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Wundinfektionen

Zuletzt veröffentlicht: 16.11.2015  |  Zuletzt revidiert: 13.10.2023  |  Zuletzt bearbeitet: 13.10.2023
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CCC MK 25.02.2021 unübersichtliche Formatierung geändert (Leseranfrage) UB 31.07.2020 Text gegendert MK 13.03.2018, LL Händehygiene DEGAM Rev. Fuchs 19.6.18
BBB MK 13.10.2023 aktualisiert und großteils umgeschrieben auf Basis der aktuellen Leitlinie. BBB MK 17.06.2020 umfassend überarbeitet, alte LL entfernt. Revision at 16.11.2015 17:20:46: German Version, MK 31.07.2017, LL in Text
  • Infektion von Wunden
  • Nosokomiale Infektion
  • MRSA
  • Vibrionen
  • Perioperative Antiobiotikaprophylaxe
  • Postoperative Wundinfektion
  • Surgical Site Infections
  • SSI
  • Bissverletzungen
  • MRSA
  • Methicilin-resistenter staphylococcus aureus
  • Multi-resistenter staphylococcus aureus
  • Multiresistente Erreger

Zusammenfassung

  • Definition:Infektion von Wunden.
  • Häufigkeit:Verhältnismäßig häufige Komplikation bei Wunden.
  • Symptome:Infektionszeichen wie Rötung, Schwellung und Schmerzen, evtl. Eiterbildung.
  • Befunde:Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch, Schmerzen, Fieber.
  • Diagnostik:Labor, ggf. Abstrich.
  • Therapie:Eröffnung der Wunde, Débridement, sekundäre Wundheilung, evtl. Antibiotika.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Invasion einer Wunde durch proliferierende Mikroorganismen in einem Ausmaß, das eine lokale und/oder systemische Reaktion des Wirts hervorruft.1
  • Es wird unterschieden zwischen traumatischen (auch Verbrennungen) und chirurgischen Wunden.
  • Eine weitere Unterscheidung besteht zwischen akuten und chronischen Wunden.
  • Eine Sonderform ist die primär infizierte Wunde bei Tierbissen oder Schussverletzungen.

Häufigkeit

  • Verhältnismäßig häufige Komplikation bei Wunden
  • Die postoperativen Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) stehen mit 24 % an erster Stelle der im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Infektionen.2
  • In Europa treten jährlich zwischen 175 und 740 Bissverletzungen pro 100.000 Einw. auf.3
    • Im Allgemeinen kommt es bei 10–20 % der Bissverletzungen zu Infektionen.
      • bei Katzen in 30–50 %
      • bei Hunden in 5–25 %
      • bei Menschenbissen in 20–25 % der Fälle4

Ätiologie und Pathogenese

  • Nicht jede Inokulation von Erregern führt zu einer Wundinfektion.
    • Dem Übergang von der Inokulation zur manifesten Wundinfektion liegt eine „Imbalance der Erreger-Wirt-Beziehung“ zugrunde.2
  • Eine Vielzahl von Faktoren, die sich wechselseitig beeinflussen und ggf. verstärken können, bestimmen das Risiko einer Wundinfektion, u. a.:2
    • Menge, Art und Pathogenität/Virulenz des Erregers
    • infektionsfördernde Umstände bei den Patient*innen
      • v. a. bei chronischen Wunden i. d. R. Vorliegen einer oder mehrerer Grunderkrankungen: Diabetes mellitus, PAVK, CVI5
    • operationstechnische Bedingungen
  • Nosokomiale Infektion
    • Infektion im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme (bis 90 Tage nach der Operation), soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand.6
    • Man unterscheidet endogene (Keime gehören zur Patientenflora) und exogene (Keime werden aus der Umgebung aufgenommen) Infektionen.
  • Erregerspektrum
  • Wenn offene Wunden in Kontakt zu Meerwasser kommen, können Nicht-Cholera-Vibrionen Wundinfektionen hervorrufen (Vibrionen vermehren sich in Salzwasser, insbesondere bei Wassertemperaturen von über 20 °C).9

Disponierende Faktoren

  • Die Patient*innen betreffend:2
    • Immunstatus
    • Geschlecht
    • Rauchen
    • Alkohol
    • Adipositas
    • Alter
    • vorbestehende Infektionen bei Patient*innen in anderen Körperregionen
  • Art und Dauer der Operation, prä-, peri- und postoperatives Management
  • Art der Wunde
  • Art der Keime

ICPC-2

  • A87 Komplikation medizinische Behandlung
  • S11 Hautinfektion posttraumatisch
  • S76 Hautinfektionen, andere

ICD-10

  • L08 Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut
    • L08.8 Sonstige näher bezeichnete lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut
    • L08.9 Lokale Infektion der Haut und der Unterhaut, nicht näher bezeichnet
  • T79 Bestimmte Frühkomplikationen eines Traumas, anderenorts nicht klassifiziert
    • T79.3 Posttraumatische Wundinfektion, anderenorts nicht klassifiziert
  • T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert
    • T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Schmerz, Rötung, Überwärmung, Schwellung, Sekretion, anomaler Geruch, Fieber, Lymphknotenschwellung10
  • Wundinfektionen unter Muskeln, Faszien oder vermehrtem subkutanem Fettgewebe können mitunter erst verspätet erkannt werden.

Anamnese

  • Art und Zeitpunkt der Wundentstehung
  • Vorerkrankungen
    • arterielle Durchblutungsstörungen
    • diabetische Angiopathie
    • venöse Abflussstörung
    • weitere immunsupprimierende Situationen (Chemotherapie, Bestrahlung)
  • Vor allem wiederauftretende Schmerzen weisen auf eine Wundinfektion hin.

Klinische Untersuchung

  • Anzeichen einer Wundinfektion sind Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch, Schmerzen und ggf. systemische Erkrankung ohne andere Entzündungsherde.
  • Infektionen in der Tiefe können äußerlich ohne Anzeichen bleiben.
  • Anzeichen für eine lokale Wundinfektion können auch unnatürlich „schäumendes“ Granulationsgewebe, Kontaktblutung, Gewebezersetzung und epitheliale Brückenbildung sein.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Wundabstrich mit Resistenzbestimmung
  • Bei Fieber und V. a. systemische Infektion ggf. Blutkulturen
  • Labor: BB, CRP
  • Ggf. Ultraschall
    • zum Nachweis eines Verhalts, v. a. auch zur Beurteilung tieferer Schichten

Indikationen zur Klinikeinweisung

  • Bei persistierender Infektion, systemischen Entzündungszeichen oder V. a. tiefe Infektion Einweisung in die Chirurgie

Therapie

Therapieziele

  • Infektion sanieren.
  • Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

  • Nur bei sehr oberflächlichen (phlegmonösen) Wundinfekten mit sicherem Ausschluss eines Verhaltes ist ein konservativer antibiotischer Therapieversuch unter engmaschiger Kontrolle möglich.
  • In der Regel ist ein Wunddébridement/Wundreinigung und in den meisten Fällen die sekundäre Wundheilung (offene Wundheilung) angezeigt.5
    • Die Wahl der lokalen Wundauflage im Rahmen der sekundären Wundheilung richtet sich nach der Phase der Wundheilung und der Exsudatmenge.
    • Die Erhaltung eines feuchten Wundmilieus ist dabei das Ziel.
  • Unkomplizierte Wunden können oft mit einfachen Mitteln versorgt werden und zur Abheilung kommen.
  • Ggf. kann eine zusätzliche antibiotische Therapie angezeigt sein.11
    • bei systemischen Infektionszeichen
    • bei phlegmonöser Ausbreitung
    • bei komplizierenden Faktoren (Grunderkrankungen)
  • Eine kausale Therapie der Ursache für eine infizierte Wunde ist wichtig für den Heilungserfolg.5
    • Die Durchblutung sollte sowohl im venösen als auch im arteriellen Bereich möglichst verbessert werden.
    • Eine mögliche Druckbelastung sollte ausgeschaltet werden.
    • Blutzucker sollte gut eingestellt werden.
    • Gewicht- und Ernährungsoptimierung

Lokale Behandlung

Débridement

  • Unter Wundreinigung (Débridement) versteht man die Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Entfernung von Fremdkörpern bis in intakte anatomische Strukturen (unter Erhalt von Granulationsgewebe).5
  • Wundspülungen unter Druck sollte wegen der Gefahr einer toxischen Reaktion und der Gefahr der aseptischen Nekrose unbedingt vermieden werden und sind nach einem fachgerechten Débridement meist nicht notwendig.12
    • Insbesondere sollten keine Spülungen mit Octenidin erfolgen, wenn, dann nur mit NaCl 0,9 % oder polyhexanidhaltigen Lösungen.12
  • Wundreinigung im Rahmen der Verbandswechsels
    • Wundspülung im Rahmen des Verbandswechsels mit isotonischer Kochsalzlösung
    • Auch das regelmäßige Ausduschen durch die Patient*innen mit Wasser ist in Deutschland gängige Praxis und nach aktueller Kenntnis unbedenklich, die Evidenz allerdings gering.13-15

Wundauflagen 

  • Das wichtigste Ziel bei der Wahl der Wundauflage ist die Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus.13
    • Zu trockene Wunden verzögern die Wundheilung.
    • Zu nasse Wunden führen zu Mazeration der Wundränder.
  • Die Wahl der Wundauflage erfolgt phasenadaptiert, d. h. sie richtet sich nach der Phase der Wundheilung.13
    • Entzündungsphase, z. B.:
      • Superabsorber
      • Alginate
    • Granulations-/Reparationsphase, z. B.:
      • Hydrokolloidverbände
      • Schaumstoffe
  • Bei unkomplizierten Wunden kann ein herkömmlicher Kompressenverband ausreichen.
    • ggf. in Kombination mit Fettgaze, um ein Verkleben der Wunde am Verband zu verhindern.
  • Bei tiefen Wunden sollte der Kontakt des Wundverbandes mit dem Wundgrund sichergestellt sein (keine Hohlräume).5
  • Bei sehr großen oder sehr stark sezernierenden Wunden kann eine Vakuumversiegelung angewendet werden.13
  • Silberhaltige Wundauflagen zeigen keinen signifikanten Effekt auf die Wundheilung.16-17
  • Jodhaltige Wundauflagen sollten nicht in der Schwangerschaft oder bei Hyperthyreose verwendet werden, darüber hinaus besteht eine zytotoxische Wirkung.18
  • Auch für antibiotikahaltige Salben ist kein positiver Effekt auf die Wundheilung nachgewiesen.19
  • Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte gehören z. B.:20
    • Hydrokolloide
      • Absorbieren Flüssigkeit, erhalten feuchtes Wundmillieu.19
      • Nicht für akut infizierte Wunden!19,21
    • Hydrogele
      • Rehydrieren zu trockene Wunden.19
      • Eignen sich gut in der frühen Phase der Wundheilung zur passiven Wundsäuberung.5,22
      • Sollten bei infizierten Wunden nicht eingesetzt werden!21
    • Folien22
      • Erhalten Feuchtigkeit, unterstützen die Reepithelialisierung (späte Wundheilungsphase).
      • Nicht bei stärker sezernierenden Wunden anwendbar!
    • Schaumstoffe
      • Absorbieren Flüssigkeit.19
      • Reinigung der Wunde durch mechanischen Reiz21
      • geeignet bei infizierten Wunden21
    • Mikrofaserverbände
    • Alginate16
      • Nehmen viel Exsudat auf.
      • Eignen sich gut zum Ausfüllen tiefer Wunden.
      • auch für infizierte Wunden geeignet13
    • physikalisch bakterienbindende Wundauflagen21
      • Binden und inaktivieren Bakterien und reduzieren so die Keimlast. 

Medikamentöse Therapie

Systemische Antibiotika

  • Indikationen11
  • Werden Antibiotika erwogen, sollten Abstriche zur mikrobiologischen Untersuchung gemacht werden, insbesondere bei Patient*innen, die sich kürzlich in einer Umgebung aufgehalten haben (z. B. im Krankenhaus), in der multiresistente Bakterien vorkommen.
  • Es sollte regelmäßig eine Therapieevaluation nach Antibiogramm durchgeführt werden.23
    • Die rechtzeitige Beendigung einer Therapie (oder bei fehlender Indikation) ist eine effektive Maßnahme zur Reduktion des Antibiotika-Einsatzes mit positiven Effekten auf Resistenz, Kosten und unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
  • Indikationen für die parenterale (statt orale), allenfalls sequentielle Antibiotikagabe8
    • schwere Infektion mit ausgeprägten systemischen Zeichen oder mit Zeichen einer beginnenden Sepsis
    • kritische Lokalisation mit dem Risiko gravierender Folgen (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich)
    • Vorliegen entsprechender Komorbiditäten (z. B. Durchblutungsstörungen, gastrointestinale Resorptionsstörungen)
    • relevante Immunsuppression

Leitlinie: Therapieempfehlungen bei Erwachsenen (gemäß Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft)8

  • Mittel der ersten Wahl bei unkomplizierten Infektionen
    • Cefazolin 4 x 0,5 g oder 2 x 1g i. v. – oder –
    • Flucloxacillin 3 x 1 g oder 4 x 1 g p. o./i. v.
  • Mittel der zweiten Wahl bei unkomplizierten Infektionen
    • Clindamycin 3 x 0,9 g tgl. p. o./i. v.
  • Schwere lebensbedrohliche Infektionen oder kritische Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich)
    • Cefazolin 3 x 1–2 g/d i. v. (bis 12 g/d) – oder –
    • Cefuroxim 3 x 1,5 g/d i. v.
  • Zur Therapie von komplizierten, chronischen Infektionen (z. B. Dekubitus, Ulcus cruris) wird eine Erregerbestimmung und eine gezielte Therapie entsprechend dem mikrobiologischen und klinischen Befund empfohlen.
  • Bei dringendem Verdacht oder Nachweis von Vibrionen:
    • Doxycyclin 2 x 100 mg/d i. v. plus Ceftriaxon 1 x 1 g/d i. v.

Lokale Antibiotika

  • Sind normalerweise nicht indiziert.

Besiedelung und Infektion mit multiresistenten Erregern

  • Als multiresistente Erreger kommen in erster Linie Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii mit 3MRGN/4MRGN-Status sowie MRSA und Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (VRE) vor.8
    • Ist eine Antibiotikatherapie indiziert, wird das Antibiotikum auf Grundlage der Resistenzbestimmung gewählt.

Vorbeugung von Infektionen bei chirurgischen Wunden

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2

Präoperative Phase

  • Eitrige Hautinfektionen und andere Infektionen, z. B. auch Zahnwurzelinfektionen, sollten vor elektiven Operationen saniert werden.
  • Patient*innen sollten vor der Operation mit Seife duschen oder baden.
  • Wenn OP-technisch möglich, Verzicht auf präoperative Rasur im OP-Gebiet
    • Der Verzicht auf die präoperative Rasur korreliert mit einem geringeren SSI-Risiko.
    • Sofern eine (Teil-)Haarentfernung aus OP-technischen Gründen notwendig ist, ist das Kürzen mit einer elektrischen Haarschneidemaschine (Clippen) mit geringerem Risiko für SSI assoziiert als die Rasur.
  • Möglichst kurzer präoperativer Krankenhausaufenthalt
  • Screening auf MRSA oder andere multiresistente Erreger bei stationärer Aufnahme zumindest bei Risikopatient*innen und bei Patient*innen vor einem elektiven Eingriff
  • Ggf. Antibiotikaprophylaxe je nach Eingriff und Vorerkrankungen, siehe auch Artikel Postoperative Wundinfektionen.

Postoperative Phase

  • Drainagen sollten so kurz wie möglich verwendet werden.
  • Verbandswechsel
    • Ein erster Verbandswechsel sollte nach 48 h erfolgen.
    • Ist danach die Wunde trocken und verschlossen, kann unter hygienischen Aspekten auf eine erneute sterile Wundabdeckung verzichtet werden.
  • Regelmäßige Wundkontrollen sind durchzuführen.

Meldepflicht

  • In Deutschland besteht nach §§ 6, 8 und 9 des IfSG (Infektionsschutzgesetz) eine Meldepflicht für zwei oder mehr aufgetretene MRSA-Infektionen, bei denen der Verdacht auf einen epidemiologischen Zusammenhang besteht (z. B. Vorkommen im selben Umfeld).24
  • Bei gehäuftem Auftreten eines MRE-Stammes in einem räumlichen und zeitlichen Zusammenhang ist entsprechend IfSG, § 6 [3] dem Gesundheitsamt das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist, als Ausbruch in nicht namentlicher Form zu melden.24
  • Seit 01.03.2020 besteht in Deutschland eine namentliche Meldepflicht für alle Infektionen mit humanpathogenen Vibrio spp. nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG). Labore müssen Nachweise von Nicht-Cholera-Vibrionen gemäß § 7 Abs. 1 melden, sofern der Nachweis auf eine akute Infektion hinweist.9

Komplikationen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Wundinfektion
Wundinfektion

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. S3-Leitlinie Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes Mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz. AWMF-Register-Nr. 091-001, Stand 2023. register.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI). S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. AWMF-Leitlinie Nr. 092-001, Stand 2019. register.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie e.V. (DGK). S3-Leitlinie Sinus pilonidalis. Registernummer 081 - 009, Stand 01.06.2020. www.awmf.org

Literatur

  1. Swanson, T, Angel D, Sussman G et al. IWII wound infection in clinical practice consensus document 2016 update. Wound Pract Res 2016; 24:94–198. journals.cambridgemedia.com.au
  2. Robert Koch-Institut. Prävention postoperativer Wundinfektionen, Empfehlung der KRINKO (Bundesgesundheitsblatt 4/2018). www.rki.de
  3. Towfigh H, Hierner R, et al. (Hrsg.). Handchirurgie, S. 1233 ff. Berlin: Springer, 2011.
  4. Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and human bite wounds. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 433–43. www.aerzteblatt.de
  5. Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. S3-Leitlinie Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes Mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz. AWMF-Register-Nr. 091-001, Stand 2023. register.awmf.org
  6. Robert Koch-Institut, Infektions- und Krankenhaushygiene, Nosokomiale Infektionen. Stand 23.11.2017, Zugriff 06.10.2023. www.rki.de
  7. DGUV - Fachbereich Erste Hilfe. Bissverletzungen durch Säugetiere. Stand 02/2016. Letzter Zugriff 06.10.2023. www.dguv.de
  8. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen - Update 2018. S.175ff. AWMF-Leitlinie 082-006. Stand 2017 (abgelaufen). www.awmf.org
  9. RKI.Vibrionen, 2.6.2023 Zugriff 06.10.2023 www.rki.de
  10. Kolasiński W. Surgical site infections - review of current knowledge, methods of prevention. Pol Przegl Chir. 2018 Nov 6;91(4):41-47. ppch.pl
  11. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et. al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):147-59. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Schülke und Mayr GmbH. Wichtige Information zur Arzneimittelsicherheit von Octenisept: Ödematöse Schwellungen und Gewebeschädigungen nach Einbringen unter Druck in Stichwunden bei handchirurgischen Eingriffen. Rote-Hand-Brief vom 7. Februar 2008. www.akdae.de
  13. Röhrborn A, Gross-Wege W. Chirurgische Infektionen: Prophylaxe und Therapie. In: Becker H, Markus PM. Allgemein- und Viszeralchirurgie I, Elsevier Urban und Fischer Verlag, 3. Auflage 2015, S.96 f.
  14. Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie e.V. (DGK). S3-Leitlinie Sinus pilonidalis. Registernummer 081 - 009, Stand 01.06.2020. register.awmf.org
  15. Fernandez R, Green HL, Griffiths R, Atkinson RA, Ellwood LJ. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 14;9(9). www.cochranelibrary.com
  16. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2007. www.cochranelibrary.com
  17. Miller AC, Rashid RM, Falzon L, Elamin EM, Zehtabchi S. Silver sulfadiazine for the treatment of partial-thickness burns and venous stasis ulcers. J Am Acad Dermatol. 2012;66(5):e159–e165. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Jäger C, Reiding K, Ledig T. Herausforderung komplexe Wunde – eine Übersicht über Wundauflagen. Deutscher Ärzte-Verlag. Z Allg Med. 2012; 88 (7/8). research.uni-luebeck.de
  19. Han G, Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. Adv Ther. 2017; 34(3): 599–610. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M. Clinical Practice Guideline: Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes. Dtsch Arztebl Int 2013. www.aerzteblatt.de
  21. Stozek S, Markus PM. Wunde und Wundmanagement. In: Becker, H, Markus PM. Allgemein- und Viszeralchirurgie I, Elsevier Urban und Fischer Verlag, München, 2015.
  22. Armstrong DG, Mer AJ. Basic principles of wound management. UpToDate, last updated: Jun 09, 2022. www.uptodate.com
  23. Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI). S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. AWMF-Leitlinie Nr. 092-001, Stand 2019. register.awmf.org
  24. Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG) Zugriff 07.10.2023 www.gesetze-im-internet.de

Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Viszeralchirurgie, Kaufbeuren
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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