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Oraler Lichen planus (OLP)

Zusammenfassung

  • Definition: Der Lichen planus (LP) ist eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung, die sich an der Haut und z. T. auch an den Schleimhäuten manifestiert. Bei Manifestation an der Mundschleimhaut spricht man vom oralen Lichen planus (OLP).
  • Häufigkeit: Der orale Lichen planus (OLP) tritt bei 0,1–4 % der Bevölkerung auf, am häufigsten bei älteren Frauen.
  • Symptome:Die Symptome entwickeln sich langsam. Zunehmende Schleimhautläsionen, die Schmerzen und brennende Beschwerden verursachen können.
  • Befunde:Die Primärläsionen bestehen aus bilateralen weißen Flechten, Schlieren, Papeln und Plaques an Wangenschleimhaut, Zunge und Gingiva. Man unterscheidet zwischen retikulären, erythematösen und erosiven Läsionen.
  • Diagnostik:Klinische Diagnose, in einigen Fällen sind Biopsie und histologische Untersuchung erforderlich.
  • Therapie:Lokale Anwendung von Pflegemitteln und Steroiden: provokative Faktoren vermeiden. Systemische Therapie mit Steroiden und/oder Immunsuppressiva bei ausgeprägtem Befund. Cave: off label!

Allgemeine Informationen

Definition

  • Der Lichen planus mucosae ist eine Varianteidiopathische desentzündliche Lichen planus (lat. flache Flechte)Erkrankung, derdie dieHaut, Haare, Nägel und Schleimhäute befällt, vor allem im Mundbereichbetrifft.1
  • Der orale Lichen planus (OLP) ist auf die Mundschleimhaut begrenzt. Er tritt
    • Er tritt isoliert
    • parallel mit einem genitalen Lichen planus oder
    • im Rahmen eines Lichen planus der Haut auf.
  • Im Vergleich zu der eher selbstlimitierenden Hautvariante dieser Krankheit führt die orale Variante zu chronischen entzündlichen Läsionen, die mit erhöhten Beschwerden des Patienten und therapeutischen Herausforderungen an den Arzt einhergehen.
  • Der orale Lichen planus tritt in verschiedenen Untergruppen auf, die als weiße oder rote Effloreszenzen erscheinen.
    • Die weißen Erscheinungsformen umfassen retikuläre, papulöse und plaqueähnliche Formen.
    • Während zu den roten atrophische (erythematöse), erosive (ulzerative) und bullöse Typen zählen.
  • Der OLP tritt meist bilateral und in der Regel mit einem retikulären Muster auf.
    • Die retikuläre Erscheinung ist häufig asymptomatisch, die erosive Form ist die schmerzhafteste.2
  • Beim oralen Lichen planus wurde selten – und anders als bei der alleinigen Hautmanifestation – eineEine maligne Transformation beobachtetist möglich.2-3  

Häufigkeit

  • Ein OLP tritt bei 0,1–4  % der Bevölkerung auf4-52, vor allem bei älteren Frauen.21,64-75
  • Erstmaliges Auftreten in der Regel im Alter von über 4030–60 Jahren, selten in der Kindheit1 
  • Bis zu 70 % der Betroffenen eines Lichen planus der Haut haben orale Manifestationen.3

Ätiologie und Pathogenese

  • Der OLP ist eine Manifestation der lichenoiden dermatologischen Erkrankungen und Erscheinungsformen, deren Ätiologie im Detail auch heute noch nicht geklärt ist.8
  • Es gibt ätiologische Analogien zur ebenfalls T-Zell-vermittelten Erkrankung des Lichen sclerosus bei Frauen und Männern, die genitale Schleimhautmanifestationen haben, und zum Lichen planus der Haut.
  • Der OLP wird als autoimmunes Phänomen aufgefasst.
    • Obwohl die genaue Ursache des OLP unbekannt ist, ist die Pathogenese der Krankheit mit einem Autoimmunmechanismus assoziiert, der autozytotoxische CD8- und T-Zellen beinhaltet, die eine Apoptose der basalen Keratinozyten auslösen.5-61,4
  • Ein Ungleichgewicht zwischen Helfer- und Suppressor-Aktivität der T-Zellen wurde ebenfalls beobachtet.2,64
  • VieleHepatitis derC anscheint einemdie lokalenSuszeptibilität Entzfündungsprozessr beteiligtendie FaktorenErkrankung sindzu beim OLP auch nachweisbar (TNF-alpha, Perforine uerhöhen. a.).1

Prädisponierende Faktoren

ICPC-2

  • D83 Mund-/Zungen-/Lippenerkrankung

ICD-10

  • L43 Lichen ruber planus  
    • L43.3 Subakuter Lichen ruber planus 
    • L43.8 Sonstiger Lichen ruber planus 
    • L43.9 Lichen ruber planus, nicht näher bezeichnet
  • K13 Sonstige Krankheiten der Lippe und der Mundschleimhaut inkl. Affektionen des Zungenepithels 
    • K13.2 Leukoplakie und sonstige Affektionen des Mundhöhlenepithels

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose stützt sich in den meisten Fällen auf die klinischen Befunde.3
  • Das histologische Bild beim OLP ist typisch und stellt eine UnterstützungHistologie bei derdiagnostischer DiagnosestellungUnsicherheit daroder V. a. maligne Entartung3

Differenzialdiagnosen

  • Läsionen durch Zungenbisse8
  • Stomatitis aphtosa
  • Herpes-simplex-Infektion (HSV)8
  • Bullöse Autoimmunerkrankungen können durch direkte oder indirekte Immunfluoreszenz ausgeschlossen werden.
  • Andere Erkrankungen
    • reaktive Keratosen
    • chronische hyperplastische Candidiasis
    • epitheliale Dysplasie
    • Lupus erythematodes
    • Graft-versus-Host-Reaktion
    • Leukoplakie
    • verschiedene gastrointestinale Erkrankungen, einschließlich oraler Manifestationen des Morbus Crohn
  • Orale lichenoide Reaktionen können als eine Manifestation der Überempfindlichkeit auf Dentalmaterialien und Medikamente auftreten.
  • Mund- und Zungenschmerzen ohne klinische oder histologische Befunde als Erklärung für die Symptome
  • orale Präkanzerosen oder Karzinome der Mundhöhle8
  • lichenoide Arzneimittelreaktion durch z. B. Betablocker, ACE-Hemmer, Malariamittel9

Anamnese

  • DieKann Erkrankungzunächst kann sich langsam entwickeln und für eine lange Zeit ohne Symptome vorhandensymptomlos sein. Es ist nicht ungewöhnlich, dass der Zahnarzt, der Erste ist, der einen OLP entdeckt.
  • Bilaterale weiße Schlieren, Papeln und Plaques, die Schmerzen und brennende Beschwerden, verursachenv. a. können;nach indem der Regel verursachen die atrophischenEssen und erosiven Läsionen die meisten Beschwerden.Trinken8
  • Häufigste Lokalisation ist die Schleimhaut auf der Innenseite der WangenWangenschleimhaut, gefolgt von Zunge, Zahnfleisch, Lippen, Mundboden und Gaumen.28
  • ExtraoralerVorhandensein kutanereines kutanen oder genitalen Lichen planus
    • Wird von 16–44 % der Patienten mit einem OLP berichtet.
    • Patienten mit einem OLP haben häufig auch einen Lichen auf der Genitalschleimhaut, seltener Ausschlag auf der Kopfhaut, in der Speiseröhre und auf der Bindehaut der Augen.5

Klinische Untersuchung

  • Multiple bilaterale und symmetrische Läsionen an Wangenschleimhaut, Zunge oder anderen Lokalisationen der Mundhöhle.8
    Erosiver oraler Lichen planus
      Erosiver
    • einzelne oraleroder Lichenvariabel planus
      • gemischte retikuläre (Linien, Papeln, Plaques), atrophische oder ulzerative Läsionen
  • in der Regel typische spitzenförmige weiße Streifen (Wickham-Striae)
  • Retikuläre Läsionen3
    • Als retikuläres Muster werden Veränderungen bezeichnet, die ein Netz aus weißen Linien, sog. Striae, bilden. Diese werden oft auch als Wickham-Striae bezeichnet und sind häufig asymptomatisch.
    • In der Mundhöhle treten diese Striae oft zusammen mit Bereichen von atrophisch-erythromatösen oder erosiven Effloreszenzen auf.
  • Erosive Läsionen3
    • erythematöse oder ulzerierte Bereiche mit zentrifugalen Striae, schmerzhaft
    • Die Zunge ist meist mitbetroffen.

    • Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

    • Biopsie und Histopathologie
      • oberflächliche bandartige T-Lymphozyten-Infiltration; Liquifikation der Basalzellen; normale Reifung der Epithelzellen8
      • Das histologische Bild ist typisch für einen OLP und schließt andere Schleimhauterkrankungen mit einem Krankheitsbild ähnlich dem OLP (wie Pemphigus vulgaris und Schleimhautpemphigoid) aus.
      • Bei diagnostischer Unsicherheit istsind eine Biopsie und eine histologische Untersuchung sinnvoll, um eine Malignität auszuschließen.
    • Mikroskopie
      • Bei oralem Lichen planus zeigt das Epithel häufig Hyperkeratose, verflüssigte und degenerative Veränderungen der basalen Keratinozyten; an der Grenze zwischen Epithel und Bindegewebe treten Civatte-Körper auf, also abgerundete eosinophile ZellenGgf. Es findet sich auch ein typisches dichtes, streifenförmiges subepitheliales Lymphozyteninfiltrat.Immunfluoreszenz7,98
      • Bei direkter Immunfluoreszenz zeigen sich granuläres Fibrinogen und variable Immunglobulinablagerungen linear in der Nähe der Basalmembran und möglicherweise Kolloidkörperchen. Eine Biopsie ist erforderlich bei diagnostischer Unsicherheit.2

    Indikationen zur Überweisung

    • Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose
    • Bei Malignitätsverdacht
    • Zur Therapieplanung

    Therapie

    Therapieziel

    • Symptome lindern.

    Allgemeines zur Therapie

    • Asymptomatische Läsionen erfordern keine Therapie.3
    • Da bei weniger als 20 % der PatientenPatient*innen eine komplette Remission auftritt75, ist die Behandlung eines OLP dauerhaftmeist notwendig und häufig lediglich lindernd (palliativ).
    • PatientenDie Erkrankung ist chronisch mit undulierender Symptomatik, Ziel ist die Linderung in symptomatischen Phasen.10
    • Patient*innen mit symptomatischem OLP sollten individuelle Trigger-Faktoren vermeiden.
    • Die überwiegende Mehrheit der PatientenPatient*innen spricht zumindest initalinitial gut auf eine lokale Behandlung mit Steroiden an. 
      • Evtl. ist eine systemische Kortikosteroid-Therapie erforderlich.
      • Therapeutisch kommen zudem Acitretin, Cyclosporin A, Methotrexat und Azathioprin zur Anwendung.3
    • Andere Medikamente, die eingesetzt werden, sind Retinoide, Antimalariamittel, Dapson – teilweise nur in Studiensituationen. Auch chirurgische Behandlungen können angewendet werden, allein oder in Kombination mit Medikamenten.7,10-12
    • Die Läsionen sind häufig mit Candida superinfiziert und in diesem Fall ist eine antimykotische Behandlung erforderlich.
    • Gute Mundhygiene und regelmäßige Zahnpflege sind sehr wichtig.

    Empfehlungen für PatientenPatient*innen

    • AchtenBeachtung Sieeiner auf eine guteguten Mundhygiene und eineneines guten Zahnstatus. 3
    • VermeidenVermeidung Sievon NahrungsmittelNahrungsmitteln und Getränkenken, die die Beschwerden verstärken.3 
    • Stressvermeidung könnte sich günstig auf den Krankheitsverlauf auswirken.10

    Medikamentöse Therapie

    • Es gibt keine gesicherte ideale Behandlung, große Studien fehlen12, aber eine Reihe verschiedener Medikamente kann potenziell eingesetzt werden.
    • Die Lokaltherapie ist symptomatisch und bei großflächigem Befall manchmal nicht ausreichend. 
    • Cave: Alle Therapieformen, insbesondere die systemischen, sind hier off label!
    • Es empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Dermatologen.

    Lokaltherapie1

    • AdstringierendeBei Stomatologikanicht-ulzerösem oderBefall lokale Analgesie mit z. Dexpanthenol-LösungB. Lidocain 2 % Mundgel10
      • ggf4–8 x tgl. Aloe-vera-Geleine erbsengroße Menge
    • In erster Linie lokale Kortikosteroide133,11
      • z. B. in Form von adhäsiven Gelen, z. B. Triamcinolonacetonid 1 mg/g Haftsalbe10
    • LokaltherapieTopische mitCalcineurininhibitoren Vitamin-A-Sin therapierefraktäure-Lösungren oder -Gel (nicht bei zu stark entzündlichen LFäsionen anwenden)
    • 0,1 % Betamethason Mundgel oder Prednisolonacetat-Paste
    • Clobetasol-Creme
    • Prednisolon- oder Hydrocortison-Lösungen
    • Viele der entsprechenden Lösungen und Gele können bzw. müssen über Rezepturen verordnet werden.llen3
      • PragmatischTopisches undTacrolimus scheint einen sogar besseren schmerzlindernden Effekt als rechttopische gutGlukokortikoide wirksamzu erwiesenhaben, hatbei sichallerdings dassehr Besprühenunsicherer der Herde mit einem Momethason-haltigen Nasenspray (nur über Privat- bzw. grünes Rezept)Evidenzlage.11
      • z. B. Tacrolimus 0,1 % Salbe 2 x tgl.10
    • AlternativIntraleäsionale koder submukönnense eine Ciclosporin-A-haltigeInjektion Paste,von eineKortikosteroiden 0,01-kann bisin 0,1-prozentigetherapierefraktären Tacrolimus-SuspensionFällen erfolgen.113,14-1510 oder eine 1-prozentige Pimecrolimus-Creme eingesetzt werden, auch hier sind individuelle Rezepturen erforderlich. 

    Systemische Behandlung

    • TherapieSystemische derGlukokortikoide 1.bei Wahlgroßen istulzerösen die Kombination von AcitretinLäsionen und Glukokortikoidenmultifokalem Befall
      • Beispielsweise Prednisolon 40 mg/d für 5 Tage und dann ausschleichen.110
    • AlternativAlternativen110
      • AzathioprinCalcineurininhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus, Pimecrolimus)
      • Ciclosporin AEfalizumab
      • Retinoide
      • Dapson
      • Mycophenolatmofetil
      • Methotrexat 10-15 mg/Woche p.o.
      • Biologika (TNF-alpha-Blocker)Enoxaparin

    Weitere Behandlungsmöglichkeiten

    • Laserbehandlung, photodynamische Therapie, PUVA1610, Kryotherapie, Exzision: unsichere Wirksamkeit

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    Verlauf

    • Der OLP ist eine chronisch-rezidivierende Erkrankung, die viele Jahre andauern kann.10
    • In Phasen der Verschlechterung nehmen die Bereiche mit atrophischen und erosiven Effloreszenzen zu, was zu vermehrten Beschwerden führt.10
      • Solche Phasen können individuell durch Stress und Angst getriggert werden. 
    • Nach Abklingen einer solchen Phase überwiegen wieder die Areale mit retikulären Veränderungen, die Beschwerden klingen ab. 

    Komplikationen

    • Maligne Transformationen zu Plattenepithelkarzinom treten bei 1 % der PatientenPatient*innen mit oralem Lichen planus auf.42 
      • Man geht davon aus, dass der erosive und atrophische OLP ein höheres Risiko beinhaltet.2-3
    • Das erhöhte Krebsrisiko bei OLP wird international seit Jahrzehnten diskutiert.
      • Der Lichen wird jetzt von der WHO als ein präkanzeröser Zustand eingestuft, bei dem Patienten mit einem OLP ein erhöhtes Risiko der Entwicklung von Krebserkrankungen der Mundhöhle tragen.26

    Prognose

    • Der orale Lichen planus ist eine chronische entzündliche Erkrankung, die schubweise auftritt.
    • Während bei kutanem Lichen planus der Ausschlag meist nach 1–2 Jahren zurückgeht, bestehen die Läsionen bei oralem Lichen planus viel länger und können 20 Jahre oder länger vorhanden sein.

    Verlaufskontrolle

    • Da die Gefahr einer malignen Transformation besteht, sollten Patienten mit einem OLP mit regelmäßigenige KontrollenKontrolle alle 6–12 Monate nachverfolgt werden.10

    Patienteninformationen

    Patienteninformationen in Deximed

    Illustrationen

    Oraler Lichen planus an der Wangenschleimhaut, meistens bilateral
    Oraler Lichen planus an der Wangenschleimhaut, meistens bilateral
    Oraler Lichen planus entwickelt sich oft langsam und kann lange symptomfrei sein. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Schleimhautveränderungen zuerst beim Zahnarztbesuch entdeckt werden.Oraler Lichen planus
    Der oraleOraler Lichen planus entwickelt sich oft langsam und kann lange symptomfrei sein. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Schleimhautveränderungen zuerst beim Zahnarztbesuch entdeckt werden.
    Oraler Lichen planus, laterale Veränderungen an der Zunge
    Oraler Lichen planus, laterale Veränderungen an der Zunge
    Oraler Lichen planus tritt in verschiedenen morphologischen Subtypen auf, von denen der atrophische (erythematöse) und der erosive die schmerzhaftesten sind. Oraler Lichen planus
    Der oraleOraler Lichen planus tritt in verschiedenen morphologischen Subtypen auf, von denen der atrophische (erythematöse) und der erosive die schmerzhaftesten sind.

    Quellen

    Literatur

    1. AltmeyerCooper P.S, EnzyklopädieMunidasa der DermatologieD. Lichen planus mucosae. StandBMJ 2018Best www.enzyklopaedie-dermatologie.de
    2. EisenPractice, DLast updated: 08 Apr 2020. TheLast clinical features, malignant potential, and systemic associations of oral lichen planusreviewed: A30 studyApr of 723 patients. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 207-142023. wwwbestpractice.ncbibmj.nlm.nih.gov
    3. Konstantinow A. Diabetesassoziierte Hauterkrankungen. Deutsches Ärzteblatt. Dtsch Arztebl 2016; 113(43): [16]; DOI: 10.3238/PersDia.2016.10.28.04 www.aerzteblatt.decom
    4. Remmerbach TW, Krause S. Der orale Lichen planus – ein Update. Oralchirurgie 28.02.2011 www.zwp-online.info
    5. EisenHamour DAF, Klieb H, Eskander A. The evaluation of cutaneous, genital, scalp, nail, esophageal, and ocular involvement in patients with oralOral lichen planus. OralCMAJ. Surg2020 OralAug Med4;192(31):E892. Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88doi: 431-610.1503/cmaj.200309. www.ncbi.nlm.nih.gov
    6. Carbone M, Arduino PG, Carrozzo M, et al. Course of oral lichen planus: a retrospective study of 808 northern Italian patients. Oral Dis 2009; 15: 235. www.ncbi.nlm.nih.gov
    7. Shan J, Ma JM, Wang R, Liu QL, Fan Y. Proliferation and apoptosis of peripheral blood mononuclear cells in patients with oral lichen planus. Inflammation. 2013; 36(2):419-25 www.ncbi.nlm.nih.gov
    8. Konstantinow A. Diabetesassoziierte Hauterkrankungen. Deutsches Ärzteblatt. Dtsch Arztebl 2016; 113(43): [16]; DOI: 10.3238/PersDia.2016.10.28.04 www.aerzteblatt.de
    9. Altmeyer P. Enzyklopädie der Dermatologie. Lichen planus, klassischer Typ. Stand 2018. www.enzyklopaedie-dermatologie.de
    10. ThornHuber JJ, Holmstrup P, Rindum J, Pindborg JJMA. Course of various clinical formsAssesment of oral lichen planusulceration. ABMJ retrospectiveBest follow-upPractice, studyLast of 611 patients. J Oral Pathol 1998; 17reviewed: 213-830 Apr 2023. wwwbestpractice.researchgatebmj.netcom
    11. ZakrzewskaMerk JMHF, ChanVanstreels ESL, ThornhillMegahed MHM. [Lichenoid drug reactions]. Hautarzt. 2018 Feb;69(2):116-120. doi: 10.1007/s00105-017-4117-y. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    12. Rotaru D, Chisnoiu R, Picos AM, Picos A, systematicChisnoiu reviewA. ofTreatment placebo-controlled randomized clinical trials of treatments usedtrends in oral lichen planus and oral lichenoid lesions (Review). BrExp JTher DermatolMed. 20052020 Dec; 15320(6): 336-41198. www.ncbi.nlm.nih.gov
    13. RozyckiLodi TWG, RogersManfredi RSM, PittelkowMercadante MRV, et al. Topical tacrolimus in the treatment of symptomatic oral lichen planus: A series of 13 patients. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 27-34. www.ncbi.nlm.nih.gov
    14. Thongprasom K, Carrozzo M, Furness S, Lodi G. Interventions for treating oral lichen planus: corticosteroid therapies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, IssueVersion 7. Art. No.published: CD001168.28 DOI:February 10.1002/14651858.CD001168.pub2. DOI
    15. Choonhakarn C, Busaracome P, Sripanidkulchai B, Sarakarn P. The efficacy of aloe vera gel in the treatment of oral lichen planus: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158: 573-72020. www.ncbicochranelibrary.nlm.nih.gov
    16. Kaliakatsou F, Hodgson TA, Lewsey JD, Hegarty AM, Murphy AG, Porter SR. Management of recalcitrant ulcerative oral lichen planus with topical tacrolimus. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 35-41. www.ncbi.nlm.nih.gov
    17. Shilpa PS, Kaul R, Bhat S, Sanjay CJ, Sultana N. Topical tacrolimus in the management of oral lichen planus: literature review. J Calif Dent Assoc. 2014 Mar. 42(3):165-70. www.ncbi.nlm.nih.gov
    18. Trehan M, Taylor CR. Low-dose excimer 308-nm laser for the treatment of oral lichen planus. Arch Dermatol 2004; 140: 415-20. www.ncbi.nlm.nih.govcom

    AutorenAutor*innen

    • CarolineFranziska BeierJorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Viszeralchirurgie, HamburgKaufbeuren
    • YlvaDie ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-BrittHandbuch WahlinNorsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, universitetslektor odontologi, Umeå universitet
    • Morten Dalaker, kontraktspecialist på hudsjukdomar, Trondheim Hudlegesenter, Trondheim https://legehandboka.no/).
    K13; K132; L43; L433; L438; L439
    Lichen planus
    D83
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    Oraler Lichen planus (OLP)
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    Definition: Der Lichen planus (LP) ist eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung, die sich an der Haut und z. T. auch an den Schleimhäuten manifestiert. Bei Manifestation an der Mundschleimhaut spricht man vom oralen Lichen planus (OLP).
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