Darminfektion mit Clostridioides difficile

Zusammenfassung

• Definition:Darminfektion verursacht durch das Bakterium Clostridioides difficile, meist nach Antibiotikabehandlung.
• Häufigkeit:Zunehmend durch häufige Anwendung von Breitbandantibiotika; einer der häufigsten Erreger von Nosokomialinfektionen.
• Symptome:Durchfall, selten blutig, Bauchschmerzen, Fieber.
• Befunde:Klinisch geschwächter Allgemeinzustand, evtl. Dehydrierung, bei schweren Verläufen pseudomembranöse Kolitis.
• Diagnostik:Toxinnachweis im Stuhl, Endoskopie.
• Therapie:Leichte Formen symptomatisch, sonst Antibiotikagabe, bei schweren Verläufen gelegentlich operative Maßnahmen.

Allgemeine Informationen

Definition

• Die Clostridioides-difficile-assoziierte Diarrhö (CDI oder CDAD) ist eine Durchfallerkrankung, die durch das anaerobe Bakterium Clostridioides difficile (früher: Clostridium difficile) verursacht wird.^1-2
• Sie tritt besonders häufig nach einer Antibiotikabehandlung auf (siehe auch Antibiotika-assoziierte Diarrhö).³
• Es gibt sowohl ambulant, als auch nosokomial erworbene Erkrankungen.⁴ 
  • Ambulante Erkrankungen sind jedoch weitaus seltener.⁵
• Durch Toxinbildung kann es zu einer pseudomembranösen Kolitis kommen.

Häufigkeit

• Ca. 5–25 % der Patient*innen, die Antibiotika einnehmen, entwickeln eine Diarrhö⁶, 15–20 % dieser Erkrankungen sind auf C. difficile zurückzuführen.⁵
• Clostridioides difficile ist der häufigste Erreger nosokomialer und Antibiotika-assoziierte Durchfallerkrankungen.⁷
  • Bei etwa 1 von 100 antibiotisch behandelten Patient*innen muss mit einer C.-difficile-Infektion gerechnet werden.⁵
• Ungefähr 3 % der gesunden Bevölkerung, 15–35 % der Krankenhaus-Patient*innen sowie 50–60 % der Bewohner*innen von Pflegeeinrichtungen tragen den Erreger in sich.⁸
• Die Inzidenz der CDI beträgt in Deutschland 5–20 Fälle pro 100 000 Einw.⁷
• Die Häufigkeit der CDI nimmt weltweit zu.⁷
• In den vergangenen Jahren kamen es in Deutschland zu einer stetigen Zunahme von schweren, meldepflichtigen CDI.⁷
• Am häufigsten von einer CDI betroffen sind hospitalisierte, schwer kranke, ältere Patient*innen.⁹

Ätiologie und Pathogenese

• Clostridioides difficile
  • obligat anaerobes, grampositives, sporenbildendes Stäbchenbakterium
  • Kommt ubiquitär in der Umwelt sowie im Darm von Mensch und Tier vor.⁵
    • Vor allem symptomatische Patient*innen scheiden große Mengen von Bakterien/Sporen mit ihrem flüssigen Stuhl aus.⁵
  • C. difficile besitzt eine hohe Toleranz gegen Wärme und Austrocknung sowie gegen eine Reihe verschiedener chemischer Substanzen, einschließlich vieler Desinfektionsmittel.⁵
  • Die Bakterien können so lange an Gegenständen überleben und über Hände oder Stethoskop übertragen werden.¹⁰
  • Der Infektionsweg erfolgt oral durch Aufnahme der Bakterien (Sporen).⁵
  • Ob eine Infektion über die Luft möglich ist, ist bislang nicht geklärt.¹
• Clostridioides difficile, PCR Ribotyp 027 (NAP1/BI/027)
  • Dieser Stamm zeichnet sich im Vergleich zum gewöhnlichen Typ C. difficile durch eine höhere Produktion von Toxinen, schwereren klinischen Verläufen und einer höheren Mortalität aus.¹¹
  • Mittlerweile hat sich dieser Typ nahezu flächendeckend in Deutschland ausgebreitet.⁷
• Clostridioides-difficile-assoziierte Diarrhö
  • C. difficile gilt als Erreger von Durchfallerkrankungen in Zusammenhang mit einer Antibiotikatherapie.
    • Das Hauptrisiko für die CDI besteht in den ersten 4 Wochen nach einer Antibiotikatherapie.⁷
    • Aber auch 3 Monate später ist das Risiko noch immer 2- bis 3-mal höher.¹²
  • Folgende Antibiotika sind besonders häufig mit Diarrhö und pseudomembranöser Kolitis assoziiert:¹³
    • Cephalosporine: deutlich höheres Risiko bei Cephalosporinen der 3. Generation
    • Breitbandpenicilline: z. B. Ampicillinderivate, Piperacillin (auch in Kombination mit Tazobactam)
    • Clindamycin
    • Clarithromycin: vor allem bei hoher Dosierung (3 x 500 mg)
    • Fluorochinolone
  • Zwei Metaanalysen zeigten, dass Antibiotikatherapien das Risiko für eine Clostridioidesinfektion um das 5- bis 7-Fache (OR 3,5–6,9) erhöhen.^14-15
    • höchstes Risiko bei Einnahme von Clindamycin (OR 16‒20)
    • erhöhtes Risiko bei Einnahme von Fluorchinolonen (OR 5,5) und Cephalosporinen (OR 5,5)
    • erhöhtes, aber etwas geringeres Risiko bei Penicillinen, Makroliden und Sulfonamiden (OR 2–3)
    • kein erhöhtes Risiko bei der Einnahme von Tetrazyklinen (OR 0,9)
  • Desweiteren nimmt das Risiko für Clostridiodes-Infektionen nachweislich
    • bei kumulativer Antibiotikadosierung
    • mit der Länge der Behandlung und
    • mit der Anzahl eingesetzter Antibiotika zu.¹⁶
• Pseudomembranöse Kolitis
  • Koloskopisch können in 10–20 % der Fälle einer CDI eine pseudomembranöse Kolitis nachgewiesen werden.¹⁷
  • Mehr als 95 % der Fälle von pseudomembranöser Kolitis sind auf C. difficile zurückzuführen.⁵

Pathophysiologie

• Das auslösende Ereignis für eine C.-difficile-Kolitis sind Störungen der normalen Mikroflora im Dickdarm durch Einnahme von Antibiotika, sodass das Wachstum von Clostridioides difficile begünstigt wird.
• Krankheitsauslösend wirken die Virulenzfaktoren Enterotoxin A und Zytotoxin B, die nicht von allen C.-difficile-Stämmen (apathogene Stämme) produziert werden.⁵
• Durch die Toxine kommt es zu einer zytotoxischen Schädigung der Intestinalzellen, dies führt zu Diarrhö und Kolitis.⁵
• Das Risiko und der Schweregrad einer Erkrankung hängen entscheidend von disponierenden Faktoren auf Seiten des Wirtes ab.⁵
• Störungen der Darmphysiologie/ der mikrobiellen Darmflora z. B. durch Antibiotikabehandlung
• gastrointestinale Grundkrankheiten
• gastrointestinale Eingriffe
• immunologischer Status
  • Beispielsweise protektiv ist das Vorhandensein von spezifischen Antikörpern gegen Enterotoxine.

Prädisponierende Faktoren

• Antibiotikatherapien stellen den wichtigsten Risikofaktor dar.⁹
• Säurehemmende Medikamente scheinen zu einem deutlich höheren Risiko für eine Clostridioides-Infektion zu führen.¹⁸
  • Die tägliche Einnahme von Protonpumpen-Inhibitoren verdoppelt das Risiko nahezu (II).^19-20
• Hohes Alter²¹
• Stationärer Aufenthalte erhöhen das Risiko.
• Patient*innen, die bei Einweisung ins Krankenhaus kolonisiert sind, sind laut einer Metaanalyse einem 6-mal höheren Risiko für eine Infektion im Lauf des Krankenhausaufenthalts ausgesetzt.²²
• Immunsupprimierende Therapie⁵
• Vorangegangene gastrointestinale Operationen¹⁷
• Entzündliche Darmerkrankungen¹⁷
• Einnahme von nichtsteroidalen Entzündungshemmern
  • Hier wurde ein um 30 % häufigeres Auftreten von CDI beschrieben.⁵
• Chemotherapie¹⁷
• Patient*innen ohne Blinddarm haben möglicherweise ein erhöhtes Risiko für eine Clostridioides-Infektion.²³
• Malnutrition¹⁷

ICPC-2

• D70a Gastrointest. Infekt., Bakterien

ICD-10

• A04.- Sonstige bakterielle Darminfektionen
  • A04.7- Enterokolitis durch Clostridium difficile           Inkl.: Lebensmittelvergiftung durch Clostridium difficile                         Pseudomembranöse Kolitis
    • Info: Soll eine rekurrente Infektion mit Clostridium difficile angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (U69.40!) zu benutzen.       
  • A04.70 Enterokolitis durch Clostridium difficile ohne Megakolon, ohne sonstige Organkomplikationen
  • A04.71 Enterokolitis durch Clostridium difficile ohne Megakolon, mit sonstigen Organkomplikationen
    • Info: Benutze (eine) zusätzliche Schlüsselnummer(n), um (eine)         infektionsbedingte Organkomplikation(en) anzugeben.
  • A04.72 Enterokolitis durch Clostridium difficile mit Megakolon, ohne sonstige Organkomplikationen
  • A04.73 Enterokolitis durch Clostridium difficile mit Megakolon, mit sonstigen Organkomplikationen
    • Info: Benutze (eine) zusätzliche Schlüsselnummer(n), um (eine) infektionsbedingte Organkomplikation(en) anzugeben.
• A04.79 Enterokolitis durch Clostridium difficile, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Eine C.-difficile-Infektion (CDI) liegt vor, wenn eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt sind:⁵
  • Durchfall oder toxisches Megakolon, und Nachweis von C.-difficile-Toxin A und/oder B oder kultureller Nachweis von toxinproduzierenden C. difficile im Stuhl
  • pseudomembranöse Kolitis nachgewiesen durch eine Endoskopie
  • histopathologischer Nachweis von C.-difficile-Infektion (mit oder ohne Durchfall) in einer Endoskopie, Kolektomie oder Autopsie
• Folgende Parameter gelten neben dem klinischen Befund als Risikofaktoren für einen schweren Verlauf der CDI:³
  
  • Fieber > 38,5 °C
  • Leukozytose > 15.000 × 10⁹/l
  • Linksverschiebung > 20 % stabkernige Granulozyten
  • Hypalbuminämie < 30 g/l
  • Kreatininanstieg > 50 % des Ausgangswertes
  • Laktaterhöhung ≥ 5 mmol/l
  • Alter > 65 Jahre
  • signifikante Komorbidität (z. B. Niereninsuffizienz, Immunsuppression
    u. a.)

Differenzialdiagnosen

• Sonstige Darminfektionen
  • Reisediarrhö
• Antibiotika-assoziierte Diarrhö
• Divertikulitis
• Entzündliche Darmerkrankungen
  • Morbus Crohn
  • Colitis ulcerosa
• Ischämische Kolitis
• Clostridium-innocuum-Infektion²⁴ 
  • opportunistischer Erreger bei vorwiegend immungeschwächten Patient*innen
  • ähnliche Symptome wie bei einer C.-difficile-Infektion
  • aber negativer Toxinnachweis
  • sehr häufig Resistenz gegenüber Vancomycin

Anamnese

• Durchfall, in der Regel 2–4 Wochen (Variationsbreite: 0–12 Wochen) nach begonnener Antibiotikatherapie
• Prädisponierende Faktoren?
• Meist abrupter Beginn mit wässrigem Durchfall von charakteristisch fauligem Geruch (mindestens 3 Stuhlgänge pro Tag für 2 oder mehrere Tage)⁵
  • selten Blut im Stuhl
  • in seltenen Fällen Ausbleiben des Durchfalls bei schweren Verläufen aufgrund eines paralytischen Ileus⁵
• Fieber (in 28 % der Fälle)⁵
• Bauchschmerzen (in 22 % der Fälle)⁵
• Beeinträchtigter Allgemeinzustand

Klinische Untersuchung

• Fieber
• Evtl. geschwächter Allgemeinzustand
• Evtl. Dehydrierung
• In seltenen Fällen Anzeichen von Ileus oder Peritonitis²⁵

Ergänzende Untersuchungen

Stuhldiagnostik

• Die anaerobe Kultur auf Spezialmedien in Kombination mit dem Toxinnachweis im Kulturüberstand ist der diagnostische Goldstandard zum Nachweis einer Clostridioides-Infektion.⁷
• Toxinnachweis⁵
  • meist in der Routinediagnostik durch Enzymimmunoassays
    • Aufgrund der geringeren Sensitivität sollten bei Verdacht immer mehrere Proben getestet werden.
  • Alternativ ist der Toxinnachweis durch eine Zytotoxizitätstest möglich, ist hochsensitiv und -spezifisch, gilt eigentlich als Goldstandard, aber ist arbeits- und zeitaufwendig sowie schlecht standardisiert und wird daher nicht von allen Laboren angeboten.
• Nachweis des Common Antigens⁵
  • durch Enzymimmunoassays für den Nachweis des Glutamat-Dehydrogenase-Enzyms
  • Hochsensitiv, aber wenig spezifisch, da auch nichttoxinbildende Stämme und andere Clostridienspezies nachgewiesen werden (Screeningverfahren).
  • Bei einem positiven Ergebnis ist die Durchführung eines weiteren Testes (z. B. Zytotoxizitätstest) nötig.
  • Diagnostisch empfiehlt sich aufgrund der hohen Sensitivität dieses 2‑stufige Vorgehen; dies hat sich in der Routinediagnostik bisher aber noch nicht durchsetzt.^5,26
• Kultur auf Selektivagarmedien⁵
  
  • empfindlichste Methode zum Nachweis von C. difficile
  • Da auch nichttoxigene Stämme nachgewiesen werden, muss bei positiven Kulturergebnis auch hier der Toxinnachweis erfolgen.
  • Nachteil: lange Zeitdauer bis zum Ergebnis
  • unerlässlich für die Durchführung der Antibiotika-Empfindlichkeitstestung, sowie der Erregertypisierung
• Resistenztestung für Antibiotika⁵
  • Abgesehen von epidemiologischen Untersuchungen wird die routinemäßige Resistenztestung bei C. difficile selten angewendet, da die meisten Erreger auf eine Metronidazol- oder Vancomycin-Therapie ansprechen.
    • Bislang erfolgte der Nachweis metronidazol- und vancomycinresistenter Stämme in Spanien sowie in Österreich bei einem Touristen aus Großbritannien.
• Erregertypisierung
  • Werden heute in erster Linie durch die PCR-Ribotypisierung sowie die MLVA (Multi-Locus-Variable-Number-Tandem Repeats Analyse) durchgeführt.^5,27
  • Wichtig für Untersuchungen zu Vorkommen und Ausbreitung der verschiedenen Erregerstämme, für die Aufklärung von Ausbrüchen und Transmissionsketten sowie die Charakterisierung von Stämmen mit besonderen Virulenzeigenschaften.⁵
• Umgang mit den Proben⁵
  • Transportzeit bei Raumtemperatur 2 Stunden, da das Toxin ansonsten zerfällt.
  • Bei 2–8°C können die Proben maximal 3 Tage gelagert werden.
  • Eine längere Lagerung ist bei –80 °C möglich.
  • Das Einfrieren der Proben bei –20 °C und mehrere Auftau- und Einfrierzyklen sollten jedoch vermieden werden.

Labor

• Hb, CRP, BSG, Leukozyten (häufig ausgeprägte Leukozytose)⁵
• Elektrolyte (Na, K, Ca) und Kreatinin
• Albumin (ein massiver Proteinverlust kann bereits früh im Krankheitsverlauf auftreten)⁵

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Endoskopie
  • Der makroskopische Befund einer pseudomembranösen Kolitis ist in vielen Fällen so charakteristisch, dass die Diagnose der CDI auch mittels Endoskopie (Koloskopie/Sigmoidoskopie) gestellt werden und eine Therapieeinleitung auch ohne vorherigen mikrobiologischen Nachweis eingeleitet werden kann.⁵
  • Zeigt bei schwereren Fällen gelbgraue, fleckweise fibrinöse Membranen (Pseudomembranen) auf, die die Darmwand bedecken.
  • Diese lassen sich leicht entfernen und verursachen punktuell Blutungen.
• Röntgen
  • Übersichtaufnahme des Abdomens bei stationärer Aufnahme und im Verlauf im Hinblick auf die Entwicklung einer toxischen Dilatation (bei fulminantem Verlauf)
• CT
  • Kann segmentale entzündliche Wandverdickungen zeigen.²⁸

Indikation zur Klinikeinweisung

• Bei schwer beeinträchtigten Patient*innen oder Verdacht auf pseudomembranöse Kolitis sollten die Patient*innen zur weiteren Diagnostik und Therapie eingewiesen werden.

Checkliste zur Einweisung

Therapie

Therapieziele

• Die Infektion bei Betroffenen heilen.
• Eine Ansteckung anderer Personen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Bei leichten Verläufen und Patient*innen ohne Risikofaktoren kann es ausreichen, das auslösende Antibiotikum abzusetzen. Die Erkrankung heilt dann nach 2–3 Tagen spontan aus.⁵
• Eine Rehydrierung mit adäquater Flüssigkeits- und Elektrolytgabe ist wichtig.⁹
• Der Einsatz von Antiperistaltika (z. B. Loperamid, Opiate oder Racecadotril) ist bei pseudomembranöser Kolitis wegen der Gefahr eines toxischen Megakolons relativ kontraindiziert.¹
• Indikationen für eine Antibiotikatherapie sind:^3,5
• schwere oder fortbestehende Symptome
• bei Vorliegen von Risikofaktoren für einen schweren
  Verlauf
• ältere und/oder Patient*innen mit Grundleiden
• • Situationen, in denen die aktuelle Antibiotikabehandlung fortgesetzt werden muss.
• Die perorale Antibiotikatherapie scheint deutlich wirksamer zu sein als eine intravenöse Therapie und ist nach Möglichkeit vorzuziehen.²⁹

Medikamentöse Therapie

• Medikamente der 1. Wahl sind:⁵
  • Metronidazol 4 x 250 mg oder 3 x 500 mg oral/i. v. für 10 Tage
  • Vancomycin 4 x 125 mg oral für 10 Tage
    • In begründeten Ausnahmen (z. B. intestinale Motilitätsstörung) kann die perorale Applikation auf 4 x 500 mg p. o. (max. Tagesdosis 2 g) erhöht werden.³
• Ist der Verlauf nicht rapide und die Symptomatik (noch) nicht schwer, sollte Metronidazol bevorzugt werden. ³⁰
  • Dies verhindert die Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE).⁵
    • Allerdings zeigen Beobachtungs- und Fall-Kontroll-Studien auch bei einer Metronidazoltherapie ein gehäuftes Auftreten von Haut- und Umgebungskontaminationen mit VRE.³
• Vancomycin oral sollte primär eingesetzt werden:⁵
  • bei schwerem, lebensbedrohlichem Krankheitsverlauf
  • bei Schwangeren
  • Kindern unter 10 Jahren.
    • Aufgrund seiner lokalen Wirkung wirkt Vancomycin schneller und ohne systemische Nebenwirkungen.³⁰
• Bei Patient*innen mit lebensbedrohlichen Krankheitsbildern (PMC, toxisches Megakolon) wird eine kombinierte Therapie mit Vancomycin (oral oder über enterale Sonden) und Metronidazol (i. v.) empfohlen.⁵
  • Für eine bessere Wirksamkeit der Kombination von Metronidazol plus Vancomycin gibt es allerdings keine gesicherte Evidenz.³⁰
• Therapie mit Fidaxomicin?²⁶
  • Basierend auf neuen Erkenntnissen zur Pathophysiologie der CDI und publizierten klinischen Daten (Stand 2020) halten manche Autor*innen das Antibiotikum Fidaxomicin aktuell sowohl in der ersten Episode als auch im Rezidivfall für die Therapie der Wahl der CDI.
    • Dosis: 2 x 200 mg p. o./d für 10 Tage
    • Fidaxomicin ist hinsichtlich der Rezidivrate Vancomycin signifikant überlegen.
    • Aufgrund des hohen Listenpreises des Fidaxomicins hat sich dies bislang in der Praxis nur begrenzt durchgesetzt.
    • In diesem Kontext empfehlen die Autor*innen eine Priorisierung von Patient*innen, die ein besonders hohes Rezidivrisiko haben oder von einer Erhaltung ihrer intestinalen Mikrobiota im Verlauf ihrer weiteren Behandlung profitieren, z. B. Menschen mit allogener Stammzelltransplantation.

Rezidivtherapie

• Die Therapie eines ersten Rezidivs kann in gleicher Weise wie bei der Ersterkrankung erfolgen.⁵
• Alternativ kann die Therapie des ersten Rezidivs mit Fidaxomicin erfolgen.^3,26
• Multiple Rezidive können mit einer Intervalltherapie behandelt werden.
• z. B. Vancomycin 125 mg 4 x tgl. für 10 Tage, gefolgt entweder von einer allmählichen Reduzierung der Dosis bis zu einer Dosis von 125 mg pro Tag oder von Pulsregimen, d. h. 125–500 mg/d alle 2–3 Tage mindestens 3 Wochen lang
• Alternativ kommen Fidaxomicin oder der Mikrobiomtransfer mittels Stuhlübertragung infrage.³
• Metronidazol sollte bei multiplen Rezidiven aufgrund der Neurotoxizität bei prolongierter Gabe nicht eingesetzt werden.³

Weitere Therapien

Chirurgische Therapie

• Bei Peritonitis infolge von Perforation, Abszessen oder toxischem Megakolon und Ileus
• Entfernung der geschädigten Darmabschnitte (Kolektomie), ggf. Anlage eines Ileostomas¹⁰

Mikrobiomtransfer (Stuhlübertragung)^31-38

• Der fäkale Mikrobiomtransfer stellt eine wirksame Therapieergänzung zur Antibiotikatherapie dar, die bei Patient*innen mit Rezidiven bzw. rekurrierenden Clostridioides-difficile-Infektionen infrage kommt.
  • Aktuell zeigte eine Registerstudie von 2020 mit bisher 259 Teilnehmer*innen eine Abheilung bei 90 % der von CDI Betroffenen nach einem Monat, meist nach nur einer Anwendung.³⁴
  • Autor*innen des Deutschen Ärzteblatts 2020 bezeichnen diesen in Kombination mit einer Antibiotikatherapie sogar als Therapie der 1. Wahl bei rezidivierenden Clostridioides-difficile-Infektion.³⁹
• Voraussetzung ist ein intensives Screening des Donors, z. B. auf HIV, Hepatitis,
  Enteropathogene, Stuhlparasiten, multiresistente Erreger.
• Es gibt verschiedene Applikationsformen (duodenal, intrakolonisch, oral als Kapseln)
  • Die Einnahme verkapselter Mikrobiota-Präparationen ist ähnlich wirksam wie die endoskopische Applikation, bietet aber den Vorteil der anwendungsfreundlicheren bzw. längerfristigen Einnahme.³⁹
• Die Bestimmung therapeutisch-aktiver Bestandteile der fäkalen Mikrobiota ist Ziel der weiteren Forschung, um letztendlich rekombinant hergestellte Präparate herstellen zu können.³⁹

Antikörpertherapie

• Eine Studie zeigt, dass eine einfache Infusion mit monoklonalen Antikörpern gegen das Clostridioides-Toxin in Verbindung mit einer Antibiotikatherapie die Rezidive innerhalb von 3 Monaten von 25 % auf 7 % reduziert (Ib).⁴⁰
• Bezlotoxumab ist in Europa seit Anfang 2017 zugelassen (nur kombiniert mit einer Antibiotikatherapie) zur Vorbeugung wiederauftretender Clostridioides-difficile-Infektionen bei Erwachsenen mit hohem Rezidivrisiko.⁴¹ 
  • Nebenwirkungen
    • Herzinsuffizienz
    • Übelkeit
    • Fieber
    • Kopfschmerzen
    • Infusionsreaktionen

Prävention

• Restriktiver Einsatz von Antibiotika⁴²
• Hygienische Maßnahmen zur Prävention der Weiterverbreitung
  • Händewaschen mit Seife und Wasser reduziert das Ansteckungsrisiko (alkoholhaltige Desinfektionsmittel helfen nicht).^43-44
  • Isolierungsmaßnahmen (Einzelzimmer/Kohortenisolierung mit eigener Nasszelle) für Patient*innen im Krankenhaus/in der Pflegeeinrichtung
    • bei begründetem Verdacht Einleitung auch schon vor Eintreffen des mikrobiologischen Befundes
    • strenge Hygiene und Verwendung von Handschuhen und Schutzkitteln
    • tägliche Wischdesinfektion und gründliche Reinigung der Patientenumgebung
  • sachgerechte Aufbereitung von Medizinprodukten sowie von Gegenständen des täglichen Bedarfs sowie sachgerechte Abfallentsorgung
• An der Entwicklung eines Impfstoffes wird derzeit gearbeitet.⁴⁵

Probiotika^46-50

• Es gibt Studien, die darauf hindeuten, dass die Behandlung mit Probiotika in Verbindung mit einer Antibiotikatherapie eine vorbeugende Wirkung sowohl im Hinblick auf Antibiotika-assoziierte Diarrhö als auch auf eine Clostridioides-difficile-Infektion haben kann (Ib).
• Andere Studien wiederum zeigen nicht nur keine positiven Effekte durch Probiotika, sondern auch schädigende Auswirkungen nach Einnahme.
  • So gab es z. B. Berichte über ­Todesfälle durch Fungiämien und Septikämien im Zusammenhang mit der Gabe von Saccharomyces boulardii.⁴⁴
• Insgesamt besteht weiterhin Forschungsbedarf, um die Dosis und den Typ des Probiotikums und evtl. Nebenwirkungen abzuklären und allgemeine Empfehlungen zum Einsatz geben zu können.

Meldepflicht gemäß IfSG

• In Deutschland besteht Meldepflicht nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 IfSG auf die Erkrankung sowie den Tod an einer Clostridioides-difficile-Infektion mit klinisch schwerem Verlauf.⁵
• Ein klinisch schwerer Verlauf liegt laut Infektionsschutzgesetz § 6 vor, wenn:
  • die erkrankte Person zur Behandlung einer ambulant erworbenen Clostridioides-difficile-Infektion in eine medizinische Einrichtung aufgenommen wird.
  • die erkrankte Person zur Behandlung der Clostridioides-difficile-Infektion oder ihrer Komplikationen auf eine Intensivstation verlegt wird.
  • ein chirurgischer Eingriff, z. B. Kolektomie, aufgrund eines Megakolons, einer Perforation oder einer refraktären Kolitis erfolgt.
  • die erkrankte Person innerhalb von 30 Tagen nach der Feststellung der Clostridioides-difficile-Infektion verstirbt und die Infektion als direkte Todesursache oder als zum Tode beitragende Erkrankung gewertet wurde.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Variiert von asymptomatischen bis zu sehr schweren Fällen.
• Rezidivierende Infektionen mit C. difficile treten bei 20–30 % der Fälle auf.²
  • Als gesicherte Risikofaktoren für ein Rezidiv gelten:³
    • Alter der Betroffenen > 65 Jahre
    • fortgesetzte oder erneute Antibiotikatherapie
    • vorangegangenes Rezidiv.
• Infektionen mit C. difficile Ribotyp 027 zeigen meist einen schwereren Verlauf, eine niedrigere Heilungsrate und häufigere Rückfälle als Infektionen mit gewöhnlicheren Bakterientypen.¹¹
• Der Behandlungserfolg wird rein klinisch definiert.⁵
  • Mikrobiologische Kontrolluntersuchungen nach klinischer Heilung sind nicht notwendig, da nach adäquater Therapie und Sistieren der Symptomatik bei bis zu 30 % der Patient*innen der Toxinnachweis positiv bleibt.
  • Ein Rückschluss auf die Ansteckungsfähigkeit ist hieraus nicht möglich.
  • Unter pragmatischen Gesichtspunkten sollten daher Isolierungsmaßnahmen noch für einen Zeitraum von 48 h nach Sistieren der Durchfälle aufrechterhalten werden.

Komplikationen

• In 3 % der Fälle zeigt die Erkrankung einen fulminanten Verlauf mit Auftreten
  • eines toxischen Megakolons
  • eines Ileus oder
  • einer Darmperforation mit Sepsis.¹⁷

Prognose

• Leichte Fälle heilen oft spontan aus oder sprechen auf eine Therapie gut an.
• Die schwere Clostridioides-difficile-bedingte Diarrhö ist eine potenziell lebensbedrohliche Krankheit.
  • Die Letalität liegt bei 1–2 %, kann aber bei älteren Patient*innen mit Komorbiditäten und insbesondere in Zusammenhang mit dem vermehrten Auftreten hypervirulenter Stämme deutlich höher sein.⁵
  • So kann die Mortalität bei älteren Patient*innen mit geschwächtem Allgemeinzustand bis zu 25 % betragen.⁵¹
• Die postoperative 30-Tage-Letalität nach Kolektomie wird mit 24–80 % angegeben.⁷

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Darminfektion mit Clostridioides difficile
  

A04-; A047- Enterokolitis; A0470 Enterokolitis; A0471 Enterokolitis; A0472 Enterokolitis; A0473 Enterokolitis; A0479 Enterokolitis

tarminfeksjon; tarminfektion; d73 gastroenterit, förmodad infektion; darminfektion mit clostridium difficile; Clostridium-difficile-Kolitis

D70a

Darminfektion mit Clostridioides difficile; Clostridioides-difficile-Kolitis; Pseudomembranöse Kolitis; Antibiotika-assoziierte Diarrhö; Mikrobiomtransfer; Stuhlübertragung; CDI; CDAD; Clostridioides-difficile-Colitis; Clostridioides difficile Colitis; Durchfall; Diarrhö; Diarrhoe; Clostridium difficile

Darminfektion mit Clostridioides difficile

U-MK 07.10.2020. CCC MK 06.02.2018: Angaben zur Therapie aus dem Arzneimittelbrief ergänzt U-NH 04.04.18

BBB MK 28.06.2021 umfassend revidiert auf der Basis von RKI-Empfehlungen. Revision at 09.12.2015 19:06:37: German Version MK 08.01.2018, komplett überarbeitet

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Definition:Darminfektion verursacht durch das Bakterium Clostridioides difficile, meist nach Antibiotikabehandlung. Häufigkeit:Zunehmend durch häufige Anwendung von Breitbandantibiotika; einer der häufigsten Erreger von Nosokomialinfektionen.

Magen-Darm-Trakt

Darminfektion mit Clostridioides difficile

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