Tibiatorsion -– Beinfehlstellungen im Kindes- und Jugendalter

Zusammenfassung

• Definition:RotationsvariantenRotationsfehler der Tibia, medialedurch übermäßige Torsion nach medial oder laterale Tibiarotation, stellen normale Entwicklungsstörungen bei Kindern darlateral.
• Häufigkeit:SieMediale gehören zu denTibiatorsion häufigstenufige UrsachenUrsache vonfür Innengang (medialebei Rotation)Kleinkindern. undLaterale AußengangTibiatorsion (laterale Rotation)selten.
• Symptome:DieBei Symptomemedialer sindTibiatorsion Innenoft Stolpern. Bei lateraler Tibiatorsion Fuß- oderund AußengangKnieschmerzen ohne Beschwerdenmöglich.
• Befunde:KlinischeIn Befundeder sindRegel Innen-Innengang oder(„Toeing in“) bzw. Außengang, wobei(„Toeing die Patella korrekt nach vorne ausgerichtet istout“).
• DiagnoseDiagnostik:BildgebendeKlinische DiagnostikMessung istder nichtTibiatorsion: erforderlichPatient*in in Bauchlage, Knie 90 Grad flektiert. Winkel zwischen Fußlängsachse und Oberschenkelachse (physiologisch ca. 15 Grad); zur OP-Planung Torsions-MRT.
• BehandlungTherapie:InBei denmedialer meistenTibiatorsion Fällenoft kommt es zu einer spontanenspontane Korrektur derim FehlstellungWachstum. NurLaterale wenigeTibiatorsion Patientenohne mRüssen operiert werdenckbildungstendenz. DiesBei istschweren hDeformitäufigerten oder Symptomen (z. B. Fußschmerzen durch mediales Einknicken oder Knieschmerzen durch Patellasubluxationen bei einerlateraler lateralenTibiatorsion) alsderotierende bei einer medialen Tibiarotation notwendigOsteotomie.

GrundinformationenAllgemeine Informationen

Definition

• NormaleTibiatorsion Rotationsvarianten= Winkel zwischen der Tibia.Tangente Esan wirddie unterschiedenRückfläche zwischender medialer/internerTibiakondyle undzur lateraler/externer Tibiatorsion.Malleolargabel¹
  • physiologisch: laterale Tibiatorsion von 2–5 Grad (Kleinkinder) bzw. 15–20 Grad (Adoleszente und Erwachsene) mit resultierendem Fußöffnungswinkel von 10 Grad^1-2
• Mediale Tibiatorsion/Innentorsion²
  
  • Ist die häufigste Ursache für den Innengang bei Kleinkindern,
  • hohe die angefangen haben zu laufen.^2-3Rückbildungstendenz
• Laterale Tibiatorsion/Außentorsion¹
  
  • IstBeeinflusst negativ die häufigsteFußstatik Ursacheund für den Außengang bei Kindern und wird meist entdeckt, wenn das Kind anfängthrt zu laufenvermehrtem medialem Einknicken.
  • keine Rückbildungstendenz
• SpontanePathologische RestitutionTibiatorsion istoft diekombiniert Regelmit pathologischer Femurtorsion
  
  • Siehe auch Coxa antetorta und Coxa retrotorta.
  • „Torsional CaveMalignment“: ÜberbehandlungenEine erhöhte femorale Antetorsion kann kompensatorisch zu vermehrter tibialer Außentorsion führen.⁴¹

Häufigkeit

• Mediale Tibiatorsion²
  
  • Tritthäufig, vor allem bei Kleinkindern
  • bei Mädchen und Jungen gleich häufig auf.
  • Inin 2 Dritteln/3 der Fälle ist die Tibiatorsion bilateral vorhanden.
• BeiLaterale unilateralen Fällen ist das linke Bein aus unbekannter Ursache häufiger betroffen.Tibiatorsion⁵¹
  • deutlich seltener als mediale Tibiatorsion

Ätiologie und Pathogenese

• NormalePhysiologische Entwicklung¹
  
  • WEine Tibiatorsion erhöht sich von anfährendnglicher desInnentorsion Wachstumsvon nimmt2–4 Grad diebis lateraleins RotationAlter dervon Tibia8–10 Jahren in eine Außentorsion von 15–20 Grad.
  • Daraus resultiert ein Fußöffnungswinkel von ca. 5 –10 Grad bei der Geburt bis ca. 15 Grad nach Beendigung des Wachstums zu.
  • Eine femorale Antetorsion geht von etwa 40 Grad bei der Geburt auf ca. 15 Grad nach Beendigung des Wachstums zurück.
• Ursachen für die Entwicklung einer pathologischen Torsion generell^1,3
  
  • Manneurologische gehtGrunderkrankung davon(z. B. ausZerebralparese)
  • posttraumatisch (Fraktur) oder postinfektiös (z. B. Osteomyelitis)
  • Klumpfuß
  • idiopathisch, dass die Torsion dadurch verursacht wird, dass der Fuß intrauterin eingeklemmt wurde. Evtl. lässt sich auch ein ZusammenhangKorrelation mit derpathologischer Liege- und Schlafposition des Kindes oder mit der Tatsache, dass das Kind auf den Füßen sitzt, herstellen.Femurtorsion
• MedialeUrsachen Tibiatorsionfür Außentorsion¹
  • Kann in Kombination mitKompensation einer Vorderfußadduktionerhöhten femoralen Antetorsion
  • Folge undeiner einemFibula-Hemimelie
  • Kontraktur Genudes valgumiliotibialen auftreten.Bandes
• LateraleUrsachen Tibiatorsionfür Innentorsion¹
  • WeilGenu dievarum
  • kongenitaler Metatarsus varus
  • Hypoplasie der Tibia
  • Morbus Blount
    • infantile Tibia normalvara lateraldurch rotiert,Störung wennder dasmedialen Kind wächst, nimmt eine laterale Tibiatorsion häufig aufgrund des Wachstums zu.^2,6Wachstumsfuge
    • Kann zusammen mit einem positionellen Pes calcaneovalgus auftreten.

ICPC-2

• L82 Angeb. Anomalie muskuloskelet.

ICD-10

• Q74M21.286 Sonstige angeborenenäher Fehlbildungenbezeichnete erworbene Deformitäten der unteren Extremitätten: Unterschenkel (enFibula, Tibia, Kniegelenk), undinkl. des BeckengürtelsTibiatorsion

DiagnoseDiagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typischer klinischer Befund mit „Toeing out“ (Fuß übermäßig nach außen gerichtet bei lateraler Tibiatorsion) bzw. „Toeing in“ bei medialer Tibiatorsion³
  
  • physiologischer Fußöffnungswinkel von 10 Grad nach außen
• Cave: oft Kombination mit pathologischer Femurtorsion!¹
  • Bei alleiniger tibialer Fehltorsion zeigt die Patella nach vorne.
  • ErstBei schwerezusätzlicher Torsionsfehlerfemoraler anFehltorsion derzeigt Tibiadie werdenPatella klinischnach manifestmedial und(„Kneeing dann,in“ wennbei sieCoxa einseitigantetorta) vorhandenbzw. sind,lateral da(„Kneeing sieout“ funktionellbei vielfachCoxa kompensiertretrotorta).
• Ggf. werden.⁷Torsions-MRT/-CT zur OP-Planung

Differenzialdiagnosen

• Mediale Tibiatorsion (andere Ursachen für den Innengang)
  • Vorderfußadduktion
  • Erherhöhte Femur-Antetorsion
• Laterale Tibiatorsion (andere Ursachen für den Außengang)
  • Femoralefemorale Retrotorsion
  • Plattfuß

Anamnese

• Konsultationsgrund durch Eltern oft nach Laufbeginn des Kindes
• Mediale Tibiatorsion
  • Innengang, wirdevtl. festgestellt,mit wennverstärktem das Kind anfängt zu laufen.
  • Die Erkrankung tritt meist bilateral auf.Stolpern
• Laterale Tibiatorsion
  • Außengang, wird in der Regel im Alter zwischen 4 und 7 Jahren festgestellt.²
  • Die Erkrankung tritt oft unilateral auf, dabei häufiger auf der rechten Seite.
  • Die Erkrankung zeigt die Tendenz, sich zu verschlechtern.(„Charlie-Chaplin-Füße“)

Klinische BefundeUntersuchung

• Mediale TibiatorsionGangbild
  • Die„Toeing Erkrankungin/out“ kannund/oder asymmetrisch„Kneeing auftretenin/out“
    • Siehe Abschnitt Diagnostische Kriterien.
• Fußöffnungswinkel¹
  • im Stand physiologisch ca. 10 Grad nach außen rotiert
• Klinische Messung des Torsionswinkels der Tibia^1,3
  • Kind in Bauchlage
  • Knie 90 Grad flektiert
  • Sprunggelenk Neutralstellung
  • Beurteilung des Winkels zwischen Oberschenkel- und betrifftFußlängsachse
• Ebenfalls dannwichtig häufigerzur dasBeurteilung linkeder BeinBiomechanik
  • Messung alsdes dasTorsionswinkels rechtedes Oberschenkels³
    • Kind in Bauchlage
    • Eine Hand der Untersucher*in tastet den Trochanter major und spürt, wenn er lateral am prominentesten ist.
    • DasMit Kindder läuftanderen mitHand geradewird nachder vornUnterschenkel ausgerichteterbewegt Patella,(Kniegelenk währendin die Füße nach innen zeigenFlexion).
    • Dabei diemaximaler Knie gerade sind, ist die Ursache für die Rotation unterhalbLateralisierung des KniegelenksTrochanter lokalisiertmajor Ablesen der Antetorsion anhand der Abweichung des Unterschenkels von der Senkrechten.
  • Beinachse
    • Genu varum/valgum
  • Beinlängendifferenz?
  • Fußdeformität?
    • z. B. Knick-Senk-Fuß
  • Bewegungsausmaß von Hüft-, Knie- und Sprunggelenk

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebung³
  • Röntgen der Unterschenkel seitlich mit angrenzenden Gelenken
    • Ergeben sich in dieser Ebene ebenfalls pathologische Achsverhältnisse
      der Tibia, so müssen ggf. zusätzlich Aufnahmen in
      schrägem Strahlengang (in der Ebene der größten Deformität)
      erfolgen.
  • Torsions-MRT/Torsions-CT
    • Bei Kindern aufgrund der Strahlenbelastung MRT den Vorzug geben.
    • Sindin dieder FRegel nur zur OP-Planung notwendig

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung an Kinderorthopäd*in bei:¹
  • ausgeprägter Innentorsion über das 8. Lebensjahr hinaus
    
    • bis zu diesem Alter oft spontane Korrektur
  • Außeentorsion normalüber und40 Grad
  • Symptomatik liegt(z. B. keineKnieschmerzen Vorderfuoder Fußadduktioninstabilität).

Therapie

Therapieziele

• Beschwerdefreies vor,Gangbild
• Sekundäre Komplikationen verhindern (z. B. mediale Gonarthrose).¹

Allgemeines zur Therapie

• Eine konservative Beeinflussung der Tibiatorsion ist nicht möglich.¹
  • die DeformitätIndikation imzur Unterschenkelderotierenden lokalisiert. DiesOsteotomie ist inwegen Bauchlagekontroverser Datenlage sehr umstritten.
  • Operative Eingriffe sollten wegen des hohen Rezidivrisikos generell nicht vor Abschluss des 8. Lebensjahres erfolgen.
• Mediale Tibiatorsion²
  
  • Bei der Mehrzahl der Patient*innen Rückbildung der Fehlstellung, diesodass Knieinitial 90eine Grad„Watch angewinkelt,and gutWait“-Behandlung zuausreichend sehenist.8
  • Derotationsosteotomie bei schweren Fällen mit Störung des Gangbilds erwägen.
• Laterale Tibiatorsion¹
  
  • häufigkeine unilateral
  • Die Patella zeigt nach vorne, die FRüße jedoch nach außen.
  • Ggf. ist eine neurologische Untersuchung sinnvoll, da die Erkrankung mit neuromuskulären Störungen in Verbindung stehen kann.⁵

Wann überweisen

• Bei zunehmendem Außengang im Kleinkindalter (laterale Tibiatorsion).ckbildungstendenz
• Bei ausgeprAußenrotation > 40 Grad Derotationsosteotomie erwägtem Innengang.

Therapie

Behandlungsziel

• Akzeptable Position der Füße, wenn das Kind ausgewachsen ist.

Allgemeines zur Behandlung

• Mediale Tibiatorsion
  • Bei etwa 90 % der Patienten bessert sich die Erkrankung nach und nach bis zum 8. Lebensjahr. Selten ist eine Intervention notwendig.^2,9
• Laterale Tibiatorsion
  • In der Regel kommt es zu einer spontanen Heilung. Doch anders als bei der medialen Tibiatorsion ist Chirurgie häufiger indiziert.
  • Dysfunktionen, Knieschmerzen und patellofemorale Instabilität kommen bei Kindern mit anhaltender lateraler Rotation häufiger als bei Kindern mit medialer Tibiatorsion vor.¹⁰

Eigenbehandlung

• Mediale Tibiatorsion
  • Vermeidung von Sitz- oder Liegepositionen, bei denen die Beine einwärts gedreht werden.
  • Es ist sehr fraglich, ob dies Auswirkungen auf die spontane Korrektur hatgen.

WeitereKonservative BehandlungsformenTherapie

• Eine konservative Behandlung mit Nachtschienen, Spezialschuhwerk oder Orthesen sindist unnötig und ineffektiv.^1-2

Osteotomie

Operative bei medialer Tibiatorsion

• WirdEine amderotierende einfachstenOsteotomie anist derumstritten distalenund Tibianur durchgeführtbei ausgeprägter Deformität vertretbar. Gips für 6‒8 Wochen^1,4
• Ist mit einem hohen Risiko für Komplikationen wie Kompartmentsyndrom und Schädigung des N. peroneus verbunden.
• BedingungenIndikationen, die für eine Osteotomie sprechen:⁶⁵
  
  • Kind älter als 8 Jahre
  • eineEine erhebliche Fehlstellung, die zu FunktionseinschränkungenFunktionsstörung führt.
  • „Torsional DieMalignment“: OperationsindikationKombination nimmtaus femoraler und tibialer Torsionsstörung¹
  • symptomatische Fußinstabilität bei unilateralerAußentorsion¹
  • bei TibiatorsionAußentorsion zu.mit Fußöffnungswinkel > 40 Grad^1,4
    • möglicherweise erhöhtes Risiko für Folgekomplikationen wie mediale Gonarthrose und patellofemorale Schmerzen

  Osteotomie bei lateraler Tibiatorsion

  • Der Eingriff wird vorzugsweise an der distalen Tibia durchgeführt.
  • Die Komplikationsrate ist hoch.
  • Vor dem 9. Lebensjahr sollte das Kind nicht operiert werden.
  • Die Deformität muss ausgeprägt sein, damit ein Eingriff vertretbar ist (Schenkel-Fuß-Winkel > 40 Grad).^3,11
  • Die Operation wird häufiger durchgeführt als bei einer medialen Tibiatorsion.

  Verlauf, Komplikationen und Prognose

  Verlauf

  • Mediale Tibiatorsion
    • spontane Korrektur sehr wahrscheinlich
  • Laterale Tibiatorsion
    • Dauertkeine dieRückbildungstendenz
    • häufig lateraleSchmerzen durch Fußinstabilität (mediales Einknicken) oder patellofemorale Instabilität mit Ausbildung medialer Gonarthrose²

  Komplikationen

  • Gangstörungen
    • bei medialer Tibiatorsion bisStolpern insdurch SchulalterVerhaken der Fußspitze an, istkontralateralem diesBein
    • bei einelateraler IndikationTibiatorsion mediales Einknicken des Fußes mit Schmerzen durch Instabilität des Fußgewölbes¹
  • Möglicherweise präarthrotische Deformität durch Außentorsion¹
    • evtl. erhöhtes Risiko für einemediale Operation,Gonarthrose¹
    • erhöhtes daRisiko esfür beiPatella-(Sub-)Luxation
  • Postoperative derKomplikationen lateralennach Tibiatorsion häufig zu patellofemoraler Instabilität und Schmerzen kommt.Osteotomie²
    • u. a. Pseudarthrose, Rezidiv der Fehlstellung

  Prognose

  • MedialeSehr gute Prognose bei medialer Tibiatorsion
    • sehr gut
    mit in der Regel spontaner Rückbildung im Wachstum
  • LateraleBei ausgeprägter lateraler Tibiatorsion
    • gut

  Patienteninformation

  Patienteninformationen inist Deximed

  • oft eine derotierende Osteotomie notwendig, die ein effektives und sicheres Therapieverfahren darstellt.^{Einwärts gedrehtes Bein2}
  • Auswärts gedrehtes Bein

  Quellen

  Literatur

  1. SassGrisch PD, HassanDreher GT. LowerTorsionen extremityund abnormalitiesTorsionsentwicklung inder childrenunteren Extremität. AmDer FamOrthopäde Physician 20032019; 6848: 461523-830. PubMedlink.springer.com
  2. Patel M. Tibial torsion. Medscape, last updated JanApr 0309, 20152021. emedicine.medscape.com
  3. KarolLenze LAU, Lenze F, Breden S. Rotational15/w deformities– inProgrediente theKnieschmerzen lowerbei extremitiesX-Beinen. Curr Opin Pediatr 1997 Feb; 9(1):77-80. PubMed
  4. Manner H. Fehlstellungen und Beinlängendifferenzen im Kindes- und Jugendalter. Pädiatrie 2/12: 24-30. www.tellmed.ch
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  7. Lampert C. Thomann B, Brunner R. Tibiale Torsionsfehler.Der Orthopäde 20002021; 2950: 80222-80730. link.springer.com
  8. Li YH, Leong JC. Intoeing gait in children. Hong Kong Med J 1999; 5:360. PubMed
  9. MvKee-Garett TM. Lower extremity positional deformations. UpToDate, last updated Feb 6, 2013. UpToDate
  10. Turner MS. The association between tibial torsion and knee joint pathology. Clin Orthop Relat Res 1994; 302: 47-51. PubMed
  11. Drexler M, Dwyer T, Dolkart O, Goldstein Y, Steinberg EL, Chakravertty R, et al. Tibial rotational osteotomy and distal tuberosity transfer for patella subluxation secondary to excessive external tibial torsion: surgical technique and clinical outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014 Nov; 22(11): 2682-9. PubMed
  12. Davids JR, Davis RB. Tibial torsion: significance and measurement. Gait Posture 2007; 26(2):169-71. PubMed

  AutorenAutor*innen

  • TerjeLino JohannessenWitte, professorDr. i allmennmedisinmed., TrondheimArzt (tilpasningin tilWeiterbildung NEL)Allgemeinmedizin, Münster
  • CarlDie Johanursprüngliche Tiderius,Version docentdieses ochArtikels överlbasiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausäkare,rztlichen BarnortopediskaOnline-Handbuch enheten,Norsk OrtopediskaElektronisk kliniken, SkLegehånes universitetssjukhusndbok (MedibasNEL, https://legehandboka.no/).