Allgemeine Informationen

Definition

• Die Reisediarrhö (Reisedurchfall) gilt als die häufigste Infektionskrankheit bei Fernreisen.¹
• Siehe auch Artikel Akute Diarrhö.

 Häufigkeit

• Reisediarrhö tritt abhängig vom Reiseland bei 20–70 % aller Reisenden auf, ca. 40 % der Betroffenen müssen durch eine Erkrankung ihre Reisepläne ändern.²
• Die Ansteckungsgefahr ist vom Reiseziel abhängig.
• Tritt häufiger in warmer Jahres- oder Regenzeit auf.³

Ätiologie und Pathogenese

• Als Risikofaktoren für die Reisediarrhö gelten folgende Faktoren:¹
  • Unterschiede im Hygienestandard zwischen Heimat- und Reiseland
  • die Nahrungsmittelhygiene vor Ort (Diätfehler) 
  • eingeschränkte oder reduzierte Magensäuresekretion (z. B. Protonenpumpeninhibitor-Einnahme, Z. n. Gastrektomie).
• Besonders betroffen sind Kinder, Schwangere, ältere Menschen sowie Personen mit Immundefiziten, eine genetische Veranlagung wird angenommen.
• Die Reisediarrhö ist normalerweise eine milde bis moderate Durchfallerkrankung, die selbstlimitierend ist.
• Fieber, Übelkeit, Bauchschmerzen, Darmspasmen. Erbrechen, gelegentlich Arthralgien können Begleitsymptome sein.
• Es gibt aber auch schwere dysenterische Verläufe mit blutiger Diarrhö, meist Fieber, die zu Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlusten 
  mit konsekutivem Nierenversagen und Kreislaufproblemen führen können.¹

Mikrobiologie

• Folgende bakterielle Erreger sind die häufigste Ursache:⁴
  • am häufigsten enterotoxische E. coli (ETEC) (40 %)
  • Shigella, Salmonella und Campylobacter machen jeweils 5–10 % der Fälle aus.
• Norovirus und Rotavirus sind die am häufigsten festgestellten Viren.
  • Der Norovirus ist häufig für Ausbrüche in Ferienanlagen oder auf Kreuzfahrtschiffen verantwortlich.
• Parasiten kommen deutlich seltener vor als Bakterien oder Viren.
• Am häufigsten werden Giardia lamblia oder Cryptosporidium festgestellt.
• Diese Infektionen durch Parasiten verursachen meist länger anhaltende Durchfälle.
• Auch die Hepatitis A ist besonders in Regionen mit unzureichenden Hygienebedingungen weltweit verbreitet.⁵
  • Sie kann durch verunreinigte Nahrung und Trinkwasser, besonders häufig über Muscheln, Austern und Krebstiere übertragen werden.⁶
  • An andere Hepatitis-Formen sollte auch gedacht werden.
• In 10–15 % der Fälle liegt mehr als ein Erreger vor, in bis zu 50 % der Fälle werden keine Keime ermittelt.
• In entsprechenden Endemiegebieten sollte auch an Cholera oder Typhus gedacht werden.
• Eine akute Lebensmittelvergiftung nach der Aufnahme von Toxinen macht ca. 5 % der Fälle von Reisedurchfall aus.
  • Am häufigsten stammt das Toxin von S. aureus, Bacillus cereus oder Clostridium perfringens.

Prädisponierende Faktoren

• Unzureichende Hygiene (Trinkwasser, Lebensmittel, Möglichkeiten zum Händewaschen etc.)
• Kinder, Ältere, Schwangere
• Verminderte Säureproduktion oder bei Einnahme von Säuresekretionshemmern
• Immunschwäche

ICPC-2

• D11 Durchfall
• D73 Gastroenteritis, vermutlich infektiös

ICD-10

• A09 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen Ursprungs
• K52 Nichtinfektiöse Enteritis und Kolitis
  • K52.9 Nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis, nicht näher bezeichnet
• K59 Sonstige funktionelle Darmstörungen
  • K59.1 Funktionelle Diarrhoe

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Durchfallerkrankung im Rahmen einer Reise

Differenzialdiagnosen

• Nichtentzündlicher Durchfall
• Nicht selten beginnt auch eine Malaria mit Durchfall
• Lebensmittelvergiftungen: Inkubationszeit 1–6 Stunden, die Symptome klingen in der Regel innerhalb von 24 Stunden ab.

Anamnese

• In der Regel 4–5 breiig-weiche oder wässrige Durchfälle am Tag
• Bauchschmerzen und -krämpfe sind die häufigsten Begleitsysteme (60 %).
• Die Hälfte der Betroffenen klagt über Übelkeit, Erbrechen tritt wesentlich seltener auf.
• Bei 10 % tritt Fieber auf.
• Die Krankheitsdauer bei Reisediarrhö beträgt in der Regel 3–5 Tage.
• Bei Reiserückkehrer*innen mit anschließendem Durchfall sollte das Reiseland und die Art und der Ort der Nahrungsaufnahme erfragt werden.
• Dauer des Durchfalls?
• Begleiterkrankungen, Vormedikation erfragen

Klinische Untersuchung

• Wichtig ist die Beurteilung des Allgemeinzustand und des Grades der Dehydrierung.

Ergänzende Untersuchungen

• Normalerweise nicht erforderlich.
• Bakteriologische Stuhluntersuchung
  • bei Fieber oder schlechtem Allgemeinzustand bzw.
  • bei einer Krankheitsdauer von über 1 Woche 
  • bei Gruppenerkrankungen/Ausbruchssituationen (aus epidemiologischen Gründen)¹
• Reiserückkehrer¹
  • Bei einem Tropenrückkehrer*innen mit fieberhafter Diarrhö nach Reise in Malariagebiete soll eine sofortige Malariadiagnostik (medizinischer Notfall, Sofortdiagnostik) erfolgen.
  • Bei jeder fieberhaften Diarrhö (> 38,5° C) sollten Blutkulturen gewonnen werden.
• Bei vorangegangener Antibiotikatherapie oder Chemotherapie sollte an Clostridium difficile gedacht werden.
• Bei Eosinophilie 
  • V. a. Strongyloides stercoralis, Isospora belli
• Bei Langzeitaufenthalt im Reiseland kann eine tropische Sprue der Grund für eine Durchfallerkrankung sein.
• Parasiten: Untersuchung von 2 Proben bei 2 verschiedenen Stuhlgängen
• Labor
  • BB (Eosionophilie), CRP, alkalische Phosphatase, Gamma-GT, GPT, Bilirubin, Gerinnung
    • Serologie: abhängig von der möglichen Exposition
    • HIV-Antikörper, HbsAg und Anti-HBc, HAV-Antikörper
• Harnuntersuchungen auf Albumin, Blut und Glukose

Indikationen zur Überweisung

• Einweisung zur stationären Behandlung bei Anzeichen schwerer Dehydrierung oder stark beeinträchtigtem Allgemeinbefinden

Therapie

Therapieziele

• Der Erkrankung vorbeugen.
• Flüssigkeits- und Salzhaushalt aufrechterhalten.

Allgemeines zur Therapie

• Die Regulierung des Flüssigkeits- und Mineralhaushalts steht bei allen Durchfallerkrankungen an 1. Stelle.
• Eine leichte Diarrhö wird symptomatisch und diätetisch behandelt.⁴
• Bei schwereren Erkrankungen können Antibiotika in der Lage sein, die Diarrhöfrequenz zu senken und die Diarrhödauer zu verkürzen, allerdings ist für eine empirische Antibiotikatherapie die Kenntnis der Resistenzsituation in den jeweiligen Ländern unabdingbar.¹

Allgemeine Maßnahmen

• Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei allen Patient*innen mit infektiöser Gastroenteritis besteht in einer ausreichenden Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution.¹
  • Bei leichten Erkrankungen reicht gesüßter Tee in Kombination mit Salzgebäck oder mit Zucker und Salz angereicherte
    Fruchtsaftverdünnung zur Rehydratation.
  • Salz- und Glukosetrinklösung (orale Rehydratationslösung, „WHO-Trinklösung“) mit einer Osmolarität von 245 mOsm/l
    und folgender Zusammensetzung: Glukose 13,5 g/l, Natriumchlorid 2,6 g/l, Kaliumchlorid 1,5 g/l und Natriumcitrat 2,9 g/l.
  • In sehr schweren Fällen (schwere Dehydrierung ≥ 10 % Körpergewicht, Kreislaufschock oder Bewusstseinsstörung) oder bei trotz antiemetischer Therapie fortbestehend schwerem Erbrechen sollte eine Infusionsbehandlung erfolgen.

Symptomatische Therapie

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Eine kurzdauernde symptomatische Therapie mit motilitätshemmenden Substanzen (z. B. Loperamid) kann bei unkompliziertem Krankheitsbild durchgeführt werden (ab einem Alter von 12 Jahren).
  • nicht bei blutiger Diarrhö, Fieber oder Megakolon
• Symptomatische analgetische/spasmolytische Therapie kann gemäß des Stufenschemas der WHO mit Paracetamol, Metamizol (ab 10 Jahren), bei schweren Schmerzen Opioiden (z. B. Morphintropfen, auch bei Kindern, nach Körpergröße dosiert, nicht bei Ileussymptomatik oder toxischem Megakolon) sowie Butylscopolamin (ab 6 Jahren) durchgeführt werden.
  • Vermieden werden sollten Acetylsalicylsäure, nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) und Coxibe.
• Bei Erbrechen kann eine antiemetische Therapie mit z. B. Domperidon p. o. oder Dimenhydrinat als Supp. erfolgen.

Medikamentöse Therapie

• Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.⁷

Empirische Antibiotikatherapie¹

• Eine empirische Antibiotikatherapie sollte eingesetzt werden:
  • bei Diarrhö mit Fieber und/oder Blutabgängen
  • bei Risikopatient*innen für Komplikationen (Immunsupprimierte, onkologische Patient*innen, Senior*innen).
• Auch bei Verdacht auf bakterielle Erreger ohne Fieber und Blutabgänge kann eine empirische Antibiotikatherapie erwogen werden.
  • Azithromycin (500 mg/Tag p. o. für 3 Tage oder 1.000 mg einmalig p. o.), insbesondere in Südostasien, Indien und Nepal⁴
  • Ciprofloxacin (1 g/Tag p. o. oder 800 mg/Tag i. v.) 
    • Fluorchinolone sollten nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Bewertung im Einzelfall angewendet werden.⁸
    • Insbesondere bei älteren Menschen, eingeschränkter Nierenfunktion, nach Organtransplantation und bei gleichzeitiger Behandlung mit Kortikosteroiden ist Vorsicht geboten.
    • Bei Anzeichen einer schwerwiegenden Nebenwirkung sollte die Behandlung beendet werden.
• Bei Verdacht auf eine Infektion mit Amöben sollte bei schwerem Krankheitsbild nach Einleitung einer Diagnostik Metronidazol (3 x 10 mg/kg/Tag (max. 3 x 800 mg) i. v. oder p. o. über 10 Tage eingesetzt werden.¹
  • anschließende Behandlung einer evtl. noch bestehenden Darmlumen-Infektion: Paromomycin 3 x 500 mg/Tag p. o. über 9–10 Tage

Loperamid

• Bei ausgeprägter Durchfallsymptomatik (ohne Fieber und Blutabgang) können Motilitätshemmer eingesetzt werden. Der Einsatz soll nur kurzfristig (max. 3 Tage) erfolgen.^1,9
  

Selbsttherapie 

• Da die Reisediarrhö in den meisten Fällen milde und selbstlimitierend ist, kann im Reiseland durch die Betroffenen meist selbst die Behandlung durchgeführt werden.
• Das Wichtigste ist primär die orale Rehydratation.
• Ggf. Motilitätshemmer und Schmerzmittel
• Bei Erbrechen antiemetische Therapie mit z. B. Dimenhydrinat als Supp., alternativ Domperidon bei Jungendlichen und Erwachsenen mit 10 mg max. 3 mal tgl. (Kontraindiziert bei signifikanten Elektrolytstörungen, siehe Rote-Hand-Brief vom April 2019)
• Je nach Resistenzlage des Reiselandes kann ein Antibiotikum mitgeführt werden:¹
• Azithromycin 1 x 1.000 mg p. o. als Einzeldosis
• Rifaximin 3 x 200 mg/Tag p. o. für 3 Tage
  • Ciprofloxacin ist wegen der Anwendungsbeschränkungen als Selbstmedikation nicht mehr zu empfehlen (siehe oben).⁸
• Ärztliche Hilfe sollte auch im Reiseland gesucht werden bei:¹
  • fieberhafter oder blutiger Diarrhö
  • persistierendem Erbrechen
  • fehlender ausreichender Flüssigkeitsaufnahme
  • reduziertem Allgemeinzustand (Exsikkose, Hypotonie, Kollapsneigung) 
  • Komorbidität mit Gefährdung der Patient*innen.

 Prävention

• Allgemeine und persönliche Hygiene
  • Lebensmittelauswahl: „Boil it, cook it, peel it, or forget it“.
    • Die häufigsten Ansteckungsquellen sind Wasser, Salate, rohes Gemüse, Saucen, rohe Meeresfrüchte, nichtpasteurisierte Milch, ungeschältes Obst, Eiswürfel aus verunreinigtem Wasser, eihaltige Speisen wie Mayonnaise und Saucen, nicht ausreichend durchgegartes Fleisch.
  • regelmäßiges Händewaschen vor dem Essen, vor dem Hantieren mit Lebensmitteln, nach Toilettengang
  • Säuberung von Geschirr und Besteck
  • ausreichend Abstand, z. B. beim Vergraben von menschlichen Ausscheidungen, von Wasserstellen
• Trinkwasserreinigung
  • Abkochen ist die beste Methode (mindestens 1 Minute mit Blasen kochen).²
  • Versetzen von Wasser mit Iod oder Chlor kann eine Alternative sein, tötet aber nicht Cryptosporidium oder Cyclospora ab.
    • Vorsicht bei Schilddrüsenstörungen!
    • Eine verlängerte Kontaktzeit ist erforderlich, um Giardia in kaltem oder getrübtem Wasser abzutöten.
  • UV-Licht ist auch zur Wasserdesinfektion geeignet.
  • Wasser aus ungeöffneten Flaschen ist sicher, sofern der Deckel und die Versiegelung unversehrt sind.
  • Silber ist zur Wasserdesinfizierung nicht geeignet, es konserviert lediglich sauberes Wasser bis zu 6 Monaten.²

Impfungen bei Reisen

• Eine Impfung gegen die Vielzahl der Erreger von Reisediarrhö ist nicht verfügbar und auch nicht in Kürze zu erwarten.¹
• Gegen Hepatitis A gibt es eine effektive aktive Impfung, die sehr lange anhält.¹⁰
• Gegen Typhus stehen ein oral und ein parenteral zu applizierender Impfstoff  zur Verfügung.¹¹
• Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt Reisenden die Impfung gegen Cholera bei Aufenthalten in Infektionsgebieten, speziell unter mangelhaften Hygienebedingungen bei aktuellen Ausbrüchen, z. B. in Flüchtlingslagern oder bei Naturkatastrophen.¹²
  • Einige ETEC-Stämme (ca. 50 %) produzieren ein wärmeempfindliches Toxin, das dem Cholera-Toxin ähnelt. Cholera-Impfstoffe können einen gewissen Schutz vor Infektionen mit diesen ETEC-Stämmen bieten, sind für diese Indikation aber in Deutschland nicht zugelassen.
  • Eine Off-Label-Impfung kann für folgende Personengruppen überlegt werden:¹
    • Reisende mit CED
    • Immunsupprimierte
    • eingeschränkte oder reduzierte Magensäuresekretion (Protonenpumpeninhibitor-Langzeit-Therapie)
    • Neigung zu rezidivierenden Episoden einer Reisediarrhö
    • chronische Erkrankungen mit erhöhtem Komplikationsrisiko.

Prophylaktische Einsatz von Antibiotika

• Eine antimikrobielle Chemoprophylaxe der Reisediarrhö soll nur in besonders begründeten Einzelfällen durchgeführt werden.¹

Probiotika

• Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit definierter Probiotika bei bestimmten Erregern, daher kann der Einsatz erwogen werden.^1,13

Meldepflicht gemäß IfSG

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In den meisten Fällen verläuft die Reisediarrhö selbstlimitierend und heilt folgenlos aus.

Komplikationen

• Dehydrierung
  • häufigste Komplikation in der Akutphase, besonders bei Kindern und älteren Patient*innen
• Schwere Komplikationen sind relativ selten:
  • Sepsis
  • reaktive Arthritis
  • hämolytisch-urämisches Syndrom
  • Guillain-Barré-Syndrom
  • Meningitis.
• 1/4 aller Menschen, die subtropische oder tropische Länder besucht haben, kommen mit Entero­bakterien zurück, die Extended-Spectrum-Betalaktamasen (ESBL) bil­den und damit gegen Penicilline, Cephalosporine und Monobactame resistent sind.¹⁴
  • Auch andere Resistenzen kommen vor.
  • Eine Antibiotikaeinnahme verstärkt diesen Effekt.

Prognose

• In der Regel heilt die Erkrankung nach einigen Tagen spontan aus.
• Als postinfektiöse Folgeerscheinung kann eine Laktoseintoleranz auftreten.⁴
• In 5–10 % der Fälle kommt es zu einem postentzündlichen Reizdarmsymptom.¹

Patienteninformationen in Deximed

Patienteninformationen in Deximed

• Reisedurchfall