Definition:Zoonose verursacht durch das Bakterium Coxiella burnetii.
Häufigkeit:Global verbreitete Zoonose.
Symptome:Grippeähnliche Symptome wie Fieber, Schüttelfrost und Kopfschmerzen. Pneumonie, Endokarditis, Meningoenzephalitis oder Hepatitis sind möglich.
2020 mindestens 5 Fälle bei Kletterern der Baltzola-Höhlen in Spanien.5
Ätiologie und Pathogenese
Coxiella burnetii ist ein kleines, unbewegliches, polymorphes, gramnegatives Bakterium aus der Familie der Rickettsiaceae.1
Es existiert in 2 Entwicklungsphasen:
Die SCV (small-cell-variantSmall Cell Variant) ist eine sporenartige Überdauerungsform des Bakteriums, die bis zu 40 Monate in Heu, Staub oder Wolle außerhalb von Zellen überlebensfähig und infektiös bleibt.4
Die LCV (large-Large Cell-variant Variant) ist die stoffwechselaktive intrazelluläre und vermehrungsfähige Form.
Schafe, Ziegen oder Rinder sind die überwiegenden Träger, sie selbst haben meist nur eine subklinische Infektion.1
Auch bei Haustieren, Reptilien und sogar Vögeln wurde Coxiella burnetii gefunden.6
Coxiella burnetii wird hauptsächlich durch Inhalation infektiösen Staubes oder durch direkten Kontakt zu infizierten Tieren übertragen.
Neben Kot und Urin der Tiere sind insbesondere Geburtsflüssigkeiten, die kontaminierten neugeborenen Tiere und Plazenten hochinfektiös.4
Eine horizontale Mensch-zu-Mensch-Übertragung von Q-Fieber wurde nur selten beschrieben, z. B. bei Kontakt mit infizierten gebärenden Frauen, nach Bluttransfusionen oder Knochenmarktransplantationen oder bei einer Autopsie. Da Coxiella burnetii sich auch in der menschlichen Plazenta vermehrt, kann es zur vertikalen Übertragung auf den Feten kommen.1
Zecken (in Deutschland gewöhnlich Dermacentor marginatus) spielen durch Übertragungsvorgänge zwischen Haus- und Wildtieren eine wichtige Rolle im Infektionszyklus. Für die direkte Infektion des Menschen sind sie jedoch nicht bedeutsam.1
Q-Fieber kann durch Aerosole über weite Entfernungen übertragen werden, es sind nur kleine Dosen des Erregers notwendig. Bei der indirekten Übertragung über längere Strecken spielt auch kontaminierte Kleidung eine Rolle.1
Eine Übertragung durch tierische Lebensmittel gilt als unwahrscheinlich.7
Coxiella burnetii wird in die Risikogruppe 3 der Biostoffe, zu der auch etwa Pest und Milzbrand gehören, und auch als potenzieller bioterroristischer Erreger durch die 'Centers for Disease Control and Prevention' (CDC) eingestuft.4
Ca. 50 % der Infektionen verlaufen asymptomatisch, die symptomatischen Fälle verlaufen entweder grippeähnlich oder als schweres Krankheitsbild mit hohem Fieber und atypischer Pneumonie.
Prädisponierende Faktoren
Berufliche Exposition bei Menschen, die mit Tieren arbeiten: LandwirteLandwirt*innen, Schlachthofarbeiter*innen, Tierärzterzt*innen und Labormitarbeiter*innen.
ICPC-2
A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere
ICD-10
A78 Q-Fieber
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Antikörpernachweis in der Akutphase und der Rekonvaleszenz
Histologischer Nachweis typischer Granulome in Leber und Knochenmark
Sie ist abhängig von der Infektionsdosis und verkürzt sich bei massiver Exposition.1
Nur ca. 50 % der Infizierten zeigen eine klinische Erkrankung und Symptome. Bei einigen PatientenPatient*innen gibt es wenig bis keine Anzeichen von Q-Fieber, während andere Symptome einer akuten oder chronischen Infektion zeigen.
Fieber mit Schüttelfrost, Muskel- und Kopfschmerzen sind typisch, aber die Symptome können stark variieren.
Bei Pneumonie trockener Husten als Anzeichen einer Entzündung im Lungengewebe
Es kann auch zu einer Leberentzündung und einem atypischen Verlauf kommen.
Eine Infektion, die länger als 6 Monate dauert und in der Regel erst das Herz, dann Arterien und Knochengewebe angreift.
Tritt bei 1‒5 %1 der mit Coxiella burnetii Infizierten auf, am häufigsten bei schwangeren Frauen, Personen mit geschwächtem Immunsystem oder einer zugrunde liegenden Klappen- oder Gefäßerkrankung.
Schwangere
Sind häufiger asymptomatisch als andere PatientenPatient*innen.
Q-Fieber kann Geburtskomplikationen verursachen. Bei Infektion im ersten Trimenon kann es zu intrauterinem Fruchttod kommen.
Klinische Untersuchung
Die Anzeichen einer Pneumonie sind oft relativ schwach ausgeprägt.
Ca. 20 % der PatientenPatient*innen entwickeln ein makulopapulöses Exanthem am Rumpf.
Eine Hepatitis in unterschiedlichem Schweregrad kann vorkommen.
In Ausnahmefällen kann die Krankheit einen chronischen Verlauf nehmen und eine Endokarditis verursachen. Vor allem bei PatientenPatient*innen mit Klappenprothesen, intravenösen Kathetern, Schrittmachersystemen, Niereninsuffizienz oder Immuninkompetenz sollte man bei einer Endokarditis an Coxiella burnetti denken. Die Blutkulturen sind meist negativ.
Das Risiko der Entwicklung einer Q-Fieber-Endokarditis bei vorbestehendem Vitium oder Herzklappenprothese wird auf 39 % geschätzt.1
Coxiella burnetii wachsen nicht in normalen Blutkulturen. Daher basiert die Diagnose auf der Serologie oder PCR-Tests.
Serologie
Antikörpernachweis in der Akutphase und der Rekonvaleszenz. Ein 4-facher Titeranstieg und IgM-AK sprechen für eine frische Infektion.
Bei der akuten Erkrankung bilden sich in erster Linie Antikörper gegen das Phase-II-Antigen; Anti-Phase-I-Antikörper in hohen Titern sind für einen chronischen Verlauf typisch.1
Zeitlicher Verlauf: Es werden etwa 2–3 Wochen nach Auftreten der klinischen Symptomatik IgM-Antikörper gegen Phase II nachweisbar, die für etwa 3 Monate persistieren. IgG-Antikörper werden ab dem 2. Monat nach der Infektion gebildet.1
Bei chronisch verlaufenden Q-Fieber-Infektionen treten ab etwa 6 Wochen bis 4 Monate nach der Infektion Anti-Phase-I-Antikörper der IgG- und IgA-Klasse auf.1
Die histologische Untersuchung von Leber und ggf. Knochenmark zeigt Granulome.
Im Röntgenthorax können fleckige pulmonale Infiltrate zu sehen sein.
Therapie
Therapieziel
Infektion sanieren.
Allgemeines zur Therapie
Q-Fieber mit Symptomen sollten antibiotisch behandelt werden, um den Krankheitsverlauf zu verkürzen und Komplikationen zu vermeiden.
Medikamentöse Therapie
Mittel der ersten1. Wahl ist Doxycyclin 2x2 100mgx 100 mg/Tagd über 2 Wochen.6,8
Auf ausreichenden Sonnenschutz und eine verlässliche Verhütung ist zu achten.
Clarithromycin 2 x 250-–500mg/Tagd ist alternativ möglich.3
Alternativ geht auch Moxifloxacin (400mg400 mg/Tagd) oder Levofloxacin (500mg500 mg/Tagd).
Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei PatientenPatient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.9
Schwangerschaft
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (160/800 mg) 2 Kapseln pro Tag, für die Dauer der Schwangerschaft.1
Trimethoprim-Sulfamethoxazol ist laut embryotox.de ein Antibiotikum der 2. Wahl in der Schwangerschaft.
Frauen mit akuter Q-Fieber-Infektion wird vom Stillen abgeraten, unabhängig, ob sie prophylaktisch behandelt wurden oder nicht, da Coxiella burnetii in die Muttermilch übertreten kann und Trimethoprim- Sulfamethoxazol als bakteriostatisch wirksames Antibiotikum möglicherweise die Ausscheidung von Bakterien in die Muttermilch nicht vollständig verhindern kann.1
PatientenPatient*innen mit Herzklappenanomalien und Endokarditis
Doxycyclin 200 mg pro Tag und Hydroxychloroquin 600 mg pro Tag (angestrebte Plasmakonzentration: 0,8–1,2 mg/l)
Die Behandlung der chronischen Infektion ist schwierig und sollte von erfahrenen InfektiologenInfektiolog*innen durchgeführt werden. Eine mindestens einj1-jährige Kombinationstherapie verschiedener Antibiotika sollte erfolgen.1
Weitere Therapien
Bei einer Endokarditis kann ein Herzklappenersatz notwendig werden.
Prävention
Die Prävention basiert auf der Kontrolle der Krankheit bei Tieren und die Verringerung des Kontakts mit infizierten Tieren oder kontaminiertem Staub.
Besondere Vorsicht ist bei der Arbeit mit tierischem Gewebe (z. B. bei einer Geburt oder beim Scheren) geboten.
Verwendung von Gesichtsmasken in Endemiegebieten beim Umgang mit Tierprodukten, insbesondere der Plazenta.
Insbesondere Immunsupprimierte (und Schwangere, Anm. der Redaktion) sollten den Kontakt mit möglich infizierten Tieren oder Material meiden.10
Milch aus infizierten Herden sollten ist grundsätzlich einer Wärmebehandlung zu unterziehen.7
In „Streichel-Zoos“ sollten die dort gehaltenen Schafe wegen des engen Kontakts jährlich serologisch auf Antikörper gegen C. burnetii untersucht werden.1
Regelmäßige Akarizid-Behandlungen von Schafen in Regionen mit Zeckenbefall (bes. Dermacentor-Zecken).11
Eine antibiotische Behandlung von Tieren ist derzeit nicht möglich, aufgrund fehlender Zulassungen wirksamer Arzneimittel.4
Es gibt einen Q-Fieber-Impfstoff für Tiere (allerdings nur Zulassung für Rinder und Ziegen), der jedoch die Ausscheidung nicht ganz verhindern kann.4
Ein Impfstoff für Menschen ist derzeit wegen starker Nebenwirkungen nur in Australien zugelassen.
Meldepflicht
Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Coxiella burnetii, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.1
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Die Inkubationszeit beträgt 2–4 Wochen.
Der klinische Verlauf kann von asymptomatisch bis hin zu einer akuten oder chronischen und rekurrenten Erkrankung variieren.
Das Fieber der Erkrankten kann bis zu 14 Tage anhalten.
Eine chronischenchronische Erkrankung tritt bei ca. 1–2 % der Fälle auf und kann u. a. zu einer Endokarditis führen. Schwangere und immunsupprimierte PatientenPatient*innen haben ein erhöhtes Risiko für eine chronische Infektion.
Chronisches Müdigkeitssyndrom (Post-Q-Fieber-Müdigkeitssyndrom) mit Fatigue, Konzentrationsstörungen, Nachtschweiß und Muskelschmerzen.
Prognose
Die Prognose ist auch ohne Behandlung gut.
Die Erkrankung hinterlässt eine lang andauernde sowohl zelluläre als auch humorale Immunität.
Nach einer überstandenen Infektion verschwinden die Bakterien allerdings nicht zwangsläufig, sondern können auch dauerhaft in den Fresszellen des Immunsystems persistieren. So kann es zu einem späteren Zeitpunkt zu einer Reaktivierung kommen.4
Die Letalität liegt bei der akuten Erkrankung unter 1 %.4
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die PatientenPatient*innen informieren?
Vorsicht bei Kontakt mit Tieren!
Die Krankheit nimmt in der Regel einen gutartigen Verlauf.
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumonie, ambulant erworben, Behandlung und Prävention von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF-Leitlinie Nr. 020-020. S3, Stand 2021. www.awmf.org
Literatur
Robert- Koch-Institut. Q-Fieber. RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand 2012. www.rki.de
Robert Koch-Institut. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2019, Berlin 2020 www.rki.de
Schack M, Sachse S, Rödel J, Frangoulidis D, Pletz MW, Rohde GU, Straube E, Boden K. Coxiella burnetii (Q fever) as a cause of community-acquired pneumonia during the warm season in Germany. Epidemiol Infect. 2014 Sep pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Newsletter 02/2021 des Forschungsnetzes Zoonotische Infektionskrankheiten. Zugriff 24.7.2021 www.zoonosen.net
Tropeninstitut. Spanien: Query-Fieber in spanischer Höhle Meldung vom: 07.05.2021 tropeninstitut.de
Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O. From Q Fever to Coxiella burnetii Infection: a Paradigm Change. Clin Microbiol Rev. 2017 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bundesamt für Risikobewertung. Q-Fieber: Übertragung von Coxiella burnetii durch den Verzehr von Lebensmitteln tierischer Herkunft unwahrscheinlich. Stellungnahme Nr. 018/2010 des BfR vom 15. März 2010 www.bfr.bund.de
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumonie, ambulant erworben, Behandlung und Prävention von erwachsenen Patienten. AWMF-Leitlinie Nr. 020-020. Stand 2021. www.awmf.org
BfArM: Fluorchinolone: Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von möglicherweise dauerhaften und die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen 16.11.18. www.bfarm.de
Anforderungen an die Infektionsprävention bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Bundesgesundheitsbl 64, 232–264 (2021) link.springer.com
Fischer S.Sting R. Bürstel D. Leitlinien zum Q-Fieber, Maßnahmen im Falle des Auftretens von Q-Fieber. Amtstierärztlicher Dienst und Lebensmittelkontrolle 17. Jahrgang 2010 www.gesundheitsamt-bw.de
Autor*innen
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
Definition:Zoonose verursacht durch das Bakterium Coxiella burnetii. Häufigkeit:Global verbreitete Zoonose. Symptome:Grippeähnliche Symptome wie Fieber, Schüttelfrost und Kopfschmerzen. Pneumonie, Endokarditis, Meningoenzephalitis oder Hepatitis sind möglich.