FruktosemalabsorptionFruktose- und Sorbitmalabsorption
Zusammenfassung
Definition:Unter Fruktosemalabsorption versteht man eine pathologisch reduzierte Aufnahmekapazität für Fruktose im Dünndarm von < 25–30 g Fruktose/h. Nichtresorbierte Fruktose ist osmotisch aktiv und wird im Kolon von Bakterien metabolisiert. Dies führt zu gas- und säurehaltigen Stühlen mit postprandialer Flatulenz, Meteorismus, Diarrhö. Übelkeit und Bauchkrämpfen. Oft liegt zusätzlich eine Sorbitunverträglichkeit vor.
Häufigkeit:Schätzungsweise liegt bei 15–25 % der europäischen Bevölkerung eine Fruktosemalabsorption und bei 8–20 % eine Sorbitmalabsorption vor.
Symptome:Oft schon 30 min nach Nahrungsaufnahme treten Meteorismus, Flatulenz, Übelkeit, abdominelle Krämpfe und osmotische Diarrhöen auf. Die Symptome können bis zu 9 Stunden anhalten. Ein Teil der Betroffenen ist trotz Fruktosemalabsorption beschwerdefrei.
Befunde:Keine spezifischen klinischen Befunde.
Diagnostik:WirdDiagnose wird in der Regel mittels H2-Atemtest gestellt.
Therapie:Ernährungsumstellung in einem dreistufigen Verfahren (Karenzphase, Testphase, Langzeiternährung) auf eine individuell verträgliche, mehr oder weniger fruktosearmeFruktose- und ggf. FODMAP-arme Kost.
Allgemeine Informationen
Definition
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
Pathologisch reduzierte Aufnahmekapazität für Fruktose und/oder Sorbit im Dünndarm (< 25–30 g Fruktose/h statt 30–50 g/h) mit Auftreten von typischen Symptomen.2
Eine physiologische Fruktosemalabsorption besteht, wenn mehr als 3525–50 g aufgenommen werden (= Fruktoseüberhang).23
Nicht resobierteresorbierte Fruktose wird im Kolon von Bakterien metabolisert. Dies führt zu säure- und gashaltigen Stühlen.
Daraus resultieren die typischen Symptome mit postprandialem MeterosimusMeteorismus, Flatulenz, Übelkeit, Bauchkrämpfen und osmotischer Diarrhö.
Tritt häufig zusammen mit einer Sorbitunverträglichkeit auf.
Auch eine Kombination von Laktoseintoleranz und Fruktosemalabsorption ist nicht selten.
Die Symptome können denen des IBS (Irritable Bowel Syndrome) ähneln. Wahrscheinlich stellt die Malabsorption von Kohlenhydraten, z. B. Fruktose, eine Untergruppe dieser Patient*innen dar.34
Die hereditäre Fruktoseintoleranz ist eine seltene (ca. 1:25.000), autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankung, bei der das Enzym Fruktose-1-Phosphat-Aldolase in Geweben fehlt und zu einer Anhäufung von Fruktose-1-Phosphat führt. Diese muss von der gastrointestinalen Fruktosemalabsorption abgegrenzt werden.
Häufigkeit
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
Die geschätzte Prävalenz der Fruktosemalabsorption liegt bei 15–25 % der europäischen Bevölkerung.41
Die geschätzte Prävalenz der Sorbitunverträglichkeit bei 8–12 %.1
Es wird davon ausgegangen, dass die Fruktosemalabsorption heute eine häufigere Ursache für gastrointestinale Beschwerden ist als früher, da mehr Obst und Gemüse verzehrt wird.5
Tritt häufig zusammen mit einer Sorbitunverträglichkeit auf.1
Auch eine Kombination von Laktoseintoleranz und Fruktosemalabsorption ist nicht selten.3
Ätiologie und Pathogenese
Kohlenhydrate sind ein wichtiger Energielieferant. Sie werden vom Körperkommen als Monosaccharide, Disaccharide, Oligosaccharide und Polysaccharide aufgenommenin der Nahrung vor. Kohlenhydrate6
Mehrfachzucker werden durch Enzyme auf dem Weg von der Mundhöhle in den Dünndarm aufgespalten, wo sie als Monosaccharide absorbiert werden.6
Eine Malabsorption kann durch angeborene oder erworbene Defekte (primäre Malabsorption) oder aufgrund von Schädigungen der Darmschleimhaut als Folge anderer Erkrankungen (sekundäre Malabsorption) auftreten.1
Ursachen einer sekundären Malabsorption können sein:1
intestinale Lymphangiektasien, Mastozytose
entzündliche Erkrankungen (z. B. Infektionen, Zöliakie, chronisch entzündliche Darmerkrankungen)
Fruktose ist ein Monosaccharid und zusammen mit Glukose Teil des Disaccharids Saccharose (Haushaltszucker) und verschiedener Oligosaccharide und Polysaccharide.
Polymerisierte Formen mitvon viel FruktoseFruktosemolekülen sind InulineFruktane, Fruktanedazu gehören auch Inuline und Fructooligosaccharide.
Vor allem niedriger Fett- und Proteingehalt der Nahrung führen zu einer deutlichen Transitbeschleunigung im oberen Gastrointestinaltrakt, sodass die Aufnahme von Fruktose eingeschränkt ist.2
Die Aufnahme an Fruktose und Zuckeralkoholen mit der Ernährung ist um ein Vielfaches gestiegen, dies hängt zusammen mit:47
den gängigen Ernährungsempfehlungen der Fachgesellschaften zugunsten eines hohen Saft- und Obstkonsums.
einem deutlich fruktosereicheren Lebensmittelangebot.
einem Verzehr von v. a. verarbeiteten Obstprodukten: Smoothies, gezuckerten Obstspeisen und Fruktosesirup in Süßigkeiten.
Besonders viel Fruktose ist in Softdrinks, in Getränken für Sportler*innen und in Maissirup, der in industriell verarbeiteten Lebensmitteln zum Einsatz kommt, enthalten.3
Fruktosemalabsorption
Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,3,8
Die Glukose-Transportsysteme GLUT-5 (apikale Bürstensaummembran) und GLUT-2 (basolateraler TransposterTransporter) sind für die passive Aufnahme von Fruktose im Dünndarm (Duodenum/Jejunum2) zuständig.1
Der GLUT-5-Transporter hat eine geringe Aufnahmekapazität, die normalerweise bei 30–50 g Fruktose/h gesättigt wird. Dann bleibt osmotisch wirksame Fruktose im Darm.
GLUT-2 ist ein fakultativer Transporter mit geringer Affinität, der Fruktose, Glukose und Galaktose transportieren kann.
Wird bei Resorption von Glukose durch den SGLT-1-Transporter vermehrt gebildet.
Bei der symptomatischen primären Fruktosemalabsorption treten bereits bei Mengen < 25–30 g/h Beschwerden auf.1
Dies beruht meist auf einer dosisabhängigen Überlastung des GLUT-5-Transporters.
Die Aufnahmekapazität von GLUT-5 kann gesteigert werden durch:1
Glukose
Aminosäuren
proprotionierte Makronährstoffrelation
langsame Fruktoseaufnahme
lokal oder systemisch angewandte Kortikosteroide.
SorbitDie kannExpression intestinal zu Fruktose umgewandelt werden und blockiert denvon GLUT-5-Transporter wird gesteigert durch:
Medikation (Acarbose oder anderen osmotisch wirksamen Substanzen)
Sorbit
entzündlicher oder postinfektiöser Dünndarmschädigung
Gallensäureverlust
Laktoseintoleranz
rascher Magenentleerung.
Sorbit blockiert direkt den GLUT-5-Transporter und ist osmotisch aktiv.
Sorbit gehört mit Xylit, Mannit und Maltit zu den Zuckeralkoholen (postop.Polyole).
Bei der sekundären FruktosemalabsorptonFruktosemalabsorption liegt neben der funktionellen TranspoststTransportstörung der Fruktoseaufnahme auch eine morphologische Schädigung des Darmepithels bzw. eine Reduktion der Resorptionsfläche vor (Zöliakie, Kurzdarm).
FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides and Monosaccharides And Polyols) haben wahrscheinlich einen additiven Effekt auf die gastrointestinalen Beschwerden, wenn sie zusammen mit Fruktose konsumiert werden.
Alle FODMAP haben einen osmotischen Effekt im Kolon und sind schnell von Bakterien fermentierbar.
Fruktose- und Sorbitmalabsorption tritt häufig in Kombination mit anderen Nahrungsmittelunverträglichkeiten und dem 1Reizdarmsyndrom auf.
Pathogenese der abdominellen Beschwerden
Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,3
Wann sich Symptome entwickeln, hängt von der Nährstoffzusammensetzung, der Kinetik der Fruktoseanflutung, der Fruktosemenge, der Darmpermeabilität, der Darmflora sowie ggf. der Grunderkrankung ab.
Die Fruktosemalabsoption ist oft gekennzeichnet durch:
zu rasche Anflutung von großen Fruktosemengen im distalen Dünndarm und Kolon
Veränderungen der aeroben Darmflora
osmotische dosisabhängige osmotische Effekte
Fermentation durch Darmbakterien
verstärkte Bildung kurzkettiger Fettsäuren (stimulieren u. a. die Darmmotilität, senken den pH-Wert)
Bildung von Methan, H2 und CO2.
DieVeränderungen inder denaeroben Dickdarm gelangende Fruktose ist osmotisch aktiv und wird von Bakterien verstoffwechselt, was zu gas- und säurehaltigen Stühlen führt.Darmflora
Daraus resultieren die typischen Leitsymptome, wie postprandiale Flatulenz, Übelkeit, Meteorismus, osmotischer osmotische Diarrhö und unspezifische Bauchschmerzen.
Es hat sich gezeigt, dass die Aufspaltung von schlecht absorbiertem Zucker in Stuhlkulturen mit dem Auftreten von Symptom korreliert.7
K90.4 Malabsorption durch Intoleranz, anderenorts nicht klassifiziert
K90.8 Sonstige intestinale Malabsorption
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
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DieEine DiagnoseFruktosemalaborption gilt als gesichert, wenn es nach Verabreichung von 25 g Fruktose oral zu einem H2-Atemgasanstieg um > 20 ppm und abdominellen Beschwerden kommt (Sensitivität und Spezifität 80–90 %).
Eine Sorbitmalabsorption wird nach Gabe von 5–10 mg Sorbit klinisch oder durch H2-Atemtest gestellt.
Treten trotz H2-Atemgasanstieg keine Beschwerden auf, liegt eine asymptomatische Fruktoseresorptionsstörung vor, die evtl. erst bei höheren Testdosen, anderer Nährstoffzusammensetzung oder bei gleichzeitiger Sorbitaufnahme symptomatisch wird.
Bei Personen ohne H2-gasbildende Darmflora (negativer Laktulosetest, sog. H2-Non-Producer, 10–15 % der europäischen Bevölkerung) muss die Diagnose anhand der klinischen Symptomatik gestellt werden.
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1,3
Symptome bei einer Malabsorption von Kohlenhydraten sind Blähungen, Magenkrämpfe, Bauchschmerzen und Diarrhö und manchmal Kopfschmerzen und Stimmungsschwankungen (evtl. aufgrund eines niedrigen Plasmatryptophanspiegels), die normalerweise nach der Aufnahme der Fruktose und/oder Sorbit über die Nahrung entstehen.
Typischerweise treten die Symptome ca. 30 min nach Nahrungsaufnahme auf und können bis zu 9 Stunden bestehen.
Es gibt keine Symptome, die mit einer bestimmten Zuckerart verbunden sind (Fruktose, Laktose, Sorbit).
Viele Patient*innen berichten, dass die ersten Symptome nach einer Infektion (meist gastrointestinal) oder einer Antibiotikatherapie aufgetreten sind, obwohl davon ausgegangen wird, dass die Malabsorption bereits vorher vorlag.
Zur Erkennung einer Fruktose- bzw. Sorbitmalabsorption ist es diagnostisch sinnvoll, gezielt nach obst- und gemüsereichen Mahlzeiten, Fruchtsaftgetränken, Trockenobst, zuckerfreien Kaugummis, energiereduzierten Produkten, Bonbons etc. zu fragen.
Bei Fruktosemalabsorption Unverträglichkeit von:
Obst (Apfel, Birne, Mango)
Mais
Rosinen
Honig
Fruchtsäfteften
Softdrinks
ZuckeraustauschstoffeZuckeraustauschstoffen
Fruktanen in Artischocken, Topinambur, Weizen, Roggen, Gerste, Zwiebeln, Knoblauch, Lauch, besonders in Nudeln, Pizza, Kuchen und Brot.
Bei Sorbitmalabsorption Unverträglichkeit von:
Xylit
frisches und getrocknetes Obst (Weintrauben, Birnen, Pfirsiche bzw. Pflaumen, Datteln)
ZuckeraustauschstoffeZuckeraustauschstoffen
Kaugummi
Bonbons.
Viele Patient*innen berichten, dass die ersten Symptome nach einer Infektion (meist gastrointestinal) oder einer Antibiotikatherapie aufgetreten sind, obwohl davon ausgegangen wird, dass die Malabsorption bereits vorher vorlag.
Führen eines Ernährungs- und Beschwerdeprotokolls für 7 Tage kann hilfreich sein.47
Klinische Untersuchungen führen nicht zu spezifischen Befunden.
Ergänzende Untersuchungen
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Bei Verdacht auf Fruktosemalabsorption werden 25 g Fruktose in 250 ml Wasser (Kinder 1 g/kg Körpergewicht) oral verabreicht und anschließend H2 in der Ausatemluft gemessen.2
Vorher und in 20-minütigen Abständen über 3 h werden die H2-Konzentrationen gemessen und das Auftreten von Beschwerden dokumentiert.2
Bei einem Anstieg über 20 ppm vom Leerwert und gleichzeitigen gastrointestinalen Beschwerden, gilt die Diagnose als gesichert.
Bei fehlendem H2-Anstieg aber gastrointestinalen Symptomen, wird die Diagnose anhand der Symptome gestellt.
Treten trotz H2-Atemgasanstieg keine Beschwerden auf, liegt eine asymptomatische Fruktoseresorptionsstörung vor, die evtl. erst bei höheren Testdosen, anderer Nährstoffzusammensetzung oder bei gleichzeitiger Sorbitaufnahme symptomatisch wird.
Bei Verdacht auf Sorbitmalabsorption wir die Diagnose durch die Gabe von 5–10 g Sorbit klinisch oder mittels H2-AtemtestAtemtests gestellt.
Die Messung des Blutzuckerspiegels während des Atemtests ist nicht zur Diagnostik einer Fruktosemalabsorption geeignet2, ermöglicht es aber, die sehr seltene Erkrankung der Fruktoseintoleranz zu erkennen.
Indikationen zur Überweisung
Verdacht auf symptomatische Fruktose- oder Sorbitmalabsorption zum H2-Atemtest
Zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen und/oder sekundärer Fruktosemalabsorption
Therapie
Therapieziele
Beschwerdefreiheit
Mangelernährung/Nährstoffdefizite vermeiden.
Bei sekundärer Fruktosemalabsorption Beschwerdebesserung unter Behandlung der Grunderkrankung
Allgemeines zur Therapie
Glukose kann den GLUT-5- und den GLUT-2-Transporter stimulieren und dadurch die Fruktoseaufnahme erhöhen.
Dies erklärt, warum Obst und Gemüse verzehrt werden können, wenn darin ungefähr zu gleichen Teilen Glukose und Fruktose enthalten sind.
Saccharose (Glukose-Fruktose-Verhältnis 1:1) und Bananen (1,5:1) werden deswegen oft besser vertragen als z. B. Äpfel (1:3).
Die Ernährungstherapie bei Fruktosemalabsorption erfolgt in 3 Phasen:2
Die diätetische Führung der Patient*innen mit einer Fruktosemalabsorption sollte während der Karenz- und Testphase idealerweise durch eine versierte Ernährungsfachkraft erfolgen.2
Ob die Kosten hierfür übernommen oder bezuschusst werden, muss vorab mit der gesetzlichen Krankenversicherung geklärt werden.
Eine FODMAP-arme Diät kann dazu beitragen, die Beschwerden langfristig zu verbessern, da FODMAP (besonders Fruktane und Polyole sowie Laktose bei Betroffenen mit Laktoseintoleranz) trotz Karenz von Fruktose und/oder Sorbit die Symptome einer Malabsorption verschlechtern können.3,8,10
Die Expression des fruktosespezifischen GLUT-%5-TranspostersTransporters sinkt durch Fruktosekarenz ab.2,47
Eine streng fruktosearme oder gar fruktosefreie Diät (wie bei der hereditären Fruktoseintoleranz) ist daher nicht sinnvoll.2
Die Expression des GLUT-5-Transporters kann durch begleitende Kostumstellung gesteigert werden, und eine gesteigerte Verträglichkeit von Fruktose kann erreicht werden.2
Süßstoffe wie Aspartam, Cyclamat oder Saccharin sind problemlos verträglich.47
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist wichtig.
Kontrolle der Ballaststoffmenge, bei Blähungen, Diarrhö ggf. reduzieren (Verzicht auf grobe Vollkornprodukte).4
Eine dauerhafte sog. FODMAP-Diät (Verzicht auf vergärbare Mehrfach, Zweifach- und Einfachzucker sowie mehrwertige Zuckeralkohole) ist bei Fruktosemalabsorption nicht sinnvoll.47
Empfehlungen für Patient*innen – Ernährungstherapie
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.2,47-8,911
Sinnvoll ist eine Umstellung von einer stärkelastigen Kost zu einer fettmoderaten eher proteinausgewogenen Kost.
Reduktion von Mono- und Disacchariden sowie Säften und Süßigkeiten und die Veränderung des meist vorhandenen Obstüberangebots hin zu einer gemüsebetonten Mischkost
1. Phase: Karenz
Ziel: weitestgehende Beschwerdereduktion
Dauer: max. 2 Wochen
Fruktosearmefruktosearme Kost durch Beschränkung der Fruktosezufuhr mit Verzicht auf:
Haushaltszucker
gesüßte Getränke
Süßigkeiten
Fruchtsaft
verarbeitete Fleischprodukte (auf die Inhaltsstoffe achten).
Problemlos verträglich sind: Verzicht auf Zuckeralkohole (z. B. Sorbit, Mannit, Maltit, Isomalt, Xylit).
Verzicht auf FODMAP und damit insbesondere auf Fruktane
leicht bekömmliche Gemüsesorten, wie z. B. Möhre, Gurke, Sellerie, Tomate, Paprika, Bambussprossen, Pastinake, Kartoffeln, Radieschen, Rhabarber, Spinat, Zucchini etc.
Fleisch-und Wurstwaren(unverarbeitet)
Fisch
EierwarenTofu
Eier
Milchprodukte (ungesüßt, kein Fruchtjoghurt)
ungesüßte Soja, Reis- oder Hafermilch
mit Glukose gesüßte Süßigkeiten, Süßspeisen, Kuchen, Gebäck
Mineralwasser, Tee, Kaffee, Bier, Light-Limonaden.
Unterstützung der Fruktoseresorption durch die gleichzeitige Aufnahme von Glukose
Prinzipien der leichten Vollkost
Verbesserung der Fruktoseaufnahme durch zeitgleiche Aufnahme von Protein und evtl. Fett.
Verzicht auf blähende Lebensmittel (Kohlgemüse, Zwiebelgewächse, Kohlgemüse)
Bei Diarrhö Ballaststoffmenge reduzieren.
2. Phase: Testphase (nach Symptombesserung in Phase 1)
Ziel: Erweiterung der Nahrungsmittelauswahl unter Berücksichtigung der Speisenkombinationen und ggf. einer Fett- und Proterinanreicherung, um die physiologische Verträglichkeit von Fruktose zu erhöhen.
Dauer: 4–8 Wochen
Prinzipien der leichten Vollkost
fruktosemodifizierte Kost
Wiedereinführung von verschiedenen Obstsorten
Verzicht auf Zuckeralkohole (z. B. Sorbit, Mannit, Maltit, Isomalt, Xylit)
Strikte Diätvorgaben „aufweichen“.
Ermittlung der individuellen FruktosevertrFruktose- und FODMAP-Verträglichkeit3
Hierzu kann die individuelle Verträglichkeit folgender Lebensmittel getestet werden:
grobes Vollkornbrot, Rosinenbrot
Melone, Pfirsich, Zitrusfrüchte, Beerenfrüchte
Kohlgemüse, Hülsenfrüchte
mit Zucker gesüßte Süßigkeiten, Süßspeisen, Kuchen, Gebäck (in geringen Mengen)
Wein, Limonaden (in geringen Mengen).
3. Phase: Dauerernährung
Ziel: Deckung des Nährstoffbedarfs
Individuelle Ernährungsempfehlungen, die sich an Patientenvorgaben bezüglich Mahlzeitenanzahl und Mahlzeitenrhythmus orientieren.
Langfristig gemieden werden sollten:
Äpfel, Birnen, Mango, Weintrauben
Fruchtsaft
Süßwaren mit Zuckeraustauschstoffen (z. B. Kaugummi, Lutschbonbons)
Honig.
Medikamentöse Therapie
Xylose-Isomerase
Die Umwandlung von Fruktose zu Glukose im Darm kann durch Einnahme von Xylose-Isomerase als Nahrungsergänzungsmittel unterstützt werden, was zur Reduktion der Beschwerden führen kann.1
Zeigte in Studien Wirksamkeit gegen Übelkeit und abdominelle Schmerzen, aber nicht gegen Aufgeblähtsein.8
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Die Erkrankung ist chronisch.
Prognose
Es kann im Verlauf immer wieder zu Unsicherheiten und ggf. auch zum Stillstand des anvisierten Therapieerfolgs kommen. Hier ist die (erneute) Führung eines Ernährungs- und Symptomprotokolls über 7 Tage sinnvoll.47
Kommt es bei Karenz ohne Diätfehler nicht zu einem deutlichen Rückgang der Symptomatik, müssen die o. g. Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden.47,911
Verzicht auf FODMAP (nicht nur auf Fruktose und/oder Sorbit) kann die Symptome verbessern.3
Bei Kindern beruhen anhaltende Symptome fast immer auf Diätfehlern, die unter strengerer Diätführung und in Begleitung eines Ernährungs- und Symptomprotokolls nachlassen.9
Eine Beschwerdefreiheit ist bei Erwachsenen nach Karenz nicht immer gegeben, bei gleichbleibender Symptomatik sollte sich nach 2 Wochen trotzdem die Phase der Testung anschließen.911
Es gibt StudienDaten, die belegen, dass sich eine Ernährungsumstellung nicht nur positiv auf die gastrointestinalen Beschwerden auswirken kann, sondern auch auf die Stimmung von Patient*innen mit einer Fruktosemalabsorption.1012
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Autor*innen
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Definition:Unter Fruktosemalabsorption versteht man eine pathologisch reduzierte Aufnahmekapazität für Fruktose im Dünndarm von < 25–30 g Fruktose/h. Nichtresorbierte Fruktose ist osmotisch aktiv und wird im Kolon von Bakterien metabolisiert. Dies führt zu gas- und säurehaltigen Stühlen mit postprandialer Flatulenz, Meteorismus, Diarrhö. Übelkeit und Bauchkrämpfen. Oft liegt zusätzlich eine Sorbitunverträglichkeit vor.
Magen-Darm-Trakt
FruktosemalabsorptionFruktose- und Sorbitmalabsorption