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Fremdkörper in den Atemwegen

Allgemeines

Definition

  • ZuBei unterscheiden ist zwischen einerder Fremdkörperaspiration undkommt -ingestiones zur Einatmung von Fremdkörpern in die Atemwege: Larynx, Trachea oder Bronchien.1
    • Fremdkörperaspiration:Abzugrenzen ist die Fremdkörperrperingestion, hier kommt es zum Verschlucken von Fremdkörpern in den Atemwegen (Larynx, Trachea oder Bronchien)
    • FremdkörperingestionVerdauungstrakt: Fremdkörper im Verdauungstrakt (Hypopharynx, Ösophagus, Magen oder Dünndarm)

    Klassifikation gemäß Symptombeginn nach Aspiration1

    • Akut: < 24 h
    • Subakut: > 24 h
    • Chronisch (Wochen, Monate)

    Häufigkeit

    • Alter
      • Fremdkörperaspiration ist am häufigsten bei Kleinkindern zwischen 6 Monaten und 4 Jahren
          .2
        • beica. ¾ Jungender etwa doppelt so hFäufig wielle bei MädchenKindern, ca. ¼ bei Erwachsenen3
      • Rechtes Bronchialsystem häufiger betroffen als das linkeGeschlecht
        • DiesJungen erklzu Märtdchen sichca. durch den steileren Winkel an der Carina.2:12

      Ätiologie und Pathogenese

      • Aspirierte Objekte4
        • überwiegend Nahrungsmittel (v.  a. Nüsse, Weintrauben, Karotten)
        • Teile von Spielzeugen
        • Gebrauchsgegenstände (Schrauben,z. B. Knöpfe)
      • EinteilungEinfluss nachder zeitlichemGröße Verlaufdes nach AspirationObjekts5
        • akutgroße (<Fremdkörper 24mit h)
          • Verlegung der Atemwege im Bereich des Oropharynx oder der Trachea
          • subakutKönnen (>wegen 24einer h)
          • chronischAsphyxie (Wochen)unmittelbar lebensbedrohlich sein.
        • Einteilungkleinere nach Fremdkörper mit Verlegung weiter distal gelegener Atemwege
      • Lokalisation
        • Das rechte Bronchialsystem ist häufiger betroffen als das linke Bronchialsystem aufgrund des steileren Abgangs.
      • Art der Atemwegsverlegung4
        • inkomplett (häufiger)
        • komplett
    • Mortalit

      Prätdisponierende Faktoren

      • GefahrNiedriges insbesondereAlter bei(Säuglinge, akuten SymptomenKleinkinder)
      • In einer Studie lag die Mortalität bei 3,4 %.2
      • lebensbedrohliche Aspiration insbesondere bei laryngealer oder trachealer Lage3
    • Erhöhtes Aspirationsrisiko bei:4

      Differenzialdiagnosen

    • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
    • Pneumothorax
    • Lungenembolie
    • Krupp-Syndrom(Pseudokrupp)
    • Epiglottitis
    • Bronchiolitis

    ICD-10

    • T17.- Fremdkörper in den Atemwegen

    Diagnostik

    DiagnostischeKlinisches KriterienBild

    Klinisch akut manifeste Aspiration

    • Typische Anamnese
      • Kleinkind, das mit Nahrungsmitteln oder Kleinteilen spielt.
      • evtl. Schilderung des Ereignisses durch PatientenPatient*innen oder Angehörige
        • Kleinkind,Das daseigentliche mitAspirationsereignis Nahrungsmittelwird von den Eltern oder KleinteilenBetreuenden spieltallerdings häufig nicht wahrgenommen.4
    • Akute Beschwerden
      • plötzlich einsetzende Hustenattacken
        • Können im Verlauf nachlassen oder verschwinden trotz fortbestehender Verlegung.4
      • Atemnot
      • Angst, zu ersticken.Erstickungsangst
      • pfeifende Atmung, Stridor
        • inspiratorischer Stridor bei extrathorakaler Lage
        • exspiratorischer Stridor bei intrathorakaler Lage
      • Zyanose
    • SymptomeEin könnenbiphasischer initialStridor diskretzeigt sein.
      • Verzögertemeist Symptomeeine könnenlebensbedrohliche wiederholteSituation Atemwegsinfekte und chronischer Husten sein.
      • Bei unklaren Symptomen wiederholte Anamnese im Verlauf, da das Ereignis in Vergessenheit geraten kannan.16
    • Symptomefehlende Lautäußerung trotz Bemühens7
  • Hautkolorit
    • Zyanose
    • marmorierte Haut
  • Auskultationsbefund
    • abgeschwächtes Atemgeräusch, einseitiges Atemgeräusch
    • Ein normaler Auskultationsbefund schließt eine Aspiration nicht aus.2

Primär unbemerkte Aspiration

  • Geschieht die Aspiration unbemerkt, spricht man von einer „okkulten bronchialen Fremdkörperaspiration“ (OBFBA = Occult Bronchial Foreign Body Aspiration).5
  • Die Symptomatik ist meist nur wenig ausgeprägt.5
    • trockener Husten 
    • thorakale Schmerzen
    • Hämoptysen
    • faulig-riechendes Sputum
    • Dyspnoe
    • Fieber
  • Langfristige Komplikationen5
  • Diagnosestellung einer OBFBA häufig erst durch Komplikationen und nachfolgende Bronchoskopie5

Körperliche Untersuchung

Untersuchung nach ABCDE-Schema

  • Bei akutem Ereignis Untersuchung gemäß den Empfehlungen des German Resuscitation Council (GRC)8-9
  • Airway
    • offen und sicher
    • gefährdet
    • verlegt
  • Breathing
    • Atemfrequenz
      • Trend informativer als einzelne Messwerte
    • Atemarbeit
      • Einziehungen, Stöhnen, Nasenflügeln
  • Circulation
    • Herzfrequenz
    • Blutdruck
  • Disability
    • neurologische Beurteilung
    • Vigilanz
  • Exposure
    • Entkleiden
    • vollständige körperliche Untersuchung

Pädiatrisches Beurteilungsdreieck bei Kindern mit Aspiration

  • In der pädiatrischen Notfallmedizin hat sich das Pädiatrische Beurteilungsdreieck („Pediatric Assessment Triangle“, PAT) etabliert, kritisch kranke Kinder sollen durch Beurteilung von drei Kriterien (Allgemeinzustand, Atmung, Haut) rasch erfasst werden.10-11
    • Vor allem der visuelle und auditive Eindruck entscheidet, keine aufwändige Ausrüstung erforderlich.
    • Die meisten Befunde können sich bessern, wenn der Fremdkörper weiterbereits in diegewisser PeripherieDistanz verschobenerhoben wird.
    • Meist kann sich der Betroffene an das auslösende Ereignis erinnernwerden.

    Differenzialdiagnosen

  • Beeinträchtigung eines der drei Kriterien gilt als Alarmzeichen, bei Beeinträchtigung von zwei oder drei Kriterien gilt das Kind als kritisch krank.12
  1. Allgemeinzustand
  2. PneumothoraxAtmung/Atemarbeit
  3. Hautperfusion
    • Blässe
    • Zyanose
    • marmoriertes Hautkolorit

Ergänzende Diagnostik

Rö-Thorax

  • V. a. Aspiration ist eine Indikation für eine konventionelle Röntgenaufnahme in einer Ebene (p. a. oder a. p.).Epiglottitis13
    • Ein negativer Röntgenbefund schließt eine Aspiration aber nicht aus, da nur röntgendichte Gegenstände dargestellt werden.
    • Eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen und Schnittbildverfahren kommen nur bei speziellen Fragestellungen zum Einsatz.
    • bei klarer Anamnese und Klinik direkte Durchführung einer Endoskopie

Endoskopie

  • Bei anamnestischem und/oder klinischem Verdacht auf eine Fremdkörperaspiration soll diese mittels Tracheobronchoskopie verifiziert oder ausgeschlossen werden.14

Notfallbehandlung

Leitlinie: Atemwegsverlegung durch Fremdkörperrperaspiration beibeim Erwachsenen4-58

Erkennen einer Atemwegsverlegung

  • BeiZiehen ErwachsenenSie Aspirationeinen häufigErstickungsanfall durch eine Fremdkörperverlegung der Atemwege in Betracht, wenn jemand plötzlich würgt und nicht mehr sprechen kann, insbesondere beim Essen oder Trinken.
  • ZeichenFordern derSie Fremdkörperaspirationden Betroffenen zum Husten auf.
  • Bleibt das Husten wirkungslos, schlagen Sie ihm bis zu 5-mal auf den Rücken:
    • ErstickungszeichenBeugen Sie den Betroffenen hierzu vornüber.
    • plötzlicheSchlagen Hustenattacken
    • plötzlicheSie Atemnot
    • Zyanosemit bisder zum BewusstseinsverlustHandwurzel 5-mal zwischen die Schulterblätter.
  • Milde Obstruktion, wenn der Betroffene antwortet, hustet und atmet.
  • Schwere Obstruktion, wenn der Betroffene nur schwach hustet, stark dyspnoeisch ist und nicht antworten kann.

Behandlung der milden Atemwegsverlegung bei Erwachsenen

  • Kontinuierliche Beobachtung bis zur Besserung
    • Gefahr der Entwicklung einer schweren Obstruktion
    • Beurteilung des Bewusstseins
  • Patienten bestärken, zu husten.
  • Keine aggressiveren Maßnahmen bei milder Obstruktion
    • keineSind Schläge auf den Rücken oderunwirksam, Kompressionen
    • Könnendrücken dieSie Atemwegsverlegungbis nochzu verschlimmern.

Behandlung5-mal derauf schwerenden Atemwegsverlegung bei Erwachsenen

Oberbauch:
  • KontinuierlicheStellen BeobachtungSie sich hinter den Betroffenen und Beurteilunglegen desSie Bewusstseins
  • Patienten bestärken, zu husten.
  • Wenn Husten wirkungslos ist, sind 5 Rückenschläge empfohlen.
    • Patient nach vorne gebeugt
    • Brustkorb mit einer Hand halten
    • mit der geballten anderen Hand 5 kräftige Schläge zwischen die Schulterblätter
  • Wenn Rückenschläge wirkungslos sind, sind 5 Oberbauchkompressionen (Heimlich-Handgriff) empfohlen.
    • Hinter den Patienten stellen und diebeide Arme um denseinen Oberbauch legen.
    • PatientLehnen nachSie vorneden gebeugtBetroffenen vornüber.
    • MitBallen einerSie Handeine Faust und legen Sie sie zwischen Nabel und Brustkorb.
    • Fassen legen,Sie dieseIhre Faust mit der anderen Hand greifen.
    • Kräftigund ziehen Sie ruckartig nach 
      innen und oben ziehen.
  • Wenn dieder MaßnahmenErstickungsanfall weiterhin keinen Effekt zeigen, sind abwechselnd 5 Rückenschläge undnach 5 Oberbauchkompressionen empfohlen.

Behandlung der Atemwegsverlegung beim Bewusstlosen bei Erwachsenen

  • Bewusstlosen Patienten vorsichtig auf den Boden legen.
  • Unverzüglich den Rettungsdienst verständigen (lassen).
  • Sofortiger Beginn mit Thoraxkompressionen
    • Diese bewirken höheren Atemwegsdruck als Oberbauchkompressionen.
  • Fortsetzung der Thoraxkompressionen bis zur Erholung und normalen Atmung
  • Bei Bewusstlosigkeit und erfolglosem Einsatz einfacher Maßnahmen soll eine direkte Laryngoskopie mit Fremdkörperentfernung mittels Magill-Zange durchgeführt werden.
    • Hierfür ist ein entsprechendes Training nötig.

Nachsorge und Vorstellung nach Fremdkörperaspiration bei Erwachsenen

  • Auch nach Beseitigung eines Fremdkörpers können weitere Fremdkörper aspiriert worden sein.
  • Bei anhaltenden Beschwerden (Husten, Fremdkörpergefühl) umgehende Vorstellung beim Arzt
  • Nach Oberbauch- oder Thoraxkompressionen Vorstellung wegen der Gefahr innerer Verletzungen

Akutbehandlung bei Kindern

Leitlinie: Atemwegsverlegung durch Fremdkörper bei Kindern1,4,6

Allgemeines zur Behandlung bei Kindern

  • Geringe wissenschaftliche Evidenz bei der Versorgung von Kindern nach Fremdkörperaspiration1
    • keine randomisiert-kontrollierten Studien
    • Daten stammen aus Fallserien und Fallberichten.
  • Keine abdominellen Kompressionen (Heimlich-Handgriff) bei Säuglingen
    • Risiko für Verletzungen besonders hoch

Erkennen einer Fremdkörperaspiration

  • Zeichen einer Fremdkörperaspiration
    • beobachteter Vorfall
    • v. a. beim Spielen mit Kleinteilen oder Essen
      • Erdnüsse sind das am häufigsten aspirierte Objekt.
    • plötzlicher Beginn der Symptome
    • Husten
    • Stridor
    • Atemnot und Angst, zu ersticken.
  • Bei effektivem Hustenreiz
    • Weinen oder verbale Reaktion auf Ansprache
    • lautes Husten
    • Kann vor dem Hustenstoß einatmen.
    • bewusstseinsklar
  • Bei ineffektivem Hustenreiz
    • Kann nicht sprechen.
    • stilles oder leises Husten 
    • Kann nicht atmen.
    • Zyanose 
    • sich verschlechternder Bewusstseinszustand

Behandlung eines ansprechbaren Kindes mit Atemwegsverlegung

  • Sicherheit und Hilfe
    • Keine Intervention, wenn das Kind atmet und hustet (Gebot, nicht zu schaden).
      • Husten wahrscheinlich effektiver als alle passiven Manöver
      • Durch passive Manöver kann der Fremdköper weiter disloziert werden.
    • dauerhafte Überwachung und Beurteilung des Kindes
    • Wenn der Hustenreiz ineffektiv wird, Hilfe holen und intervenieren.
  • Wenn Husten wirkungslosbeseitigt ist, sindfahren RückenschlägeSie empfohlen.
    • Rückenschläge beim Säugling
      • Säugling in Bauchlageabwechselnd mit dem Kopf nach unten auf dem Schoß halten.
      • Kopf des Säuglings mit Daumen und 1–2 Fingern am Kieferwinkel stützen.
      • Halsweichteile nicht komprimieren (Atemwegsobstruktion).
      • mit dem Handballen bis zu 5 Schlägegen auf den Rücken zwischenund die5 Schulterblätter
    • RückenschlägeOberbauchkompressionen beim Kind > 1 Jahr
      • effektiver bei Kopftieflage des Kindes
      • Ein Kleinkind kann wie ein Säugling auf dem Schoß gelagert werden.
      • alternativ vornübergebeugte Position des Kindes
      • mit dem Handballenfort, bis zu 5 Schläge auf den Rücken zwischen die Schulterblätter
  • Wenn die Rückenschläge wirkungslos sind, sind Thoraxstöße bzw. abdominelle Kompressionen empfohlen.
    • Thoraxstöße beim Säugling
      • Säugling in Rückenlage mit dem Kopf nach unten, ruht auf dem Arm.
      • Druckpunkt für Thoraxstöße: untere Sternumhälfte, etwa eine Fingerbreite oberhalb des Xiphoids
      • Verabreichung von 5 scharfen Thoraxstößen (geringere Frequenz als Thoraxkompressionen)
    • abdominelle Kompressionen beim Kind > 1 Jahr
      • Hinter dem Kind stehenZustandsbesserung oder knien, mit den Armen den Rumpf umfassenBewusstlosigkeit.
      • Zwischen Nabel und Xiphoid eine Faust ballen und diese mit der anderen Hand fassen.
      • Bis zu 5-mal scharf nach innen und oben ziehen.
      • Druck nicht auf das Xiphoid oder den unteren Brustkorb ausüben.
  • Wenn die Maßnahmen weiterhin keinen Effekt zeigen, sind abwechselnd Rückenschläge und Thoraxstöße (Säugling) bzw. abdominelle Kompressionen (Kinder > 1 Jahr) empfohlen.
  • Falls noch nicht geschehen, sollte Hilfe gerufen werden.
    • Das Kind sollte dabei nicht unbeaufsichtigt gelassen werden.
  • Bei erfolgreicherEintreten Entfernungder des Fremdkörpers Beurteilung auf weitere verbleibende Objekte und ärztliche Vorstellung nach abdominellen Kompressionen (Verletzungsrisiko)

Behandlung eines bewusstlosen KindesBewusstlosigkeit mit Atemwegsverlegung

CPR beginnen.
  • BewusstlosesSiehe Kind auf eine feste, flache Unterlage legen.
  • Nach Hilfe rufen oder Hilfe verständigen lassen.
    • Kind nicht unbeaufsichtigt lassen.
  • Schrittweises Vorgehen
  • Freimachen der Atemwege
    • Mund öffnen und nach sichtbaren Fremdkörpern schauen.
      • bei sichtbarem Objekt einmaliger Versuch durch Auswischen mit dem Finger
      • keine blinden oder wiederholten Versuche
  • Atemspende
    • Überstrecken des Halses und Anheben des Kinns
    • Versuch, 5-mal zu beatmen.
    • Prüfung der Effektivität (Thoraxexkursion)
    • ggf. Anpassung der Kopfposition
  • Thoraxkompression und kardiopulmonale Reanimation
    • bei ausbleibender Reaktion auf Atemspende
    • Thoraxkompression ohne weitere Überprüfung von Kreislaufzeichen
    • Sequenz für die Einhelferreanimation (s. Artikelauch Herz-Lungen-WiederbelebungBLS bei KindernErwachsenen)
      • 15 Thoraxkompressionen und 2 Beatmungen
      • Nach 5 Zyklen (1 min.) Rettungsdienst alarmieren, falls nicht bereits geschehen.
    • Bei Freilegung der Atemwege zur Beatmung schauen, ob ein Fremdkörper im Mund sichtbar ist.
      • falls sichtbar, einmaliger Versuch des Entfernens durch Auswischen mit dem Finger
    • Bei Wiedererlangen des Bewusstseins und Spontanatmung
      • Kind in stabile Seitenlage bringen.
      • fortlaufende Überwachung von Atmung und Bewusstsein

IllustrationenTherapie

  • Fremdkörperentfernung möglichst im interdisziplinären Team (Pneumologie/HNO/Anästhesie)11 
  • Darstellung und Entfernung des Fremdkörpers durch Bronchoskopie14
  • Abhängig von Alter und Lokalisation Durchführung einer flexiblen oder starren Bronchoskopie3,15-16

Prognose

  • Lebensbedrohliche Aspiration insbesondere bei laryngealer oder trachealer Lage17
  • Die meisten Todesfälle im Rahmen einer Aspiration geschehen in dieser Akutphase außerhalb des Krankenhauses.18
  • Die Mortalität ist ereignisnah am höchsten und liegt insgesamt bei 3,4 %.2

Abbildungen

Lunge und Bronchialsystem
Lunge und Bronchialsystem

 

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI). S2k-Leitlinie Fremdkörperaspiration und Fremdkörperingestion, interdisziplinäre Versorgung von Kindern. AWMF-Leitlinie Nr. 001-031, Stand 2015. wwwregister.awmf.org
  • European Resuscitation Council (ERC), German Resuscitation Council (GRC), Austrian Resuscitation Council (ARC). LeitlinienReanimationsleitlinien zur Reanimation des European Resuscitation Council,kompakt. Stand 20152021.  www.grc-org.de
  • Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. S1-Leitlinie Atemwegserkrankung bei Kindern – Bildgebende Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 064-009, Stand 2023. register.awmf.org
  • Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie. S2k-Leitlinie Atemwegsendoskopie im Kindesalter. AWMF-Nr. 026-025, Stand 2020. register.awmf.org

Literatur

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AutorenAutor

  • JonasMichael KlausHandke, ArztProf. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg imi. BreisgauBr.
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Fremdkörper in den Atemwegen
MMM MK 20.11.2023 Wir haben unseren Artikel "Fremdkörper in den Atemwegen" aktualisiert. Er enthält nun konkrete Handlungsanweisungen des Deutschen Rats für Wiederbelebung für die Versorgung von Fremdkörperaspirationen bei Erwachsenen und Kindern. BBB MK 20.11.2023 revidiert und stark gekürzt auf der Basis neuer LL. Revision at 15.10.2015 10:23:31: German Version BBB MK 04.04.2018, komplett überarbeitet
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ZuBei unterscheiden ist zwischen einerder Fremdkörperaspiration undkommt -ingestion.1 Fremdkörperaspiration:es zur Einatmung von Fremdkörperrpern in dendie AtemwegenAtemwege: (Larynx, Trachea oder Bronchien) .1 Abzugrenzen ist die Fremdkörperingestion:, hier kommt es zum Verschlucken von Fremdkörperrpern imin den Verdauungstrakt: (Hypopharynx, Ösophagus, Magen oder Dünndarm) Siehenndarm1 (siehe auch Artikel VerschluckteVerschluckter Fremdkörper bei Kindern).
Erste Hilfe/Notfallmedizin
Fremdkörper in den Atemwegen
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