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Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin¹

Erkennen eines Ulcus curis auf einer Fotografie

Allgemeine Informationen

Definition

Das Ulcus cruris venosum („offenes Bein“) ist eine distal des Knies gelegene Wunde oder ein Geschwür aufgrund einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI).
Das Ulcus cruris ist nach der CEAP-Klassifikation das klinische Endstadium einer CVI.²

Häufigkeit

Die Prävalenz der CVI beträgt etwa 5 %, bei älteren Menschen sogar 10 %; die CVI mit ausgeheiltem oder aktivem Ulkus betrifft 1–2 % der Gesamtbevölkerung.³
Ca. 10 % der Patient*innen mit CVI entwickeln ein Ulkus.⁴

Ätiologie und Pathogenese

Durch Insuffizienz der Venenklappen und der Pumpmechanismen kommt es zu einer venösen und kapillären Hypertonie mit Schwellungen, nachfolgenden Mikrozirkulationsstörungen und schließlich trophischen Störungen.⁵
Auslöser können kleine Verletzungen sein.
Venöse Ulzera sind meist proximal des Knöchels lokalisiert.

Prädisponierende Faktoren

Tiefe Venenthrombose oder Thrombophlebitis
Steigendes Alter
Erbliche Disposition für Varizen
Schwangerschaft – das Risiko steigt mit der Anzahl der Schwangerschaften.
Langes Stehen
Adipositas
Immobilität
Traumata
Medikamente, z. B. Hydroxyurea, Cumarin‐Derivate⁶

ICPC-2

S97 Chronische Ulzeration Haut

ICD-10

I83.0 Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration
I83.2 Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration und Entzündung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Ulcus cruris venosum

Typische Anamnese und typischer klinischer Befund

Differenzialdiagnosen

Ulcus cruris arteriosum (etwa 10 % aller offenen Beine)
Ulkus infolge einer diabetischen Neuropathie (auch etwa 10 % aller offenen Beine)
Vaskulitis
Ulcus cruris mixtum
Pyoderma gangraenosum
Trauma
Insektenstich
Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom

Anamnese

Spannungs- und Schweregefühl in den Beinen, meist zunehmend im Laufe des Tages, mehr bei Wärme
Lokaler Juckreiz, Nässen der Wunde und Parästhesien sind nicht selten.
Viele Patient*innen klagen auch über nächtliche Krämpfe.
Abgrenzung arterieller und venöser Ulzera
- Ein Ulkus oberhalb des Knöchels hat in der Regel eine venöse Ursache, und ein Ulkus distal des Knöchels ist in der Regel arteriell bedingt.
- Bei arteriellen Ulzera oder Ulzera mit einer arteriellen Komponente sind die Schmerzen am stärksten ausgeprägt, wenn der Sauerstoffbedarf am größten und das Angebot am geringsten ist (bei Wärme, erhöhter Position des Fußes oder bei körperlicher Aktivität).
- Bei venösen Ulzera nimmt der Schmerz dagegen bei erhöhter Position der Beine meist ab.

Identifikation von Risikofaktoren

Vorerkrankungen (Thrombose, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Verletzungen, Operationen, Schwangerschaften)
Übergewicht
Immobilität
Medikamente
Varizen, venöse Insuffizienz

Klinische Untersuchung

~~Multiple~~Venöse ~~Ulcera cruris venosa~~Ulzera

Die venösen Ulzera sind häufig im Bereich des distalen Unterschenkels lokalisiert.
Das Ulkus wird oft von einem Ödem begleitet; es sind Varizen vorhanden, dystrophische Veränderungen und Hautpigmentierungen.
Das Ulkus ist häufig unregelmäßig begrenzt und flach. Am Boden der Wunde ist häufig Granulationsgewebe und Fibrin zu finden.
Da in der Regel ältere Menschen betroffen sind, kann bei diesen Patient*innen gleichzeitig auch eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vorliegen.
Häufig ist eine Lipodermatosklerose zu beobachten, die durch eine chronische Entzündung hervorgerufen wird und mit indurierter, fibröser Haut einhergeht. In schwereren Fällen zeigt sich mitunter eine akutere Form, die durch Rötung und Schmerzempfindlichkeit gekennzeichnet ist (Hypodermitis).
Die arterielle und venöse Durchblutung der beiden unteren Extremitäten sollte geprüft werden.
- Bei etwa 20 % der Ulcera cruris handelt es sich um venös-arterielle Mischformen, wobei die venöse Komponente jedoch in der Regel dominiert (Achtung: keine Kompression bei z. B. fehlenden Fußpulsen!).
Auf Anzeichen einer akuten Infektion sollte geachtet werden.
- Anzeichen für eine Infektion können Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch, Schmerzen, unnatürlich „schäumendes“ Granulationsgewebe, Kontaktblutung oder Gewebezersetzung sein.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Diagnostik im Hinblick auf PAVK als Differenzialdiagnose bzw. Begleiterkrankung
- insbesondere bei schwachen Fußpulsen evtl. ergänzende Bestimmung des Knöchel-Arm-Index
  - Ein Wert < 0,9 ist verdächtig auf das Vorliegen einer PAVK.

Labor

Bei Verdacht auf eine akute Weichteilinfektion sind evtl. CRP und Leukozyten zu bestimmen.
Abstrich des Ulkus zur mikrobiologischen Diagnostik

Histologie

Bei atypischen Ulzera ist eine histologische Untersuchung indiziert.
Falls ein Ulcus cruris venosum schlecht auf die lokale Behandlung anspricht und nach 3–6 Monaten der Behandlung keine Besserung eingetreten ist, kann zum Ausschluss der Malignität eine Biopsie empfohlen werden.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Dopplersonografie, Farbduplexsonografie, digitale Photoplethysmografie, Lichtreflexrheografie, Venenverschlussplethysmografie sowie Phlebografie können eingesetzt werden, um die zugrunde liegenden Venenkrankheiten abzugrenzen.⁷

Indikationen zur Überweisung

Zur phlebologischen oder angiologischen Diagnostik
Zum chirurgischen Debridement

Indikation zur Klinikeinweisung

Bei beeinträchtigtem Allgemeinzustand, Sepsisverdacht oder rascher lokaler Entwicklung einer Infektion (z. B. Erysipel) sollte eine Krankenhauseinweisung in Erwägung gezogen werden.
Bei großen Ulzera kann die Möglichkeit zu einer Behandlung durch Hauttransplantation bestehen.

Therapie

Therapieziele

Symptome lindern.
Das Ödem mindern.
Die Wundheilung verbessern.
Neue Ulzera und Rezidive vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

Eine Behandlung sollte primär hausärztlich erfolgen.
- Eine fachärztliche Therapieunterstützung kann bei bestimmten Patient*innen hilfreich sein.
- Der Einsatz von speziell geschultem Personal kann die Wundheilung nachweislich verbessern und die Kosten reduzieren.

Prinzipien einer wirksamen Behandlung von Ulcera cruris venosa^5,8

Kompressionsverband
Hochlagerung des Beins
Verbesserung der Mobilität
Verringerung von Übergewicht⁹
Ausgewogene/gesunde Ernährung
Hauttransplantation bei ausgewählten Patient*innen
Venenchirurgischer Eingriff bei ausgewählten Patient*innen

Empfehlungen für Patient*innen

Regelmäßige körperliche Aktivität
Längeres Stehen/Sitzen möglichst vermeiden.
Abschwellen durch Hochlagern
Training der Muskelpumpe
Kalte Güsse
Physiotherapie zur Verhinderung einer Einsteifung des Sprunggelenks
Lymphdrainage
Hautpflege
Gewichtsnormalisierung bei Adipositas
Der Kompressionsstrumpf sollte täglich gewaschen werden.⁹
Abpolsterung von druckgefährdeten Bereichen und regelmäßige Hautpflege sind wichtig bei Kompressionstherapie.

Kompressionstherapie

Diese stellt die kausale Grundbehandlung dar.
Zur Ödemausschwemmung 1–2 Wochen konsequent mit einem phlebologischen Kompressionsverband wickeln.
- In der Entstauungsphase können sowohl mehrlagig angelegte Kompressionsbinden als auch Mehrkomponentensysteme verwendet werden.
Dann sollte auf einen zweilagigen Ulcus-cruris-MKS (medizinischer Kompressionsstrumpf) gewechselt werden.⁹
- Rezeptierung des MKS: Auf dem Rezept sollen mindestens folgende Kriterien vermerkt sein:⁹
  - Anzahl
  - Strumpflänge: A–D Wadenstrumpf, A–F Halbschenkelstrumpf, A–G Schenkelstrumpf, A–T Kompressionsstrumpfhose
  - Kompressionsklasse (KKL): I bis IV
    - Es soll immer die niedrigste wirksame KKL bevorzugt werden.
  - Indikation und Diagnose
  - Hilfsmittelnummer oder Bezeichnung des Hilfsmittels
  - Maßanfertigung bei Bedarf vermerken.
  - Fußspitze: offen oder geschlossen.
Es liegen eindeutige wissenschaftliche Belege dafür vor, dass eine derartige Behandlung wirksam ist und zu einer rascheren Wundheilung führt.¹⁰
Es gibt Hinweise darauf, dass mit einer Kompressionstherapie der Wundbildung vorgebeugt bzw. ein Rezidiv verhindert werden kann.¹¹
Darüber hinaus werden Schmerzen reduziert.
Kontraindikationen für die medizinische Kompressionstherapie⁹
- fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit
- dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III + IV)
- septische Phlebitis
- Phlegmasia coerulea dolens
Bei ausgeprägten nässenden Dermatosen, Unverträglichkeit auf Kompressionsmaterial, schweren Sensibilitätsstörungen der Extremität, fortgeschrittener peripherer Neuropathie oder chronischer Polyarthritis ist die Therapieentscheidung für die am besten geeignete Kompressionstherapie genau abzuwägen.⁹
Nebenwirkungen der Kompressionstherapie
- Hautnekrosen
- Druckschäden an Knochenvorsprüngen oder peripheren Nerven
- Juckreiz, Schuppung und Entzündungszeichen
Darüber hinaus gibt es noch die Möglichkeit einer intermittierende apparative Kompressionstherapie.¹²

Wundbehandlung

Debridement

Nekrosen, Fibrin, Krusten oder Verbandreste sollten so schonend wie möglich, aber auch so radikal wie notwendig entfernt werden.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten des Debridements:⁷

biochirurgische Debridement mit Fliegenmaden¹³
physikalische Debridements mit Ultraschall, Plasma oder Laser
chirurgische Debridement
autolytische Verfahren mit Hydrogelen oder proteolytischen Enzymen.

Die verschiedenen Verfahren können unterschiedlich schmerzintensiv sein, eine ausreichende Schmerztherapie ist erforderlich.

Wundreinigung

Zur Wundreinigung sollten Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung verwendet werden.⁷
Als Antiseptika werden Polihexanid (Polyhexamethylenbiguanid, PHMB) oder Octenidin verwendet, die Mindesteinwirkzeiten sind zu berücksichtigen.

Wundversorgung und Wundverband

Ein Ulcus cruris venosum sollte mit einer feuchten Wundbehandlung behandelt werden, die Wundheilung profitiert von einem feuchten Milieu.
Trotzdem sollte der Wundverband auch sehr saugfähig sein, um Mazerationen zu vermeiden.
Ein Anhaften des Verbandes sollte vermieden werden, sonst wird die Wunde beim Verbandswechsel erneut traumatisiert.
Eine generelle Empfehlung für eine Wundauflage kann nicht gegeben werden.¹⁴
Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte gehören z. B.:
- Hydrokolloide
- Folien
- Schaumstoffe
- Mikrofaserverbände
- Alginate oder
- Polyacrylate, die in verschiedenen Materialzusammensetzungen angeboten werden.
Silberhaltige Wundauflagen sollten nicht mehr verwendet werden.¹⁵
Ulcera cruris sind stets mit Bakterien besiedelt, sollten jedoch nur dann mit Antibiotika behandelt werden, wenn eindeutige Zeichen einer Infektion vorliegen (Phlegmone, Erysipel).¹⁶
Wichtig ist eine regelmäßige Wunddokumentation.

Medikamentöse Therapie

Medikamente sind für die Therapie des Ulcus cruris venosum in der Regel kein Behandlungsstandard, für einige gibt es aber durchaus belegte positive Wirkungen (Off-Label-Therapie).⁶
- 40 mg Simvastatin/d verbessert die Wundheilung signifikant.¹⁷
- Auch 400 mg Pentoxifyllin 3 x/d unterstützt die Abheilung.¹⁸
- Orales Zink hat keinen positiven Einfluss.¹⁹
- Auch ASS hat eine positive Wirkung auf die Wundheilung.²⁰
Calciumdobesilat, Oxerutin, standardisierter Rosskastanienextrakt und standardisierter roter Weinlaubextrakt AS 195 sind geeignete Präparate für die symptomatische Therapie der CVI sowie für die Ödemreduktion.⁶

Chirurgische Behandlung – Hauttransplantation

Bei großflächigen Ulzera kann auch eine Hauttransplantation eine Möglichkeit sein.^21-23

Stationäre dermatologische Rehabilitation

Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²⁴
Eine Indikation für eine stationäre dermatologische Rehabilitation kann gestellt werden, wenn neben einer entsprechenden Störung auch alltagsrelevante, nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivität und der Teilhabe vorliegen, die den mehrdimensionalen und interdisziplinären Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich machen.
Darüber hinaus können auch das Vorliegen von Risikofaktoren oder psychosoziale Belastungen oder eine psychische Komorbidität eine stationäre medizinische Rehabilitation begründen.
Ziele bei chronischen Ulzera der Haut
- Abheilung oder Reduktion der Größe der Ulzera
- Reduktion von Begleitfaktoren wie Ekzeme, Ödeme und unangenehmer Geruch
Als Maßnahmen werden durchgeführt:
- externe Ulkustherapie
- chirurgische Wundanfrischung
- Lymphdrainage
- krankengymnastische Bewegungstherapie.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

Venöse Ulzera sind häufig rezidivierend, und die offenen Wunden können über Wochen bis hin zu vielen Jahren bestehen.²⁵
Sie bedeuten eine enorme Einschränkung der Lebensqualität.²⁶

Komplikationen

Ekzem
Phlegmone, Erysipel, Osteomyelitis²⁷

Prognose

Bei akuten Ulzera liegt die Wahrscheinlichkeit der Heilung bei 70–80 %, bei chronischen Ulzera nach 6 Monaten der Behandlung dagegen nur bei gut 20 %.¹¹
Bei Durchführung einer Langzeit-Kompressionstherapie scheint es seltener zu Rezidiven zu kommen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Schlecht heilende venöse Beingeschwüre

Illustrationen

~~Die~~Ulcus ~~klinische~~cruris ~~Untersuchung sollte eine generelle Beschreibung des Ödems, der Varizenausprägung samt Lokalisation, der dystrophischen Veränderungen und des Ulkus selbst in aufrechter Position umfassen.~~venosum

~~Patient*innen mit~~ Ulcus cruris venosum zeigen in der Regel Symptome in den unteren Extremitäten mit Spannungs- und Schweregefühl in aufrechter Position, die über den Tag hinweg zunehmen und bei warmem Wetter auch progredient sein können. Untypisch ist hier das Fehlen des Begleitödems als Hauptzeichen für eine venöse Genese.

Venöse Ulzera~~, die häufig in multipler Form vorliegen, treten typischerweise auf der Innenseite des unteren Beindrittels auf, ihre Lokalisation kann jedoch variieren.~~

~~Die~~Venöses Größe venöser Ulzera kann minimal sein, sie können aber auch das gesamte Bein umschließen. Die Ulzera sind häufig flach. Der Boden der Wunde ist klebrig oder nässend, und er ist häufig mit Fibrin bedeckt und von Granulationsgewebe durchwuchert. Es können dicke, gelbe Nekrosen, in der Regel jedoch keine schwarzen Nekrosen vorliegen.Ulkus

~~Eine~~Venöses Ulkus:Die starke Absonderung grünen Wundsekrets deutet auf eine Infektion mit Pseudomonas hin~~. Diese sterben z. B. bei Luftkontakt ab~~.

Quellen

Leitlinien

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Deutsche Gesellschaft für Phlebologie. Medizinische Kompressionstherapie der Extremitäten mit Medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), Phlebologischem Kompressionsverband (PKV) und Medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK). AWMF-Leitlinie Nr. 037-005. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Stationäre dermatologische Rehabilitation. AWMF-Leitlinie Nr. 013-083. S1, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur

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Autor*innen

Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Die ursprüngliche Version dieses Artikel basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

Ulcus cruris venosum

Zusammenfassung

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1