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Bronchiolitis, akute

Allgemeine Informationen

Definition

  • International bestehen verschiedene Definitionen der akuten Bronchiolitis.1
    • In Europa wird meistens nur die erste Krankheitsmanifestation einer viralen Infektion der unteren Atemwege in den ersten 12 Lebensmonaten als akute Bronchiolitis bezeichnet.
    • In Nordamerika wird jede virale Infektion der unteren Atemwege in den ersten 24 Lebensmonaten, unabhängig von der Anzahl des Auftretens, akute Bronchiolitis genannt.
      • Überschneidung mit dem Begriff der obstruktiven Bronchitis im deutschsprachigen Raum2

Häufigkeit

  • Prävalenz von akuten Bronchiolitiden im 1. Lebensjahr 18–32 %3
  • Im 1. Lebensjahr häufigster Grund für Hospitalisierungen2
    • Etwa 3 % aller Kinder werden in ihrem 1. Lebensjahr wegen einer akuten Bronchiolitis stationär behandelt.4

RS-Virus-Infektionen

  • Ist der häufigste Erreger von Erkrankungen der unteren Atemwege (Bronchiolitis, Bronchitis, Pneumonie) in den ersten beiden Lebensjahren.5
  • Nach aktuellen Schätzungen kommen RSV-Atemwegserkrankungen weltweit mit einer Inzidenz von 48,5 Fällen und 5,6 schweren Fällen pro 1.000 Kindern im ersten Lebensjahr vor.6
  • RSV-Infektionen treten saisonal auf, in Mitteleuropa ist die Inzidenz von November bis April am höchsten (RSV-Saison); der Gipfel liegt meist im Januar und Februar.2

Ätiologie und Pathogenese

  • Die Erkrankung wird in den meisten Fällen (70 %) durch das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) verursacht7, weitere häufige Erreger sind das Metapneumovirus (hMPV) und das Parainfluenzavirus Typ 3.8

RS-Virus-Infektionen6

  • Das RS-Virus ist ein RNA-Virus aus der Familie der Paramyxoviren.
  • Inkubationszeit
    • 2–8 Tage (durchschnittlich 5 Tage)
  • Infektionsweg
    • primär durch Tröpfcheninfektion (direkte Übertragung und über Aerosole)9
    • Eine indirekte Übertragung über kontaminierte Hände, Gegenstände und Oberflächen ist wahrscheinlich möglich.
    • RSV kann in respiratorischem Sekret 20 min auf Händen überleben, 45 min auf Papierhandtüchern und Baumwollkitteln und bis zu mehreren Stunden auf Einmalhandschuhen, auf Stethoskopen und auf Kunststoffoberflächen.
    • Jugendliche und Erwachsene spielen als asymptomatische oder symptomarme Überträger eine Rolle.
    • Kontaktpersonen der Patient*innen (auch medizinisches Personal) können zu einer raschen, auch nosokomialen Ausbreitung beitragen, wenn Schutz- und Hygienemaßnahmen lückenhaft sind.
    • Säuglinge in den ersten 4–6 Lebenswochen sind meistens durch diaplazentar übertragene Antikörper geschützt, Frühgeborene können wegen einer geringeren Versorgung mit maternalen Antikörpern auch in den ersten Lebenswochen bereits schwer erkranken.
  • Infektiosität
    • Sie beginnt einen Tag nach der Ansteckung, also noch vor Symptombeginn.
    • Die Dauer beträgt 3–8 Tage bei immunkompetenten Patient*innen.
    • Frühgeborene, Neugeborene, immundefiziente oder immunsupprimierte Patient*innen können das Virus über mehrere Wochen, im Einzelfall über Monate ausscheiden.
  • Pathophysiologie
    • Die Infektion führt zu einer reversiblen Schädigung der zilientragenden Epithelzellen der Atemwegsschleimhaut.
    • Durch Zelldetritus, einwandernde unspezifische und spezifische Abwehrzellen und Mukus werden die Bronchiolen verlegt.
      • Dies führt zu Obstruktion und begünstigt die Entstehung von nicht belüfteten (Atelektasen), aber auch von kompensatorisch zu stark belüfteten Lungenarealen (Überblähung).
      • Das gestörte Gleichgewicht zwischen Ventilation und Perfusion führt zu Hypoxämie.8

Disponierende Faktoren

  • Das Risiko einer RSV-Infektion ist erhöht für:5
    • Kinder bis zum 6. Lebensmonat
    • Mehrlingsgeburt
    • neonatale respiratorische Komplikationen
    • Kinder mit Geschwisterkindern im Kleinkindalter
    • Nikotinexposition durch Eltern oder im Haushalt
    • Unterernährung
    • positive Familienanamnese für atopische Erkrankungen oder Asthma.
  • Das Risiko einer schweren RSV-Infektion ist erhöht für:6
    • Frühgeborene
    • Kinder mit pulmonalen Vorerkrankungen (z. B. bronchopulmonale Dysplasie, zystische Fibrose, neurologische und muskuläre Erkrankungen mit eingeschränkter Ventilation)
    • Kinder mit Herzfehlern mit vermehrter Lungendurchblutung
    • Erwachsene mit kardialen oder pulmonalen Vorerkrankungen
    • alle immundefizienten und immunsupprimierten Personen
      • Besonders gefährdet sind Empfänger*innen hämatopoetischer Zelltransplantate, von Lungen- oder anderen Organtransplantaten sowie stark immunsupprimierte Patient*innen mit maligner hämatologischer Erkrankung.
  • Kein erhöhtes Risiko weisen Kinder auf,5
    • die einen hämodynamisch nicht relevanten Herzfehler haben, wie z. B. persistierendes Foramen ovale, bikuspide Aortenklappe, leichte und nicht therapiebedürftige Pulmonal-, Aorten- oder Aortenisthmusstenose, kleiner isolierter Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt sowie ein kleiner Ductus arteriosus.
    • deren Herzfehler adäquat korrigiert wurden (Operation/Intervention), wenn sie nicht noch wegen einer Herzinsuffizienz medikamentös behandelt werden müssen oder andere Risikofaktoren haben.

ICPC-2

  • R78 akute Bronchitis / Bronchiolitis

ICD-10

  • J21 akute Bronchiolitis
    • J21.0 Akute Bronchiolitis durch Respiratory-Syncytial-Viren [RS-Viren]
    • J21.1 Akute Bronchiolitis durch humanes Metapneumovirus
    • J21.8 Akute Bronchiolitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger
    • J21.9 Akute Bronchiolitis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Bronchiolitis ist eine klinische Diagnose, die auf Grundlage einer typischen Anamnese (Säuglinge, Auftreten in Wintermonaten) und dem klinischen Befund (obstruktive Ventilationsstörung mit reduziertem AZ) gestellt wird.
  • Cave: Da die klinischen Befunde innerhalb von Minuten stark variieren können, sollten die Befunde mehrfach erhoben werden.10
  • Die Bestimmung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung bei Raumluft sowie die Beurteilung von thorakalen Einziehungen und der Ernährungssituation erlauben eine Einteilung der akuten Bronchiolitis in 3 Schweregrade.2

Schweregrade

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.11

Leicht

  • Atemfrequenz/min: < 40
  • O2-Sättigung unter Raumluft (%): > 92
  • Sternale/thorakale Einziehungen: fehlend
  • Ernährung: problemlos

Mittel

  • Atemfrequenz/min: 40–70
  • O2-Sättigung unter Raumluft (%): 88–92 
  • Sternale/thorakale Einziehungen: eher mild ausgeprägt
  • Ernährung: schwierig

Schwer

  • Atemfrequenz/min: > 70
  • O2-Sättigung unter Raumluft (%): < 88
  • Sternale/thorakale Einziehungen: stark ausgeprägt
  • Ernährung: unmöglich

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Zu Beginn meist Zeichen eines unkomplizierten Atemwegsinfektes wie verstopfte Nase, Pharyngitis, leichtes Fieber und Husten.
    • Bei einem Teil der Patient*innen nimmt die Erkrankung nur einen milden Verlauf, vor allem bei Kindern, die bereits eine RSV-Infektion hatten.
  • Nach 1–3 Tagen wird der Husten ausgeprägter, die Atemfrequenz steigt auf > 40–50 pro min, typischerweise mit exspiratorischem Giemen.
    • Es kommt häufig zu subkostalen, interkostalen oder jugulären Einziehungen (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur).
    • Es treten Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme (Trinkverweigerung, Reflux, Erbrechen, Dehydratation) auf.
    • Apnoen können vorkommen und sind ein Zeichen für einen schwerwiegenderen Verlauf.

Klinische Untersuchung

  • Cave: Stark variierende Symptomatik, Schweregrad kann sich innerhalb von Minuten deutlich verändern!2
  • Bestimmung der Atemfrequenz, in der Regel Tachypnoe
  • Fieber in etwa 1/3 der Fälle10
  • In schweren Fällen Zyanose und sichtbarer Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur (juguläre, subkostale, interkostale Einziehungen)
  • Charakteristischer Auskultationsbefund ist ein vorwiegend endinspiratorisches Knisterrasseln („Crackles"), verursacht durch den erhöhten Strömungswiderstand in den mit Sekret gefüllten distalen Bronchiolen.2
  • Dehydrierung als Folge von Fieber und reduzierter Flüssigkeitszufuhr
  • Bei sehr jungen Säuglingen zentrale Apnoe möglich2

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Blutuntersuchungen werden nicht routinemäßig empfohlen, da bakterielle Sekundärinfektionen selten sind.2
  • Messung der Sauerstoffsättigung
  • Mikrobiologie
    • Eine routinemäßige Untersuchung auf RS-Virus ist in der Hausarztpraxis nicht indiziert, da der Nachweis des RS-Virus auf die Behandlung an sich keinen Einfluss hat.10,12

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Mikrobiologie
    • Bei Krankenhausbehandlung ggf. zur Kohortenisolierung und Verhinderung nosokomialer Infektionen13
    • Methoden6
      • PCR, sehr spezifisch, schnell und hochsensitiv, zum Nachweis von RSV und anderen Erregern von Atemwegsinfektionen
      • Antigennachweis durch Schnelltests, meist auf Enzym-Immunoassays (EIA) basierend, Sensitivität 50–90 % und Spezifität 75–100 %, der positive Vorhersagewert hängt stark vom Alter der Patient*innen und von der Saison ab (Vortest-Wahrscheinlichkeit).
  • Röntgenthorax
    • Wird nicht routinemäßig empfohlen, da die Diagnose klinisch gestellt werden kann.14
    • typische Befunde11
      • diskrete peribronchiale bzw. parenchymatöse Infiltrate, Überblähungsareale sowie Atelektasen

Indikationen zur Klinikeinweisung

  • Klinikeinweisung bei Zeichen eines schweren Verlaufs
    • deutliche Atemwegsobstruktion, Apnoen, Zyanose, ausgeprägte Tachypnoe, Erschöpfung und Dehydrierung15
  • Frühe Klinikeinweisung bei Risikopatient*innen
  • Beachtung geografischer Faktoren (z. B. ein langer Anfahrtsweg zum Krankenhaus) und sozialer Aspekte (Adäquate Versorgung gewährleistet? Kann eine Verschlechterung des Zustands rechtzeitig erkannt werden?)2

Therapie

Therapieziele

  • Hypoxie verhindern.
  • Lungenfunktion verbessern.

Allgemeines zur Therapie

  • Die wichtigsten Therapieansätze sind rein supportive Maßnahmen und bestehen aus minimalem Handling sowie Sicherung einer ausreichenden Hydratation und Oxygenierung.2
  • NaCl-Tropfen und abschwellende Nasentropfen (cave: korrekte Dosierung bei Xylometazolin 0,025 %) für die jüngsten Kinder. Alles, was die Respirationsarbeit erleichtert, ist gut! 
  • Schwer zu dosierende abschwellende Nasentropfen (Xylometazolin 0,025 % mit Tropfpipette, Otriven) sind erst für Kinder ab 1 Jahr zugelassen.
  • Folgende Behandlungen werden nicht empfohlen:
    • systemische oder inhalative Glukokortikoide
    • Beta-Agonisten
    • Anticholinergika.16-17
  • Antibiotika
    • Selten indiziert, da das Risiko einer sekundären bakteriellen Infektion unter 1 % liegt.18

Medikamentöse Therapie

Sauerstoffgabe

  • Sauerstoffsupplementierung bei peripherer Sättigung < 90 % (amerikanische Leitlinie)19 bzw. < 92 % (australische und britische Leitlinien)20-21
    • Supplementierung bei < 90 % im Vergleich zu < 94 % genau so effektiv und sicher22

Flüssigkeitsgabe

  • Bei unzureichender Trinkmenge i. v. Flüssigkeitsgabe oder über transnasale/orale Magensonde2
    • Die britische Leitlinie empfiehlt bevorzugte Applikation über eine Sonde.20

Adrenalin-Inhalation

  • Adrenalin reduziert die bronchotracheale Sekretion und das Schleimhautödem und sorgt bei Bronchiolitis in den ersten 24 Stunden für kurzzeitige Besserung.23
  • Die Gabe von Adrenalin beeinflusst nicht den langfristigen Verlauf der Bronchiolitis.6
    • Weder bei ambulant noch stationär behandelten Kindern verbessert sich das finale Outcome.24
  • Die Mehrzahl der internationalen Leitlinien empfiehlt daher überhaupt keine bzw. keine routinemäßige Anwendung von Epinephrin-Inhalationen.10

Weitere Therapien (im Krankenhaus)

  • CPAP oder Respiratorbehandlung kann erforderlich sein.25

Prävention

  • Einhalten allgemeiner Hygieneregeln, um die Ausbreitung zu minimieren.
    • regelmäßiges Händewaschen
    • hygienisches Husten und Niesen
    • Reinigung evtl. kontaminierter Gegenstände (Kinderspielzeug)26
  • Eine gute Handhygiene ist die wichtigste, vorbeugende Maßnahme sowohl zuhause als auch im Krankenhaus.27
    • Die Ansteckungsgefahr stellt auf Kinderstationen ein großes Problem dar.
  • Passivrauchen vermeiden.5
  • Eine medikamentöse Prophylaxe kann bei Hochrisiko-Säuglingen indiziert sein.

Impfung

  • Eine aktive Impfung gegen RSV ist derzeit nicht verfügbar.5

Medikamentöse Prophylaxe mit Palivizumab5

  • Humanisierter monoklonaler Antikörper gegen das F-Protein von RS-Viren
  • Zugelassen für Risikokinder
    • bei Frühgeborenen ≤ 35 Schwangerschaftswochen im 1. Lebensjahr bzw. zusätzlich im 2. Lebensjahr für behandlungsbedürftige Frühgeborene mit bronchopulmonaler Dysplasie
    • Kinder unter 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern
  • Halbiert bei diesen Kindern Anzahl stationärer Aufenthalte wegen RSV-Infektion im Vergleich zu Placebo.28
  • Eine Reduktion harter Therapieendpunkte wie Beatmungspflichtigkeit und Sterblichkeit ist nicht gesichert.27
  • Dosierung: 15 mg/kg Körpergewicht i. m. in 4-Wochen-Intervallen (5 Injektionen) während der RSV-Saison
    • Die erste Palivizumab-Gabe in Deutschland sollte Anfang November eines jeden Jahres erfolgen, die letzte Dosis entsprechend zwischen Ende Februar und Anfang März.
    • Anwendung unter Bereitschaft zur sofortigen Behandlung von Anaphylaxie
  • Eine Behandlung ist für Risikokinder in Betracht zu ziehen.
    • Eine mögliche Prophylaxe sollten Sie mit den Eltern besprechen.
    • Es sollte eine individuelle Entscheidung gefällt werden, die den Wert der Vermeidung einer stationären Behandlung den Nachteilen der Prophylaxe (Aufwendungen, Injektionen für das Kind) gegenüberstellt.

Meldepflicht

  • In Deutschland besteht keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht.6

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Die Bronchiolitis ist in vielen Fällen eine leichte Infektion der unteren Atemwege; in einigen Fällen sind die Kinder mehr mitgenommen, und bei einem Teil der betroffenen Kinder kommt es zu schweren Infektionsverläufen.
    • Die Einweisung ins Krankenhaus ist häufig bei Risikopatient*innen erforderlich, die für einen schweren Verlauf disponiert sind.
  • Im Schnitt sistieren die Symptome nach 14 Tagen, 10 % der Kinder mit akuter Bronchiolitis weisen nach 3 Wochen noch Husten auf.2
  • Die Epithelien regenerieren sich innerhalb von 4–8 Wochen.6
  • Eine langfristige Immunität besteht nicht. Reinfektionen sind häufig, insbesondere bei Erwachsenen mit regelmäßigem Kontakt zu Kleinkindern.29

Komplikationen6

  • Komplikationen treten insbesondere bei Risikopatient*innen auf.
    • RSV-bedingte Pneumonie
    • Atelektasen
    • Exazerbation von vorbestehenden Erkrankungen
  • Die jüngsten Säuglinge (6 Wochen bis 3 Monate) entwickeln häufig eine Apnoetendenz.
  • Sekundäre bakterielle Infektionen sind selten, Koinfektionen mit anderen respiratorischen Viren sind häufig.
  • Eine häufige Komplikation der RSV-Infektion ist eine akute Otitis media.
    • In bis zu 3/4 der Fälle einer akuten Otitis media bei Kindern unter 3 Jahren wird RSV nachgewiesen.
  • Als Langzeitkomplikation sind wiederkehrende Obstruktionen und eine anhaltende Hyperreagibilität des Bronchialsystems als Folge einer akuten RSV-induzierten Bronchiolitis beschrieben.

Prognose

  • Letalität schwerer RSV-bedingter Erkrankungen bei hospitalisierten Kindern ≤ 2 Jahren6
  • Einige Kinder entwickeln nach einer schweren RSV-Infektion eine Disposition für Asthma. Es besteht jedoch derzeit kein sicherer Zusammenhang zwischen einer RSV-Infektion und einem später auftretenden Asthma und Atopie.15

Verlaufskontrolle

  • Keine spezielle Verlaufskontrolle erforderlich

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen

Illustrationen

Trachea, Bronchien, Alveolen.jpg
Trachea, Bronchien, Alveolen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e. V. (DGPI). Prophylaxe von schweren Erkrankungen durch Respiratory Syncytial Virus (RSV) bei Risikokindern. AWMF-Leitlinie Nr. 048-012. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
  • The Royal Australasian College of Physicians. Australasian bronchiolitis guideline. Stand 2019 (Leitlinie Australien). www.pubmed.gov
  • NICE Guideline. Bronchiolitis in children: diagnosis and management. Stand 2015 (Leitlinie UK). www.nice.org.uk
  • American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Stand 2014 (Leitlinie USA). www.pediatrics.org

Literatur

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  26. Robert Koch Institut, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Wir gegen Viren www.wir-gegen-viren.de
  27. Grønn M, Lossius K, Brunvand L, Rudi HM, Nøkleby H et al. RSV-infeksjon og forebyggende behandling med monoklonalt antistoff - forslag til nasjonale anbefalinger. MSIS Ukerapport 42, 2000.
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  29. Hashem M, Hall CB. Respiratory syncytial virus in healthy adults: the cost of a cold. J Clin Virol 2003; 27: 14-21. PubMed

Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Erika Baum, Prof. Dr. med., Professorin für Allgemeinmedizin, Biebertal (Review)
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

Zusammenfassung

  • Definition:Virusinfektion in den unteren Atemwegen bei Kindern unter 12 Monaten, meist verursacht durch das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) und das humane Metapneumovirus. Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sind Frühgeburtlichkeit, chronische Atemwegserkrankungen, angeborene Herzfehler oder Immunschwäche.
  • Häufigkeit:Häufigste Ursache für Hospitalisierung im 1. Lebensjahr. Saisonales Auftreten im Winter.
  • Symptome:Husten, Tachypnoe, Keuchen, Atemnot, evtl. Fieber. Akute Verschlechterung mit Gefahr plötzlicher Apnoe ist möglich.
  • Befunde:Oftmals abgeschlagene, lethargische Kinder. Grau-zyanotisches Hautkolorit. Thorakale atemsynchrone Einziehungen. Auskultation: endinspiratorisches Knisterrasseln, im fortgeschrittenen Stadium abgeschwächtes Atemgeräusch.
  • Diagnostik:Klinisch. Evtl. Nasopharynxsekret zum Keimnachweis.
  • Therapie:Symptomatisch mit ggf. Flüssigkeits- und Sauerstoffzufuhr. Klinikeinweisung bei schwerem Verlauf; ggf. Prophylaxe mit Palivizumab für Risikokinder.
J21; J210; J211; J218; J219
Bronkiolitt, akutt; bronkiolitt; rs-virus; rsv; respiratory syncytialt virus; rs; palivizumab; RS-virus; Bronchiolitis, akute
R78
Bronchiolitis; RSV; Respiratory-Syncytial-Virus; Metapneumovirus; Parainfluenzavirus Typ 3; Husten; Giemen
Bronchiolitis, akute
BBB MK 13.07.2022 Xylometazolin ab 5/22 wieder für Säuglinge zugelassen. BBB MK 17.11.2020 Xylometazolin nicht mehr für Säuglinge unter 1 Jahr zugelassen. U-NH 13.12.17
DEGAM Fr. Baum hat ihr OK für die Änderungen gegeben 18.01.21 BBB MK 13.01.2021 revidiert, Inhalationen nicht mehr empfohlen. MK 25.10.2017, komplett überarbeitet DEGAM Baum 11.12.17
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Definition:Virusinfektion in den unteren Atemwegen bei Kindern unter 12 Monaten, meist verursacht durch das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) und das humane Metapneumovirus. Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sind Frühgeburtlichkeit, chronische Atemwegserkrankungen, angeborene Herzfehler oder Immunschwäche.
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