Allgemeine Informationen
Definition
- Plötzlich ausgelöste Drehung von Hoden und Samenstrang um die Längsachse1
- Dadurch wird die Durchblutung unterbrochen, und es kann zu einer Infarzierung des Parenchyms kommen.2
- Eine Hodentorsion ist zu einem Fünftel die Ursache für ein sog. akutes Skrotum.
- Es handelt sich dabei um eine Notfallsituation, in der eine frühe Diagnose und eine schnelle Behandlung wichtig sind, um einen Verlust des Hodens zu vermeiden.3
Häufigkeit
- Eine Hodentorsion kann in jedem Alter auftreten mit einem Häufigkeitsgipfel bei Neugeborenen und einem etwas größeren in der Pubertät.4
- Ca. 65 % der Fälle treten zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr auf. In dieser Altersgruppe liegt das Risiko bei 1:4.000. 1
- Bei Neugeborenen kommt es bei bis zu 22 % der Fälle zu einer beidseitigen Torsion.1
Klinische Anatomie
- Die Hoden werden ca. in der 6. Schwangerschaftswoche gebildet und steigen dann ca. im 3. Schwangerschaftsmonat aus der Bauchhöhle in den Hodensack hinab.5
- Das umgebende Peritoneum (Prozessus vaginalis) wird in den Hodensack mitgenommen, dort umgibt es als Tunica vaginalis den Hoden.
- Der Samenstrang (Funiculus spermaticus) zieht durch den Leistenkanal und enthält Gefäße, Nerven und den Samenleiter.
- Er ist auch von der Tunica vaginalis überzogen.
Ätiologie und Pathogenese
- Ursache einer Hodentorsion ist eine pathologische Mobilität der Aufhängung des gesamten Hodens oder des Hodens innerhalb der Hodenhüllen, sodass eine sportliche Aktivität, ein Trauma oder ein plötzlicher Kremasterreflex zu einer Eigenrotation des betroffenen Hodens führen kann.2
- 4–8 % der Fälle sind einem Trauma geschuldet.6
- Man unterscheidet eine intravginale, extravaginale und mesorchiale Form der Hodentorsion.1
- Die intravaginale ist die häufigste, meist im jugendlichen Alter, innerhalb der Tunica vaginalis (typisch bei retinierten Hoden).
- Die extravaginale (oder supravaginale) liegt oberhalb der Umschlagsfalte der Tunica vaginalis und ist meist bei Neugeborenen oder vor der Pubertät ursächlich.
- Die mesorchiale Form ist sehr selten.
- Wenn das Mesorchium sehr lang ist oder eine Dissoziation von Nebenhoden und Hoden besteht, kann es zu einer Torsion zwischen Hoden und Nebenhoden kommen.1
- In der Regel kommt es zu einer Einwärtsdrehung der Hoden (rechts gegen, links im Uhrzeigersinn aus Sicht des Patienten).1
- Es gibt auch rezidivierende Hodentorsionen, die sich in unterschiedlichen Intervallen durch ein- oder beidseitig auftretende Schmerzepisoden im Hodenfach äußern. Je nachdem, wie schnell die spontane Detorsion (Rückbildung der Torsion) auftritt, kommt es zu Veränderungen an Hoden und/oder Samenstrang.1
- Die Betroffenen haben ein erhöhtes Risiko, eine klinisch relevante Hodentorsion zu erleiden.
- Bei der Hydatidentorsion kommt es zur Drehung der gestielten Appendix testis (Morgagni-Hydatide) um die eigene Achse mit nachfolgenden Durchblutungsstörungen.
- Tritt am Häufigsten zwischen dem 7. und 12. Lebensjahr auf.1
- Die Hydatidentorsion kann nach gesicherter Diagnose meist konservativ mit Analgetika und körperlicher Schonung oder Bettruhe behandelt werden.1,7
- Wenn die Symptome nicht innerhalb von 24–28 Stunden zurückgehen, erfolgt eine Operation mit Abtragung der Hydatide.
Pathophysiologie
- Durch die Samenstrangtorquierung kommt es zu einer Verminderung des Blutdurchflusses, abhängig vom Grad der Verdrehung.1
- Bei inkompletter Torsion kann es von einer Stase von Blut mit Kongestion und Schwellung bis zu einem interstitiellen Ödem mit sekundärer arterieller Obstruktion, venöser und arterieller Thrombose sowie hämorrhagischer Gewebsnekrose des Hodens kommen.
- Eine komplette Torsion führt zum anämischen Infarkt des Hodens.
- Irreversible Schädigungen des Hodenparenchyms können ab einer Ischämiezeit von 4 Stunden nachgewiesen werden.8
- Eine Ischämie kann bereits 4 Stunden nach der Torsion auftreten und tritt fast immer noch vor Ablauf von 24 Stunden ein.
- Der Grad der Verdrehung kann von 180 Grad bis zu mehr als 720 Grad reichen. Je größer die Rotation, desto schneller tritt eine Ischämie ein. Der Verdrehungsgrad kann ohne chirurgischen Eingriff nur schwer festgestellt werden.
- Der Hoden kann in 90 % der Fälle gerettet werden, wenn innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome ein chirurgischer Eingriff durchgeführt wird. Dieser Anteil sinkt nach 12 Stunden auf 50 %, und auf weniger als 10 % nach 24 Stunden.3,9
Prädisponierende Faktoren
- Retinierte oder verspätet deszendierte Hoden
- Schnelles Hodenwachstum in der Pubertät10
- Anatomische Varianten (z. B. Bell-clapper-Anomalie mit eher horizontaler Position der Hoden und weitgehend fehlender intravaginaler Fixation)1
- Kalte Jahreszeit11
ICPC-2
- Y05 Skrotum-/Hodensympt./beschw., and.
- Y99 Genitale Erkrankung Mann, andere
ICD-10
- N44.0 Hodentorsion
- N44.1 Hydatidentorsion
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Plötzlich auftretenden Schmerzen im Skrotum und Unterbauch mit Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch und Tachykardie (akutes Skrotum).
- Eine schnelle Diagnose und Therapie ist entscheidend für die Prognose, deshalb sollten bei männlichen Patienten mit Unterbauchschmerzen auch immer die Hoden untersucht werden.
Differenzialdiagnosen
- Bei der Hydatidentorsion kommt es zur Drehung der gestielten Appendix testis (Morgagni-Hydatide) um die eigene Achse mit nachfolgenden Durchblutungsstörungen.
- Tritt am häufigsten zwischen dem 7. und 12. Lebensjahr auf.1
- Die Hydatidentorsion kann nach gesicherter Diagnose meist konservativ mit Analgetika und körperliche Schonung oder Bettruhe behandelt werden.1,7
- Wenn die Symptome nicht innerhalb von 24–28 Stunden zurückgehen, erfolgt eine Operation mit Abtragung der Hydatide.
- Epididymitis
- Orchitis
- Verletzung des Hodensacks
- Inkarzerierte Inguinalhernie
- Varikozele
- Urolithiasis
- Appendizitis
- Hodenkrebs
- IgA-Vaskulitis (Purpura Schönlein-Henoch)
- Projizierte Hodenschmerzen
- Idiopathisches Skrotalödem
- Skrotalabszess
- Akutes Skrotum bei familiärem Mittelmeerfieber
- Traumatische Schädigung des Hodens
Anamnese
- Plötzlich einsetzender Schmerz im Skrotum und/oder Leiste, Unterbauch1
- Typischerweise unabhängig von Tageszeit, körperlicher Aktivität oder äußeren Einflüssen1
- Allgemeinsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch und Tachykardie, evtl. Fieber
- Dysurie
- Evtl. bereits zuvor ähnliche Episoden
- Zur Abgrenzung von verschiedenen Differenzialdiagnosen sollte nach aktuellen oder abgelaufenen Infektionen (besonders Viruserkrankungen), Fieber, Abgeschlagenheit, Dysurie, Flanken- und Unterbauchschmerzen, Koliken, Hämaturie, Gelenkbeschwerden, Traumata, Hautveränderungen, Kopfschmerzen, B-Symptomatik, Hämatomen und Petechien gefragt werden.1
- Ggf. sollte bei Jugendlichen nach sexuellen Aktivitäten gefragt werden.
Klinische Untersuchung
- Wenn möglich, sollte der Patient im Stehen und im Liegen untersucht werden.1
- Es sollen immer beide Seiten verglichen werden.4
- Der betroffene Hoden ist geschwollen und gerötet.
- Jede Berührung ist sehr schmerzhaft.
- Der Hoden liegt hochgezogen und erscheint weniger mobil.
- Ausbleiben des Kremasterreflexes12-14
- Der Reflex wird durch Streichen oder Kneifen an der Innenseite des Oberschenkels ausgelöst. Der Reflex wird als positiv beurteilt, wenn sich der Hoden mindestens 0,5 cm bewegt.
- Blue Dot Sign (bläulich schimmernde Struktur im Hodensack)
- Ist typisch für eine Torsion des Appendix testis (Hydatidentorsion).
- Palpation des Leistenkanals und des Abdomens gehören zur Diagnostik dazu, um ggf. Erkrankungen zu erfassen, deren Symptome in das Skrotum ausstrahlen.1
- Schwierig ist die Diagnostik bei nicht-deszendierten Hoden, hier ist eine Verwechslung mit einer akuten Appendizitis möglich.1
- Das Prehn-Zeichen (positiv als Hinweis auf Hodentorsion, wenn sich bei Anheben des Hodens die Schmerzen verstärken), ist besonders bei Kindern schwierig zu prüfen und gilt als nicht verlässlich.1
- Die Diaphanoskopie ist durch die sensitivere Sonografie überflüssig geworden.1
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
- Eine Torsion ist eine klinische Diagnose, und das Warten auf die Ergebnisse bildgebender Verfahren darf eine chirurgische Exploration nicht verzögern.11
Labor
- Ggf. BB und CRP bei Verdacht auf Epididymitis
- Ggf. Urin-Untersuchung
Diagnostik beim Spezialisten/in der Klinik
Sonografie
- Größter Stellenwert in der Differenzialdiagnostik testikulärer Erkrankungen1
- Beinhaltet Darstellung mittels B-Mode und farbkodierter Dopplersonografie.
Farb-Doppler-Sonografie
- Die Farb-Doppler-Sonografie ermöglicht eine seitenvergleichende Beurteilung der arteriellen und venösen Hodendurchblutung.1
- Insbesondere bei Neugeborenen und Kleinkindern kann es zu falsch positiven Befunden kommen.
MRT
- Auch das MRT kann zur Diagnostik bei Hodenerkrankungen eingesetzt werden, bei dringendem Verdacht auf eine Hodentorsion ist der zeitliche Aufwand in der Regel zu hoch.1
Szintigrafie
- Szintigrafie mit Technetium 99m-Pertechnetat hat bei einer Hodentorsion eine Sensitivität von fast 100 %, in den meisten Fällen kann allein aus zeitlichen Gründen nicht auf darauf zurückgegriffen werden.15
Indikation zur Klinikeinweisung
- Bei klinischem Verdacht auf eine Hodentorsion sollte schnellstmöglich eine operative Hodenfreilegung erfolgen.
Therapie
Therapieziele
- Reposition
- Erhalt des Hodens
Allgemeines zur Therapie
- Ist die Torsion auch sonografisch nicht sicher auszuschließen, ist die operative Hodenfreilegung zur schnellen Wiederherstellung der Blutzirkulation von entscheidender Bedeutung.16
Manuelle Reposition
- Eine manuelle Reposition ist eine schnelle und nichtinvasive Behandlung, die allerdings nur in Betracht kommt, wenn eine baldige operative Revision nicht möglich ist.17
- Die Drehrichtung ist unbedingt gegengesetzt zur Torsion (meist Außendrehung durch den Arzt, aber nicht immer!) zu wählen.1
- Wenn das Manöver erfolgreich ist, tritt eine dramatische Reduktion der Schmerzen ein.
- Da eine Torsion von mehr als 360 Grad durchaus üblich ist, kann mehr als eine Umdrehung vonnöten sein, um den Hoden vollständig zu reponieren.18
- Bei jeglichem Zweifel einer vollständigen Reposition sollte eine chirurgische Nachschau erfolgen.
- Insbesondere sollte innerhalb von 12–24 Stunden eine prophylaktische beidseitige Orchidopexie erfolgen.1
Operation
- Die offen chirurgische Detorsion sollte innerhalb der ersten 4–6 Stunden erfolgen.1
- Nach Abschluss der Reposition wird der Hoden mit einer permanenten Naht am Hodensack fixiert (Orchidopexie).
- Eine Orchiektomie kann notwendig werden, wenn das Hodenparenchym auch nach einer Erholungsphase von bis zu 30 Minuten fortgeschrittene strukturelle Veränderungen bis hin zur Nekrose aufweist.19
- Eine prophylaktische Pexie der Gegenseite sollte immer durchgeführt werden, entweder zeitgleich oder im Intervall.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
- Ein Verlust des Hodens oder eine Hodenatrophie können zu verringerter Fertilität führen.
- geschätzte Überlebensfähigkeit des Hodens:
- < 4 Stunden: ca. 95 %
- < 8 Stunden: ca. 90 %
- < 12 Stunden: 50 %
- < 24 Stunden: 40 %
- 24 Stunden: > 10 %.
- geschätzte Überlebensfähigkeit des Hodens:
- Rezidiv: Auch nach einer Orchidopexie kann es zu einer Hodentorsion kommen.1
Prognose
- Hat die Ischämie länger als 6 Stunden vorgelegen, muss eine Hodenatrophie befürchtet werden.
- Nach einer Orchiektomie kann eine Hodenprothese eingesetzt werden.1
Weiterführende Informationen
- Zu diesem Thema gibt es eine Kasuistik (Hodenschmerz nach Fahrradfahrt) und Diskussionsmöglichkeit auf Coliquio.
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Skrotum
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Urologie. Akutes Skrotum im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-023. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
Literatur
- Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Urologie. Akutes Skrotum im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-023, Stand 2015. www.awmf.org
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Autoren
- Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
- Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
- Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
- Svein Z. Bratland, spesialist i allmennmedisin, Sandviken Legesenter, Bergen, og seniorrådgiver i Statens helsetilsyn, Oslo
- Anders Angelsen, overlege dr med, Urologisk avdeling, St. Olavs Hospital, og førsteamanuensis, Inst for kreftforskning og molekylær medisin, NTNU, Trondheim