Definition:Die Infektion mit atypischen Mykobakterien (NTM = nichttuberkulöse Mykobakterien bzw. klinisch gebräuchliche Abkürzung MOTT [engl. Mycobacteria Other Than Tuberculosis]) ist in der Regel eine opportunistische Infektion bei Personen mit geschwächtem Immunsystem.
Häufigkeit:Keine Meldepflicht für die meisten NTM, daher schwierige Einschätzung von Epidemiologie und Gefährdungslage.
Symptome:Verschiedene Krankheitsbilder: Lungenerkrankungen, Hauterkrankungen, zervikale Lymphadenitis oder disseminierte Erkrankung.
Befunde:Der klinische Befund hängt vom Krankheitsbild ab.
Therapie:Behandlung symptomatischer Infektionen mit Tuberkulostatika, ggf. chirurgische Sanierung.
Allgemeine Informationen
Definition
Infektion mit atypischen Mykobakterien
Atypische Mykobakterien werden auch als MOTT (Mycobacteria Other Than Tuberculosis) oder NTM (nichttuberkulöse Mykobakterien) bezeichnet.
Atypische Mykobakterien stellen mit über 190 Spezies eine große Gruppe von Mykobakterien dar, die nicht zum Mycobacterium-tuberculosis-Komplex gehören.1
Meist opportunistische Infektion bei Personen mit geschwächtem Immunsystem.2
Häufigkeit
Atypische Mykobakterien kommen weltweit ubiquitär v. a. in Böden und Gewässern vor.3
In den Industrieländern nimmt die Zahl der durch NTM hervorgerufenen Erkrankungen zu.4
Der in Deutschland wichtigste Erreger ist M. avium subsp. hominissuis, der besonders bei Immungeschwächten (v. a. HIV/AIDS-)Infektionen auslösen kann.4
Bei Mukoviszidose wurden Mensch zu Mensch Übertragungen mit dem schwer zu behandelnden M. abscessus beobachtet.3
Atypische Mykobakterien gehören zu den häufigsten opportunistischen Infektionen bei Patient*innen mit HIV/AIDS.5
Kinder im Alter von 0–15 Jahren sind häufiger betroffen.6
in der Regel sporadisches Auftreten
kleinere Ausbrüche, oft mit Schwimmbecken als Ausgangspunkt
Ca. 0,4 % aller nicht BCG-geimpften Schulkinder sind aufgrund einer Infektion mit atypischen Mykobakterien tuberkulinpositiv.
In einer prospektiven deutschen Studie wurde die kumulative Inzidenz von NTM-Infektionen bei Kindern in Deutschland auf 3,1/100.000 geschätzt.6
Nosokomiale Infektionen mit NTM nehmen zu.
Durch verunreinigte Temperaturregulierungsgeräte, bei Herzoperationen, kam es in einigen europäischen Ländern zu invasiven Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien (10 Mycobacterium-chimaera-Infektionen, davon ein Patient aus Deutschland).7
Übertragungen durch Tatöwierungen, Akupunktur und Injektionen wurden berichtet.8
Mycobacterium ulcerans verursacht das Buruli-Ulkus (Ulcus tropicum).
In Afrika tritt das Buruli-Ulkus praktisch in der gesamten Regenwaldzone auf; in Asien vorwiegend in Papua-Neuguinea, auch in Malaysia, Indonesien und anderen Ländern; in Australien; in Lateinamerika sind nur vereinzelte Fälle in Mexiko, Bolivien, Peru und Französisch-Guayana bekannt.9
Ätiologie und Pathogenese
Es gibt über 190 verschiedene Arten von NTM, aber nicht alle sind humanpathogen.1
Man unterscheidet schnell wachsende Spezies (Wachstum innerhalb von 7–10 Tagen, z. B. M. fortuitum, M. chelonae/abscessus) von langsam wachsenden Spezies (Wachstum nach mehr als 14 Tagen, z. B. MAC, M. scrofulaceum, M. kansasii, M. marinum).3
NTM sind in der Lage, Biofilme auszubilden und dadurch extrem widerstandsfähig gegenüber Desinfektionsmaßnahmen und Antibiotika.4
Die größte Bedeutung für Erkrankungen beim Menschen haben M. avium und M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. kansasii und M. marinum.5
M. avium und M. intracellulare werden auch als M.-avium-intracellulare-Komplex, kurz MAC, bezeichnet.
Ansteckungsweg
Mykobakterien sind in der Natur weit verbreitet und können in bestimmten Umgebungen, z. B. Schwimmbecken und Aquarien (M. marinum), zu Infektionen beim Menschen führen.
Die Ansteckung erfolgt durch Inhalation, Inokulation oder bei direktem Kontakt mit Wasser oder Erde über den Darmtrakt.
Wird normalerweise nicht von Mensch zu Mensch übertragen (Ausnahme Mukoviszidose).
Bei Infektionen entwickeln sich, wie bei Tuberkulose, meist Granulome mit zentraler Nekrose.
Die individuelle Immunantwort spielt bei der Entwicklung von NTM-Infektionen eine entscheidende Rolle.
Das typische Krankheitsbild bietet ein ansonsten gesundes Kind, im Alter von 1–5 Jahren, in gutem Allgemeinzustand, ohne Fieber und mit einem harten Knoten am Hals (v. a. submandibulär10), der in der Regel nicht berührungsempfindlich ist.
Vergrößerte Lymphknoten können auch an anderen Körperstellen auftreten.
Der Lymphknoten kann gelegentlich gleichzeitig mit gewöhnlichen Wundbakterien superinfiziert sein, sodass eine Antibiotikabehandlung indiziert sein kann.
Lungenerkrankungen
NTM können Lungenerkrankungen verursachen, die sowohl radiologisch als auch klinisch nur schwer von der Tuberkulose zu unterscheiden sind.
Der zähe Mukus und die herabgesetzte lokale Immunabwehr bei zystischer Fibrose begünstigt Kolonisationen und Infektionen mit NTM.
Andere chronische Lungenerkrankungen können ebenfalls eine NTM-Infektion begünstigen.
Unter HIV-Therapie kann es zum NTM-IRIS (Immunrekonstitutionssyndrom) kommen, das im Schnitt 3 Wochen (aber auch Monate) nach Einleitung der Therapie auftritt und ein breites Manifestationsspektrum bietet.
periphere Lymphadenitis, häufig mit deutlich vergrößerten Lymphknoten und Spontanfistelung
pulmonal-thorakale Erkrankungen mit endobronchialen Manifestationen
Weichteil- oder Knochenabszesse
seltener intraabdominelle Erkrankungen bei vorbestehender disseminierter NTM-Erkrankung.5
Hautinfektionen
Hautinfektionen mit NTM finden in der Regel beim Kontakt mit Süß- oder Salzwasser statt.
Häufig durch ungenügend gechlorte Schwimmbecken oder bei Personen mit beruflichem Kontakt (Aquarienhalter, Fischindustrie).
Übertragungsrisiko bei bereits vorgeschädigter Haut am größten, Übertragung durch intakte Haut ebenfalls möglich
Symptome sind kleinere Hautknoten („Schwimmbadgranulom“), die in der Regel von selbst wieder verschwinden.
Buruli-Ulkus
Das Buruli-Ulkus ist die dritthäufigste mykobakterielle Erkrankung und kommt v. a. in Afrika vor.
Wird im Kontakt mit der Umwelt erworben, eine Übertragung durch Mücken wird diskutiert.
Inkubationszeit in der Regel 2–3 Monate
vorwiegend in wasserreichen Gebieten (der Erreger wurde in Wasserflöhen beschrieben) und in der ländlichen Bevölkerung
Zunächst subkutaner Knoten, der im weiteren Verlauf ulzeriert. Das Ulkus besitzt typischerweise einen unterminierten Rand.9
Typisch ist das Fehlen einer akuten Entzündungsreaktion, wahrscheinlich verursacht durch das immunsuppressive Toxin Myolacton, das vom Mykobakterium produziert wird.10
Klinische Untersuchung
Häufige Krankheitsbilder
Lungenerkrankungen
Bronchitissymptome bei Menschen mit chronischen Lungenerkrankungen (z. B. Mukoviszidose).
Invasive Erkrankung mit Kavernenbildung bei Personen mit vorbestehender Lungenerkrankung. Kann klinisch oder radiologisch nicht von Tuberkulose unterschieden werden.
Manifestiert sich oft durch Zytopenien aufgrund einer Knochenmarkbeteiligung, durch eine disseminierte Lymphadenopathie oder durch primären Befall des Intestinaltraktes und konsekutiv diffuser Beteiligung innerer Organe.5
Ergänzende Untersuchungen
Röntgen-Thorax/CT-Thorax
noduläre Verdichtungen, Bronchiektasen
Von der ATS (American Throacic Society) wurden Diagnosekriterien erarbeitet, die bei der Diagnosestellung hilfreich sein können.
Bei chronischer Diarrhö und dem Verdacht auf eine Mycobacterium-avium/intracellulare-Infektion sollte eine Ösophagogastroskopie durchgeführt werden.5
Diagnostik bei Spezialist*innen
Mikroskopie von Sputum, evtl. Biopsie mit Nachweis von säurefesten Stäbchen
Kultur von Probenmaterial
Blutkulturen, Knochenmarksmaterial, Duodenalbiopsien oder andere sterile Proben (Lymphknoten, Biopsien etc.)5
Dauert mehrere Wochen.
Bei Lungenerkrankungen sind mehrere positive Kulturproben erforderlich.1
Bei sehr langsam wachsenden oder schwer anzüchtbaren Mycobakterien wie M. genavense oder M. tilburgii helfen molekularpathologische Techniken oder PCR.5
Tuberkulintest (THT)
Eine durchgemachte Infektion mit NTM führt in der Regel für einige Monate zu einem positiven Tuberkulintest.
Ein spezifischer tuberkulinähnlicher Test zum Nachweis einer Infektion mit bestimmten Arten von NTM hat nur einen begrenzten klinischen Wert.
Neben dem THT stehen seit 2005 immunologische Testverfahren zur Verfügung, die mittels einer Blutprobe im Labor durchgeführt werden.
Sie basieren darauf, dass, sofern das Immunsystem Kontakt mit Tuberkulose-Bakterien hatte, bestimmte Abwehrzellen (T-Lymphozyten) nach Zugabe M.-tuberculosis-spezifischer Antigene Interferon-gamma freisetzen (Interferon-Gamma Release Assays, IGRA).
IGRA zeigen bei mindestens vergleichbarer Sensitivität eine bessere Spezifität für Bakterien aus dem M.-tuberculosis-Komplex als der THT-Test, da sich eine BCG-Impfung und eine Infektion durch die meisten NTM (bis auf M. kansasii, M. marinum, M. szulgai, M. flavescens und M. gastrii) nicht im Sinne einer falsch-positiven Reaktion auf das Testergebnis auswirken.12
Beim Buruli-Ulkus steht die chirurgische Behandlung im Vordergrund, evtl. Rifampicin oder Streptomycin.9
Medikamentöse Therapie
Tuberkulostatika bei Lungenerkrankungen oder disseminierten Erkrankungen, meist als Kombinationsbehandlung2
Eine Resistenzbestimmung kann für die Therapieentscheidung hilfreich sein und wird in einigen Fällen explizit empfohlen (z. B. bei Lungenerkrankungen).1
Bei Lungenerkrankung mit NTM: Makrolide/Rifampicin/Aminoglykoside/Ethambutol1
Makrolid (Clarithromycin oder Azithromycin) und Ethambutol plus/minus Rifabutin14
Früher lebenslange Therapie, heute unter HIV-Therapie und bei Symptomfreiheit kann die Therapie beendet werden, wenn die CD4-Zellzahl 6 Monate > 100/µl liegt.5
Bei persistierender CD4-Zellzahl < 50/µ sollte eine Sekundärprophylaxe mit 1.200 mg Azithromycin pro Woche erfolgen.14
Bei einem NTM-IRIS (Immunrekonstitutionssyndrom) ist die Notwendigkeit, das Ausmaß und die Dauer der medikamentösen antimykobakteriellen Therapie ungeklärt.5
Bei Lungenerkrankung durch M. kansasii: Isoniazid/Rifampicin/Ethambutol1
Die Lymphadenitis coli wird chirurgisch und/oder mit Makroliden behandelt.2
Invasive Infektionen erfordern eine lange Behandlungsdauer, bis zu 1 Jahr nach einer negativen Kultur.3
Prävention
Schwimmbecken sollten ausreichend gechlort werden.
Der BCG-Impfstoff hat wahrscheinlich keine Schutzwirkung.
Kinderbetreuungseinrichtung
Zum Zeitpunkt der Diagnose besteht keine Ansteckungsgefahr für andere Kinder. Das Kind kann weiter in den Kindergarten gehen, wenn es fieberfrei und in gutem Allgemeinzustand ist.
Bei Einzelfällen ist eine Umgebungsuntersuchung nicht angezeigt. Bei einer Häufung von Fällen, muss ggf. versucht werden, das Infektionsreservoir zu finden (z. B. eine Badeanlage), samt evtl. Schließung und Probennahme.
Um eine Verbreitung von NTM über medizinische Geräte (z. B. Endoskope) zu vermeiden, sollten diese nicht mit Leitungswasser gereinigt werden.2
Medikamentöse Prophylaxe bei erworbener Immunschwäche mit < 50 CD4-Zellzahl/µl mit Azithromycin oder Clarithromycin2
Meldepflicht
Die Infektion mit atypischen Mykobakterien ist nicht meldepflichtig.
Asymptomatische Infektionen sind meist selbstlimitierend.
Gute Ergebnisse bei längerer Behandlung mit Tuberkulostatika bei symptomatischer Erkrankung
Prognose
Gut
Verlaufskontrolle
Bei Immunsuppression (z.B. CD4 Zellzahl <50/µl) ggf. lebenslange Erhaltungstherapie bei systemischer Infektion5
Absetzen 6 Monate nach Wiederanstieg der CD4-Zellzahl, unter HIV-Therapie, möglich5
Maßnahmen bei Ausbrüchen
Bei Einzelfällen ist eine Umgebungsuntersuchung nicht angezeigt.
Bei einer Häufung soll ggf. versucht werden, die Infektionsquelle zu lokalisieren.
Chlorung von Schwimmbecken ist die beste Desinfektionsmethode.
Bei Verdacht auf eine Infektion des Aquariums: Austausch der Fische, Abkochen das Bodensediments und gründliche Reinigung des Aquariums.
Quellen
Leitlinien
Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease (2020): An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline.www.idsociety.org
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. AWMF-Leitlinie Nr. 021-024. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
Literatur
David E Griffith, Timothy Aksamit et. al., Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clinical Infectious Diseases 2020; 71: e1–e36. doi.org
Griffith DE, Aksamit T, et.al. An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416. www.ncbi.nlm.nih.gov
Nontuberculous Mycobacteria (NTM) Infections, CDC Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov
Robert Koch Institut. Mykobakterielle Infektionen. RKI, Stand 2018. www.rki.de
Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Therapie und Prophylaxe opportunistischer Infektionen bei HIV-infizierten erwachsenen Patienten AWMF-Leitlinie Nr. 055-006. Stand 2014. daignet.de
Reuss AM, Wiese-Posselt M, et.al. Incidence rate of nontuberculous mycobacterial disease in immunocompetent children: a prospective nationwide surveillance study in Germany. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jul;28(7):642-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
Robert-Koch-Institut. Informationen zu einem internationalen Ausbruchsgeschehen mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien im Zusammenhang mit Temperaturregulierungsgeräten bei Herzoperationen. Stand April 2015. www.rki.de
Andrea T Cruz et al.. Nontuberculous mycobacterial skin and soft tissue infections in children. Uptodate 2021. www.uptodate.com
Robert Koch-Institut. Buruli-Ulkus (Ulcus tropicum, Bairnsdale-Ulkus). Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten. Stand 2011. edoc.rki.de
Dieudonne A. Atypical Mycobacterial Infection. Medscape, January 2015. emedicine.medscape.com
Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment. Stamford. Appleton & Lange, 2000.
Robert Koch-Institut. Tuberkulose. RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand 2013. www.rki.de
Sebastian G Kurz, B Shoshana Zha et al.. Summary for Clinicians: 2020 Clinical Practice Guideline Summary for the Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease . Ann Am Thorac Soc . 2020; 17: 1003-1039. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. AWMF-Leitlinie Nr. 021-024. Stand 2015. www.awmf.org
Autor*innen
Linda Mandel, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Eggenstein
Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
A31; A310; A311; A318; A319
a78 annan infektiös sjukdom
A78
Mykobakterien-Infektion; Infektion mit Mykobakterien; Opportunistische Infektion; MOTT; Mycobacteria other than Tuberculosis; Nichttuberkulöse Mykobakterien; NTM; Buruli-Ulkus; Progressive Lungenerkrankung; Oberflächliche Lymphadenitis; Nosokomiale Infektion; Tuberkulintest; THT
Atypische Mykobakteriose
BBB MK 08.11.2021 umfassend revidiert, neue LL.
chck go 8.4.
MK 13.02.2018 (Q)
Definition:Die Infektion mit atypischen Mykobakterien (NTM = nichttuberkulöse Mykobakterien bzw. klinisch gebräuchliche Abkürzung MOTT [engl. Mycobacteria Other Than Tuberculosis]) ist in der Regel eine opportunistische Infektion bei Personen mit geschwächtem Immunsystem.