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Fremdkörper in den Atemwegen

Zuletzt veröffentlicht: 24.06.2015  |  Zuletzt revidiert: 20.11.2023  |  Zuletzt bearbeitet: 10.12.2023
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MMM MK 20.11.2023 Wir haben unseren Artikel "Fremdkörper in den Atemwegen" aktualisiert. Er enthält nun konkrete Handlungsanweisungen des Deutschen Rats für Wiederbelebung für die Versorgung von Fremdkörperaspirationen bei Erwachsenen und Kindern. BBB MK 20.11.2023 revidiert und stark gekürzt auf der Basis neuer LL. Revision at 15.10.2015 10:23:31: German Version BBB MK 04.04.2018, komplett überarbeitet
  • Fremdkörperaspiration
  • Fremdkörper
  • Aspiration
  • Atemnot
  • Atembeschwerden
  • Stridor
  • Reanimation
  • CPR
  • BLS
  • Basic Life Support
  • Heimlich-Manöver
  • Bronchoskopie

Allgemeines

Definition

  • Bei der Fremdkörperaspiration kommt es zur Einatmung von Fremdkörpern in die Atemwege: Larynx, Trachea oder Bronchien.1
    • Abzugrenzen ist die Fremdkörperingestion, hier kommt es zum Verschlucken von Fremdkörpern in den Verdauungstrakt: Hypopharynx, Ösophagus, Magen oder Dünndarm1 (siehe auch Artikel Verschluckter Fremdkörper).

Klassifikation gemäß Symptombeginn nach Aspiration1

  • Akut: < 24 h
  • Subakut: > 24 h
  • Chronisch (Wochen, Monate)

Häufigkeit

  • Alter
    • Fremdkörperaspiration ist am häufigsten bei Kleinkindern zwischen 6 Monaten und 4 Jahren.2
    • ca. ¾ der Fälle bei Kindern, ca. ¼ bei Erwachsenen3
  • Geschlecht
    • Jungen zu Mädchen ca. 2:12

Ätiologie und Pathogenese

  • Aspirierte Objekte4
    • überwiegend Nahrungsmittel (v. a. Nüsse, Weintrauben, Karotten)
    • Teile von Spielzeugen
    • Gebrauchsgegenstände (z. B. Knöpfe)
  • Einfluss der Größe des Objekts5
    • große Fremdkörper mit Verlegung der Atemwege im Bereich des Oropharynx oder der Trachea
      • Können wegen einer Asphyxie unmittelbar lebensbedrohlich sein.
    • kleinere Fremdkörper mit Verlegung weiter distal gelegener Atemwege
  • Lokalisation
    • Das rechte Bronchialsystem ist häufiger betroffen als das linke Bronchialsystem aufgrund des steileren Abgangs.
  • Art der Atemwegsverlegung4
    • inkomplett (häufiger)
    • komplett

Prädisponierende Faktoren

Differenzialdiagnosen

ICD-10

  • T17.- Fremdkörper in den Atemwegen

Diagnostik

Klinisches Bild

Klinisch akut manifeste Aspiration

  • Typische Anamnese
    • Kleinkind, das mit Nahrungsmitteln oder Kleinteilen spielt.
    • evtl. Schilderung des Ereignisses durch Patient*innen oder Angehörige
      • Das eigentliche Aspirationsereignis wird von den Eltern oder Betreuenden allerdings häufig nicht wahrgenommen.4
  • Akute Beschwerden
    • plötzlich einsetzende Hustenattacken
      • Können im Verlauf nachlassen oder verschwinden trotz fortbestehender Verlegung.4
    • Atemnot, Erstickungsangst
    • pfeifende Atmung, Stridor
      • inspiratorischer Stridor bei extrathorakaler Lage
      • exspiratorischer Stridor bei intrathorakaler Lage
      • Ein biphasischer Stridor zeigt meist eine lebensbedrohliche Situation an.6
    • fehlende Lautäußerung trotz Bemühens7
  • Hautkolorit
    • Zyanose
    • marmorierte Haut
  • Auskultationsbefund
    • abgeschwächtes Atemgeräusch, einseitiges Atemgeräusch
    • Ein normaler Auskultationsbefund schließt eine Aspiration nicht aus.2

Primär unbemerkte Aspiration

  • Geschieht die Aspiration unbemerkt, spricht man von einer „okkulten bronchialen Fremdkörperaspiration“ (OBFBA = Occult Bronchial Foreign Body Aspiration).5
  • Die Symptomatik ist meist nur wenig ausgeprägt.5
    • trockener Husten 
    • thorakale Schmerzen
    • Hämoptysen
    • faulig-riechendes Sputum
    • Dyspnoe
    • Fieber
  • Langfristige Komplikationen5
  • Diagnosestellung einer OBFBA häufig erst durch Komplikationen und nachfolgende Bronchoskopie5

Körperliche Untersuchung

Untersuchung nach ABCDE-Schema

  • Bei akutem Ereignis Untersuchung gemäß den Empfehlungen des German Resuscitation Council (GRC)8-9
  • Airway
    • offen und sicher
    • gefährdet
    • verlegt
  • Breathing
    • Atemfrequenz
      • Trend informativer als einzelne Messwerte
    • Atemarbeit
      • Einziehungen, Stöhnen, Nasenflügeln
  • Circulation
    • Herzfrequenz
    • Blutdruck
  • Disability
    • neurologische Beurteilung
    • Vigilanz
  • Exposure
    • Entkleiden
    • vollständige körperliche Untersuchung

Pädiatrisches Beurteilungsdreieck bei Kindern mit Aspiration

  • In der pädiatrischen Notfallmedizin hat sich das Pädiatrische Beurteilungsdreieck („Pediatric Assessment Triangle“, PAT) etabliert, kritisch kranke Kinder sollen durch Beurteilung von drei Kriterien (Allgemeinzustand, Atmung, Haut) rasch erfasst werden.10-11
    • Vor allem der visuelle und auditive Eindruck entscheidet, keine aufwändige Ausrüstung erforderlich.
    • Die meisten Befunde können bereits in gewisser Distanz erhoben werden.
  • Beeinträchtigung eines der drei Kriterien gilt als Alarmzeichen, bei Beeinträchtigung von zwei oder drei Kriterien gilt das Kind als kritisch krank.12
  1. Allgemeinzustand
    • verminderte Wachheit und Interaktion
    • abnormaler Muskeltonus
    • Sprachauffälligkeiten
  2. Atmung/Atemarbeit
    • abnorme Atmung: Stridor, Giemen, Jammern, Stöhnen
    • Einziehungen: jugulär, subkostal, supraklavikulär
    • Nasenflügeln bei Inspiration (Hinweis auf Dyspnoe bei Säuglingen)
  3. Hautperfusion
    • Blässe
    • Zyanose
    • marmoriertes Hautkolorit

Ergänzende Diagnostik

Rö-Thorax

  • V. a. Aspiration ist eine Indikation für eine konventionelle Röntgenaufnahme in einer Ebene (p. a. oder a. p.).13
    • Ein negativer Röntgenbefund schließt eine Aspiration aber nicht aus, da nur röntgendichte Gegenstände dargestellt werden.
    • Eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen und Schnittbildverfahren kommen nur bei speziellen Fragestellungen zum Einsatz.
    • bei klarer Anamnese und Klinik direkte Durchführung einer Endoskopie

Endoskopie

  • Bei anamnestischem und/oder klinischem Verdacht auf eine Fremdkörperaspiration soll diese mittels Tracheobronchoskopie verifiziert oder ausgeschlossen werden.14

Notfallbehandlung

  • Die größte Erfolgsaussicht auf eine spontane Fremdkörperentfernung besteht durch den Schutzreflex Hustenreiz.7
  • Sofortige aktive Maßnahmen durch Ersthelfer*innen sind notwendig, wenn7
    • der Husten ausbleibt oder das Husten erfolglos bleibt.
    • eine zunehmende Atemnot mit Bewusstlosigkeit besteht.

Leitlinie: Fremdkörperaspiration beim Kind8

  • Eine Fremdkörperverlegung ist wahrscheinlich, wenn
    • der Symptombeginn plötzlich ist.
    • andere Krankheitszeichen fehlen.
    • es passende anamnestische Hinweise gibt, z. B. unmittelbar zuvor gegessen oder gespielt mit kleinen Gegenständen.
  • Bei effektivem Husten (voll ansprechbar, lauter Husten, Luftholen vor dem Husten, Weinen oder Sprechen):
    • kein Eingreifen erforderlich
    • Kind zum Weiterhusten ermuntern.
  • Bei ineffektivem Husten (möglichst Beseitigung des Fremdkörpers mit einem Stoß, ansonsten Maßnahmen jeweils im Wechsel):
    • Kinder
      • 5 Schläge auf den Rücken
      • 5 abdominelle Kompressionen
    • Säuglinge
      • 5 Schläge auf den Rücken
      • 5 thorakale Kompressionen
  • Falls der Fremdkörper erfolgreich ausgestoßen wurde.
    • Beurteilung des klinischen Zustands, möglicherweise ist ein Teil des Fremdkörpers noch in den Atemwegen.
    • Im Zweifel oder wenn das Kind mit abdominellen Kompressionen behandelt wurde, ist eine dringende medizinische Nachsorge obligatorisch.
  • Bei Bewusstlosigkeit CPR entsprechend dem pädiatrischen BLS-Algorithmus

Leitlinie: Fremdkörperaspiration beim Erwachsenen8

  • Ziehen Sie einen Erstickungsanfall durch eine Fremdkörperverlegung der Atemwege in Betracht, wenn jemand plötzlich würgt und nicht mehr sprechen kann, insbesondere beim Essen.
  • Fordern Sie den Betroffenen zum Husten auf.
  • Bleibt das Husten wirkungslos, schlagen Sie ihm bis zu 5-mal auf den Rücken:
    • Beugen Sie den Betroffenen hierzu vornüber.
    • Schlagen Sie mit der Handwurzel 5-mal zwischen die Schulterblätter.
  • Sind Schläge auf den Rücken unwirksam, drücken Sie bis zu 5-mal auf den Oberbauch:
    • Stellen Sie sich hinter den Betroffenen und legen Sie beide Arme um seinen Oberbauch.
    • Lehnen Sie den Betroffenen vornüber.
    • Ballen Sie eine Faust und legen Sie sie zwischen Nabel und Brustkorb.
    • Fassen Sie Ihre Faust mit der anderen Hand und ziehen Sie ruckartig nach
      innen und oben.
  • Wenn der Erstickungsanfall nach 5 Oberbauchkompressionen nicht beseitigt ist, fahren Sie abwechselnd mit 5 Schlägen auf den Rücken und 5 Oberbauchkompressionen fort, bis Zustandsbesserung oder Bewusstlosigkeit.
  • Bei Eintreten der Bewusstlosigkeit mit CPR beginnen.

Therapie

  • Fremdkörperentfernung möglichst im interdisziplinären Team (Pneumologie/HNO/Anästhesie)11 
  • Darstellung und Entfernung des Fremdkörpers durch Bronchoskopie14
  • Abhängig von Alter und Lokalisation Durchführung einer flexiblen oder starren Bronchoskopie3,15-16

Prognose

  • Lebensbedrohliche Aspiration insbesondere bei laryngealer oder trachealer Lage17
  • Die meisten Todesfälle im Rahmen einer Aspiration geschehen in dieser Akutphase außerhalb des Krankenhauses.18
  • Die Mortalität ist ereignisnah am höchsten und liegt insgesamt bei 3,4 %.2

Abbildungen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S2k-Leitlinie Fremdkörperaspiration und Fremdkörperingestion, interdisziplinäre Versorgung von Kindern. AWMF-Leitlinie Nr. 001-031, Stand 2015. register.awmf.org
  • German Resuscitation Council (GRC). Reanimationsleitlinien kompakt. Stand 2021. www.grc-org.de
  • Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. S1-Leitlinie Atemwegserkrankung bei Kindern – Bildgebende Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 064-009, Stand 2023. register.awmf.org
  • Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie. S2k-Leitlinie Atemwegsendoskopie im Kindesalter. AWMF-Nr. 026-025, Stand 2020. register.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S2k-Leitlinie Fremdkörperaspiration und Fremdkörperingestion, interdisziplinäre Versorgung von Kindern. AWMF-Leitlinie Nr. 001-031, Stand 2015. register.awmf.org
  2. Draut S, Canis M. Fremdkörper­ aspiration im Kindesalter. MMW Fortschr Med 2023; 165: 54-55. doi:10.1007/s15006-023-2285-5 DOI
  3. Hewlett J, Rickman O, Lentz R, et al. Foreign body aspiration in adult airways: therapeutic appro. J Thorac Dis 2017; 9: 3398-3409. doi:10.21037/jtd.2017.06.137 DOI
  4. Eich C, Nicolai T, Hammer J, et al. Interdisziplinäre Versorgung von Kindern nach Fremdkörperaspiration und -ingestion. Monatsschr Kinderheilkd 2016; 164: 1029-1034. doi:10.1007/s00112-016-0159-y DOI
  5. Wyden S, von Garnier C. Ungewöhnliche okkulte bronchiale Fremdkörperaspiration. Swiss Med Forum 2016; 16: 748-750. doi:10.4414/smf.2016.02744 DOI
  6. Nicolai T. Atemnot beim Kind - Stridor weist den Weg. Ars Medici 2007; 5: 242-246. www.rosenfluh.ch
  7. Bernd H, Mlynski R. Lebensbedrohliche Notfälle in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Notfall Rettungsmed 2017; 20: 165-177. doi:10.1007/s10049-016-0263-5 DOI
  8. German Resuscitation Council (GRC). Reanimationsleitlinien kompakt. Stand 2021. www.grc-org.de
  9. Demirakca S, Hinrichs B, Nicolai T. Algorithmus zum Vorgehen beim respiratorischen Notfall. Monatsschr Kinderheilkd 2013; 161: 429-438. www.springermedizin.de
  10. Blatt S, Schroth M. Atemstörungen bei Kindern. Med Klin Intensivmed Notfmed 2023; 118: 638-645. doi:10.1007/s00063-023-01029-4 DOI
  11. Tautz J, Priebe C, Schunk D, et al. Versorgung nichttraumatologisch kritisch kranker Kinder im interdisziplinären Team? Notfall Rettungsmed 2023; 26: 501–510. doi:10.1007/s10049-023-01230-0 DOI
  12. Winkler S, Brenner S. Die intensivmedizinische Erstversorgung des Kindes. Anästh Intensivmed 2018;59:68-87. www.ai-online.info
  13. Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. S1-Leitlinie Atemwegserkrankung bei Kindern – Bildgebende Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 064-009, Stand 2023. register.awmf.org
  14. Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie. S2k-Leitlinie Atemwegsendoskopie im Kindesalter. AWMF-Nr. 026-025, Stand 2020. register.awmf.org
  15. Sarkar A, Murthy V. Foreign body aspiration: a review of current strategies for management. Shanghai Chest 2021; 5: 25. shc.amegroups.org
  16. Jang G, Song J, Kim HJ, et al. Foreign-body aspiration into the lower airways in adults; multicenter study. PLoS ONE 2022;17: e0269493. journals.plos.org
  17. Nicolai T, Reiter K. Notfalltherapie der akuten Fremdkörperaspiration beim Kind. Notfall & Rettungsmedizin 2004; 7: 501. link.springer.com
  18. Kargl S, Pumberger W. Fremdkörperaspiration Eine schwierige Diagnose? Paediatr Paedolog 2014; 49: 27-31. doi:10.1007/s00608-014-0203-x DOI
  19. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW et al. ERC Leitlinien. Notfall Rettungsmed 2015; 18:748-769. ERC, GRQ, ARC 2015. www.springermedizin.de

Autor

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.

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