision at 28.09.2015 20:18:33: German version, reviewed, chck go 11.8. MK 06.10.17, neue LL HWI 6.10.17 DEGAM Gebhardt OK von Gebhardt 1.10.18
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Definition:Infektion in den oberen Harnwegen, meistens von den unteren Harnwegen aszendierend. Häufigkeit:Etwa 1 von 1.000 jährlich, Frauen häufiger als Männer.
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