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Allgemeine Informationen

Definition

• Unter Innenrotationsgang versteht man eine Rotationsvariante der unteren Extremität, bei der die Füße oder die Zehen beim Gehen nach innen zur Mittellinie zeigen.
• Diese Gangstörung ist bis zu einem gewissen Grad physiologisch. Die Patient*innen gehen mit den Fußspitzen nach innen und rollen den Fuß über den Fußaußenrand ab. Die Schuhe sind meist außen zuerst abgelaufen.¹
• Die häufigsten Ursachen sind Metatarsus adductus, mediale Tibiatorsion und erhöhte femorale Anteversion.²
• Diese Rotationsvarianten treten bei gesunden Kindern auf und dauern selten bis ins junge Erwachsenenalter an. Bei Persistenz verursacht der Innenrotationsgang selten eine Dysfunktion.

Häufigkeit

• Kommt häufig vor.

Klinische Anatomie

• Die Rotationsstellung der unteren Extremitäten wird bestimmt durch die Position des Fußes, die Rotation der Tibia relativ zur transkondylären Achse des Femurs (Tibiatorsion) und die Rotation des Collum femoris relativ zur transkondylären Achse des Femurs (femorale Anteversion).
• Ossäre Rotationsfehler mit nachfolgendem Innenrotationsgang sind:¹
  • im Verlauf der ganzen Beinachse möglich.
  • anlagebedingt oder Folge von Frakturen, die in Rotationsfehlstellung verheilt sind.
  • Ursache am Fuß selbst, z. B. bei Klump- und Hohlfuß. 

Ätiologie und Pathogenese

Anatomische Varianten

• Innen- und Außenrotationsgang gehören zu den häufigsten anatomischen Veränderungen im Muskel-Skelett-Apparat und sind häufig der Grund für eine meist nicht notwendige Überweisung an Spezialist*innen.²
• Die überwiegende Mehrheit dieser Varianten einer physiologischen Entwicklung der unteren Extremitäten korrigiert sich während des Wachstums spontan.
• Eine Erklärung für diese Rotation der unteren Extremitäten lässt sich auf die Position des Kindes im Mutterleib zurückführen: Die Hüften sind flektiert und nach außen rotiert, während Tibia und Füße medial rotiert sind, was von der Kontraktion aufgrund der Außenrotation im Hüftgelenk verstärkt wird.²
• Der Innenrotationsgang ist in der Regel nicht mit Schmerzen verbunden und stört  die Entwicklung der Stabilität beim Gehen nicht, auch wenn Kinder mit Innengang häufiger stolpern als andere Kinder, vor allem wenn sie müde sind.³
• Das Ausmaß des Innen- oder Auβenrotationsgangs kann im Alter zwischen 6 Monaten und 5 Jahren zunehmen, also in der Zeit, in der Kinder ihre Geh- und Koordinationsfähigkeiten entwickeln.²
• Wachstum und verbesserte Koordination führen zu einem spontanen Rückgang der Rotationsfehlstellung.

Ursachen für den Innenrotationsgang

• Innenrotation bei: 
  • Coxa antetorta
  • Hüftdysplasie
  • Innenrotation der Tibia
  • Spastik
  • Anteversion des Azetabulums.
• Die häufigsten Ursachen für den Innenrotationsgang sind in Fuß (Metatarsus adductus), Bein (mediale Tibiatorsion) und Hüfte (erhöhte femorale Anteversion) lokalisiert.
  • Diese Ursachen können auch in Kombination vorkommen, was die Ausprägung des Innenrotationsgangs erhöht.²
• Pes metatarsus adductus
  • kongenitale Sichelfußhaltung⁴
  • angeborene Adduktionsstellung des Fußes
  • Ist durch eine Abwinkelung des Mittelfußes gekennzeichnet, sodass die Mittelfußknochen nach innen zur Mittellinie zeigen und der Fuß eine C-Form beschreibt; in der Regel bilateral.
  • Dies ist die häufigste Ursache für Innengang bei Kindern unter 1–2 Jahren. Kommt bei 0,1–1 % aller Neugeborenen vor.
  • Die Ausprägung ist in den meisten Fällen leicht und flexibel und geht im Alter von 2 Jahren spontan zurück.
  • Bei milder Ausprägung ist diese Fußdeformität gut passiv redressierbar (Gipsbehandlung).
  • Im Gegensatz zum Klumpfuß fehlt eine Spitzfußkomponente (wichtiges Unterscheidungsmerkmal).
  • Die Erkrankung verursacht selten Schmerzen oder Dysfunktionen.
  • Wenn es sich um eine besonders ausgeprägte Form handelt, ist eine nativradiologische Bildgebung Fuß a. p. und seitlich indiziert. Hierbei zeigt sich eine vermehrte Adduktion der Metatarsalia und eine Deviation in der Os-cuneiforme-Reihe.⁴
• Pes metatarsus varus
  • Zu den Sichelfußdeformitäten gehört ebenso der Pes metatarsus varus.⁵
  • Hierbei handelt es sich um eine Adduktionsstellung der ersten Zehe (Metatarsus varus) oder des gesamten Vorfußes (ab dem Tarsometatarsalgelenk bzw. der Lisfranc-Gelenklinie).
  • Die Therapie ist ähnlich jener des Metatarsus adductus, d. h. es erfolgt eine manuelle Redression (Fixierung des Kalkaneus und Abduktion über das Metatarsale-V-Köpfchen als Hypomochlion).
  • Bei besonders ausgeprägter Form erfolgt eine redressierende Unterschenkel-Gipsverbandtherapie.
  • Bei Versagen der konservativen Therapie, kann ggf. eine operative Therapie indiziert sein.
  • Die Prognose ist gut.
• Mediale Tibiatorsion
• Dies ist die häufigste Ursache für Innengang bei Kindern zwischen 1 und 3–4 Jahren und tritt in Erscheinung, wenn das Kind anfängt zu laufen.
• Die Erkrankung tritt in 2/3 der Fälle bilateral auf und 1/3 der Fälle steht in Zusammenhang mit Metatarsus adductus.
• Im Alter von 5 Jahren normalisiert sich der Zustand; wenn das Kind wächst, rotiert die Tibia spontan nach lateral.
• Coxa antetorta (femorale Antetorsion)¹
• Es zeigen sich ein pathologische Antetorsion des Schenkelhalses von über 40 Grad und eine Innenrotationsfähigkeit von 70–90 Grad bei stark verminderter Außenrotation.
• Bei der femoralen Anteversion ist das Collum femoris im Verhältnis zur transkondylären Achse des Femurs stärker einwärtsgedreht als normal, was dazu führt, dass das gesamte Bein nach innen gedreht gehalten werden muss, damit der Caput femoris zentral im Azetabulum liegt.
• Stehen die Füße und Kniescheiben geradeaus, liegt dabei der vordere Hüftkopfanteil nicht regelrecht in der Hüftgelenkspfanne.
• Zum Ausgleich der Coxa antetorta erfolgt eine Innenrotation. Dadurch steht der Hüftkopf wieder regelrecht in der Hüftgelenkspfanne.
• In der Folge sind die Füße/Zehen des Kindes beim Laufen einwärtsgedreht.
• Die Erkrankung wird in der Regel im Alter von 3‒6 Jahren diagnostiziert.
  • Die femorale Anteversion kann bis in ein Alter von 5‒6 Jahren zunehmen und dann schrittweise zurückgehen.
• In 90 % der Fälle tritt eine Spontankorrektur während des Wachstums ein.
  • Hierzu sollte eine entsprechende Aufklärung und Beratung erfolgen.
• Die Erkrankung ist nicht mit Schmerzen verbunden.
• Kinder mit verstärkter Antetorsion der Schenkelhälse sitzen bevorzugt im umgekehrten Schneidersitz.
• Die Prognose ist gut, da sich bis zum Wachstumsabschluss physiologische Werte der Antetorsion einstellen. Eine Derotationsosteotomie erfolgt erst bei einem Antetorsionswinkel von über 50 Grad.

Prädisponierende Faktoren

• Familiäre Disposition für mediale Tibiarotation oder femorale Anteversion

ICPC-2

• L98 Erworbene Deformität Extremität

ICD-10

• Q65.8 Sonstige angeborene Deformitäten der Hüfte
• R26.-Störungen des Ganges und der Mobilität
• R26.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Ganges und der Mobilität

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische klinische Untersuchung
• Pathologische Ursachen ausschließen.⁶

Differenzialdiagnosen

• Zugrunde liegende Ursachen:
  • Vorderfußadduktion
  • mediale Tibiatorsion
  • femorale Anteversion (Coxa antetorta (idiopathisch)¹
  • in Fehlstellung verheilte Schenkelhalsfraktur
  • kongenitale Hüftluxation.
• Seltene Ursachen:
  • frühkindliche Hirnschädigung¹
  • Zerebralparese
  • Hüftgelenksdysplasie
  • Klumpfuß.

Anamnese

• Innenrotationsgang
• Sorge der Eltern über das Aussehen von Beinen oder Füßen, Gangbild, ungleichmäßigen Verschleiß der Schuhe, Eindruck gebogener Beine
• Das Kind kann ein wenig ungeschickt erscheinen und stolpert gelegentlich.³
• Metatarsus adductus
  • Dies ist die häufigste Ursache für Innengang bei Kindern unter 1–2 Jahren.
  • angeborenen Fußdeformität
  • Adduktion des Vorderfußes bei Neugeborenen und Säuglingen
  • In über 90 % der Fälle tritt eine Spontankorrektur auf.
  • Bei Persistenz ist eine Gipsbehandlung notwendig.
• Mediale Tibiatorsion
  • Dies ist die häufigste Ursache für Innengang bei Kindern zwischen 1 und 3–4 Jahren und tritt in Erscheinung, wenn das Kind anfängt zu laufen.
• Femorale Anteversion
  • Das Kind möchte häufig in einer „W-Position“ sitzen, einem sog. umgekehrten Schneidersitz, die Unterschenkel auf der Außenseite des Oberschenkels platziert, das Gesäß dazwischen auf dem Boden.
  • Die Erkrankung wird meist nicht vor einem Alter von 3 Jahren festgestellt und tritt am häufigsten zwischen 4 und 6 Jahren auf.
  • Während des Wachstums des Kindes korrigiert sich die Fehlstellung spontan.

Anamnestische Fragen

• Geburt, evtl. prämatur: Möglichkeit einer Zerebralparese bewerten.
• Meilensteine in der Entwicklung verzögert? An Zerebralparese denken.
• Auftreten von Innengang in der Familie: familiäre Disposition für mediale Tibiatorsion und femorale Anteversion
• Wann haben die Eltern die Veränderungen festgestellt?
  • bei der Geburt: Metatarsus adductus
  • Als das Kind anfing zu laufen: mediale Tibiatorsion.
  • nach 3 Jahren: femorale Anteversion
• Einseitiger Innengang? An Zerebralparese und Klumpfuß denken.
• Schmerz und Hinken? An pathologische Ursachen denken.

Klinische Untersuchung

• Es sollte eine orthopädische Untersuchung mit Beurteilung des Gangbildes stattfinden.¹
• Ziel
  • Ausschluss von pathologischen Ursachen, bei denen eine Therapie indiziert ist.
• Allgemein
  • Wo im Verlauf der Extremität ist die Rotation lokalisiert?
  • Innenrotationsgang
  • Hinkt das Kind? Verdacht auf Pathologie
  • Untersuchung des Kindes im Stehen, Gehen und in Bauchlage
    • Die Rotation der Hüftgelenke kann in Bauchlage am besten geprüft werden.¹
  • ggf. weitere neurologische Untersuchung bei Verdacht auf Zerebralparese
• Metatarsus adductus
  • Die Ferse steht in der richtigen Position, aber der Mittelfuß ist nach innen gedreht.
  • Der Fuß hat eine C-Form.
  • Die Patella steht in einer neutralen oder nach außen gedrehter Position.
• Mediale Tibiatorsion
  • Wenn das Kind steht oder geht, zeigen die Füße nach innen, während die Patella nach vorne oder zur Seite zeigt.
  • Der Malleolus medialis ist in der gleichen Ebene oder hinter dem Malleolus lateralis.
  • In Bauchlage ist der Oberschenkel-Fuß-Winkel neutral oder nach innen gedreht.
• Femorale Anteversion
  • Im Stehen zeigt die Patella nach innen.
  • Beim Gehen zeigen Patella und Vorderfuß nach innen.
  • Erhöhte mediale Rotation des Hüftgelenks, bis zu 90 Grad, die laterale Rotation ist eingeschränkt.
  • Das Kind sitzt am liebsten in einer W-Position.

Ergänzende Untersuchungen

• Röntgen Hüftgelenk
  • Ausnahmsweise bei Schmerzen oder einem abweichenden Status
• Röntgen Füße
  • bei Metatarsus adductus

Indikationen zur Überweisung

• Metatarsus adductus, der im Alter von 2 Jahren nicht korrigiert ist.
• Einseitiger Innenrotationsgang.
• Wenn im Alter von 8 Jahren die Veränderungen noch ausgeprägt sind.

Therapie

Therapieziel

• Physiologische Stellung der Beine/Füße nach Beendigung des Wachstums

Allgemeines zur Therapie

• Die meisten Rotationsvarianten bilden sich spontan zurück, wenn das Kind wächst und sich entwickelt.²
• Die Eltern darüber aufklären, dass es sich um eine physiologische Entwicklungsvariante handelt.
• Metatarsus adductus
  • Beobachtung: In der überwiegenden Mehrheit der Fälle verbessert sich der Zustand innerhalb eines Jahres spontan.
• Mediale Tibiatorsion
  • Beobachtung: Die meisten Fälle korrigieren sich spontan im Alter von 5 Jahren.
  • Spezielle Schuhe werden nicht empfohlen.
  • Eine Operation ist sehr selten indiziert.
• Erhöhte femorale Anteversion
  • Therapie der Wahl: Watchful Waiting²
  • spontane Korrektur, normalerweise im Alter von 11 Jahren
  • Die durchschnittliche femorale Anteversion bei der Geburt beträgt 40 Grad.
  • Bei physiologischem Wachstum nimmt die femorale Anteversion um etwa 1,5 Grad pro Jahr ab.
  • Pathologische Folgeerscheinungen einer erhöhten femoralen Anteversion sind selten. Es besteht kein Zusammenhang zwischen erhöhter femoraler Anteversion und einem erhöhten Arthrose-Risiko.
  • In Kombination mit einer nicht physiologischen Tibiatorsion können Patient*innen Knieschmerzen entwickeln („Miserable Malalignment“)
  • Schuhkeile, Schienen oder sonstige Einlagen sind unwirksam.
  • Kinder von der sog. W-Position abzuhalten, ändert nicht den physiologischen Verlauf.
• Femorale Derotationsosteotomie²
  • Einzige Behandlung, die eine Verringerung der femoralen Anteversion herstellen kann.
  • Aufgrund der spontanen Korrektur als auch der hohen operativen Komplikationsrate der femoralen Derotationsosteotomie wird die femorale Derotationsosteotomie im Allgemeinen nicht empfohlen.
  • Eine operative Therapie ist vorbehalten für Kinder ≥ 11 Jahre, die über funktionelle oder kosmetische Deformitäten klagen und eine femorale Anteversion von mehr als 50 Grad (röntgenologisch gemessen) und eine Innenrotation der Hüfte von mehr als 80 Grad aufweisen.

Empfehlungen für Patient*innen

• Nicht erforderlich
• In einigen Fällen wird empfohlen, dass die Kinder nicht im sog. umgekehrten Schneidersitz sitzen sollen, doch dies scheint sich kaum auf die weitere Entwicklung auszuwirken.

Weitere Therapien

• Nichtoperative Therapien sind wirkungslos.³
• Ggf. Überweisung zur Kinderorthopädie mit entsprechender operativer Expertise (Derotationsosteotomien) bei:²
• einem semiflexiblen Metatarsus adductus, der im Alter von 6 Monaten bestehen bleibt.
• einem starren Metatarsus adductus (in jedem Alter)
• einseitigem oder asymmetrischem Innenrotationsgang. Besteht evtl. eine begleitende neurologische Störung?
• Kinder ≥ 8 Jahre mit aktivitätseinschränkendem oder kosmetisch inakzeptablem Innenrotationsgang aufgrund einer internen Tibiatorsion
• Kinder ≥ 11 Jahre mit aktivitätseinschränkendem oder kosmetisch inakzeptablem Innenrotationsgang aufgrund erhöhter femoraler Anteversion, das nicht dem erwarteten physiologischen Verlauf folgt. Beispielsweise erhöhte femorale Anteversion, die nach dem 5. oder 6. Lebensjahr progredient ist.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei den drei häufigen Ursachen für Innenrotationsgang ist der Verlauf zeitverschoben.

Komplikationen

• Es gibt keine Schmerzerkrankungen oder Verletzungen durch Überbeanspruchung, die sicher mit einer erhöhten femoralen Anteversion in Zusammenhang gebracht werden können.

Prognose

• Die Prognose ist gut.
• Obwohl der Innenrotationsgang nicht vollständig zurück geht, kommt es in der Regel nicht zu einer Dysfunktion.

Verlaufskontrolle

• Entdramatisieren, beruhigen.
• Routinekontrollen sind nicht indiziert.
• Evtl. Kontrolle der Anteversion, wenn ein deutlicher Innenrotationsgang im Jugendalter vorliegt.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Sichelfuß/nach innen zeigender Vorfuß
• Einwärtsdrehung des Unterschenkels/mediale Tibiatorsion
• Einwärtsdrehung des Oberschenkels/femorale Anteversion