Allgemeine Informationen
Häufigkeit
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-5
- Die Prävalenz von Schmerzen nimmt mit dem Alter zu.
- besonders von chronischen Schmerzen
- häufiger bei Frauen
- Internationalen Studien zufolge haben zwischen 49 % und 86 % aller Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung Schmerzen.
- Laut PAIN-Studie, die auf einer Zufallsauswahl von insgesamt 40 Pflegeeinrichtungen in Berlin und Brandenburg basiert, ist die Prävalenz von Schmerzen auch bei deutschen Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung hoch:6-7
- 55,8 % der Personen ohne schwere kognitive Beeinträchtigungen (MMST ≥ 10) gaben Schmerzen an.
- Von den 202 Bewohner*innen mit schweren kognitiven Beeinträchtigungen (MMST ≤ 9) wurden bei 54,5 % Hinweise auf schmerzbezogenes Verhalten ermittelt.
Pathophysiologie
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-4
- Demenz wirkt sich u. a. auf die zentralnervöse Schmerzverarbeitung aus und damit auf Schmerzwahrnehmung und -reaktionen.
- Neuropathologische Veränderungen in Verbindung mit Alzheimer-Demenz (AD) haben zu Beginn mehr Einfluss auf das mediale als auf das laterale Schmerzverarbeitungssystem.
- Das heißt, dass die Bewertung, emotionale Färbung, Einordnung der Schmerzintensität, Schmerzerwartung und -aufmerksamkeit stärker gestört sind als die somatosensorischen Funktionen von Schmerzlokalisation und Wahrnehmung der Stimulusintensität.
- Patient*innen mit Demenz spüren den Ort, die Intensität und die Qualität des Schmerzes, sind aber nicht in der Lage, angemessen darauf zu reagieren und den Schmerz emotional zu verarbeiten.
- AD trägt dazu bei, dass die Schmerzschwelle unverändert bleibt, die Schmerztoleranz aber steigt.
- Schmerzreflexe bleiben erhalten.
- Schmerz löst bei AD-Patient*innen normale oder sogar verstärkte Reaktionen der Mimik aus.
- Gesichtsausdruck als wichtiger Indikator für Schmerzen (Näheres s. u.)
- Im limbischen System greifen Funktionen des medialen und des lateralen Schmerzsystems ineinander. Das könnte erklären, warum bei Demenz-Patient*innen Schmerzen häufig mit Verhaltensänderungen und emotionalen Symptomen wie Depressivität einhergehen.
- In der Literatur werden Zusammenhänge zwischen Schmerzen und Agitiertheit, Aggressivität, Wahnvorstellungen, Umherlaufen und Widerstand bei der Pflege beschrieben.8
- Näheres dazu im Artikel Verhaltensauffälligkeiten und psychische Symptome der Demenz
- Verminderter Placeboeffekt?
- Es gibt Hinweise darauf, dass AD über krankheitsbedingte Veränderungen im präfrontalen Kortex die Wirksamkeitserwartung der Patient*innen und damit den Placeboeffekt eines Analgetikums beeinträchtigen kann.
- Die Betroffenen benötigten eine höhere Dosis, um die gleiche lindernde Wirkung zu erzielen wie bei Personen ohne präfrontale Defizite.
Grundlagen der Versorgung
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-4
- Zu einer angemessenen Versorgung von älteren Schmerzpatient*innen zählen u. a.:
- systematische Schmerzeinschätzung mittels standardisierter zielgruppenspezifischer Instrumente
- Einleitung einer Schmerztherapie bei einer Ruheschmerzintensität ab 3/10 und einer Belastungs-/Bewegungsschmerzintensität von mehr als 5/10 analog der Numerischen Rating-Skala (NRS)
- Prophylaxe und Behandlung schmerzmittelbedingter Nebenwirkungen
- zielgruppenspezifische Information, Anleitung und Schulung von Patient*innen und ihren Angehörigen
- Die Schmerztherapie sollte auf interdisziplinärer Zusammenarbeit beruhen. Die medikamentöse Therapie sollte schrittweise und in Kombination mit nichtpharmakologischen Maßnahmen durchgeführt werden.
Unter-/Fehltherapie
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-4
- Anhaltend unterdiagnostizierte und unzureichend behandelte Schmerzen gelten als typische Herausforderung bei älteren Menschen und bei Menschen mit Demenz.
Risikofaktoren
- Bei Patient*innen mit fortgeschrittener AD in Kombination mit vaskulärer Demenz werden Schmerzen besonders häufig unzureichend behandelt.
- Multimorbidität und reduzierter Allgemeinzustand können die Wirksamkeit schmerztherapeutischer Maßnahmen beeinträchtigen. Das kann z. B. zutreffen auf:
- Antikonvulsiva in der Behandlung neuropathischer Schmerzen
- Opioide zur Behandlung von Schmerzen, die auf andere Analgetika nicht ansprechen.
- Patient*innen mit fortgeschrittener Demenz in Pflegeeinrichtungen haben ein hohes Risiko für eine Unter- oder Fehlbehandlung von Schmerzen.
Folgen
- Eine unzureichende Behandlung von Schmerzen hat zahlreiche Konsequenzen für Patient*innen, Angehörige und Mitarbeiter*innen. Die Folgen sind:
- zunehmende Verhaltenssymptome
- Schlafstörungen
- Verletzungsgefahr
- beeinträchtigte Nahrungsaufnahme
- Verlust der Lebensqualität und verminderte Teilnahme an sozialen Aktivitäten
- Es wird angenommen, dass auch Depression und Apathie durch unbehandelte Schmerzen verstärkt werden können.9
- Oft kommt es zu einem Circulus vitiosus aus Schmerz, Schlafmangel und Depression, der wiederum die Schmerzwahrnehmung verstärkt.10
- Die größte Herausforderung besteht darin, dass typisches Schmerzverhalten dem Demenzverhalten ähneln kann. Dies kann dazu führen, dass Patient*innen Beruhigungsmittel oder Neuroleptika anstelle von Schmerzmitteln erhalten.
- Näheres dazu im Artikel Verhaltensauffälligkeiten und psychische Symptome der Demenz
Diagnostik
Schmerzursache
- Die Ursachen für Schmerzen bei Demenzkranken können vielfältig sein, z. B.:
- Muskel- und Skeletterkrankungen
- Malignome
- Nervenläsionen
- Hautläsionen
- Harnwegserkrankungen
- gastrointestinale Erkrankungen
- Zahn- Mund- und Kiefererkrankungen.
- Schmerzmechanismus beachten. Häufig sind mehrere gleichzeitig beteiligt:
- nozizeptiv: somatisch, viszeral
- neuropathisch (Näheres siehe Artikel Neuropathische Schmerzen)
- somatoform (Näheres siehe Artikel Somatoforme Körperbeschwerden)
Schmerzbewertung
- Eine kompetente Schmerzbewertung ist die Voraussetzung für eine adäquate Schmerztherapie.
- Patient*innen mit leichter Demenz können in der Regel Bescheid geben, wenn sie Schmerzen haben.
- Patient*innen mit mittelschwerer oder weit fortgeschrittener Demenz sind oft in ihrer eigenen Welt gefangen und nicht in der Lage, ihre Beschwerden zu beschreiben.
- Schmerzangaben: Häufig können Menschen mit Demenz, besonders in fortgeschrittenen Stadien, nicht beantworten wo, wann und wie sie Schmerzen haben.
- Die Erinnerung an den Schmerz fehlt.
- Bei schwerer Demenz können Sprachstörungen und Körperschemastörungen hinzukommen.
- Möglichst Angehörige und/oder Pflegende in die Anamnese und Verlaufskontrolle einbeziehen.
Vereinfachte Anamnese2
- Fragen stellen, die mit „ja“ oder „nein“ beantwortet werden können.
- Sich auf die momentane Situation beziehen.
- Das Kurzzeitgedächtnis nicht überfordern: Fragen nach Schmerzen in den letzten Tagen oder Wochen vermeiden.
- In der den Patient*innen vertrauten Umgangssprache fragen.
- Bewegungsabhängigkeit prüfen: Die relevanten Fragen in einer Ruhe- und während einer Aktivitätssituation stellen.
- Bei Patient*innen, die zumindest teilweise noch zu einer Selbstauskunft in der Lage sind, können strukturierte Fragebögen die Schmerzanamnese und -dokumentation unterstützen. Dazu zählen z. B.:
Verbale Deskriptorenskala (VRS)2
- Am ehesten geeignet, Informationen zur Intensität der aktuellen Schmerzen bei Patient*innen mit Demenz zu erlangen.
- Selbst Menschen mit mittelschwerer Demenz, die noch kommunikationsfähig sind, können damit verlässliche Auskünfte über ihre derzeitige Schmerzsituation geben.
- Ist bei Demenz-Patient*innen oft leichter anzuwenden als visuelle oder numerische Skalen.
- z. B. in einer Fünfteilung in sehr leichte, leichte, mittlere, starke und sehr starke Schmerzen
- Oft ist nur eine grobe Differenzierung möglich, etwa in mittlere, starke und geringe Schmerzen.
- Immer dieselbe Skala verwenden.
Nonverbale Schmerzzeichen1
- Viele Demenzkranke können Schmerzen nur nonverbal zum Ausdruck bringen.
- Nonverbale Äußerungen sind in Bezug auf Schmerzen oft nicht eindeutig. Sie können auch auf andere Stressoren oder Missempfindungen hindeuten, etwa:
- Hunger
- Durst
- Juckreiz
- Erschöpfung
- Übelkeit
- Geruchs- oder Geschmacksmissempfindungen
- Angst
- Ärger
- Scham.
- Nonverbale Äußerungen sind in Bezug auf Schmerzen oft nicht eindeutig. Sie können auch auf andere Stressoren oder Missempfindungen hindeuten, etwa:
- Gesichtsausdruck, z. B.:
- Grimassen schneiden.
- Das Gesicht verziehen.
- schnelles Augenblinzeln
- gesenkte Augenbrauen und offener Mund
- Zähne zusammenbeißen.
- Stirn runzeln.
- Kiefer fallen lassen.
- zugekniffene und/oder geschlossene Augen
- zusammengekniffene Lippen
- Zuckungen im Gesicht
- vertikale Falten zwischen den Brauen
- Schielen.
- Schmerzlaute, z. B.:
- Stöhnen, Seufzen
- Weinen, Schreien
- Grunzen, Brummen
- Jammern, Winseln, Japsen.
- Atmung, z. B.:
- Nach Luft schnappen.
- Keuchen.
- Pressen.
- Körpersprache, z. B.:
- Schonhaltung
- Abwehr
- Bewegungsvermeidung
- Anspannung
- Schaukeln
- Fächelbewegungen
- ziellose, unkoordinierte Bewegungen.
- Verhaltensänderungen, z. B.:
- Wechsel des Appetits
- Veränderungen des Schlafes
- Reizbarkeit
- Zurückgezogenheit
- Apathie
- Agitiertheit
- Umherlaufen
- Unruhe
- Widerstand gegen pflegerische Verrichtungen kann leicht als persönlicher Angriff gegen die Pflegenden interpretiert werden.
- Das ist einer der Gründe, warum die Versorgung von Demenz-Patient*innen eine besonders hohe pflegerische Kompetenz erfordert.
- Eine individuell angepasste Schmerztherapie von an Demenz Erkrankten geht mit einer deutlichen Stressreduktion beim Pflegepersonal einher.12
- Schmerzverhalten unterscheidet sich von Verhaltensauffälligkeiten und psychischen Symptomen bei Demenz.
- Sie werden dennoch häufig verwechselt.
- Demenzspezifische Verhaltensauffälligkeiten und psychische Symptome können durch Schmerzen oder andere Stressoren verstärkt werden.
- Vegetative Zeichen
- Schmerzen können einhergehen mit:
- Schwitzen
- Blutdruckveränderungen
- Tachykardie
- flache, beschleunigte Atmung
- Mydriasis
- Hautrötung oder -blässe
- Schwindel
- Übelkeit/Erbrechen.
- Bei Demenz-Patient*innen sind vegetative Reaktionen auf Schmerzen allerdings häufig abgeschwächt.2
- Schmerzen können einhergehen mit:
Beobachtungsinstrumente2
- Grundsätzliches
- Bei Patient*innen mit mittelschwerer bis schwerer Demenz sind diese Instrumente wertvolle Hilfen für die Erkennung, diagnostische Einordnung und Verlaufskontrolle von Schmerzen.
- Sie basieren auf der Fremdbeurteilung nonverbaler Schmerzsignale.
- Sie können daher nie so zuverlässige Auskünfte über das Vorliegen, die Dauer und Intensität oder den Charakter von Schmerzen liefern wie die mündliche Auskunft einer betroffenen Person, die dazu in der Lage ist.
- Falsch positive Ergebnisse sind möglich, z. B. bei anderen Stressoren oder Missempfindungen (s. o.).
- Falsch negative Ergebnisse sind möglich, d. h. ein Skalenwert von 0 schließt Schmerzen nicht aus.
- Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)
- deutsche Übersetzung der US-amerikanischen Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale
5 Verhaltenskategorien:
Atmung
- Lautäußerungen
- Körperhaltung
- Mimik
- Reaktion der Patient*innen auf Trost.
- in Deutschland bei Menschen mit mittelschwerer und schwerer Demenz in einer Pflegeeinrichtung und in geriatrischen Krankenhausabteilungen validiert
- Anwendung durch ausgebildetes Fachpersonal
- deutsche Variante der französischen Skala Echelle comportementale de la douleur pour personnes ágées non communicates (ECPA)
- bisher hauptsächlich in Pflegeeinrichtungen validiert
- Bei ambulanter Anwendung ist das Einbeziehen von Angehörigen sinnvoll.
- Bislang fehlt ein festes Auswertungsschema.
- Anwendung daher immer nur individuell für jede einzelne an Demenz erkrankte Person, z. B. zur Verlaufskontrolle
- Vollversion mit 10 Dimensionen
- Kurzversion mit 5 Dimensionen
- verbaler Schmerzausdruck
- Schonhaltung in Ruhe
- Schutz von schmerzempfindlichen Körperzonen
- soziale Aktivitäten
- Verhaltensstörungen
- Anwendung durch ausgebildetes Fachpersonal
- Beispielsweise durch Ärzt*innen gemeinsam mit pflegenden Personen, die die Patient*innen möglichst gut kennen sollten.
ZOPA: Zürich Observation Pain Assessment
- Schmerzerfassung mittels 13 Verhaltensmerkmalen in 4 Verhaltenskategorien:
- Lautäußerungen
- Gesichtsausdruck
- Körpersprache
- physiologische Indikatoren.
- Zeigt Schmerz nur an.
- keine Aussagen über Schmerzintensität möglich
- Kann auch von geschultem Personal durchgeführt werden, das die Patient*innen noch nicht kennt.
- z. B. in der Notfall- und Intensivmedizin
- validiert bei Patient*innen in norwegischen Pflegeeinrichtungen
- bei Patient*innen mit Demenz als bislang einziger dafür validierter Fragebogen geeignet für die Bestimmung von:
- Schmerzintensität
- Veränderung der Schmerzen.
- Schmerzbewertung zu verschiedenen Beobachtungszeitpunkten in Ruhe und in Bewegung
- Erfordert ein standardisiertes Schulungsprogramm für das Pflegepersonal.
Schmerztherapie bei Demenz
Allgemeines
- Primär an Schmerzursache und -mechanismus orientiert (s. o.)
- Spezifischere Informationen zur Schmerztherapie finden Sie in den jeweiligen Artikeln zur Schmerz verursachenden Grunderkrankung, z. B.:
- Neuropathische Schmerzen sprechen auf andere Therapieprinzipien an als nozizeptive Schmerzen. Näheres siehe Artikel Neuropathische Schmerzen.
- Auch somatoforme Schmerzen erfordern eine andere Herangehensweise als nozizeptive Schmerzen.
- Opioide z. B. sind bei somatoformen Schmerzen kontraindiziert.
- Näheres zur Therapie somatoformer Schmerzsyndrome siehe Artikel Somatoforme Körperbeschwerden.
- Die folgenden Informationen beziehen sich auf Schmerzen mit überwiegend nozizeptivem Anteil.
- Oft ist eine Kombination von nichtmedikamentösen und medikamentösen Ansätzen angezeigt.
- Besonders bei chronischen Schmerzen: Möglichkeiten nichtmedikamentöser Maßnahmen ausschöpfen, bevor Medikamente verordnet werden.
- Aktive Beteiligung der Betroffenen fördert wichtige psychische Resilienzfaktoren.
- Eigenständigkeit
- Selbstwirksamkeitserfahrungen
- Bei akuten Schmerzen können als erste Maßnahme Medikamente erforderlich sein, um eine schnelle Schmerzlinderung zu erreichen.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
- Näheres zum Einsatz nichtmedikamentöser Therapien bei Demenz-Patient*innen finden Sie im Artikel Demenzsymptome.
Physiotherapie
- Für passive Verfahren gibt es deutlich weniger belastbare Wirksamkeitsbelege als für aktive Maßnahmen.
- Dennoch verschaffen sie einigen älteren Menschen Linderung und können unterstützend eingesetzt werden.
- Passive Maßnahmen
- Kälteanwendungen
- Kryotherapie
- Kneippanwendungen
- Wärmeanwendungen
- Ultraschalltherapie
- transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
- Elektrotherapie
- Akupunktur
- manuelle Therapie
- Massage
- Aktive Maßnahmen
- Übungen zur Förderung von:
- Kraft
- Ausdauer
- Flexibilität
- Gelenkbeweglichkeit
- Gleichgewicht
- Sensomotorik.
- Wirksamkeit: Bewegungsübungen
- Verringern die Schmerzintensität.
- Verbessern die Mobilität.
- Wirken bei Depression stimmungsaufhellend.
- Reduzieren das Sturzrisiko.
- Reduzieren das Risiko für eine Schmerzchronifizierung.
- Evtl. ist vor den Übungen die Anwendung eines schmerzlindernden Mittels – z. B. von Kälte oder einem Medikament – erforderlich, um schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen zu reduzieren.
- aktivierende Pflege
- Hilft, die Bewegungsfähigkeit und Selbstpflegekompetenzen zu erhalten und zu verbessern.
- bei eingeschränkter Mobilität
- wechselnde Lagerungen zur Dekubitus- und Kontrakturenprophylaxe
- Mithilfe der Patient*innen fördern.
- Körperliche Aktivitäten an die Bedürfnisse und Vorlieben der Betroffenen anpassen.
- Verordnungsfähige krankengymnastische Bewegungstherapie und Ergotherapie ausschöpfen.
- Gruppenangebote vermitteln, z. B.:
- Gymnastik
- Tanzcafé
- Qigong
- Tai Chi
- Yoga
- Pilates
- Wassergymnastik.
- Übungen zur Förderung von:
Psychotherapie
- Kognitive Verhaltenstherapie kann bei der Krankheitsbewältigung unterstützen und Schmerzen vorbeugen.
- Wenn die Patient*innen dies wünschen, können auch spirituelle Ansätze im Rahmen des Schmerzmanagements berücksichtigt werden, z. B. durch Einbindung von Seelsorger*innen.
- Kunst-, Tanz und Musiktherapie
- Entscheidend ist, ob die Patient*innen die Maßnahmen als angenehm und somit unterstützend in der Schmerzlinderung empfinden.
- Entspannung und Stressreduktion, z. B.:
- progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
- autogenes Training
- Mindfulness-Based Stress-Reduction (MBSR)
- Yoga
- Meditation
- Biofeedback.
Medikamente
- Schmerzursache und -intensität sind Grundlage der adäquaten Arzneimittelauswahl unter Berücksichtigung der Risiken und Interaktionen
- Altersspezifische Organfunktionseinschränkungen und Veränderungen im Metabolismus können zu veränderter Wirksamkeit und Verträglichkeit von Analgetika führen.
- Nieren- und Leberfunktion prüfen.
- Von dem bewährten Grundprinzip „Start low, go slow“ abweichen, wenn eine sofortige Schmerzlinderung bei sehr starken akuten Schmerzen notwendig ist.
- Regelmäßige Überwachung möglicher Nebenwirkungen
- Absetzversuch, wenn die Schmerzursache nicht mehr vorhanden ist.
- Opioide ausschleichend absetzen.
- Ausgangsdosis um 10 % pro Tag reduzieren.
- Das gilt auch für andere Analgetika nach längerer Behandlung.
- Opioide ausschleichend absetzen.
- Besonders bei anhaltenden Schmerzen
- Retardierte Arzneiformen bevorzugen.
- Eingeschränkte Steuerbarkeit langsam metabolisierter Wirkstoffe beachten.
- konstante Wirkspiegel durch ausreichend hohe Dosierung und Vermeidung zu langer Dosierungsintervalle
- Retardierte Arzneiformen bevorzugen.
- Bedarfsmedikation
- schnell resorbierbare, kurz wirksame Präparate nur zum Abfangen akuter und starker Schmerzen und während der Eindosierungsphase
- evtl. zur Vermeidung schmerzbedingter Bewegungseinschränkungen, z. B. vor der Krankengymnastik oder dem Umlagern
- Wurden sie regelmäßig gebraucht, sollte sie nach Möglichkeit über eine Intensivierung der Dauertherapie wieder reduziert werden.
- Hohes Abhängigkeitspotenzial nichtretardierter Opioide beachten.
Nichtopioide
- Paracetamol
- bei leichten bis mittelschweren Schmerzen ohne entzündliche Genese
- bei Patient*innen mit erhöhtem Ulkus- und Blutungsrisiko verträglicher als NSAR
- nur zur kurzfristigen Behandlung geeignet
- Überdosierung vermeiden.
- häufigste Ursache für Arzneimittelintoxikationen
- Kritisch bei:
- Leber- und Nierenfunktionsstörungen
- Mangelernährung
- Dehydratation
- Alkoholabusus.
- Dosierungsbeispiel: 1–2 x 500 mg/d
- Maximaldosis: 8 x 500 mg/d (≙ 4.000 mg Tagesdosis)
- NSAR einschließlich COX-2-Hemmer
- bei entzündlicher Schmerzkomponente
- nur zur kurzfristigen Behandlung geeignet
- möglichst nicht länger als 7 Tage
- max. 4 Wochen
- Niedrig dosieren, ggf. in Kombination mit anderen Schmerzmitteln.
- wahrscheinlich die häufigste Ursache für Arzneimittel-Folgeerkrankungen
- Kritisch bei:
- erhöhtem kardiovaskulären Risiko
- Gerinnungsstörungen
- eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion
- gastrointestinalen Ulzera.
- leicht unterschiedliches Risikoprofil bei den einzelnen Substanzen14
- Das Herzinfarktrisiko scheint unter Diclofenac deutlich höher zu sein als unter Ibuprofen oder Naproxen.
- Das gastrointestinale Risiko scheint unter Ibuprofen geringer zu sein als unter anderen klassischen NSAR.
- PPI reduzieren das Risiko für Magen-, nicht aber für Darmblutungen.
- Ab einer eGFR < 30 ml/min oder einem Serumkreatininwert > 2,5 mg/dl sollten weder NSAR noch COX-2-Hemmer verordnet werden.
- Dosierungsbeispiel: Naproxen 1–2 x 220 mg/d
- Maximaldosis: 3 x 220 mg/d (≙ 660 mg Tagesdosis)
- COX-2-Hemmer
- Die zum Zeitpunkt der Entwicklung dieser Medikamente gehegte Hoffnung, sie seien grundsätzlich Magen-Darm-freundlicher als klassische NSAR, hat sich nicht in vollem Umfang bewahrheitet.
- Das Gesamtrisiko schwerwiegender Nebenwirkungen ist nicht niedriger als bei klassischen NSAR.
- Oxicame
- Sind aufgrund ihrer langen Halbwertszeit und der daraus resultierenden Gefahr von Nebenwirkungen und Akkumulation für ältere Menschen nicht empfehlenswert.1
- Novaminsulfon (Metamizol)15
- analgetische, antipyretische und spasmolytische, aber kaum antiphlogistische Wirkung
- Bei starken Schmerzen, die mit anderen Mitteln nicht verringert werden können.
- potenziell letale Nebenwirkungen
- Agranulozytose
- Blutdruckabfall
- allergische Reaktionen
- Die Verordnungszahlen in Deutschland lagen in 1990 unter 20 Mio. Tagesdosen und stiegen bis 2012 auf über 140 Mio. an.
- Im selben Zeitraum stiegen die gemeldeten Agranulozytosefälle von etwa 10 auf über 50.
- 23,6 % der Agranulozytosen verliefen tödlich.
- Im Jahr 2017 wurden 215 Mio. Tagesdosen verordnet.16
- Dosierungsbeispiel: 1–2 x 500 mg/d
- Maximaldosis: 8 x 500 mg/d (≙ 4.000 mg Tagesdosis)
Opioide17
- Sind für die Behandlung starker bis sehr starker Schmerzen geeignet.
- Eine Kombination von schwach wirksamen (WHO Stufe 2) mit stark wirksamen (WHO Stufe 3) Opioiden ist pharmakologisch nicht sinnvoll.
- Therapie nach einem festen Zeitplan, orientiert an der Wirkdauer des verwendeten Präparats
- Besonders in der Einstellungsphase ist eine gute Begleitung wichtig für den Therapieerfolg.
- Außer wenn starke Schmerzen schnell gelindert werden sollen, mit der niedrigstmöglichen therapeutischen Dosis beginnen –oder –
- mit 25–50 % der üblichen Startdosis eines Erwachsenen.
- In Anpassung an die Schmerzsituation ggf. auftitieren.
- Durch prophylaktische Gabe von Laxanzien lässt sich die opioidinduzierte Obstipation abschwächen oder vermeiden.
- Übelkeit und Erbrechen sind initial auftretende Nebenwirkungen von Opioiden.
- medikamentöse Prophylaxe in den ersten 2 Wochen der Behandlung
- Psychische Auffälligkeiten: Bei opioidassoziierten psychischen Auffälligkeiten sollen folgende Optionen erwogen werden:
- Reduktion der Opioiddosis
- Opioidwechsel
- schrittweise Beendigung der Therapie mit opioidhaltigen Analgetika.
- Atemdepression und Bronchospasmus können durch folgende Maßnahmen vermieden werden:
- Alle Opioide können zu körperlicher Abhängigkeit sowie Toleranzentwicklung führen.
- kontraindiziert bei Suchterkrankungen und somatoformen Störungen
- Um Entzugssymptome zu vermeiden:
- Nicht abrupt absetzen, sondern langsam ausschleichen.
- End-of-dose-failure durch zu lange Dosierungsintervalle vermeiden.
- Retardierte Präparate bevorzugen.
- Nichtretardierte Opioide nur in Situationen geben, in denen eine schnelle Linderung akuter, starker Schmerzen nicht mit anderen Mitteln erreicht werden kann.
- Sehr schnell resorbierbare bukkale oder transnasale Applikationen sind ausschließlich bei Tumor-Durchbruchschmerzen vertretbar und außerhalb dieser Indikation nicht zugelassen.
- Weitere, bei älteren Patient*innen besonders relevante Nebenwirkungen, z. B.:
- Blasenentleerungsstörungen
- Müdigkeit, Benommenheit, erhöhtes Sturzrisiko
- Verlangsamung kognitiver Funktionen
- Schlafstörungen (meist aber schlaffördernde Wirkung)
- Albträume
- Depression
- sexuelle Funktionsstörungen
- endokrine Störungen
- selten Verwirrtheitszustände, psychotische Symptome
- Dosierungsbeispiele
- Tramadol retard 2 x 50 mg (Tageshöchstdosis: 400 mg)
- Cave: Interaktionsprofil beachten (z. B. Serotonin-Syndrom bei Kombination mit Antidepressiva oder anderen serotonergen Wirkstoffen)!
- Morphinsulfat 10–30 mg p. o./12 Stunden
- Dosis ggf. langsam steigern, bis ein ausreichender analgetischer Effekt erreicht wird. Dosislimitierend sind nur die individuell unterschiedlichen Nebenwirkungsschwellen. Meist ist eine Tagesdosis ≤ 100 mg ausreichend.
- Zur Dosierung anderer Opioide siehe auch Umrechnungstabelle (Praxiswerkzeug Opioidrotation) der Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS).17
- Tramadol retard 2 x 50 mg (Tageshöchstdosis: 400 mg)
Konkrete Vorgehensweise
- Eine kompetente Schmerzbewertung ist essenziell, bevor irgendeine Form der Schmerztherapie begonnen wird. Ein validiertes Instrument zur Schmerzbewertung verwenden, z. B. die BESD-Skala.
- Angemessene Behandlung der zugrunde liegenden somatischen Erkrankungen (Harnwegsinfektion, Zahnschmerzen, Ulkus etc.)
- Wenn die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen gesichert ist, zunächst an geeignete nichtmedikamentöse Maßnahmen denken, z. B.:
- beruhigende, tröstende, ablenkende Kommunikation
- Massage
- Musiktherapie
- Anpassung von Hilfsmitteln.
- Schrittweise Protokolle verwenden, z. B.:
- Beginn mit Paracetamol-Tabletten (max. Dosis: 3 g/d)
- Wenn Paracetamol nicht ausreicht: Morphintabletten (max. 20 mg/d).
- bei Patient*innen mit Schluckbeschwerden: transdermale Applikation, z. B. Buprenorphin (max. 10 ųg/h)
- Bei neuropathischen Schmerzen kommen infrage:
- Duloxetin
- Pregabalin
- Gabapentin
- Opioide
- evtl. lokale Therapie mit Capsaicin.
- Näheres siehe Artikel Neuropathische Schmerzen.
- Allgemeine Grundsätze der medikamentösen Therapie
- „Start low and go slow“: Mit der niedrigsten wirksamen Dosierung beginnen und langsam erhöhen.
- Leber- und Nierenwerte bestimmen: ggf. Dosisanpassung.
- sorgfältige Überwachung der korrekten Einnahme
- Verlaufskontrolle und ggf. Therapieanpassung
- 2–4 Tage nach Therapiebeginn Schmerzbewertung mit demselben Instrument wiederholen.
- Einsatz von Antiphlogistika über mehr als 7 Tage vermeiden.
- Das Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen steigt mit der Therapiedauer.
- Einen Plan für ein probeweises Absetzen der Medikamente erstellen.
Patienteninformationen
Aufklärung und Selbsthilfe
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Bestandteil eines adäquaten Schmerzmanagements
- Vor Beginn der Therapie umfassende Information und Aufklärung über:
- Selbsthilfetechniken wie z. B. Entspannung, Ablenkung
- Schmerzursachen
- Ziele der Schmerztherapie
- Behandlungsmöglichkeiten.
- Erwartungen der Patient*innen an das Schmerzmanagement und medikamentöse Therapien thematisieren.
- In regelmäßigen Gesprächen wichtige Informationen wiederholen und die Betroffenen in ihren eigenen Anstrengungen bestärken.
- Die Patient*innen immer wieder dazu auffordern, ihre Schmerzen nicht still zu ertragen, sondern sie zu kommunizieren.
- Ihnen klar machen, dass sie nur dann behandelt werden können und dass es Möglichkeiten zur Schmerzlinderung gibt, auch solche ohne Medikamente.
- Die Betroffenen ermutigen, sich selbst mit dem Thema Schmerz auseinanderzusetzen und vorhandene Ressourcen eigenständig zu nutzen.
- Die Patient*innen immer wieder dazu auffordern, ihre Schmerzen nicht still zu ertragen, sondern sie zu kommunizieren.
- Angehörige nach Möglichkeit einbinden.
Patienteninformationen in Deximed
Ratgeber Schmerztherapie
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-2
- Fachgruppe Hospiz-Onkologie-Palliativpflege (HOPP): Schmerz lass nach – eine Handreichung für PatientInnen und deren Angehörige zur Ergänzung der medikamentösen Schmerztherapie
- Bißwanger-Heim T: Schmerztherapie – Was tun, wenn der Schmerz nicht nachlässt? Berlin: Stiftung Warentest 2012
Patienten- und Angehörigenselbsthilfe Demenz
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Demenzen. AWMF-Leitlinie 038-013. S3, Stand 2016 (abgelaufen). www.awmf.org
- Deutsche Schmerzgesellschaft. Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe. AWMF-Leitlinie Nr. 145-001. S3, Stand 2017. www.awmf.org
- Deutsche Schmerzgesellschaft. Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS). AWMF-Leitlinie Nr. 145-003. S3, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
- Wulff I, Könner F, Kölzsch M et al. Interdisziplinäre Handlungsempfehlung zum Management von Schmerzen bei älteren Menschen in Pflegeheimen. Z Gerontol Geriatr 2012; 45:505-44. PMID: 22915003 PubMed
- Schuler, M. Kognitive Defizite: Wie man Schmerzen auch bei Demenz erkennen kann. Dtsch Arztebl 2014; 111 (suppl): 4 www.aerzteblatt.de
- Corbett A, Husebo B, Malcangio M, Staniland A, Cohen-Mansfield J, Aarsland D, et al. Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nature Rev Neurol 2012;8(5):264-74. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg.): Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege - Aktualisierung 2020. Osnabrück: DNQP 2020. www.dnqp.de
- Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Demenzen. AWMF-Leitlinie 038-013. S3, Stand 2016 (abgelaufen). www.awmf.org
- Kölzsch M, Wulff I, Ellert S et al. Deficits in pain treatment in nursing homes in Germany: a cross-sectional study. Eur J Pain 2012; 16: 439-46. PMID: 22337470 PubMed
- Dräger D, Ellert S, Kölzsch M et al. Autonomie trotz Schmerz: Ressourcen und Barrieren in der Lebenswelt von Pflegeheimheimbewohner. In: Kuhlmey A, Tesch-Römer C (Hrsg.): Autonomie trotz Multimorbidität im Alter. Ressourcen zum Erhalt von Selbständigkeit und Selbstbestimmung. Göttingen: Hogrefe 2013.
- Flo E, Gulla C, Husebo BS. Effective pain management in patients with dementia: benefits beyond pain? Drugs Aging 2014;31(12):863-71. PubMed
- Husebo BS, Ballard C, Fritze F, Sandvik RK, Aarsland D. Efficacy of pain treatment on mood syndrome in patients with dementia: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry 2013; DOI: 10.1002/gps.4063. DOI
- Basler HD (2017) Schmerz und Alter. In: Kröner-Herwig B, Frettlöh J, Klinger R, Nilges P (Hrsg.): Schmerzpsychotherapie. Grundlagen – Diagnostik – Krankheitsbilder – Behandlung. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio: Springer 2017; S. 673–86. link.springer.com
- Deutsche Schmerzgesellschaft. Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe. AWMF-Leitlinie Nr. 145-001. S3, Stand 2017. www.awmf.org
- Aasmul I, Husebo BS, Flo E. Staff Distress Improves by Treating Pain in Nursing Home Patients With Dementia: Results From a Cluster-Randomized Controlled Trial. J Pain Symptom Manage 2016; 52:795-805. PMID: 27524403 PubMed
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Autor*innen
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).