Allgemeine Informationen
Definition
- Die Hepatitis A ist eine Entzündung der Leber, die durch das Hepatitis-A-Virus (HAV) verursacht wird.
Häufigkeit
- HAV-Infektionen können sporadisch, endemisch oder epidemisch auftreten.1
- Weltweit sehr häufige Erkrankung, 2005 ca. 126 Mio. Erkrankungen und 35.000 Todesfälle2
- In Europa liegt die Zahl der gemeldeten Fälle jährlich bei ca. 2,5/100.000 Einw.4
- Abnahme der Inzidenz in den beiden letzten Dekaden
- In Deutschland gab es im Jahr 2019 873 übermittelte Fälle.5
- jährliche Inzidenz ca. 1,1/100.000 Einw.5
- ca. 40–50 % der Fälle durch „Reisehepatitis"1
- In Ländern mit niedrigem Risiko für Infektion durch Nahrungsmittel/Wasser spielen Ausbrüche unter Männern, die Sex mit Männern haben (MSM) und Drogenabhängigen eine relevante Rolle.6
- Kinder und Adoleszente mit Migrationshintergrund mit erhöhter Infektionsrate, auch wenn sie in Deutschland geboren sind.7
- Männer sind etwas häufiger als Frauen betroffen (Inzidenz 1,1 vs. 1,0/100.000).5
- Kommt in allen Altersstufen vor, höchste altersspezifische Inzidenz bei Männern zwischen 25 und 29 Jahren.5
- Inzidenz im Kindesalter vermutlich unterschätzt, da insbesondere Kleinkinder nicht oder nur leicht erkranken.
- Saisonaler Verlauf mit Anstieg im September bis November5
- Reflektiert die erhöhte Reiseaktivität im Sommer/Herbst (verzögertes Auftreten durch Inkubationszeit).
- keine Todesfälle im Jahr 20195
- 6 Todesfälle in 2018: 3 Männer und 3 Frauen im Alter von 50–93 Jahren8
Ätiologie und Pathogenese
Ätiologie
- Krankheitsursache ist eine Infektion mit dem Hepatitis-A-Virus (HAV).
- Klassifikation des Hepatitis-A-Virus9-10
- einzelsträngiges RNA-Virus ohne Hüllmembran
- Familie Picornaviren
- Genus Hepatovirus
- Sehr widerstandsfähiges Virus, charakteristisch sind:1
- ausgeprägte Umweltstabilität
- hohe Thermostabilität
- hohe Desinfektionsmittelresistenz.
Übertragungsweg
- Der Mensch ist Hauptwirt und einzig relevantes Reservoir von HAV.1
- Übertragung ganz überwiegend fäkal-oral durch Kontakt- oder Schmierinfektion1
- enge Kontakte wie innerhalb des Haushalts oder im Kindergarten
- kontaminierte Lebensmittel (vor allem Meeresfrüchte, Gemüse/Salat)
- kontaminiertes Trinkwasser
- In den vergangenen Jahren mehrfach Ausbrüche bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM)11-12
- Eine Übertragung durch Blut oder Blutprodukte ist selten, aber möglich.13
- Die Seropositivität bei Drogenabhängigen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist deutlich erhöht.14
- Ursachen: Infektion oral und parenteral möglich, schlechte Lebensbedingungen, höhere Wahrscheinlichkeit eines Gefängnisaufenthaltes
Dauer der Ansteckungsfähigkeit1
- Höchste Ansteckungsfähigkeit 1–2 Wochen vor sowie in den ersten Tagen nach Auftreten des Ikterus oder der Transaminasenerhöhung
- Wahrscheinlich besteht bei den meisten Erkrankten 1 Woche nach Symptombeginn keine Ansteckungsfähigkeit mehr.
- Bei infizierten Säuglingen allerdings ist eine Ausscheidung des Virus im Stuhl über mehrere Wochen möglich.
Pathogenese und klinischer Verlauf1,15-19
- Nach Aufnahme in den Darm Penetration der Mukosa und Weitertransport über das Pfortadersystem in die Leber
- Rezeptorenvermittelter Eintritt in die Hepatozyten
- Replikation des Virus findet vermutlich nahezu ausschließlich in den Hepatozyten statt.
- Das HAV selbst ist nicht zytopathisch.
- Der Zellschaden wird durch Immunmechanismen verursacht.
- Leberzellnekrosen vor allem in den zentrilobulären Arealen, portale Infiltration durch Entzündungszellen
- Freisetzung der Viren in die Gallengänge und Ausscheidung über den Stuhl
- Die Inkubationszeit beträgt im Mittel etwa 4 Wochen (15–50 Tage)
- Mögliche Verläufe der Infektion
- inapparent (asymptomatisch ohne Erhöhung der Leberenzyme)
- subklinisch (asymptomatisch mit Anstieg der Leberenzyme)
- anikterisch (symptomatisch ohne Ikterus)
- ikterisch
- Vor allem bei Kindern häufig asymptomatische Verläufe
- Prodromalphase
- unspezifische gastrointestinale Beschwerden
- allgemeines Krankheitsgefühl
- evtl. erhöhte Temperatur
- Ikterische Phase (einige Tage bis mehrere Wochen)
- Genesungsphase (2–4 Wochen) mit Normalisierung von Befinden und Laborwerten, Ausheilung
- Bei bis zu 10 % der Fälle protrahierte Verläufe (bis zu mehreren Monaten) mit komplikationsloser Ausheilung
- Bei 0,01–0,1 % der Erkrankungen fulminante Hepatitis mit häufig letalem Verlauf
- Zunahme der Häufigkeit mit dem Alter
- vor allem bei vorgeschädigter Leber (z. B. durch Hepatitis B oder C)
- Nach einer Infektion besteht eine lebenslange Immunität.
Prädisponierende Faktoren
- Reisen in Gebiete mit endemischer Hepatitis A
- Niedriger sozioökonomischer Status (z. B. beengte Wohnverhältnisse)
- Migrationshintergrund
- Männer, die Sex mit Männern haben.
- Drogenabhängigkeit
ICPC-2
- D72 Virushepatitis akut
ICD-10
- Nach ICD-10-GM Version 202120
- B15 Akute Virushepatitis A
- B15.0 Virushepatitis A mit Coma hepaticum
- B15.9 Virushepatitis A ohne Coma hepaticum
- B19 Nicht näher bezeichnete Virushepatitis
- B15 Akute Virushepatitis A
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Verdachtsdiagnose durch Anamnese und klinische Untersuchung
- Eine Diagnose und Abgrenzung zu anderen Hepatitiden ist ohne Laboruntersuchung nicht möglich.21
- Labor
Differenzialdiagnosen
- Andere Virushepatitiden
- Medikamenteninduzierte Hepatitis
- z. B. Paracetamol, Antiepileptika, Isoniazid, orale Kontrazeptiva, Rifampicin, Sulfonamide
- Toxische Hepatitis
- z. B. durch Alkohol oder Tetrachlorkohlenstoff
- Autoimmunerkrankungen
- Bakterielle Infektionen
- Budd-Chiari-Syndrom
- Morbus Wilson
Anamnese
- Allgemeinsymptome
- Krankheitsgefühl
- Müdigkeit, Kraftlosigkeit
- Appetitlosigkeit
- Übelkeit, Erbrechen
- Muskel-, Gliederschmerzen
- Abdominelle Beschwerden
- Druckgefühl/Schmerzen im Oberbauch
- Durchfall
- Gelbfärbung der Augäpfel/der Haut
- Dunkler Urin
- Entfärbter Stuhl
- Juckreiz
- Prädisponierende Faktoren
- Reise in Endemiegebiet
- niedriger sozioökonomischer Status
- Migrationshintergrund
- Männer, die Sex mit Männern haben.
- i. v. Drogenkonsum
- Ausbruch im Umfeld
Klinische Untersuchung
- Ikterus
- Hepatomegalie
- Splenomegalie (25 %)1
- Flüchtige scarlatiniforme Exantheme1
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
Labor – Blut
- Klinische Chemie
- Serologie – HAV-Antikörper
- Anti-HAV-IgM
- Anti-HAV-IgG
Labor – Urin und Stuhl
- Urobilinogen, Bilirubin (Teststreifen)
- Stuhldiagnostik im Allgemeinen nicht erforderlich
- Nachweis von HAV-Antigen (ELISA) oder HAV-RNA (PCR)
Konsiliarlabor
- Spezielle fachliche Beratung und diagnostische Leistungen zu infektiologischen Fragestellungen erhältlich über Nationale Referenzzentren und Konsiliarlabore des RKI22
- Aktuelles Konsiliarlabor für Hepatitis A ist das Institut für Klinische Mikrobiologie und Hygiene der Universität Regensburg
Verlaufskurve Hepatitis A
Sonografie
- Keine spezifischen Veränderungen bei akuter Hepatitis
- Evtl. Hepatomegalie, echoärmere Textur
Meldepflicht
- Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG bzw. § 7 Abs. 1 IfSG namentliche Meldung an das Gesundheitsamt1
- Krankheitsverdacht
- Erkrankung
- Tod
- Direkter oder indirekter Nachweis von Hepatitis-A-Virus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist.
Indikationen zur Krankenhauseinweisung
- Bei den meisten Patient*innen mit Hepatitis A ist keine Krankenhauseinweisung notwendig.1
- Einweisung erforderlich bei:
Therapie
Therapieziele
- Symptome lindern.
- Intensivmedizinische Stabilisierung bei seltener fulminanter Hepatitis
Allgemeines zur Therapie
- In den allermeisten Fällen selbstlimitierende Erkrankung23
- Hepatitis A wird nicht spezifisch antiviral behandelt.23
- Unterstützende Maßnahmen1
- Bettruhe (in Abhängigkeit vom individuellen Befinden)
- Behandlung von Allgemeinsymptomen: Erbrechen, grippeähnliche Symptome
- keine spezielle Diät: kohlenhydratreiche, fettarme Kost
- absolute Alkoholkarenz
- Vermeidung lebertoxischer Medikamente wie z. B. Paracetamol
- Sorgfältige Hand- und Toilettenhygiene
Maßnahmen nach Erkrankungsbeginn bzw. Exposition
- Die wichtigsten Empfehlungen des Robert Koch-Instituts sind im RKI-Ratgeber Hepatitis A aufgeführt.1
Empfehlungen für Patient*innen
- Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Isolierung für 1 Woche nach Auftreten des Ikterus (bzw. 2 Wochen nach den ersten klinischen Symptomen)
- Standardhygieneregeln einhalten.
- Während der Erkrankung kein Aufenthalt/keine Tätigkeit im Bereich von Gemeinschaftseinrichtungen oder im Bereich der Lebensmittelverarbeitung
- Aufenthalt bzw. Tätigkeit in der Regel frühestens 2 Wochen nach Auftreten der ersten klinischen Symptome bzw. 1 Woche nach Auftreten des Ikterus möglich.
- Einschränkungen gelten, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung nicht mehr zu befürchten ist.
Empfehlungen für Kontaktpersonen, Postexpositionsprophylaxe
- Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Information von Kontaktpersonen über Übertragungswege, Symptome und Präventionsmaßnahmen
- Frühestmöglich postexpositionelle Schutzimpfung (2-Dosen-Schema)
- Der Impfschutz tritt im Allgemeinen nach 12–15 Tagen nach der 1. Impfdosis ein.
- Bei Patient*innen, für die eine Infektion ein besonders hohes Risiko darstellt, kann zeitgleich zur ersten Aktivimpfung eine passive Immunisierung mit Immunglobulinpräparat durchgeführt werden.24
- Werden Immunglobuline innerhalb von 2 Wochen nach Exposition verabreicht, sinkt das Risiko für eine symptomatische Infektion um 70–90 %.25
- Geimpfte sollten informiert werden, dass weder die aktive noch die passive postexpositionelle Immunisierung die Erkrankung in allen Fällen verhindert.
- Ausschluss von Gemeinschaftseinrichtungen
- für mindestens 2 Wochen nach einer postexpositionellen Impfung
- bei sonstigen Kontaktpersonen 4 Wochen nach dem letzten Kontakt zu einer infektiösen Person
- Bei bereits bestehendem Impfschutz sowie nach bereits durchgemachter Erkrankung ist die Isolierung von Kontaktpersonen nicht erforderlich.
Maßnahmen bei Ausbrüchen
- Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Möglichst schnelle Identifizierung der Ursache des Ausbruchs und Sanierung der Infektionsquelle
- häufig kontaminierte Lebensmittel, Trinkwasser
- Riegelimpfungen: Impfung von Personen im Umfeld eines Ausbruchs (Impfstoff mit 2-Dosenschema)
- Bei besonders gefährdeten Personen evtl. passive Immunisierung durch Gabe von Immunglobulinen
- bis spätestens 14 Tage nach Exposition
Primärprävention durch Impfung
- Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,24,26
- Hepatitis A ist durch Impfung nahezu immer zu verhindern.23
- Die serologische Vortestung auf Anti-HAV ist nur bei den Personen sinnvoll, die länger in Endemiegebieten gelebt haben oder in Familien aus Endemiegebieten aufgewachsen sind oder vor 1950 geboren wurden.24
- Gemäß den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts sollten folgende Personen geimpft werden.1,24
Reiseimpfung
- Reisende in Gebiete mit hoher Hepatitis-A-Prävalenz
- tropische Regionen
- Mittelmeerraum
- Osteuropa
Indikationsimpfung
- Personen
- mit einem Sexualverhalten mit erhöhtem Expositionsrisiko, z. B. MSM
- mit substitutionspflichtiger Hämophilie
- mit i. v. Drogenkonsum
- in psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit zerebralen Schädigungen oder Verhaltensauffälligkeiten
- mit chronischen Leberkrankheit einschließlich chronischer Krankheiten mit Leberbeteiligung.
Impfung bei erhöhtem beruflichem Risiko
- Personen mit einem erhöhten beruflichen Risiko
- Gesundheitsdienst
- Laboratorien (z. B. Stuhluntersuchungen)
- Kindertagesstätten, Pflegeeinrichtungen u. Ä.
- psychiatrische Einrichtungen oder vergleichbare Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit zerebralen Schädigungen oder Verhaltensauffälligkeiten
- Kanalisations- und Klärwerksarbeiter*innen
Impfstoff
- Informationen über alle zugelassenen HAV-Impfstoffe erhalten Sie beim Paul-Ehrlich-Institut (Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel).
- Angaben der Hersteller beachten.
- Impfstoffe sind z. T. für Kinder ab 2 Jahren zugelassen, z. T. erst für Heranwachsende ab 15–18 Jahren.
- Schützende Antikörper entstehen 12–15 Tage nach der 1. Impfdosis.1
- Im weiteren Verlauf sind Antikörper bei mindestens 95 % der Geimpften nachweisbar.1
- Aufgrund der langen Inkubationszeit ist eine Impfung auch kurz vor Reiseantritt noch sinnvoll.1
- Bei Kombinationsimpfstoffen Hepatitis A/B tritt der Schutz erst nach der 2. Impfdosis ein!1
- Immunität nach Grundimmunisierung (2 Dosen bei monovalentem Impfstoff, bei Kombinationsimpfstoff Hepatitis A/B 3 Dosen) mindestens 10 Jahre1
- Bei Immunkompetenten wird eine Auffrischimpfung nicht als notwendig erachtet.
- Modellierungen sprechen dafür, dass schützende Antikörper für mindestens 25 Jahre nach erfolgter Grundimmunisierung persistieren.26
- Siehe auch TrainAMed Impfen (Uni Freiburg).
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
- Selten extrahepatische Manifestationen21
- Vaskulitis
- Arthritis
- Pankreatitis
- Thrombozytopenie
- Guillain-Barré-Syndrom
- hämolytische Anämie
- Perikarditis
- akutes Nierenversagen
Verlauf und Prognose
- Dauer der ikterischen Phase wenige Tagen bis mehrere Wochen1
- Bei ca. 10 % der Patient*innen treten protrahierte Verläufe von mehreren Monaten auf.
- Genesungsphase 2–4 Wochen1
- Fulminante Hepatitis A in 0,01–0,1 %1
- Keine chronische Hepatitis, keine chronische Virusausscheidung21
- Die Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität.1
Anerkennung als Berufskrankheit
- Tritt Hepatitis A im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.28
- Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
- Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen29).
- Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben, und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
- Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
- spezielle therapeutische Maßnahmen
- Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.30
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
CME-Punkte
Video
- TrainAMed Impfen (Universität Freiburg)
Illustrationen
Hepatitis A Verlaufskurve
Quellen
Ratgeber
- Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber Hepatitis A. Stand 2019. www.rki.de
Literatur
- Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber Hepatitis A. Stand 2019. www.rki.de
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- Robert Koch-Institut. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2018. www.rki.de
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- DGUV Formtexte für Ärzte: Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit. www.dguv.de
- Mehrtens, G. Valentin, H. Schönberger, A. Arbeitsunfall und Berufskrankheit : rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung S.878ff. Berlin: Erich Schmidt Verlag 9: Auflage, 2017.
Autor*innen
- Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).