Definition:Durchfall infolge einer Antibiotika-EinnahmeAntibiotikaeinnahme.
Häufigkeit:AufgrundTritt desbei zunehmenden5–35 Einsatzes% vonaller BreitbandantibiotikaAntibiotikatherapien nimmt die Häufigkeit vor allem in Krankenhäusern zuauf.
Symptome:Durchfall, evtl. Fieber,Insbesondere beeinträchtigterbei C.-difficile-Darminfektion AllgemeinzustandAZ-Minderung und starke Bauchschmerzen.
Befunde: Dehydrierung,Evtl. HypokaliämieExsikkose. In seltenen Fällen (z. B. bei toxischem Megakolon durch C.-difficile-Darminfektion) akutes Abdomen mit Anzeichen von Ileus oder Peritonitis.
Diagnostik:KlinischeBei Diagnosemilder Symptomatik und Sistieren nach Beendigung der Antibiose keine weitere Diagnostik nötig. Ansonsten Ggf.Stuhluntersuchung (Mikrobiologie), Labor,Toxinnachweis,und pathogeneSonografie Keimezum Ausschluss von C.-difficile-Darminfektion oder anderen Ursachen.
Therapie:Sobald klinisch vertretbar Absetzen vom Antibiotikum. Symptomatische Behandlung,Therapie. wennBei C.-difficile-Darminfektion antibiotische Therapie. Präventiv simultaner Einsatz von Probiotika zu antibiotischer Therapie möglich Absetzen der Antibiotika, ggf. Antibiotikagabe.
Allgemeine Informationen
Definition
Durchfälle gehören zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen von Antibiotika.
Man spricht von Antibiotika-assoziierter DiarrhöDurchfallsymptomatik, wenn der Patient bei oderdie unmittelbar vorbis Auftreten3 derMonate Durchfallsymptomatik(oder eine6 antibiotischeMonate, keine einheitliche Definition)1nach einer antibiotischen Behandlungerhalten hatauftritt und nicht durch andere Ursachen fürerklärt diewerden Diarrhö ausscheidenkann.
Die bekannteste Form vonAbkürzung Antibiotika-assoziiertemassoziierte DurchfallDiarrhö: istAAD
Die Häufigste Nebenwirkung einer antibiotischen Therapie mit Inzidenz dervon Antibiotika-assoziierten Diarrhö liegt bei ca. 10 5–35 %.12
Inmehr ca.als 20–3075 % der Fälle durch nichtinfektiöse Mechanismen3
Bei infektiösen Fällen ist in der Regel Clostridium difficile dieursächlich.2
In Ursachedeutschen undKliniken vermutlichAuftreten bei nahezuetwa allen13,4 % Fällenaller vonantibiotischen pseudomembranöser Kolitis.
Clostridium difficile ist vermutlich auch eine der häufigsten Ursachen für Durchfall außerhalb des Krankenhauses.Therapien4
Ätiologie und Pathogenese
Ätiologie
Manchmal reicht eine einmalige Gabe eines Antibiotikums aus, um Durchfall hervorzurufen.
Eine Antibiotika-assoziierte Diarrhö kann allerdings noch bis zu mehreren Wochen nach Absetzen einer antibiotischen Behandlung auftreten.
Der Pathomechanismus einer Diarrhö unter Antibiotikabehandlung ist multifaktoriell.
Die Mehrzahl der Fälle (> 75 %) einer Antibiotika-assoziierten DiarrhöAAD sind nicht infektinichtinfektiöser Natur, sondern durch .3
Effekte der Antibiotika auf Mukosa und Motilität des Intestinums
Anregung bedingtder Peristaltik u. a. durch Erythromycin, Penicilline und Clavulansäure1
Es kann auch zu Störungen der intestinalen Mikroflora (Dysbiose) mit sekundären trophischen und sekretionsfördernden Auswirkungen auf die Schleimhaut kommen.
begünstigtes Wachstum von C. difficile durch Störung der normalen Mikroflora im Dickdarm
Folgende Antibiotika sind besonders häufig mit Diarrhö und pseudomembranöser Kolitis assoziiert:25
Cephalosporine: deutlich höheres Risiko bei Cephalosporinen der 3. Generation
Breitbandpenicilline: – z. B. Ampicillinderivate, Piperacillin (auch in Kombination mit / Tazobactam)
Clindamycin
Clarithromycin: vor allem bei hoher Dosierung (3 x 500 mg)
FluorochinoloneFluorchinolone.
Pathophysiologie bei nichtinfektiöser Ursache
EineDieser Abschnitt bezieht sich auf nachfolgende Referenz.6
Da Antibiotika nicht selektiv zwischen pathogenen und apathogenen Bakterien unterscheiden, wird durch die Antibiotikaeinnahme die Gesamtheit der intestinalen Mikrobiota signifikant dezimiert.
Die dadurch reduzierte Fermentationsleistung hat zur Folge, dass vermehrt osmotisch wirkende Ballaststoffe im Kolon verbleiben, nicht in kurzkettige Fettsäuren verstoffwechselt und nicht zusammen mit Natrium und Wasser von den Kolonozyten aufgenommen werden.
Der Darminhalt wird weniger eingedickt, und eine Diarrhö kann resultieren.
Pathophysiologie bei C.-difficile-Infektion (CDI) liegt vor, wenn ein oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt sind:3
DurchfallVirulenzfaktoren oder toxisches Megakolon, und Nachweis von C.-difficile-ToxinEnterotoxin A und/oder Cytotoxin B oderführen kulturellerzu Nachweiszytotoxischer vonSchädigung toxinproduzierenden C.der difficile imIntestinalzellen Stuhl
pseudomembranund damit zu Diarrhöse und Kolitis nachgewiesen durch eine Endoskopie
histopathologischer Nachweis von C.-difficile-Infektion (mit oder ohne Durchfall) in einer Endoskopie, Kolektomie oder Autopsie.
HäufigerSymptomatik reicht von selbstlimitierenden Diarrhoe-Episoden bis zur schweren, breiiglebensbedrohlichen C. difficile-weicherInfektionodermit wässrigertoxischem Stuhlgang, mitunter schleimig oder blutig
Bei pseudomembranöser Kolitis häufig Fieber, Bauchschmerzen und beeinträchtigtes AllgemeinbefindenMegakolon. 8
Klinische Untersuchung
Geschwächter Allgemeinzustand
Ggf. Dehydrierung
InUntersuchung seltenenvom FAbdomen, u. a.:
Auskultation
meist rege Darmgerällen Anzeichen von Ileususche
Stille oder metallisch klingende Darmgeräusche als Anhalt für paralytischen bzw. mechanischen Ileus?
u. a. aufPendelperistaltik, Spezialmedien in KombinationKalibersprung mit dem Toxin-Nachweis im Kulturüberstand istDilatation der diagnostischeoral Goldstandardgelegenen zumDarmabschnitte
Zeigt häufig klassische Veränderungen, wenn eine pseudomembranöse Kolitis vorliegt: weißliche Schleimhautbeläge, Pseudomembranen.
Manchmal ist die Endoskopie die schnellste Möglichkeit, eine pseudomembranöse Kolitis zu diagnostizieren. Bei Nachweis von Pseudomembranen durch einen erfahrenen Endoskopiker ist ein sofortiger Therapiebeginn gegen C. difficile, auch ohne mikrobiologischen Nachweis, indiziert.37
Biopsien sichern die Diagnose.
Cave: erhöhtes Perforationsrisiko sowie Ansteckungsrisiko für Untersucher*in bei akuter Infektion!
Indikationen zur ÜberweisungKlinikeinweisung
Bei schwerenschwerer DarminfektionenDurchfallsymptomatik mit geschwächtem Allgemeinzustand und Dehydrierung
meist nur bei älteren, multimorbiden Patient*innen der Fall
Therapie
TherapiezielTherapieziele
DieStuhlgang Infektion beim erkrankten Patienten heilennormalisieren.
EineBei infektiöser Genese
Erreger sanieren.
Ansteckung anderer PatientenPersonen verhindern.
Allgemeines zur Therapie
Bei unkomplizierter und C.-difficile-negativer AAD reichen häufig supportive Maßnahmen wie der Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten sowie die Behebung von Elektrolytstörungen, insbesondere einer Hypokaliämie.
Wichtigste Maßnahme ist das Absetzen des auslösenden Antibiotikums, ggfsobald dies im klinischen Kontext möglich ist. Wechsel auf ein anderes Antibiotikum. Die Erkrankung heilt dann in der Regel spontan aus.1
IndikationSiehe den entsprechenden Artikel für Antibiotikadie beiTherapie mittelgradigerder und schwerer toxigener ClostridiumC.-difficile-assoziierterDarminfektion.
Symptomatische Diarrhö mit mehr als 10 Stühlen am Tag.Therapie
MedikamenteAusreichende derFlüssigkeits- erstenund Wahl sind Metronidazol (4 x 250 mg oder 3 x 500 mg oral/i. v.) oder Vancomycin (4 x 125 mg oral) für 10 Tage.Elektrolytsubstitution3
Bei leichten Erkrankungen reicht gesüßter Tee in Kombination mit Salzgebäck oder mit Zucker und Salz angereicherte Fruchtsaftverdünnung zur Rehydratation.
Es gibt eine spezielle Salz- und Glukosetrinklösung (orale Rehydratationslösung, „WHO-Trinklösung“) mit einer Osmolarität von 245 mosmol/l und folgender Zusammensetzung: Glukose 13,5 g/l, Natriumchlorid 2,6 g/l, Kaliumchlorid 1,5 g/l und Natriumcitrat 2,9 g/l
In sehr schweren Fällen (schwere Dehydrierung ≥ 10 % Körpergewicht, Kreislaufschock oder Bewusstseinsstörung) sollte eine Infusionsbehandlung erfolgen.
Anzeichen von Kolitis: Fieber, Leukozytose, typische endoskopische oder CT-Befunde, starker Durchfall
anhaltender Durchfall trotz Absetzen des auslösenden Antibiotikums
ältere und/oder Patienten mit Grundleiden
lebensnotwendige Antibiotikatherapie zur Behandlung einer anderen Infektion
Die Clostridien-Infektion sollte durch Toxinnachweis oder Endoskopie gesichert sein.
Angeratene Medikamente sind Metronidazol, Vancomycin und Fidaxomicin.
Schwere Infektion
Bei manchen Patienten mit C.-difficile-Infektion treten starke9-10r Durchfall und Zeichen von systematischer Toxizität wie hohes Fieber und Leukozytose auf.
Sollten diese Symptome nach mehrtägiger Therapie und nach dem Absetzen anderer Antibiotika weiter bestehen, sollte untersucht werden, ob ein toxisches Megakolon vorliegt.
Bei toxischem Megakolon tritt nicht immer Durchfall auf, da es zu einem paralytischen Ileus kommen kann.
Probiotika als Prävention
Laut einer Cochrane-Metaanalyse hatist die Behandlung mit Probiotika in Verbindung mit Antibiotikatherapien ggf.sicher und hat eine vorbeugende Wirkung sowohlauf beidie Antibiotika-assoziiertem Durchfall als auch bei einer Infektion mit Clostridium difficileAAD.119
Es wurde eine Verringerung des RisikosRisikoreduktion um 64 % nachgewiesen (absolute Verringerung des Risikos um 5,5 %–2,0 %), NNT 28.12
Eine randomisierte Studie bei moderater Qualitälteren Patienten in einer Pflegeeinrichtung mit Laktobacillus- und Bifidus-Bakterien (täglich über 3 Wochen) ergab keine Hinweise auf eine schützende Wirkung vor AAD- oder Clostridium-difficile-Infektion (Ib).9-10
Eine 2015 durchfgeführte Metaanalyse bezüglich Saccharomyces boulardii zeigte einen positiven Effekt auf Durchfallerkrankungen, hinterlässt aber ebenso Fragen bezüglich Dosierung und fraglich sauberer Studiendurchführung.13
Laut einer Cochrane-Analyse haben Probiotika ggf. eine gewisse schützende Wirkung bei Antibiotika-assoziiertem Durchfall bei Kindern.14
Bei der Gabe hoher Dosen (täglich > 5 Mill. Einheiten) beträgt die NNT für die Vorbeugung von AAD-Fällen 7.Evidenz
EsBesonders bei bestehtPatient*innen jedochmit Bedarflangfristigen an neuen StudienAntibiotikatherapien, umbekannter AAD-Historie oder bei der Verwendung von Antibiotika mit besonders hohem AAD-Risiko (z. B. Breitspektrumpenicilline oder Antibiotikakombinationen wie Amoxicillin / Clavulansäure) sollte die Dosispräventive undEinnahme den Typ deseines Probiotikums und evtl. Nebenwirkungen abzuklären.
Es gab Berichte über Todesfälle durch Fungiämien und Septikämien im Zusammenhang mit der Gabe von Saccharomyces boulardii.15
Weitere Maßnahmen
Eine Stuhlübertragung (Mikrobiomtransfer) koloskopisch oder über Duodenalsonde kann in behandlungsrefraktärenBetracht Fällengezogen sehr wirksam seinwerden.6
Prävention
HygienischeAuch Maßnahmenbei Patient*innen mit geringem AAD-Risiko kann eine probiotische AAD-Prävention sinnvoll sein, da eine unangenehme AAD-Symptomatik die Compliance der Antibiotikaeinnahme reduzieren und somit indirekt auch den Therapieerfolg des Antibiotikums negativ beeinflussen kann.
Wenn Probiotika zur Prävention der AAD angewendet werden sollen, empfiehlt es sich grundsätzlich, ein Probiotikum mit evidenzbasierter Wirkung auszuwählen.
Isolationz. B. imS. Krankenhaus
Handwäsche,boulardii strengeCNCM HygieneI-745 undoder VerwendungLactobacillus vonrhamnosus Handschuhen und Schutzkitteln in medizinischen Einrichtungen
Desinfektion der Umgebung mit Reinigungsmitteln auf Chlorbasis
Restriktiver Einsatz von Antibiotika
Hat sich nur begrenzt als erfolgreiche, vorbeugende Strategie erwiesen.16GG
Meldepflicht
ErkrankungTherapiebeginn sowiesimultan, TodDauer an7 einerTage Clostridium-difficile-Infektionüber das Antibiotikaende hinaus1
BeiEine stationärnichtinfektiöse aufgenommenenAAD Patientenheilt führtin Antibiotika-assoziierterder DurchfallRegel zunach einer VerlängerungAbsetzen des KrankenhausaufenthaltsAntibiotikums (3–7folgenlos Tage), erhöhtem Auftreten von anderen Infektionen (20–65 %), erhöhten Krankenhauskosten und zu einer um das Zwei- und Dreifache erhöhten Mortalitätab.
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Literatur
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AutorenAutor*innen
MonikaLino Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, redaktør NEL
Jan H. Dybdahl, overlege, Dr.med., Medisinsk avdeling, St. Olavs-Hospital, Trondheim
Lars AabakkenWitte, Dr. med., seksjonsoverlegeArzt vedin MedisinskWeiterbildung avdelingAllgemeinmedizin, RikshospitaletMünster
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Definition:Durchfall infolge einer Antibiotika-EinnahmeAntibiotikaeinnahme. Häufigkeit:AufgrundTritt desbei zunehmenden5–35 Einsatzes% vonaller BreitbandantibiotikaAntibiotikatherapien nimmt die Häufigkeit vor allem in Krankenhäusern zuauf. Symptome:Durchfall. Insbesondere bei C.-difficile-Darminfektion AZ-Minderung und starke Bauchschmerzen.
Magen-Darm-Trakt
Antibiotika-assoziierte Diarrhö
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