in Deutschland in etwa 4 % der Fälle Identifikation von Legionellen als Erreger6
Ätiologie und Pathogenese
Erreger
Legionellen sind gramnegative, aerobe Bakterien (Familie Legionellaceae, Gattung Legionella) mit 60 Arten und 79 Serotypen.1
L. pneumophila, Serogruppe 1 ist Auslöser von 90 % der Erkrankungen.7
Weitere relevante Spezies (L. non-pneumophila) sind L. micdadei, L. longbeachae, L. jordanis, L. gormanii, L. dumoffii und L. bozemani.7
Vermehrung intrazellulär insbesondere in im Wasser lebenden Amöben1
nach Infektion des Menschen Vermehrung vorwiegend in Makrophagen1
Ideale Wachstumsbedingungen zwischen 25 und 45 °C, ab 60 °C sterben Legionellen ab.1
Als intrazellulär wachsende Erreger von Beta-Laktamen nicht erreichbar, zur Behandlung werden Antibiotika mit hoher intrazellulärer Konzentration benötigt.8
Infektionsquellen und -weg
Legionellosen sind durchweg exogene Infektionen, keine Übertragung von Mensch zu Mensch.8
Die Legionellose gilt als wichtigste umweltbedingte Infektionskrankheit.9
Natürliches Habitat von Legionellen ist Süßwasser.8
Voraussetzung für eine Infektionsquelle sind hauptsächlich:8
für die Vermehrung günstige Temperaturen
Aerosolbildung.
Die Infektion erfolgt im Allgemeinen durch Einatmung eines legionellenhaltigen Aerosols.1
Mikroaspiration von kontaminiertem Wasser ist ein seltener Infektionsweg.1
Schlucken von kontaminiertem Wasser hingegen ist ungefährlich (Abtötung der Legionellen durch Magensäure).1
Wichtigste Infektionsquellen sind Warmwasserquellen, z. B.:10
Installationen im Sanitärbereich bei längere Zeit stehendem Wasser in den Rohren
Rückkühlsysteme von Klimaanlagen
Badebecken und Whirlpools, Schwimmbäder
technische Geräte z. B. zur Behandlung von Atemwegserkrankungen (Inhalatoren, Mundduschen) oder Luftbefeuchter
4 Möglichkeiten der Exposition gegenüber Legionellen werden unterschieden:1
Kann im hausärztlichen Bereich als Erweiterung der körperlichen Untersuchung die Sicherheit der Diagnostik verbessern mit Konsequenzen für das weitere Prozedere.22
Im Zentrum der initialen Risikostratifizierung steht die ärztliche Einschätzung der Patient*innen.14
Wichtiger Baustein der initialen Risikoeinschätzung ist der CRB-65-Score, der anhand von 3 klinischen (Confusion, Respiratory Rate, Blood Pressure) und 1 anamnestischen Kriterium (Alter ≥ 65 Jahre) berechnet wird.
Prognose in Abhängigkeit vom Score (1 Punkt für jedes Kriterium):
Leichtgradige Pneumonien, d. h. ohne Schweregradkriterien (CRB und Oxygenierungskriterien) oder Risikofaktoren (keine instabile Komorbidität und gute Funktionalität) können ambulant behandelt werden.14
Mittelschwere Pneumonie und schwere Pneumonien bedürfen der Hospitalisierung bzw. umgehender intensivmedizinischen Betreuung.14
Leitlinie: Diagnostik und initiale Risikostratifizierung (ambulanter Bereich) bei ambulant erworbener Pneumonie14
Diagnostik
Im ambulanten Bereich sollte bei klinischem Verdacht auf eine Pneumonie die Sicherung der Diagnose durch eine thorakale Bildgebung angestrebt werden.
Bei Patient*innen mit leichtgradigen, ambulant behandelbaren Pneumonien ist eine mikrobiologische Diagnostik in der Regel nicht erforderlich.
Jedoch ist die Wahl der Methode für die Diagnose Pneumonie abhängig von einer Vielzahl von Faktoren (Logistik, Verfügbarkeit, Patientenfaktoren sowie Therapieziel), daher kann kein einheitliches Vorgehen empfohlen werden.
Risikostratifizierung
Zur Identifikation von Patient*innen mit einem minimalen Letalitätsrisiko soll zur Ergänzung der klinischen Einschätzung die Verwendung des CRB-65-Scores erfolgen.
die klinische Evaluation potenziell instabiler Komorbiditäten
die Messung der Oxygenierung.
Wann kann ambulant behandelt werden?
Ambulant behandelt werden können Patient*innen, auf die alle folgenden Kriterien zutreffen, und sofern keine sozialen Faktoren eine Aufnahme erforderlich machen:
nach klinischer Einschätzung der Ärztin/des Arztes stabil
CRB-65-Score = 0
keine neu aufgetretene O2-Sättigungsminderung bzw. ausreichende Oxygenierung (SaO2 > 92 %)
fehlende Hinweise auf instabile Komorbiditäten.
Im Falle einer Entscheidung für eine ambulante Behandlung soll eine Reevaluation der Patient*innen nach 48–72 h erfolgen, da eine klinische Verschlechterung häufig in diesem Zeitrahmen eintritt.
Patient*innen ≥ 65 Jahre haben ein höheres Letalitätsrisiko, dennoch ist das höhere Alter als alleiniges Hospitalisierungskriterium nicht geeignet, vielmehr im Zusammenhang mit der Komorbidität und der sozialen Situation zu handhaben.
Indikationen zur Einweisung
Nach Risikostratifizierung (s. o.) als leichtgradig eingestufte Pneumonien können ambulant behandelt werden, ansonsten Krankenhauseinweisung.14
Diagnostik im Krankenhaus
Labor
Für die Labordiagnostik auf Legionellen gibt es eine Reihe von Verfahren; die am häufigsten durchgeführte Methode ist der Nachweis von Legionellen-Antigen im Urin.
Testverfahren mit hoher Spezifität (> 99 %), die Sensitivität korreliert mit der Schwere der Erkrankung (60–95 %).
Erfasst im Wesentlichen Infektionen durch L. pneumophila der Serogruppe 1 gut, damit gut zur Diagnostik ambulant erworbener und reiseassoziierter Infektionen geeignet.
Nosokomiale Infektionen werden durch negativen Urintest nicht zwingend ausgeschlossen, da nicht selten durch andere Serogruppen verursacht.
Antigenausscheidung beginnt ca. 24 Stunden nach Symptombeginn, persistiert meist 2–6 Wochen (kann auch unter antibiotischer Therapie noch persistieren).
Bronchoskopische mikrobiologische Diagnostik indiziert bei schwerer Immunsuppression, Verdacht auf poststenotische Pneumonie, Lungenabszess oder beim klinischen Verdacht auf einen seltenen Erreger (z. B. Tuberkulose)25
Bei allen wegen einer mittelschweren und schweren Pneumonie hospitalisierten Patient*innen soll eine Erregerdiagnostik erfolgen. Diese soll umfassen:
mindestens 2 Blutkulturpärchen
einen Urin-Antigentest auf Legionellen
Adäquates Sputum, das innerhalb von 4 Stunden für Gramfärbung und Kultur verarbeitet werden soll. Ist dies nicht möglich, soll eine Sputumuntersuchung unterlassen werden.
Bei Vorliegen entsprechender epidemiologischer Hinweise soll stationär eine PCR auf Influenza A/B und SARS-CoV-2 durchgeführt werden.
Therapie
Therapieziele
Ausheilung der Infektion
Vermeidung bzw. Behandlung von Komplikationen
Kalkulierte antibiotische Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie
Zu Details der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie siehe Artikel Pneumonie.
Die Letalität der leichtgradigen Pneumonien ohne Komorbidität ist sehr gering, die antimikrobielle Therapie dient vor allem der Verkürzung und der Verhinderung schwerer Verläufe.
Amoxicillin ist das Mittel der Wahl, bei Komorbiditäten (z. B. Herzinsuffizienz) Aminopenicillin/Beta-Laktamase-Inhibitor.
Die prognostische Relevanz von Legionellen steigt deutlich (Letalität ca. 10 %).
Kombinationstherapie Aminopenicillin/Beta-Laktamase-Inhibitor (oder Cephalosporin 2/3a) mit Makrolid
Neuere Makrolide können aufgrund guter Bioverfügbarkeit auch initial oral gegeben werden.
Bei klinischer Stabilisierung ohne Nachweis eines atypischen bakteriellen Erregers soll die Makrolidgabe nach 3 Tagen beendet werden (1. Deeskalation, 2. Reduktion potenzieller Makrolidtoxizität).
Meldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz Deutschland (IfSG): Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Legionella sp., soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF-Leitlinie 020-020. S3, Stand 2021. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Akuter und chronischer Husten. DEGAM-Leitlinie Nr. 11, AWMF-Leitlinie Nr. 053-013. S3, Stand 2021. www.awmf.org
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Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Definition:Infektion durch Legionellen (gramnegative, aerobe Bakterien), wichtigste Manifestationsform ist die Lungenentzündung. Häufigkeit:Erfasste Inzidenz 1,7/100.000 Einw., wahrscheinlich deutlich häufiger.