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Rezidivierende Spontanaborte (wiederholte Fehlgeburten)

Zusammenfassung

  • Definition:Rezidivierende Spontanaborte mindestens 3 aufeinanderfolgende Spontanaborte, Ursache multifaktoriell.
  • Häufigkeit:Ca. 1 % aller Paare betroffen.
  • Symptome:Mehrere Spontanaborte im 1. oder 2. Trimenon.
  • Befunde:Schwangerschaftsverlust/Blutungen im 1. oder 2. Trimenon.
  • Diagnostik:Anamnese und Klinik.
  • Therapie:Ggf. zugrunde liegendes Antiphospholipid-Syndrom.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Rezidivierende spontane Beendigung der Schwangerschaft, bevor der Fetus lebensfähig ist.1
  • WHO-Definition
    • „Drei und mehr konsekutive (= aufeinanderfolgende) Aborte vor der 20 SSW."2
  • Idiopathische rezidivierende Spontanaborte: bei fehlender Ursache nach leitlinienkonformer diagnostischer Abklärung3

Häufigkeit

  • Spontanaborte in ca. 15–50 % aller Schwangerschaften4
    • Bei ca. 3 % liegen Chromosomenstörungen vor.3
  • Inzidenzsteigerung (Verdopplung) in den letzten 20 Jahren, a. e. bei steigender Geburtenzahl bei Müttern über 35 Jahren

Ätiologie und Pathogenese

Ursachen von Spontanaborten

  • Genetisch
    • fetale Aneuploidie (nummerische Aberrationen des Chromosomensatzes) häufigste Ursache für Spontanaborte vor der 10. Schwangerschaftswoche
    • mindestens 50–60 % Folge von Chromosomenabweichungen (v. a. Trisomie, Polyploidie und Monosomie X) bei Aborten im 1. Trimenon6
  • Strukturelle Auffälligkeiten
    • Wachstums- und Entwicklungsstörungen beim Embryo als Hinweis auf eine Aneuploidie
    • kongenitale Auffälligkeiten der Gebärmutter7
    • Myome (werden in der Literatur stark diskutiert)8
    • Zervixinsuffizienz (häufigste Ursache im 2. Trimenon)9, keine präventive Untersuchungsmethode vorhanden; Zervixcerclage als mögliche Maßnahme zur Risikoreduktion bisher nicht ausreichend belegt10
  • Infektionen
  • Endokrine Auffälligkeiten
  • Antiphospholipid-Syndrom
    • häufigste Ursache
    • behandelbar (siehe Therapie)
    • 90 % Spontanaborte bei Schwangerschaften unter einem unbehandelten Antiphospholipid-Syndrom
    • Eine medikamentöse Therapie senkt die Häufigkeit von Spontanaborten14 mit einer Erfolgsrate von über 70 % lebendgeborener Kinder.15-16
  • Thrombophilie
    • Zwar besteht ein Zusammenhang mit Thrombophilien (APC-Resistenz/Faktor-V-Leiden; Prothrombinmutation, bei habituellen Aborten relativ häufig vorkommend) 10-11, das Ausmaß ist jedoch unklar (mit ca. 15 % hohe Prävalenz der hereditäre Thrombophilie in der Allgemeinbevölkerung12,17 , die Konfidenzintervalle der Studien liegen weit auseinander.
    • keine Thrombophiliediagnostik zum Zweck der Abortprophylaxe3
  • Immunologische Faktoren
    • Metaanalysen deuten auf Zusammenhang von Fehlgeburten mit vermehrten peripheren natürlichen Killerzellen hin.3
    • geringe Datenlage bei bestimmten HLA-Klasse-II-Gruppen3 
    • Präventivdiagnostik und Therapie alloimmunologischer Ursachen nur im Rahmen von Studien empfohlen3
    • kontroverse Diskussion einer Assoziation zwischen Zöliakie/Glutensensibilität und Spontanaborten3

Pathophysiologie

  • Unzureichende Tiefe und Qualität der Nidation (Einnisten der Eizelle in die Gebärmutter)3
  • Genetische Ursachen18
    • Chromosomenstörung: Mit zunehmendem mütterlichem Alter erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer Fehlverteilung der Chromosomen bei der Keimzellbildung.
    • fetale Fehlbildungen aus genetischen, aber auch teratogenen Einflüssen (z. B. Diabetes mellitus)
    • genetische bedingte Plazentabildungsstörung: fehlerhafte Entwicklung der plazentaren Zotten mit der Folge eines embryonalen Versorgungsmangels
  • Infekte18
    • Aszendierende meist bakterielle Infektionen führen zu einer maternalen Entzündung (Chorioamnionitis).
    • folgend eine fetale Entzündungsreaktion insbesondere der Gefäße
  • Strukturelle uterine Veränderungen18
    • Beeinträchtigung des fetalen Wachstums
  • Zirkulationsstörungen18
    • Vermehrte Fibrinabscheidungen, z. B. bei Thrombophilie, verursachen Infarkte in den Gefäßen der Plazentazotten mit folgenden Nekrosen.
    • Abort/intrauteriner Fruchttod bei Ausfall von > ca. 30 % der Plazentaaustauschfläche
  • Antiphospholipid-Syndrom17
    • Autoimmune Antikörper verursachen uteroplazentare thromboembolische Ereignisse sowohl arteriell als auch venös.
    • Diskutiert werden des Weiteren durch immunmodulatorische Prozesse verursachte Störungen mit ungünstigen Auswirkungen auf die Implantation des Trophoblasten.
  • Immunologische Ursachen3
    • ungünstige Implantation mit erhöhter Abortwahrscheinlichkeit durch die Aktivierung des Immunsystems (Th1-Antwort)
    • Unklarheit bei der Wertigkeit der einzelnen immunologischen Parameter

Prädisponierende Faktoren

ICD-10

  • O03 Spontanabort
    • O03.0 Spontanabort: Inkomplett, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
    • O03.1 Spontanabort: Inkomplett, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
    • O03.2 Spontanabort: Inkomplett, kompliziert durch Embolie
    • O03.3 Spontanabort: Inkomplett, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
    • O03.4 Spontanabort: Inkomplett, ohne Komplikation
    • O03.5 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
    • O03.6 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
    • O03.7 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Embolie
    • O03.8 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
    • O03.9 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, ohne Komplikation

ICD-10 Allgemeinmedizin

  • O03-P Spontanabort

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Laut Definition 3 oder mehr aufeinanderfolgende Spontanaborte
  • Individuelle Einschätzung je nach Leidensdruck, Kinderwunsch und Familienplanung des betroffenen Paares3

Anamnese

  • Mindestens 3 aufeinanderfolgende Spontanaborte

Klinische Untersuchung

  • Durch Gynäkolog*in

Ergänzende Untersuchungen

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
  • Ausschluss einer Hyper- oder Hypothyreose sowie einer Autoimmunthyreoiditis
  • Ausschluss eines Antiphospholipid-Syndroms
  • Psychosoziale Faktoren: emotionales Erleben durch die Patientin (Schuldgefühle?), Abklärung sozialer Ressourcen (Partnerschaft, Freunde und Familie)
  • Gerinnungsdiagnostik: durch Gerinnungsambulanz oder Hämatoonkolog*in
    • bei Frauen mit wiederholten Aborten: Antithrombin-Aktivität, APC-Resistenz und molekulargenetischer Ausschluss einer Prothrombin-Mutation
    • bei positiver Eigen- oder Familienanamnese für Thromboembolien: zusätzlich Bestimmung von Protein-S- und C-Aktivitäten, Faktor VIII und Homocystein
  • Ggf. Überweisung zur genetischen Diagnostik (zytogenetische Analyse, Chromosomenanalyse beider Partner oder aus Abortmaterial) und Beratung

Indikationen zur Überweisung

  • Nach Spontanabort Überweisung an Gynäkolog*in 
  • Bei rezidivierenden Spontanaborten

Checkliste zur Überweisung

Rezidivierende Spontanaborte

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigung der Diagnose? Therapie? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Zeitpunkte der Spontanaborte? Anzahl der Spontanaborte? Wann im Schwangerschaftsverlauf? Unerfüllter Kinderwunsch?
    • Chronische Erkrankungen? Familiäre Prädisposition?
    • Medikamentenanamnese?
    • Frühere Behandlungsversuche, Ergebnisse?
    • Folgen: psychosozial, sonstige?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand der Patientin?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • gynäkologischer Gesundheitszustand
    • psychosoziale Betreuung

Therapie

Therapieziel

  • Verhinderung eines erneuten Spontanaborts

Allgemeines zur Therapie

  • Lebensstilveränderung23
  • Aufgrund mangelnder Studienlage teilweise umstrittene therapeutische Ansätze3
  • Anatomische Faktoren3
    • operative Sanierung bei Uterusfehlbildung (z. B. Uterusseptum)
    • Ädhäsiolyse bei intrauterinen Adhäsionen
    • hysteroskopische Resektion zur Abortprophylaxe bei submukösen Myomen, persistierenden Polypen3
  • Psychosoziale Faktoren3
    • Trauerreaktionen, Schuldgefühl und Ängste bis zu schwerer Depression
    • unterstützende Partnerschaft, stabiles soziales Netzwerk, ggf. psychosoziale Hilfs- und Unterstützungsangebote
    • verständnisvoller, emphatischer Umgang mit Betroffenen, Zuhören
  • Medikamentöse Therapie3

Medikamentöse Therapie

  • L-Thyroxin
  • Progesteron
    • keine generelle Empfehlung3
    • bisherige Studienlage ohne Nachweis eines signifikanten Behandlungserfolgs25-26
  • Metformin
  • Acetylsalicylsäure (ASS)
  • Heparin
    • kein Effekt bei idiopathischen rezidivierenden Spontanaborten27
    • keine Empfehlung genereller Heparinisierung in der Schwangerschaft (Nutzen/Risikoabwägung)3
    • aus mütterlicher Indikation bei spezieller Risikosituation (Antithrombin-Mangel, homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation, Compound-Heterozygotie-Faktor-V-Leiden und Prothrombin-Mutation) sinnvoll3
    • bei positiver Eigenanamnese für venöse Thromboembolie3

Antiphospholipid-Syndrom

  • Leitlinienempfehlung: ab positivem Schwangerschaftstest niedermolekulares Heparin (NMH) in prophylaktischer Dosierung und niedrig dosiertes Aspirin (50–150 mg/d) bis mind. 6 Wochen postpartal (NMH) bzw. bis zur 34. + 0 Schwangerschaftswoche (Aspirin)3

Thrombophilie

  • Maternale Indikation einer Thromboseprophylaxe bei erhöhtem Thromboserisiko der Mutter3
  • Keine Empfehlung zum alleinigen Zweck der Abortprophylaxe auch bei Vorliegen einer hereditärer Thrombophilie3

Prävention

  • Zervixinsuffizienz: versuchsweise Cerclage ggf. rekonstruktive chirurgische Maßnahmen in der 12.–16. Schwangerschaftswoche, Risikoreduktion bisher nicht ausreichend belegt10
  • Hysteroskopische Resektion zur Abortprophylaxe bei submukösen Myomen, persistierenden Polypen4
  • Prophylaktische antibiotische Therapie bei chronischer Endometritis3
  • Schilddrüsensubstitutionstherapie bei latenter Hypothyreose oder Vorliegen von TPO-Antikörpern3
  • Im 1. Trimenon kann bei idiopathischen rezidivierenden Spontanaborten eine Therapie mit synthetischen Gestagenen angewandt werden.3

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Prädisposition

  • Bereits bei Müttern > 35 Jahre steigt das Abortrisiko wesentlich, bei Müttern > 42 Jahre enden mehr als 40 % der Schwangerschaften frühzeitig.
  • Liegen in der Vorgeschichte > 3 Spontanaborte vor, steigert sich das Wiederholungsrisiko eines Abortes um ca. 20 %.

Prognose

  • Unabhängige Risikofaktoren
    • Alter der Mutter zum Zeitpunkt der Konzeption3
    • Spontanaborte in der Vorgeschichte3,5

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Diagnostik und Therapie von Frauen mit wiederholten Spontanaborten. AWMF-Leitlinie 015-050. S2k, Stand 2018. www.awmf.org

Literatur

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  3. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Diagnostik und Therapie beim wiederholten Spontanabort. AWMF-Leitlinie Nr. 015/050. Stand 02/2018 www.awmf.org
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Autor*innen

  • Claudia Wengert, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin, Geriatrie und Palliativmedizin, Hamburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
O03; O030; O031; O032; O033; O034; O035; O036; O037; O038; O039
Abort; abort; Spontanabort; recidiverande spontanaborter; o03.0 spontanabort, inkomplett, komplicerat med infektion i könsorgan och bäcken; o03.1 spontanabort, inkomplett, komplicerat med utdragen eller ymnig blödning; o03.2 spontanabort, inkomplett komplicerad med embolism; o03.3 spontanabort, inkomplett, med andra och icke specificerade komplikationer; o03.4 spontanabort, inkomplett utan komplikation; o03.5 spontanabort,komplett eller icke specificerad, komplicerat med infektion i könsorgan och bäcken; o03.6 spontanabort,komplett eller icke specificerad, komplicerat med utdragen eller ymnig blödning; o03.7 spontanabort,komplett eller icke specificerad, komplicerad med embolism; o03.8 spontanabort,komplett eller icke specificerad, med andra och icke specificerade komplikationer; o03.9 spontanabort,komplett eller icke specificerad utan komplikation; Återkommande spontanaborter (habituell abort); rezidivierende spontanaborte (wiederholte fehlgeburten); Spontanaborte, rezidivierende
Abort; Fehlgeburt; Verlust der Schwangerschaft; Schwangerschaftsverlust; Frühabort; Spätabort; Chromosomenstörungen; Chromosomenanomalien; Fetale Aneuploidie; Zervixinsuffizienz; Antiphospholipid-Syndrom; Thrombophilie
Rezidivierende Spontanaborte (wiederholte Fehlgeburten)
BBB MK 25.08.2021 umfassend revidiert, aktuelle LL. Revision at 03.12.2015 16:45:08: German Version
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Definition:Rezidivierende Spontanaborte mindestens 3 aufeinanderfolgende Spontanaborte, Ursache multifaktoriell. Häufigkeit:Ca. 1 % aller Paare betroffen. Symptome:Mehrere Spontanaborte im 1. oder 2. Trimenon.
Schwangerschaft/Geburtshilfe
Spontanaborte, rezidivierende
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