Allgemeine Informationen

Definition

• Durchfallsymptomatik, die unmittelbar bis 3 Monate (oder 6 Monate, keine einheitliche Definition)¹nach einer antibiotischen Behandlung auftritt und nicht durch andere Ursachen erklärt werden kann.
• Abkürzung Antibiotika-assoziierte Diarrhö: AAD
• Siehe auch Artikel Darminfektion mit Clostridioides.

Häufigkeit

• Häufigste Nebenwirkung einer antibiotischen Therapie mit Inzidenz von 5–35 %²
  • mehr als 75 % der Fälle durch nichtinfektiöse Mechanismen³
  • Bei infektiösen Fällen ist in der Regel Clostridium difficile ursächlich.²
• In deutschen Kliniken Auftreten bei etwa 13,4 % aller antibiotischen Therapien⁴

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Die Mehrzahl der Fälle (> 75 %) einer AAD sind nichtinfektiöser Natur.³
  • Effekte der Antibiotika auf Mukosa und Motilität des Intestinums
    • Anregung der Peristaltik u. a. durch Erythromycin, Penicilline und Clavulansäure¹
  • Störungen der intestinalen Mikroflora (Dysbiose) mit sekundären trophischen und sekretionsfördernden Auswirkungen auf die Schleimhaut
• Die häufigste infektiöse Ursache ist eine Darminfektion mit C. difficile.
  • begünstigtes Wachstum von C. difficile durch Störung der normalen Mikroflora im Dickdarm
• Folgende Antibiotika sind besonders häufig mit Diarrhö assoziiert:⁵
  • Cephalosporine: deutlich höheres Risiko bei Cephalosporinen der 3. Generation
  • Breitbandpenicilline – z. B. Ampicillinderivate, Piperacillin / Tazobactam
  • Clindamycin
  • Clarithromycin: vor allem bei hoher Dosierung (3 x 500 mg)
  • Fluorchinolone.

Pathophysiologie bei nichtinfektiöser Ursache

• Dieser Abschnitt bezieht sich auf nachfolgende Referenz.⁶
• Da Antibiotika nicht selektiv zwischen pathogenen und apathogenen Bakterien unterscheiden, wird durch die Antibiotikaeinnahme die Gesamtheit der intestinalen Mikrobiota signifikant dezimiert.
• Die dadurch reduzierte Fermentationsleistung hat zur Folge, dass vermehrt osmotisch wirkende Ballaststoffe im Kolon verbleiben, nicht in kurzkettige Fettsäuren verstoffwechselt und nicht zusammen mit Natrium und Wasser von den Kolonozyten aufgenommen werden.
• Der Darminhalt wird weniger eingedickt, und eine Diarrhö kann resultieren.

Pathophysiologie bei C.-difficile-Infektion

• Virulenzfaktoren Enterotoxin A und Cytotoxin B führen zu zytotoxischer Schädigung der Intestinalzellen und damit zu Diarrhö und Kolitis.⁷

Disponierende Faktoren

• Kombinationstherapie mehrerer Antibiotika, Breitbandantibiotika, Langzeittherapien, wiederholte Therapien¹
• Immunsuppression¹
• Sondenernährung¹
• AAD in der Vorgeschichte¹
• Intestinale Eingriffe und Operationen¹

ICPC-2

• D70 Darminfektion
• D73 Gastroenteritis, vermutlich infektiös

ICD-10

• A04.7 Enterokolitis durch Clostridium difficile
• K52.9 Nichtinfektiöse Diarrhoe, nicht näher bezeichnet
• Y57 Unerwünschte Nebenwirkungen bei therapeutischer Anwendung von Arzneimitteln und Drogen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Durchfallerkrankung nach Antibiotikatherapie

Differenzialdiagnosen

• Sonstige Darminfektionen
  • Reiseanamnese, Exposition gegenüber Erregern
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung
  • Morbus Crohn
  • Colitis ulcerosa
• Unverträglichkeiten, z. B. Laktoseintoleranz
• Zöliakie
• Reizdarmsyndrom
• Mikroskopische Kolitis
• Ischämische Kolitis

Anamnese

• AAD kann direkt nach der 1. Einnahme bis einige Monate nach Abschluss einer Antibiotikatherapie auftreten.¹
• Symptomatik reicht von selbstlimitierenden Diarrhoe-Episoden bis zur schweren, lebensbedrohlichen C. difficile-Infektion mit toxischem Megakolon. ⁸

Klinische Untersuchung

• Geschwächter Allgemeinzustand
• Ggf. Dehydrierung
• Untersuchung vom Abdomen, u. a.:
  • Auskultation
    • meist rege Darmgeräusche
    • Stille oder metallisch klingende Darmgeräusche als Anhalt für paralytischen bzw. mechanischen Ileus?
  • Palpation
    • Abwehrspannung?
    • Erschütterungsschmerz als Anhalt für Peritonitis?

Ergänzende Untersuchungen

• Bei selbstlimitierender Antibiotika-assoziierter Diarrhö ohne Hinweis auf schwere Erkrankung in der Regel nicht erforderlich

Blutuntersuchung

• Bei Verdacht auf schweres Krankheitsbild
• Blutbild mit Leukozyten, CRP, BSG, Elektrolyte (Na, K, Ca) und Kreatinin
  • meist Erhöhung der Inflammationsparameter bei ausgeprägter Enterokolitis und Infektion mit C. difficile
  • Anhalt für Nierenversagen oder Elektrolytentgleisungen durch Flüssigkeitsverlust?

Mikrobiologie

• Zur Ausschlussuntersuchung Stuhluntersuchung auf pathogene Keime inkl. C. difficile
  • bei entsprechender Reise-/Expositionsanamnese auch Parasiten, Amöben, Wurmeier
• Bei nosokomialer Diarrhö (Auftreten der Symptome später als 48 Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus) Fokussierung der Diagnostik auf C. difficile und Norovirus³

Sonografie

• Orientierende Beurteilung des Darmes
  • Anhalt für toxisches Megakolon
    • massiv dilatiertes Kolon
  • Anhalt für Ileus
    • u. a. Pendelperistaltik, Kalibersprung mit Dilatation der oral gelegenen Darmabschnitte
  • entzündlich veränderte Darmwände
    • Hyperperfusion, verdickte Darmwände

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Evtl. Koloskopie
  • Bei Nachweis von Pseudomembranen ist ein sofortiger Therapiebeginn gegen C. difficile, auch ohne mikrobiologischen Nachweis, indiziert.⁷
  • Biopsien sichern die Diagnose.
  • Cave: erhöhtes Perforationsrisiko sowie Ansteckungsrisiko für Untersucher*in bei akuter Infektion!

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei schwerer Durchfallsymptomatik mit geschwächtem Allgemeinzustand und Dehydrierung
  • meist nur bei älteren, multimorbiden Patient*innen der Fall

Therapie

Therapieziele

• Stuhlgang normalisieren.
• Bei infektiöser Genese
  • Erreger sanieren.
  • Ansteckung anderer Personen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Bei unkomplizierter und C.-difficile-negativer AAD reichen häufig supportive Maßnahmen wie der Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten sowie die Behebung von Elektrolytstörungen.
• Wichtigste Maßnahme ist das Absetzen des Antibiotikums, sobald dies im klinischen Kontext möglich ist.¹
• Siehe den entsprechenden Artikel für die Therapie der C.-difficile-Darminfektion.

Symptomatische Therapie

• Ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution³
  
  • Bei leichten Erkrankungen reicht gesüßter Tee in Kombination mit Salzgebäck oder mit Zucker und Salz angereicherte Fruchtsaftverdünnung zur Rehydratation.
  • Es gibt eine spezielle Salz- und Glukosetrinklösung (orale Rehydratationslösung, „WHO-Trinklösung“) mit einer Osmolarität von 245 mosmol/l und folgender Zusammensetzung: Glukose 13,5 g/l, Natriumchlorid 2,6 g/l, Kaliumchlorid 1,5 g/l und Natriumcitrat 2,9 g/l
  • In sehr schweren Fällen (schwere Dehydrierung ≥ 10 % Körpergewicht, Kreislaufschock oder Bewusstseinsstörung) sollte eine Infusionsbehandlung erfolgen.
• Eine analgetische/spasmolytische Therapie kann gemäß des Stufenschemas der WHO mit Paracetamol, Metamizol, Opioiden sowie Butylscopolamin durchgeführt werden.³
  • Vermieden werden sollten Acetylsalicylsäure, nichtsteroidale Antiphlogistika und Coxibe.

Probiotika als Prävention

• Laut einer Cochrane-Metaanalyse ist die Behandlung mit Probiotika in Verbindung mit Antibiotikatherapien sicher und hat eine vorbeugende Wirkung auf die AAD.⁹
  • Risikoreduktion um 64 % bei moderater Qualität der Evidenz
• Besonders bei Patient*innen mit langfristigen Antibiotikatherapien, bekannter AAD-Historie oder bei der Verwendung von Antibiotika mit besonders hohem AAD-Risiko (z. B. Breitspektrumpenicilline oder Antibiotikakombinationen wie Amoxicillin / Clavulansäure) sollte die präventive Einnahme eines Probiotikums in Betracht gezogen werden.⁶
  • Auch bei Patient*innen mit geringem AAD-Risiko kann eine probiotische AAD-Prävention sinnvoll sein, da eine unangenehme AAD-Symptomatik die Compliance der Antibiotikaeinnahme reduzieren und somit indirekt auch den Therapieerfolg des Antibiotikums negativ beeinflussen kann.
  • Wenn Probiotika zur Prävention der AAD angewendet werden sollen, empfiehlt es sich grundsätzlich, ein Probiotikum mit evidenzbasierter Wirkung auszuwählen.
    • z. B. S. boulardii CNCM I-745 oder Lactobacillus rhamnosus GG
• Therapiebeginn simultan, Dauer 7 Tage über das Antibiotikaende hinaus¹
• Cave: Probiotikatherapien mit vitalen Probiotika bei liegenden zentralnervösen Kathetern (ZVK, Port) sind kontraindiziert, da Katheterbesiedlungen und Fungämien mit Hefepilzen beschrieben sind!^1,10

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In der Regel spontane Ausheilung ohne weitere Behandlung nach dem Absetzen des Antibiotikums
• C.-difficile-Darminfektionen können einen schweren, fulminanten Verlauf nehmen.

Komplikationen

• Vor allem bei einer C.-difficile-Darminfektion möglich
  • u. a. toxisches Megakolon

Prognose

• Eine nichtinfektiöse AAD heilt in der Regel nach Absetzen des Antibiotikums folgenlos ab.
• C.-difficile-Darminfektion¹
  
  • Unbehandelt hat die schwere pseudomembranöse Kolitis eine Letalität von 15–30 %.
  • Rezidivquote nach Therapie 15–25 %

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Durchfall durch Antibiotika