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Polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)

Zusammenfassung

  • Definition:Autosomal-dominant vererbte multisystemische Erkrankung mit multipler Zystenbildung in beiden Nieren sowie variablen extrarenalen Organmanifestationen.
  • Häufigkeit:Prävalenz ca. 1/1.000, Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen.
  • Symptome:Erste Symptome häufig zwischen dem 30. und 50. Lebenjahr: Flankenschmerz, Hämaturie, Symptome von Hanwegsinfekten.
  • Befunde:Erhöhte Blutdruckwerte bereits in frühen Stadien der Erkrankung. Evtl. Zeichen extrarenaler Manifestationen wie Mitralklappeninsuffizienz oder Leistenhernie. Im weiteren Verlauf Verschlechterung der eGFR und schließlich terminale Niereninsuffizienz bei ca. 50 % der Patienten.
  • Diagnostik:Primäre Diagnosestellung meistens durch Sonografie. MRT oder CT für die genaue Quantifizierung des prognostisch bedeutsamen Nierenvolumens.
  • Therapie:Blutdruckkontrolle mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern. Bei hohem Progressionsrisiko ist der Vasopressin-2-Rezeptor-Antagonist Tolvaptan eine kausale Behandlungsoption mit Verlangsamung des Zystenwachstums, allerdings Gefahr der Lebertoxizität. Bei terminaler Niereninsuffizienz Dialyse und/oder Nierentransplantation.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Multisystemische, monogene Erberkrankung, die durch multiple Zystenbildung in beiden Nieren sowie durch variable extrarenale Organmanifestationen gekennzeichnet ist.1
    • häufig als ADPKD bezeichnet (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease)

Häufigkeit

  • ADPKD ist eine der häufigsten familiären Erkrankungen.2
    • häufigste monogenetische potenziell letale Erkrankung des Menschen3
  • Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung ca. 1:1.0001
    • In Deutschland gibt es somit ca. 80.000 Betroffene.
  • Bei 2/3 der Patienten sind anamnestisch weitere Familienmitglieder betroffen.4 
    • ca. 20 % der Patienten mit bislang unerkannten Fällen in der Familie5
    • Neumutationen bei weniger als 10 % der Fälle1
  • Ca. 7–10 % der Dialysefälle sind auf ADPKD zurückzuführen.4
  • Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.6

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

  • Autosomal-dominante Erbkrankheit
  • Verursacht durch Mutationen in den Genen PKD1 (85–90 % der Fälle) oder PKD2 (10–15 % der Fälle)7
    • Bei den Genprodukten (Polycystin 1 und Polycystin 2) handelt es sich um Membranproteine von Epithelzellen.3
  • Die Mutationen führen zu einer Signaldysregulation mit erhöhten Spiegeln von cAMP (zyklisches Adenosinmonophosphat) 6
  • Die Folge ist die Bildung und Vergrößerung von Nierenzysten.8

Pathogenese

  • Bereits vorgeburtlicher Beginn der Zystenbildung in der Niere3 
  • Progredienz von Zahl und Größe der Zysten bis ins Erwachsenenalter3
    • Gesundes Gewebe wird zunehmend von den Zysten verdrängt.
  • Der Verlauf ist bei PKD1-Mutation schwerer als bei PKD2-Mutation.
    • terminales Nierenversagen bei PKD1-Mutation 20 Jahre früher4
    • Bei PKD2-Mutation tritt die terminale Niereninsuffizienz oft erst nach dem 70. LJ ein.2
  • Individuell aber sehr unterschiedlicher Verlauf der Progression2
    • Daher ist ein zusätzlicher Einfluss von Umweltfaktoren und modifizierenden Genen wahrscheinlich.3
  • Der klinische Verlauf ist trotz eines bereits langjährigen Zystenwachstums lange a- oder oligosymptomatisch.
  • Bei den meisten Patienten ist die Nierenfunktion bis zum 4.–6. Lebensjahrzehnt im Normbereich trotz des kontinuierlichen Zystenwachstums.9
    • Nicht selten totales Nierenvolumen (Volumen beider Nieren) > 1.000 ml (normal < 400 ml), bevor die Funktion sich verschlechtert.10
  • Je schneller sich die Niere vergrößert, desto rascher nimmt die Nierenfunktion ab.11
  • Krankheitsbeginn zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr, terminale Niereninsuffizienz durchschnittlich zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr2
  • Entstehung einer arteriellen Hypertonie zumeist im jungen Erwachsenenalter4
    • Bei über 60 % der Patienten entwickelt sich die arterielle Hypertonie vor der Niereninsuffizienz.12
  • Die Schwere der Hypertonie korreliert mit dem Zystenvolumen und der Wachstumsgeschwindigkeit.4
  • Bei erhöhtem Blutdruck hohe Prävalenz von Endorganschäden (z. B. linksventrikuläre Hypertrophie) und schlechte renale Prognose13
  • Die kardiovaskuläre Mortalität bei ADPKD ist im Vergleich zu Patienten mit anderen Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz erhöht.14

Extrarenale Manifestationen

ICPC-2

  • U85 Angeborene Anomalie Harnorgane

ICD-10

  • Q61 Zystische Nierenkrankheit
    • Q61.2 Polyzystische Niere, autosomal-dominant

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Typische Konstellation bei ADPKD2
    • Alter zwischen 30 und 50 Jahren
    • positive Familienanamnese (ca. 70 %)
    • Nieren beidseits vergrößert mit zahlreichen, unregelmäßig angeordneten Zysten
    • oft nur gering eingeschränkte Nierenfunktion zum Zeitpunkt der Diagnose

Differenzialdiagnosen

  • Neben dem häufigen Auftreten benigner Nierenzysten sind differenzialdiagnostisch seltenere Erkrankungen mit polyzystischen Veränderungen abzugrenzen:2

Anamnese

Klinische Untersuchung 

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Sonografie

  • Wichtigstes Bildgebungsverfahren im Rahmen der Primärdiagnostik
  • Folgende Kriterien definieren ADPKD bei Patienten mit positiver Familienanamnese:4,8
    • < 40 Jahre: ≥ 3 Zysten (unilateral oder bilateral)
    • 40–60 Jahre: ≥ 2 Zysten in jeder Niere
    • > 60 Jahre: ≥ 4 Zysten in jeder Niere.
  • Bei positiver Familien­anamnese: positiver prädiktiver Wert nahezu 100 %, ne­gativer prädiktiver Wert 97–100 %3
  • Bei Patienten > 40 Jahre und < 2 Zysten kann ADPKD nahezu ausgeschlossen werden.3
  • Bei jüngeren Patienten weist eine Länge der Niere > 16,5 cm auf eine progressive Erkrankung hin.4
  • Eine ungefähre Bestimmung des totalen Nierenvolumens (TKV = Total Kidney Volume) ist möglich.
    • Ellipsoidformel: TKV = 0,5 x Länge (cm) x Breite (cm) x Tiefe (cm)
  • Sonografisches Screening
    • Bei Patienten mit ADPKD in der Familienanamnese sollte ein Screening mittels Bildgebung durchgeführt werden.6
    • Sensitivität der Sonografie bei jungen Patienten zwischen 15 und 29 Jahren > 96 %, ein Ausschluss der Erkrankung ist allerdings nicht möglich.10

Labor

24-Stunden-Blutdruckmessung

  • Indikation zur ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung sollte großzügig gestellt werden.1

Diagnostik beim Spezialisten

MRT/CT

  • Im Vergleich zum Ultraschall ermöglichen MRT oder CT eine noch bessere Gesamtdarstellung des zystisch veränderten Gewebes und der Zystenlast.4
  • MRT oder CT sind Methoden der Wahl zur Bestimmung des totalen Nierenvolumens (TKV)18
    • TKV ist ein Maß der Zystenlast4
    • TKV korreliert mit:4
      • Wachstumsgeschwindigkeit der Zysten
  • Es sollte daher eine Baseline-Untersuchung zur Bestimmung des TKV durchgeführt werden.10
  • Erfassung extrarenaler Veränderungen bei ADPKD, z. B. zerebrale Aneurysmen
  • Ein generelles Screening auf zerebrale Aneurysmen wird aber nicht empfohlen.2
  • Indikationen zur MRT-Angiografie der zerebralen Gefäße2
    • positive Familienanamnese für Aneurysmen der Hirngefäße
    • neu aufgetretene Kopfschmerzen
    • Risikoberuf (z. B. Pilot) 
    • elektive Operationen mit möglicher hämodynamischer Instabilität
    • Patientenwunsch

Echokardiografie

Gentest

  • Gentest im Allgemeinen nicht notwendig2
  • Kann im Einzelfall sinnvoll sein, z. B. bei:4
    • der Beurteilung von potenziellen Lebendnierenspendern und nicht eindeutiger Bildgebung
    • negativer Familienanamnese und V. a. De-novo-Mutation.

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Diagnose oder Verdacht auf ADPKD Überweisung zur Nephrologin/zum Nephrologen 

Therapie

Therapieziele

  • Progression verlangsamen.
  • Dialysepflichtigkeit vermeiden.
  • Hypertensive Endorganschäden und sonstige Komplikationen vermeiden und behandeln.

Allgemeines zur Therapie

  • Die Therapie der ADPKD besteht aus folgenden Komponenten:
    1. Allgemeinmaßnahmen/Lebensstilanpassungen
    2. medikamentöse Therapie
      • bis vor kurzem vor allem Blutdruckkontrolle
      • Seit 2015 steht mit dem Vasopressin-Rezeptor-2-Antagonist Tolvaptan erstmals eine kausale Therapieoption zur Begrenzung des Zystenwachstums zur Verfügung.8
    3. Behandlung von Komplikationen.

Allgemeinmaßnahmen/Lebensstil

  • Erhöhte Trinkmenge10
  • Verzicht auf koffeinhaltige Getränke10
  • Sparsame Kochsalzzufuhr4
  • Rauchstopp19
  • Vermeidung von nephrotoxischen Substanzen
  • Vermeidung von östrogenhaltigen Antikonzeptiva, da diese das Wachstum von Leberzysten begünstigen.

Medikamentöse Therapie

Blutdruckkontrolle

  • Bevorzugte Substanzen sind ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker2
  • Zielblutdruck:
    • < 120/80 mmHg bei Patienten mit einer eGFR von > 30 ml/min10
    • < 110/70 mmHg bei jungen Patienten mit eGFR > 60 ml/min und hohem Progressionsrisiko10

Kausale medikamentöse Therapie

  • Der Vasopressin-2-Rezeptor-Blocker Tolvaptan hemmt die Bindung von Vasopressin an den V2-Rezeptor des distalen Nephrons8
  • Dadurch Hemmung der vasopressinsabhängigen Produktion von cAMP und somit des Zystenwachstums10
  • Tolvaptan hemmt die Rückresorption von Wasser aus dem Primärharn ins Blut, dadurch Induktion einer starken Polyurie, insbesondere bei noch erhaltener Nierenfunktion21
    • kein Elektrolytverlust im Gegensatz zu herkömmlichen Diuretika21
  • Zu beachten ist bei der Tolvaptantherapie ein erhöhtes Risiko für Leberschäden (vor allem Anstieg der Transaminasen)
    • Kontrolle der Leberwerte zu Beginn der Behandlung, danach monatlich für 18 Monate, dann alle 3 Monate4
  • Weitere unerwünschte Nebenwirkungen: Polyurie (5–6 l/Tag), Pollakisurie, Nykturie, Mund­trockenheit, Schwindel und Durst1
  • Tolvaptan kann bei Patienten mit hohem Progressionsrisiko eingesetzt werden.
  • Geeignet sind daher Patienten mit:4
    • Zystenvolumenwachstum > 5 % pro Jahr in MRT/CT
    • hoher Wahrscheinlichkeit für schnelle Progression gemäß Mayo-Clinic-Klassifikation
      • Einteilung in die Mayo-Klassifikation mithilfe eines Nomogramms (Nierenvolumen TKV im Verhältnis zum Alter)1 
    • jährlichem eGFR-Verlust von ≥ 5 ml/min/1,73 m2
  • Ärzte, die Tolvaptan verschreiben, müssen registriert sein.10

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Schmerz
    • Chronische Schmerzen sind die häufigste Komplikation.6
      • Kompression durch vergrößerte Nieren
      • Zystenruptur/-einblutung
      • Zysteninfektion
      • Nephrolithiasis
    • evtl. Einbindung eines Schmerzzentrums in die Behandlung6
  • Infektion
    • Infektionen gehören zu den häufigen Komplikationen.22
    • Bei fehlender Verbindung zum ableitenden System kann Urin steril sein trotz Zysteninfektion.2
    • bevorzugter Einsatz von Chinolonen zur antibiotischen Therapie2
  • Hämaturie
    • Makrohämaturie bei über 40 % der ADPKD-Patienten6
    • Bei anhaltender Blutung > 1 Woche Malignom ausschließen.6
  • Hypertensive Endorganschäden
    • LV-Hypertrophie häufig schon früh im Krankheitsverlauf4
  • Zerebrale Aneurysmen
    • Bei symptomatischen oder rupturgefährdeten Aneurysmen operative oder katheterinterventionelle Ausschaltung
  • Terminale Niereninsuffizienz
    • Bisher ohne spezifische Therapie Dialysepflichtigkeit bei ca. 50 % der Patienten bis zum 60. Lebensjahr1
    • Neben der frühzeitigen Planung einer Nierenersatztherapie sollte auch das Thema Nierentransplantation angesprochen werden.1
      • ADPKD-Patienten sind in der Regel geeignete Kandidaten für die Nierentransplantation.1

Verlauf und Prognose

  • Der Krankheitsverlauf ist charakterisiert durch Neubildung und Wachstum von Zysten über viele Jahre.
  • Zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommt es erst im fortgeschrittenen Stadien, sodass die Bestimmung von Kreatinin und eGFR zur Erfassung der Krankheitsprogression in den Frühstadien nicht geeignet ist.
    • Sequenzielle Messungen des totalen Nierenvolumens (TKV) erlauben die Erfassung der Progression schon vor Abnahme der eGFR.12
  • Einschränkung der Nierenfunktion beginnt etwa ab einem TKV von 1.000 ml.2
    • Ab einem TKV von 1.500 ml beträgt die Abnahme der eGFR ca. 4–5 ml/min/Jahr2
  • Als einfach und kostengünstig zu erhebenderer prognostischer Parameter für die Nierengröße kann die Messung der Nierenlängsachse verwendet werden.1
    • Längenachse von > 16,5 cm prädiktiv für progressiven Nierenfunktionsverlust bei Erwachsenen unter 50 Jahren1
  • Bei rund 50 % der Patienten im Krankheitsverlauf besteht die Notwendigkeit der Dialyse und/oder Transplantation.4
    • Bei einer PKD1-Mutation wird die terminale Niereninsuffizienz im Mittel mit 54 Jahren erreicht, bei einer PKD2-Mutation im Mittel mit 74 Jahren.10 
  • Der Eintritt der terminalen Niereninsuffizienz hat sich im Vergleich der Perioden 1985–92 und 1992–2001 um 10 Jahre nach hinten verschoben.5
    • möglicherweise eine Folge der Medikation mit ACE-Hemmern5
  • Der individuelle Verlauf ist bei ADPKD-Patienten sehr unterschiedlich, neben einem hohen TKV konnten als ungünstige prognostische Faktoren identifiziert werden:4

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Patientenorganisationen

Illustrationen

Zystenniere (Typ III nach Potter) Nierenarchitektur erscheint zerstört und das Parenchym degeneriert.
Zystenniere (Typ III nach Potter) Nierenarchitektur erscheint zerstört und das Parenchym degeneriert. Organ vergrößert (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Quellen

Literatur

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polyzystische Nierenerkrankung. Schweiz Med Forum 2017; 17: 330-335. doi:10.4414/smf.2017.02919 DOI
  2. Kühn W, Walz G. Autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung. Dtsch Arztebl 2007; 104(44):A3022-3028 www.aerzteblatt.de
  3. Serra A, Wüthrich P. Autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) - Pathogenese, Klinik und neue Therapieansätze. Schweiz Med Forum 2009; 9: 854-858. medicalforum.ch
  4. Lorenzen J, Wüthrich R. Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung - Neue Konzepte zur Betreuung und Behandlung von Patienten mit Zystennieren. Nephrologe 2017; 12: 297–308. doi:10.1007/s11560-017-0168-4 DOI
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  9. Torres VE, Harris PC. Autosomal dominant polycystic kidney disease: the last 3 years. Kidney Int. 2009;76(2):149–168. www.ncbi.nlm.nih.gov
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  22. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, et al. Cyst infections in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(7):1183–1189.

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Nils Grefberg, med dr och överläkare internmedicin och nefrologi, tidigare vid Medicinkliniken, Centrallasarettet Växjö
  • Tor Erik Widerøe, professor, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege ved Seksjon for nyresykdommer, St. Olavs Hospital, Trondheim
Q61; Q612
Nyrecyster; cystenyrer; adpkd; polyzystische nierenerkrankung adpkd; polyzystische nierenerkrankung (adpkd); Polyzystische Nierenerkrankung
U85
Polyzystische Nierenerkrankung; Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung; ADPKD; Nierenzyste; Nierenzysten; PKD1-Gen; PKD2-Gen; Hypertonie; Zysteninfektion; Zystenblutung; Terminale Niereninsuffizienz; Dialyse; Tolvaptan; Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease
Polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)
BBB MK 18.02.2019, komplett überarbeitet. Revision at 11.09.2015 15:52:44: German Version
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