Allgemeine Informationen

Definition

• Anthrax, im Volksmund auch als Milzbrand bezeichnet, wird durch das sporenbildende Bakterium Bacillus anthracis verursacht.
• Beim Tier:
  • An Anthrax erkranken in erster Linie größere Pflanzenfresser wie Schafe, Rinder, Pferde, Ziegen und Schweine.
  • Die Erkrankung tritt auch bei wild lebenden Tieren auf.
• Beim Menschen:
  • Das Bakterium ist auf den Menschen übertragbar und kann in verschiedenen Formen auftreten:
    • Hautmilzbrand
    • Rachenmilzbrand
    • Lungenmilzbrand
    • Darmmilzbrand
  • Bei Ausbreitung kann sich eine Meningitis entwickeln.

Häufigkeit

• Beim Menschen:
  • In Deutschland tritt die Erkrankung beim Menschen selten auf. 2014 wurde kein Fall gemeldet.¹
  • Im Jahr 2012 wurden in Deutschland 4 Erkrankungen an Milzbrand bei i.v.-Heroinkonsumenten gemeldet, hierbei ein Fall mit tödlichem Ausgang.¹
  • 2009 kam es unter Heroinabhängigen in Schottland zu einer lokal begrenzten Epidemie mit 14 diagnostizierten Fällen, von denen 7 zum Tode führten.²
  • In 95 % der beim Menschen auftretenden Fälle handelt es sich um Hautmilzbrand.
• Beim Tier:
  • Beim Tier ist die Erkrankung in vielen Ländern nach wie vor verbreitet.
  • Die Erkrankung tritt am häufigsten in Afrika und Asien auf, kommt aber auch in Osteuropa, Australien und den USA vor.
  • In Deutschland kann es gelegentlich zu Ausbrüchen in Tierbeständen kommen: Der letzte wurde 2012 in Sachsen-Anhalt gemeldet, bei dem etwa 12 Kühe verstarben.

Ätiologie und Pathogenese

• Bei der Erkrankung handelt es sich um eine Infektion mit dem Bakterium Bacillus anthracis, einem grampositiven, Sporen bildenden Stäbchenbakterium.
• Die Mikrobe lässt sich leicht züchten, kann aber schwierig von anderen Bacillus-Arten (Stäbchenbakterien) zu unterscheiden sein.
• Die Übertragung des Organismus auf den Menschen erfolgt mittels Inokulation durch verletzte Haut oder Schleimhaut oder durch Einatmen.
• Die Ansteckung erfolgt direkt oder indirekt vom Tier auf den Menschen; eine Ansteckung von Mensch zu Mensch wurde bisher nicht dokumentiert.
• Da sich mit dem Bakterium Tiere und über die Atemluft Menschen infizieren lassen, kann es im Rahmen einer kriegerischen oder terroristischen Handlung als biologischer Kampfstoff eingesetzt werden.

Ansteckung

• Die meisten Menschen stecken sich durch den direkten Kontakt mit Knochen, Häuten, Fell/Wolle oder Kadavern (Fleisch) von Tieren an.
• Der Verzehr von Fleisch von Tieren, die an Milzbrand erkrankt waren, kann Darmmilzbrand verursachen.
• Da die Bakteriensporen in der Erde vermutlich viele Jahre lang überdauern, können sie für Tiere langfristig eine Gefahr darstellen.
• Außerdem findet in der Erde möglicherweise auch eine Vermehrung der Sporen statt.
• Wenn mit Sporen versetzter Staub von der Haut oder aus den Haaren aufgewirbelt wird, können die Sporen in die Luft gelangen und von Personen in der Nähe eingeatmet werden.
• Unter besonderen Bedingungen wie z. B. einer Explosion oder einem Austritt in großer Höhe kann die Ansteckung mit Anthrax-Sporen wie beim Milzbrand-Unfall in Swerdlowsk 1979 über die Atemluft erfolgen.
• In beiden Fällen führt die Ansteckung zum Lungenmilzbrand.
• Die Injektion sporenhaltiger Stoffe in das Gewebe kann Injektionsmilzbrand verursachen.

Inkubationszeit

• Bei Haut- und Lungenmilzbrand in der Regel zwei bis fünf Tage
• Beim Darmmilzbrand drei bis sieben Tage
• Der Beginn einer prophylaktischen Antibiotikagabe kann den Verlauf erheblich verlängern.
• Das liegt daran, dass Antibiotika nur gegen vegetative Bakterien, nicht aber gegen Sporen wirken.

Prädisponierende Faktoren

• In manchen Ländern ist Milzbrand eine seltene Berufskrankheit bei Landwirten, Tierärzten und Personen mit häufigem Kontakt zu Tieren oder tierischen Erzeugnissen wie Tierhäuten, Wolle oder Knochenmehl.
• Drogenmissbrauch
• Krieg und Terrorismus.

ICPC-2

• A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere

ICD-10

• A22 Anthrax (Milzbrand)
  • A22.0 Hautmilzbrand
  • A22.1 Lungenmilzbrand
  • A22.2 Darmmilzbrand
  • A22.7 Milzbrandsepsis
  • A22.8 Sonstige Formen des Milzbrandes
  • A22.9 Milzbrand, nicht näher bezeichnet
• A28 Sonstige bakterielle Zoonosen, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Nachweis des Bakteriums im Wundsekret, Eiter, Speichel, Blut oder Liquor
• Der Nachweis des Bakteriums erfolgt durch mikroskopische Untersuchung und Zellkultur.

Differenzialdiagnosen

• Hautmilzbrand
  • Zellulitis
  • Karbunkel
  • Bullöses Erysipel
  • Tularämie
• Lungenmilzbrand
  • Pneumonie
  • Sepsis
• Darmmilzbrand
  • Akutes Abdomen
  • Hämorrhagische Durchfallerkrankungen

Anamnese

• Die Erkrankung tritt in der Regel bei Personen auf, die häufigen Kontakt zu Tieren haben (Schafe, Rinder, Pferde, Ziegen oder Schweine).
• Im Zusammenhang mit kriegerischen oder terroristischen Handlungen kann der Erreger über die Luft übertragen werden.
• Die Inkubationszeit beträgt in der Regel zwei bis fünf Tage.
• Eventuell treten typische Hautausschläge oder Lungen- bzw. allgemeine Symptome auf.
• Außer beim Hautmilzbrand zeigen die anderen Formen des Milzbrands einen schnellen Verlauf mit allgemeinen, grippeähnlichen Symptomen; Patienten entwickeln schnell Anzeichen für:
  • Septikämie
  • Schwere Toxämie
  • Blutgerinnungsstörungen
  • Schock
  • Multiorganversagen
  • Eventuell hämorrhagische Meningitis.

Hautmilzbrand

• Wird durch direkten Kontakt mit kontaminiertem Material in vorhandenen Wunden oder Defekten der Haut ausgelöst.
• Zunächst bildet sich eine leicht juckende Papel, die in ein schmerzloses Vesikel und schließlich in den typischen schwarzen, nekrotischen Schorf (Eschar) übergeht.
• In der Folge können sich weitere Vesikel bilden.
• Die Erkrankung geht mit wenigen Allgemeinsymptomen einher.

Darmmilzbrand

• Wird durch den Verzehr kontaminierter Nahrungsmittel ausgelöst.
• Manifestiert sich in unspezifischen lokalen Symptomen sowie häufig einer bald folgenden Dissemination und schweren Toxämie/Septikämie.

Lungenmilzbrand

• Beim Einatmen von Staub, der mit Sporen versetzt ist, gelangen diese in die Alveolen.
• Von dort aus werden sie zu den Mediastinallymphknoten transportiert, wo sie sich vermehren und zu einer hämorrhagischen, ödematösen Mediastinitis führen.
• In der Regel treten Fieber, ein allgemeines Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Atemnot und Husten auf.
• In der Folge bildet sich eine schwere disseminierte Erkrankung aus.
• Im frühen Stadium ist die Lunge erstaunlich wenig betroffen; im späteren Verlauf kommt es aber häufig zu einem hämorrhagischen Pleuraerguss.

Systemische Disseminierung

• Alle Formen können zu einer disseminierten Erkrankung führen.
• Im Verlauf kommt es zur schnellen Ausbildung von Bakteriämie, Sepsis und Toxämie.
• Es kommt zur Blutungsneigung mit Hämorrhagien als Folge.
• Die Ausbildung einer hämorrhagischen Meningitis ist möglich.

Klinische Untersuchung

Hautmilzbrand

• Auf exponierten Hautflächen an Händen, Armen oder im Gesicht kann eine erythematöse Papel auftreten, die sich im weiteren Verlauf zu einem in der Mitte violetten oder schwarzen Vesikel entwickelt.
• Die angrenzenden Bereiche sind von ödematöser und vesikulärer Beschaffenheit.
• Im späten Stadium entwickelt sich die Läsion von der Mitte her zu einer Nekrose, die von schwarzem Schorf bedeckt ist (anthrax bedeutet schwarz):
  • Die Wunden sind nicht schmerzhaft.
  • Die meisten Fälle bleiben auf die Haut begrenzt und zeigen einen leichten Verlauf.
• Eine Infektion der Haut verläuft in aller Regel ohne Ausbildung einer schweren Erkrankung und trocknet nach einer bis drei Wochen aus.
• Ein allgemeines Krankheitsgefühl, Lymphadenopathie, Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen können auftreten.
• In seltenen Fällen:
  • Das Abfallen nekrotischen Gewebes kann zu einer hämatogenen Ausbreitung und Sepsis führen.
  • Auch die Ausbildung einer hämorrhagischen Meningitis ist möglich.

Lungenmilzbrand

• Lungenbefund
• Hohes Fieber, Sepsisbild
• Blutungsneigung
• Schnelle Verschlechterung des Allgemeinzustands.

Ergänzende Untersuchungen

• Mikroskopie:
  • Nachweis grampositiver Stäbchen mit metachromatisch färbbarer Kapsel
  • Das Milzbrandbakterium ist nicht hämolytisch, unbeweglich, hat ellipsenförmige, subterminale Sporen und bildet Kapseln aus.
• Kultur:
  • spricht fast immer auf Penicillin an.
• Nachweis von Virulenzgenen.
• Labor:
  • Ggf. BSG

Weitere Untersuchungen

• Röntgenthorax bei Lungenmilzbrand:
  • Keine Infiltrate.
  • Eventuell sind Pleuraflüssigkeit und ein verbreitertes Mediastinum feststellbar.

Wann ist eine Überweisung erforderlich?

• Bei Verdacht auf die Erkrankung.

Therapie

Therapieziel

• Ausheilung der Infektion.

Allgemeines zur Therapie

• Antibiotika:
  • bei manifester Erkrankung
  • zur Postexpositionsprophylaxe.
• Hautmilzbrand:
  • Vor der Manipulation und insbesondere Inzision von mit dem Milzbranderreger infizierter Haut wird gewarnt; diese kann zur schnellen Dissemination führen.

Medikamentöse Therapie

Bei manifester Erkrankung

• In erster Linie wird Benzylpenicillin über zehn Tage verabreicht:
  • Injektion: Alle 4 Stunden 2 Mio. IE intravenös
    • bei Erwachsenen eventuell peroral: alle 7 Stunden 2 Mio. IE
    • bei Kindern unter 12 Jahren eventuell peroral: 4 x tägl. 50.000 IE/kg.
  • Bei Penicillinallergie können Ciprofloxacin und Doxycyclin verabreicht werden:
    • Ciprofloxacin 2 x tägl. 400 mg intravenös
    • eventuell Doxycyclin am 1. Tag 200 mg intravenös, dann 3 x tgl. 100 mg intravenös.
• Bei leichten, lokal begrenzten Infektionen der Haut kann Tetracyclin verabreicht werden:
  • Tabletten 250 mg: Alle 7 Stunden 500 mg (2 Tabletten) peroral.

Prävention

• Sorgfältige Überwachung von Tierbeständen
• Es wurde ein neuer Impfstoff entwickelt, der gegen Toxin und Bakterium gleichermaßen wirken soll:
  • Die Ergebnisse sind vielversprechend³.
• Ein weiterer Impfstoff wurde entwickelt⁴:
  • Dieser ist weniger wirksam und muss in sechs Dosen verabreicht werden:
    • drei Dosen alle zwei Wochen
    • drei Dosen alle sechs Monate
    • danach eine Boosterimpfung pro Jahr.
  • An neuen Impfstoffen wird geforscht.

Postexpositionsprophylaxe

• Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist unbedingt indiziert.
• Erwachsene:
  • Ciprofloxacin 2 x täglich 500 mg über 60 Tage
  • Doxycyclin 2 x tägl. 100 mg über mindestens 42-60 Tage
  • Bei Verfügbarkeit eines Impfstoffs eventuell über zwei Wochen nach der dritten Impfdosis.
• Eine prophylaktische Behandlung sollte in der Regel 60 Tage dauern, kann aber abgesetzt werden, wenn Patienten dem Milzbrandbakterium nachweislich nicht ausgesetzt waren.

Ermittlung der Ansteckungsquelle

• Eine intensive Suche nach der Ansteckungsquelle ist erforderlich.

Behandlung kontaminierter Gegenstände

• Im Gewebe erfolgt bei einer bestehenden Infektion keine Sporenbildung.
• In Exkrementen, Sekreten, Kompressen, Blut u. Ä. können sich dagegen Sporen bilden.
• Gegenstände und Flächen, die sichtbar mit Körperflüssigkeiten betroffener Patienten verunreinigt sind, sind zu verbrennen, in einem Autoklav zu behandeln oder mit einer zur Abtötung der Sporen geeigneten Lösung zu desinfizieren:
  • 10-prozentige hypochlorige Säure, 5-prozentiges Phenol oder 10- bis 30-prozentiges Formalin (entspricht 4–12 % Formaldehyd).
• In anderen Fällen ist eine normale Reinigung ausreichend.
• Tierärzte ergreifen bei Milzbrand sehr weitreichende Maßnahmen.

Impfung bei Reisen

• Für Deutschland nicht aktuell.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Inkubationszeit beträgt zwei bis fünf Tage.
• Bei Lungenmilzbrand beträgt die Inkubationszeit einen bis sechs Tage, wobei die Erkrankung innerhalb von zwei bis drei Tagen zu Lungenversagen führen kann.

Komplikationen

• Toxämie und septischer Schock.
• Meningitis.

Prognose

• Bei einem unbehandelten Lungenmilzbrand beträgt die Mortalität 95 %.
• Auch bei einer adäquaten Behandlung ist die Mortalität hoch; dies gilt insbesondere für Lungenmilzbrand.

Patienteninformation

Patienteninformation in Deximed

• Informationen zu Antibiotika
• Informationen zu Milzbrand

Verlaufskontrolle

Planung

• Die Erkrankung ist laut Infektionsschutzgesetz meldepflichtig. Alle Verdachtsfälle sind unverzüglich dem zuständigen Amtsarzt und dem Gesundheitsamt zu melden.