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Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Zusammenfassung

  • Definition:Intrahepatische (obstetrische) Cholestase im 2. oder insbesondere 3. Trimenon unbekannter Ursache.
  • Häufigkeit:Angaben zufolge beträgt die Inzidenz in Mitteleuropa 0,1–12 % der Schwangeren.
  • Symptome:Leitsymptom ist Juckreiz ohne sichtbare Hautläsionen, v. Die Störung beginnt in der Regel im 3a. TrimesterHandflächen und Fußsohlen, kannverstärkt sich jedoch auch bereits im 2. Trimester bemerkbar machennachts.
  • Befunde:In der Regel fehlt ein klinischer Befund, ggf. milder Ikterus.
  • DiagnoseDiagnostik:ZusBestimmung von Gallsensätzlicheurespiegel, UntersuchungenBilirubin, weisenGamma-GT aufund pathologische Leberwerte hinTransaminasen.
  • BehandlungTherapie:Die Therapie dient der Symptomlinderung. Entbindung einzige kausale Behandlung.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Intrahepatische (obstetrische) Cholestase im 2. oder 3. TrimesterTrimenon unbekannter Ursache1-2
  • Führt zu einem Anstieg der Gallensäurespiegel und/oder Leberwerte und bewirkt quälenden Juckreiz ohne Ausschlag bei der Mutter.
  • Leicht erhöhtes Risiko für ungünstige neonatale Ereignisse und Mortalität
    • Frühgeburt, intrauteriner Fruchttod, intrazerebrale Blutungen und intrauterinenfetales FruchttodAtemnotsyndrom (wbeim Kind können die Folge sein.3-4
    • intrauterine Fruchttode bei Einlingsgraviditährendten derim letztenMedian Wochenum 38+0 SSW und bei Geminigraviditäten bereits vor dem37+0 berechneten Geburtstermin)SSW5
  • Ist für die Mutter meist ungefährlich.
  • Durch Malabsorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen kann es zu mütterlichem Vit.-K-Mangel kommen.3-4
  • Das Risiko ungünstiger neonataler Ereignisse korreliert mit der Höhe des maternalen Gallensäurespiegels im Blut.3

Häufigkeit

  • Die Zahlen sind nicht eindeutig belegt, man geht jedoch von einer Inzidenz von 0,1–12 % der Schwangeren in Mitteleuropa aus.und Nordamerika36

Ätiologie und Pathogenese

  • EinigesDie sprichtÄtiologie dafürist nicht vollständig geklärt, dasssowohl diegenetische, Ursachehormonelle inals einerauch ÜberempfindlichkeitUmweltfaktoren gegenüberscheinen Östrogeneine Rolle zu suchenspielen.
    • Verschiedene ist,Genmutationen diekonnten genauebei UrsacheFrauen istmit jedochintrahepatischer unbekanntSchwangerschaftcholestase nachgewiesen werden.
    • BeiAuch einigendie PatientinnenHöhe mitder hohenSchwangerschaftshormonspiegel Gallensäurespiegeln liegtscheinen eine GenmutationRolle fürbei einder hepatobiliäresEntwicklung Transportproteinder intrahepatischen (ABCB4)Schwangerschaftcholestase vorzu spielen.4-53

Prädisponierende Faktoren

  • Intrahepatischer Gallenstau in der Schwangerschaft rezidiviert in 60–70 % der Fälle in nachfolgenden Schwangerschaften.3
  • Ein leicht erhöhtes Risiko ist bei Zwillingsschwangerschaften zu verzeichnen.
  • EineBestehende Therapieoder mitstattgehabte einemHepatitis ProgesteronpräparatC
  • Alter kann> eine35 intrahepatische Cholestase begünstigen.Jahre34

ICPC-2

  • W99 Störung Schwangerschaft / Entbindung, andere

ICD-10

  • O26.6 Leberkrankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes
    • O66.60 Schwangerschaftscholestase

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Schwangerschaftsjuckreiz ohne Ausschlag, den gesamten Körper betreffend, und Anstieg der Gallensäurespiegel und/oder Lebertransaminasen (GOT, GPT), Gamma-GT und eventuellevtl. Bilirubinanstieg im Blut

Differenzialdiagnose

  • Schwangerschaftsjuckreiz
    • Ist häufig bei normal verlaufenden Schwangerschaften. Juckreiz der Haut und eventuellevtl. makulopapulöser Ausschlag an der Innenseite von Armen und Beinen. Trockene Haut.
  • Polymorphe Schwangerschaftsdermatose (

    Anamnese

    • Juckreiz entwickelt sich in der Regel während des 3. TrimestersTrimenons, kann jedoch auch bereits im 2. TrimesterTrimenon auftreten.3
    • Der Juckreiz tritt in der Regel generalisiert auf, wobei Handflächen und Fußsohlen besonders betroffen sind.
    • PunctumBeeinträchtigung maximumdurch desden JuckreizesJuckreiz v. a. in der Nacht 
    • Gelegentlich Entwicklung von Ikterus3
    • Gewöhnlich guter Allgemeinzustand
    • Ggf. Fettstühle

    Klinische Untersuchung

    • Schwangere Frau im 2. oder 3. TrimesterTrimenon, deren Allgemeinzustand in der Regel nicht beeinträchtigt ist.
    • Milder Ikterus   in 2510–15 % der Fälllelle3
    • Kein HautusschlagHautausschlag, abgesehen von etwaigen Kratzspuren

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

    • Gallensäure im Serum insgesamt
      • Normalbereich 0–6 µmol/l
      • Bei einem Wert > 10 µmol/l wird eine Untersuchung im nüchternen Zustand durchgeführt.
      • Serumgallensäuren über 50–7040 µmol/Ll gelten hinsichtlich der fetalen Komplikationen als prognostisch ungünstig.3-4
    • Bilirubin
      • Hhäufig leicht erhöht.
    • GOT, GPT, AP und Gamma-GT
      • GPT ist häufig erhöht, typischerweiseauf unterdas 2502- bis 50015-Fache U/Ldes (5 bis 10 µmol/s/l)Normwertes.3
      • AP steigt unter normalen Schwangerschaften an und ist daher wenig aussagekräftig.
      • Gamma-GT kann normal oder nur geringfügig erhöht sein, im Gegensatz zu anderen Gallenwegserkrankungen.
      • UnterU. UmständenU. ist eine Hepatitis-Serologie indiziert.

    Weitere
  • Ggf. Untersuchungen

      • Gerinnungsparameter (Quick, INR) zum Ausschluss eines Vitamin- K Mangels
    • Gallensäurespiegel, Leberwerte und LeberwerteGerinnungsparameter sollten nach Diagnosestellung wöchentlich kontrolliert werden.7
    • Ultraschalluntersuchung der Leber: ohnez. BefundA. anderer Lebererkrankungen

    Diagnostik bei Spezialist*innen

    • Regelmäßige Beurteilung des fetalen Zustandes durch fetale Bewegungen, Kardiotokografie (CTG) und fetalem Ultraschall durch Gynäkolog*in7

    Indikation zur Überweisung

    • Immer bei V. a. die Erkrankung zur Gynäkologie und Geburtshilfe zur Mitbetreuung 

    Therapie

    TherapiezielTherapieziele

    • Symptome bei der Mutter lindern.
    • Einem intrauterinemintrauterinen Fruchttod oder einer Frühgeburt vorbeugen.3
    • Die Schwangerschaftsdauer verlängern, bis die Lungenreife des Fetus ausreichend vorangeschritten ist.

    Allgemeines zur Therapie

    • Die Entbindung stellt die einzige kausale Therapie dar.3
    • Die medikamentöse Senkung der Gallensäurespiegel mit Ursodeoxycholsäure wird bei quälendem Juckreiz und deutlich erhöhtem Gallensäurespiegel empfohlen.
    • Studien zufolge kann der Juckreiz mittels Ursodeoxycholsäure gemildert und der Gallensäurespiegel/die Leberwerte gesenkt werden, ohneder dassBenefit wird allerdings als gering betrachtet. Zu möglichen Nebenwirkungen fürauf Mutterden oderFetus Kindgibt zues befürchtenkeine sindEvidenz.68-79

    Medikamentöse Therapie

    Leitlinie: Medikamentöse Therapie der Schwangerschaftscholestase10

    • Ursodeoxycholsäure3
      • Mittel der 1. Wahl
      • 10 bis –15 mg/kg Körpergewicht/Tagd, entsprechend einer Tagesdosis von ca. 1 g/Tagd)
        • Therapiestart mit niedriger Dosis
      • Lindert den Juckreiz, hat einen günstigen Effekt auf die Transaminasen.
      • Off-Label-Use
      • Vermindert die Frühgeburtlichkeit, wie eine Metaanalyse zeigt.811 
    • S-Adenosylmethionin
      • In einigen europäischen Ländern, nicht aber in Deutschland für diese Indikation zugelassen, Off-Label-Use.
      • Therapieoption der 2. Wahl
      • empfohlene Dosierung: 1.000 mg/d
      • Studienlage widersprüchlich bezüglich des Effektes
    • Rifampicin
      • ebenfalls Off-Label-Use
      • 3. Wahl
      • 150–300 mg/d
      • antipruritischer Effekt in Fallberichten

    Alternativen?

    • Colestyramin?
      • Gelegentlich wird die Gabe von Colestyramin anstelle von Ursodeoxycholsäure bei leichter Erkrankung empfohlen.94
      • ColestyraminKann kannzu Malabsorption fettlöslicher Vitamine führen, so einen Vitamin-K-Mangel verschlechtern und sogar eine Vitamin-K-Substitution notwendig machen.34
    • Antihistaminika?
      • bei leichten Formen, Effekt sehr eingeschränkt4
    • Therapie mit Dexamethason?
      • Alternative,zur dieFörderung auch gleichzeitig dieder Lungenreife fördertbei drohender Frühgeburt vor der 34. SSW4
    • S-Adenosylmethionin?
      • In einigen europäischen Ländern, nicht aber in Deutschland für diese Indikation zugelassen.
    • Rifampicin off label use? 
  • Vitamin- K-Substitution jebei nachVitamin GerinnungK-Mangel

Weitere BehandlungsmöglichkeitenBehandlungsstrategien

  • Regelmäßige Überwachung des Feten
  • Einleitung der Geburt5
    • Bei vorliegender intrahepatischer Schwangerschaftscholestase sollte ab 37+0 SSW eine Geburtseinleitung empfohlen werden.
    • Zwischen 34+0 SSW bis 36+6 SSW kann eine Beendigung der Schwangerschaft unter individueller Risikoabwägung empfehlenswert sein.
      • Bei einer Gallensäurekonzentration von > 100μmol/l kann eine Geburtseinleitung empfohlen werden.5
    • bei fetaler Gefährdung
    • Sollte insbesondere bei schwerem Verlauf ab der 37. SSW erwogen werden.
  • Das Kind sollte intramuskulär mit Vitamin K versorgt werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen beim Fetus

  • ErhLeicht erhöhtes Risiko für :
    • intrauterinen Fruchttod 
    • Frühgeburt (20 (1–2-60 %)
    • Atemnotsyndrom des Neugeborenen
    • intrazerebrale Blutungen beim Neugeborenen
    • Mekoniumabgang ins Fruchtwasser
    • fetale Bradykardien.3
    • Erhöhtes Risiko für Frühgeburt (20 %)3
  • Erhöhtes Risiko für Atemnotsyndrom des Neugeborenen

Komplikationen bei der Mutter

  • Erhöhtes Risiko für postpartale Blutung durch Vitamin-K-Mangel3

Prognose

  • EsDie gibtHöhe keineder geeignetenSerumgallensäuren kann als Marker für diedas PrognoseKomplikationsrisiko in Einzelfällen,die jedochtherapeutischen scheintÜberlegungen dasmiteinbezogen Risiko bei Serumgallensäuren über 50 bis 70 µmol/L hinsichtlich der fetalen Komplikationen größer zu seinwerden.3-4
  • Die Prognose für die Mutter ist günstig, die Krankheit klingt einige Tage nach der Geburt von allein ab, zumeist innerhalb von 24 bis 48 Stunden.3

Follow-upVerlaufskontrolle

  • Das Risiko für ein Rezidiv bei nachfolgenden Schwangerschaften ist hoch   und liegt bei 45–70 ca 60 %.312
  • Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva ist erlaubt.
    • Das Risiko für das Auftreten einer Cholestase unter Einnahme von modernen Kontrazeptiva mit geringen Hormonkonzentrationen ist praktisch vernachlässigbar.3
  • GOT, GPT und Gallensäureuren sollten bis zur Normalisierung der Werte kontrolliert werden.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

  • Bei 97–99 % aller Kinder treten keine Folgen der Erkrankung auf, es besteht jedoch ein leicht erhöhtes Risiko für Frühgeburt oder intrauterinen Fruchttod.
  • Für die Mutter ungefährlich
  • Rezidivrisiko in Folgeschwangerschaften

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

gulsott.jpg
Sklerenikterus

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. Geburtseinleitung. AWMF-Register Nr. 015-088. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
  • Deutsche Dermatologische Gesellschaft e. V. (DDG). Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. AWMF-Leitlinie Nr. 013-048. S2k, Stand 2022. www.awmf.org

Literatur

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  3. TraunerPiechota MJ, FickertJelski P, Pertl BW. SchwangerschaftsspezifischeIntrahepatic LebererkrankungenCholestasis in Pregnancy: Review of the Literature. DtschJ ArzteblClin 2004Med. 2020 May 6; 2004; 1019(5): 501361. www.aerzteblattncbi.denlm.nih.gov
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  5. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. Geburtseinleitung. AWMF-Register Nr. 015-088. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
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AutorenAutor*innen

  • JuliaFranziska TrifyllisJorda, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und GeburtshilfeViszeralchirurgie, Münster/W.Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
  • MariaDie Sennströmursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, leitende klinische Fachärztin, Frauenklinik, Karolinska Universitätskrankenhaus
  • Ingard Løge, specialist inom allmänmedicin, redaktör NEL
  • Björg Lorentzen, leitender klinischer Facharzt, Dr https://legehandboka. medno/)., Spezialist für Geburtshilfe und Gynäkologie, Reichshospital, Oslo
O266; O6660
W99
Intrahepatische Cholestase in der Schwangerschaft; Juckreiz; Anstieg des Gallensäurespiegels; Anstieg der Leberwerte; Hoher Gallensäurespiegel; Ursodexycholsäure; Frühgeburt
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase
U-MK 15.06.2021
BBB MK 29.06.2022 revidiert, aktualisiert. chck go 14.3.
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Definition:Intrahepatische (obstetrische) Cholestase im 2. oder insbesondere 3. Trimenon unbekannter Ursache. Häufigkeit:Angaben zufolge beträgt die Inzidenz in Mitteleuropa 0,1–12 % der Schwangeren.
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