Definition:Eine Zoonose, die durch Nagetiere übertragen wird und ein hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HRFSHFRS) verursachen kann. Erreger sind verschiedene Spezies aus der Gruppe der Hantaviren.
Häufigkeit:Die jährliche Inzidenz gemeldeter Fälle in Deutschland liegt bei 1,3,5 Erkrankungen pro 100.000 EinwohnerEinw.
Symptome:Grippeähnlich in der akuten Phase. Nach mehreren fieberfreien Tagen kann es zu einem erneuten Krankheitsschub mit Nierenbeteiligung kommen.
Befunde:Mögliche klinische Befunde sind ein reduzierter Allgemeinzustand, Fieber, Thrombozytopenie, milde hämorrhagische Symptome (Nasenbluten).
Diagnostik:Serologischer Nachweis von IgM- oder IgG-Antikörpern.
Therapie:Keine spezifische Therapie vorhanden. Die Krankheit heilt spontan aus; in Ausnahmefällen Dialysebedarf in der Akutphase.
Allgemeine Informationen
Definition
Nephropathia epidemica (NE) ist eine zoonotische Erkrankung, die durch Hantaviren ausgelöst wird und mit einer akuten Niereninsuffizienz, Thrombozytopenie sowie häufig einer Proteinurie einhergeht.1
Hantaviren verursachen beim Menschen, abhängig von der Subspezies, vorrangig folgende klinische Syndrome:1-3
Virus-induziertesDas hämorrhagische Fieber mit Nierenbeteiligungrenalem Syndrom (HFRS), das hauptsächlich in Europa und Asien auftritt.
Hantavirus-InfektionDas hantavirusinduzierte (Puumalakardio-Virus)pulmonale Syndrom (HPS bzw. HCPS), auchdas alsvor Mallem in Nord- und Südamerika auftritt.
Bei der Nephropathia epidemica handelt es sich um eine milde Verlaufsform des häusepestmorrhagischen bekanntFiebers mit renalem Syndrom (HFRS).1
Die ErkrankungErreger istwerden einevon ZoonoseNagetieren übertragen, wobei jede Hantavirus-Spezies ihren bestimmten Reservoirwirt hat.2
Für Deutschland relevante Reservoirtiere sind vorwiegend die Rötelmaus (Myodes glareolus) für das Puumalavirus und wirddie durchBrandmaus kleine(Apodemus Nagetiereagrarius) fübertragenr das Dobrava-Belgrad-Virus Typ Kurkino.
KommtReservoirwirte auchsind imdie restlichen Europa vor.
Weitere Varianten vonverschiedenen Hantavirus-InfektionenSpezies gibtebenfalls esgeografisch inunterschiedlich Asien und in den USAverteilt.2
In Deutschland sind nach Untersuchungen des Konsiliarlaboratoriums für Hantaviren und des RKI Infektionen mit dem Puumalavirus (vor allem im Süden und Westen des Landes) und einer Formgenetischen Variante des Dobrava-Belgrad-Virus, genannt DOBV-Kurkino (vor allem im Osten und Norden), vorherrschend.2
Infektionen mit dem Puumalavirus haben unter den gemeldeten Erkrankungen mit Angaben zum Virustyp den weitaus größten Anteil.
Die JahreZahl 2005der bundesweit nach IfSG übermittelten Hantavirus-Erkrankungen variiert von Jahr zu Jahr sehr stark, 2007,wobei die durchschnittliche jährliche Inzidenz zwischen 2010 und 20122019 warenbei jeweils1,3 von epidemischen Zunahmen der Puumalavirus-Infektionen in bestimmten Gebieten Deutschlands geprFägt. Solche Ausbruchsregionen mit jeweils molekularepidemiologisch unterscheidbaren Puumalavirus-Varianten liegen vor allem in der Schwäbischen Alb, dem Bayerischen Wald, dem Spessart, in Nordost-Hessen, dem Teutoburger Wald und im Münsterland.1
Die Ausbrüche sind assoziiert mit einer Zunahme der Populationsgröße und Durchseuchung von Kleinnagern (insbesondere der Rötel-Maus).
In Deutschland lagen im Jahr 2012 mit 2.825 gemeldeten symptomatischen Erkrankungen (Inzidenz: 3,5 Erkr. pro llen/100.000 Einw.)bisher die höchsten Fallzahlen seit Einführung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Jahr 2001 vor.
Das RKI hat für 2017 1.713 Fälle von Hantavirus-Infektionen in Deutschland registriertlag.2
Die Zahl der tatsächlichen Infektionen dürfte aufgrund derdes häufig milden/asymptomatischen VerlaufsformVerlaufs weit höher liegen.3
DieEine Inzidenzzahlenstarke fürZunahme dasder hämorrhagischePuumalavirus-Infektionszahlen Fieberkann mitetwa renalemalle Syndrom2–3 Jahre beobachtet werden (HFRS„Ausbruchsjahre“), nahmenwobei die meisten Krankheitsfälle auf bestimmte Regionen in Deutschland („Ausbruchsregionen“) konzentriert sind.2
Solche Ausbruchsregionen liegen z. B. in der Schwäbischen Alb, dem Bayerischen Wald, dem Spessart, in Nordost-Hessen, im Münsterland und im westlichen Teil Thüringens.
Europaweit wurden 2020 insgesamt 1.647 Fälle von 2001Hantavirusinfektionen aus 28 Ländern gemeldet, die hauptsächlich (0,009 pro 100.000 Einwohner98 %) bisauf 2010das (2,47Puumalavirus prozurückzuführen 100.000 Einwohner) zuwaren.4
85 % der Fälle wurden aus Finnland und Deutschland gemeldet.
Geschlechterverteilung
Mehr als 2/3 der Erkrankten sind Männer, und von diesen gehörenrt wiederum mehr als die Hälfte der Altersgruppe der 30- bis 49-Jährigen an.12
Ätiologie und Pathogenese
Ansteckung mit dem Puumalavirus, einem VirusErreger der Hantavirusfamilie
DieNephropathia Mitgliederepidemica sind das Puumalavirus und das Dobrava-Belgrad-Virus aus der Hantavirus-Familie (Hantaan-, Puumala-, Seoul-, Dobrava-, Sin-Nombre- und Andesvirus) verursachen beim Menschen verschiedene Formen der ErkrankungHantaviren.1-2
Es handelt sich um umhüllte, einzelsträngige RNA-Viren mit einem Durchmesser von ca. 80–120 nm.12
DerDie Nameeinzelnen „Hantavirus“Hantaviren leitetsind sich vom koreanischen Fluss Hantangang ab. Während des Koreakrieges Anfangin der 50erRegel Jahremit erkranktenjeweils mehrbestimmten Nagetierspezies als 3.000Reservoirwirte Soldaten an einem schwer verlaufenden hämorrhagischen Fieber.1
Die Ansteckung erfolgt durch Inhalation von Viruspartikeln aus eingetrockneten Kleinnagerexkrementen (Kot, Urin, Speichel)assoziiert. 2
Jede Hantavirus-Spezies hat ihren eigenen spezifischen Reservoir-Wirt, der nur eine oder mehrere eng verwandte Nagerspezies umfasst. Das Reservoir vonBeim Puumalavirus ist dies die Rötelmaus, vonbeim Dobrava-Belgrad-Virus sinddie es verschiedene Apodemus-SpeziesBrandmaus.2
HantavirenDie Viren werden von infizierten Nagetieren über Speichel, Urin und Kot ausgeschieden und können in Nagetierexkrementendarin mehrere Tage, auch in getrocknetem Zustand, infektiös bleiben.2
InDie jüngsterÜbertragung Zeit wurden neue Hantaviren auch in bisher unbekannten Reservoirwirten, wie Spitzmäusen, Maulwürfen und Fledermäusen, nachgewiesen. In Mitteleuropa sind dies das Seewisvirus und das Asikkalavirus (als Reservoire fungieren Spitzmaus-Arten) sowie das Novavirus (Reservoir Maulwurf ). Ob diese neu entdeckten Viren fürauf den Menschen pathogenerfolgt sind, ist bisher unbekannt.durch12
die Inhalation (Eintrittspforte Lunge) virushaltiger Aerosole (z. B. aufgewirbelter Staub)
Eineden AnsteckungKontakt istder auchverletzten Haut mit kontaminierten Materialien (z. B. Staub, Böden) oder durch kontaminiertesBisse
Lebensmittel Trinkwasser(Eintrittspforte möglich. Auch eine Übertragung durch LebensmittelGastrointestinaltrakt), die mit Ausscheidungen infizierter Nagetiere kontaminiert wurden, ist möglich.
Hantaviren können außerhalb des Wirtsorganismus in Abhängigkeit von Temperatur, Luftfeuchtigkeit und weiteren Bedingungen für mehrere Tage infektiös bleiben.1
Eine Übertragung von Hantaviren von Mensch zu Mensch istfindet bei den in Europa und Asien prävalenten Virustypen nicht nachgewiesenstatt.2
Bisher gibt es nur bei dem hochvirulenten, in Südamerika vorkommenden Hantaviren einen Hinweis auf eine mögliche Mensch-zu-Mensch-Übertragungen.
In Deutschlandder erkranken anPathogenese der NephropathiaNierenschädigung epidemicabei hauptsHFRS spielen eine generalisiert erhöhte Gefächlich Personenßpermeabilität, die vielAktivierung indes Wäldern unterwegs sind, insbesondere LandwirteKomplementsystems und Forstarbeiterdes humoralen Immunsystems eine zentrale Rolle.5
Die Darübertubulointerstitielle hinausSchädigung sinddurch auch das InhaberZytokine und Besucherandere vonhumorale WaldhFaktoren kann zu einer akuten tubulointerstitiellen Nephritis fütten und Gartenhäusern aufgrund von Nagerausscheidungen dem Virus ausgesetzthren.
Eine überstandene Infektion führt wahrscheinlich zu einer lebenslangen, Virustyp-spezifischen Immunität.12
Begünstigende Faktoren
Infektionsgefährdet sind insbesondere Personen, deren Lebens- und ArbeitsbedingungenArbeitsbedingungen einen Kontakt zu infizierten Nagern und deren Exkrementen begünstigen oder die in direktem Kontakt mit dem Virus stehen, z. B. Waldarbeiter*innen, Beschäftigte in der Landwirtschaft und Laborpersonal.1
Mehrere Berichte von Ansteckungen nach Übernachtungen in Hütten, in denen Kleinnager auf Besuch waren, nach dem Aufräumen von Brennholzstapeln, nach dem Trinken von Gebirgswasser.
Ein gehäuftes Vorkommen in bestimmten Jahren weist einen deutlichen Zusammenhang mit einer erhöhten Kleinnageraktivität auf.
In Jahren, in denen die Rötelmaus-Population stark ansteigt, ist die Expositionsgefahr bei Aktivitäten im Garten oder Wald, z. B. beim Reinigen von Gartenhäuschen, deutlich erhöht.36
Rauchen ist ein Risikofaktor für die Infektion mit dem Puumalavirus, vermutlich durch die Affektion der Atemwege.5
Bestimmte genetische Faktoren scheinen für eine schwere Nierenschädigung bei HFRS durch eine verstärkte Immunantwort auf das Puumalavirus zu prädisponieren.5
ICPC-2
A77 Virale Erkrankung NNB, andere
U99 Erkrankung Harnorgane, andere
ICD-10
A98.5 Hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
DieDas Antikgemeinsame Auftreten mehrerer der folgenden Befunde weist auf eine mörpergliche Hantavirus-UntersuchungErkrankung in wöchentlichen Abständen ist Standard (Nachweis spezifischer IgGhin und IgM-Antikörper).sollte diagnostisch abgeklärt werden:2
Fürakuter dieKrankheitsbeginn serologischemit DiagnostikFieber werden heute der IgM- sowie der IgG-Enzyme-linked-Immunosorbent-Assay (ELISA) empfohlen; zur Bestätigung ggf. Immunblot/IFA.> 38,5 °C
im könnenKrankheitsverlauf Oligurie bzw. nachfolgend Polyurie
Die Diagnosesicherung erfolgt in der Regel bisserologisch etwadurch 1–3den MonateNachweis nachspezifischer KrankheitsbeginnIgM- nachgewiesen werden, in Einzelfällen aber auch mehrere Jahre.und IgG-Antikörper mittels Enzymimmunoassay (ELISA) oder Immunblot.2
In der Regel haben Hantavirus-infizierte Patient*innen bereits bei Beginn der klinischen Symptome nachweisbare IgM-Antikörper.5
IgG-Antikörper werden in 80–90 % der in den ersten fünf Tagen entnommenen Serumproben gefunden, sie persistieren wahrscheinlich lebenslang.12
EinIn direkterEndemiegebieten Virusnachweiswird die akute Infektion durch den simultanen Nachweis von IgM und IgG oder den signifikanten Titeranstieg von IgG diagnostiziert.2
In Nicht-Endemiegebieten wird schon der einmalige gesicherte Nachweis von IgG im Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik als beweisend für die Infektion angesehen.2
Die Bestätigung von ELISA-Daten durch ein unabhängiges Verfahren zum Antikörpernachweis (Immunblot, IFA) wird empfohlen.2
Der RNA-Nachweis im Blut mittels PCR wirdist, seltenaufgrund verwendetder kurzen virämischen Phase von nur wenigen Tagen nach Erkrankungsbeginn, nur in der frühen Phase der Erkrankung erfolgversprechend.
Ggf. könnenOligurie Symptomebzw. nachfolgend Polyurie als Zeichen einer akuten Niereninsuffizienz auftreten wie Empfindlichkeit der NierenlogenNierenfunktionseinschränkung, Oligurie, Proteinurie und mikroskopische Hämaturie.
In Ausnahmefällen können neurologische Komplikationen in Form von Meningoenzephalitis und Krämpfen auftreten.
Ebenso sind eine Infektion der Lunge und eine leichte Hepatitis möglich.
Eine mögliche Verlaufsform ist das Hämorrhagische Fieber mit renalem Syndrom (HFRS). Bei Infektionen mit in Deutschland vorkommenden Virustypen (Puumala- und Dobrava-Belgrad-Virus) sind echte hämorrhagische Verläufe sehr selten, und es stehen grippeähnliche Symptome und Nierenbeteiligungdie im VordergrundMittel 7 Tage nach Erkrankungsbeginn auftritt.12
Klinische Untersuchung
Fieber,reduzierter(ca. Allgemeinzustand90 % der Patient*innen)1
Ggf. allgemeine Anzeichen eines akuten Nierenversagens: Empfindlichkeit der Nierenlogen, Oligurie, Proteinurie und mikroskopische HämaturieOligurie
EvtlGgf. niedriger Blutdruck
Mildemilde höämorrhagische Symptome wie Nasenbluten bei (ca. 7 % der PatientenPatient*innen)51
Ggf. Hypertonie (ca. 15 % der Patient*innen) oder Hypotonie (ca. 10 % der Patient*innen)1
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
Ein Harnstreifentest zeigt eine Hämaturie und evtl. eine Proteinurie.
Blutuntersuchungen
Frfrühzeitig erhöhtes CRP (ca. 96 % der Patient*innen)1
Aktuell stehen weder ein zugelassener Impfstoff noch eine spezifisch gegen den Erreger gerichtete Therapie zur Verfügung.12
Expositionsprophylaxe ist die wichtigste Maßnahme zur Verhütung von Hantavirus-Infektionen.
Die Erkrankung heilt in der Regel spontan aus, eine symptomatische Therapie ist meist ausreichend.5
Als Analgetika sollen NSAR vermieden werden.
Die Gabe von Ibuprofen und Diclofenac scheint, insbesondere bei Infektionen mit dem Puumalavirus, eine schwere akute Niereninsuffizienz zu begünstigen.5
Symptomatische Therapie
Weitere Therapien
Keine spezielle Behandlung, allerdings kann bei einer kleinen Anzahl von PatientenPatient*innen (5–25 < 10 % der stationär behandelten Patienten51-2) eine Dialyse erforderlich werden.6
In einzelnen Fällen erwies sich bei einem HFRS die frühzeitige antivirale Chemotherapie mit Ribavirin als erfolgreich, die Wirksamkeit wird allerdings kontrovers diskutiert und konnte in weiteren Studien nicht bestätigt werden.12,5
Als weitere Therapieoptionen werden u. a. Bradykinin-Rezeptor-AntagonistenMedikamente, passivedie Immuntherapiedie mitkapillare PatientenplasmaPermeabilität beeinflussen, befinden sich in klinischen Studien für andere Indikationen und synthetischekönnten Substanzenmöglicherweise diskutiertauch in der Behandlung schwerer Hantavirus-Infektion zum Einsatz kommen.75
Prävention
AerosolbildungDer beiAbschnitt Reinigungsarbeitenbasiert vermeidenauf dieser Referenz.2
FegenVermeiden von Kontakten mit den Ausscheidungen von Nagetieren (in Deutschland in Bezug auf die hier vorherrschenden Virustypen insbesondere von Rötel- und StaubsaugenBrandmäusen)
Im kannUmfeld dazumenschlicher führenWohnbereiche (insbesondere Keller, dassDachböden, PartikelSchuppen vonetc.) eingetrocknetensollten NagerexkrementenNagetiere aufgewirbeltintensiv bekämpft und die allgemeinen Hygienemaßnahmen eingehalten werden.
MundschutzWichtig ist vor allem die sichere Aufbewahrung von Lebensmitteln, damit Nagetiere sich nicht im Umfeld von Häusern oder Wohnungen aufhalten.
Beim Umgang mit toten Nagetieren oder dem Aufenthalt in von Mäusen verunreinigten Räumen sollen Schutzmaßnahmen eingehalten werden, z. B. kann eine mögliche Staubentwicklung in kontaminierten Bereichen durch Befeuchten vermieden werden.
Bei zu erwartender Staubentwicklung sollten Atemschutzmasken und GummihandschuheHandschuhe könnengetragen beiwerden.
Mäusekadaver und Exkremente sollten vor der ReinigungEntsorgung vonmit Risikomaterialeinem verwendethandelsüblichen Reinigungsmittel benetzt werden.
Detaillierte Hinweise zur Vermeidung von Hantavirus-Infektionen gibt das gemeinsamegemeinsame Merkblatt des Konsiliarlabors für Hantaviren an der Charité in Berlin, RKI und weiterer Einrichtungen: Wie vermeide ich Hantavirusinfektionen.
Meldepflicht
Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. g IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an virusbedingtem hämorrhagischen Fieber sowie gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 19 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Hantaviren, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.12
Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Die Inkubationszeit beträgt üblicherweise 2–64 Wochen Inkubationszeit.2
VieleEin großer Teil der Hantavirus-Infektionen verlaufen vermutlichverläuft asymptomatisch.
Akutegrippeähnliche fieberhafte Erkrankung, evtlbzw. mit Auftretenunspezifischen von Blutungen und NierenversagenSymptomen.2
Bei der milder verlaufenden Nephropathia epidemica zeigt sich meist eine 2-phasige grippeähnliche Krankheit.2
Häufige Symptome sind Fieber, kolikartige, oft einseitige Flankenschmerzen, Übelkeit und Diarrhö, Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit, oft mit Sehstörungen (Myopie, Fotophobie) und konjunktivalen Einblutungen.
InEine einerNierenfunktionsstörung prospektiventritt Studieim wurden bei einer Kontrolluntersuchung ca. 1,5 JahreMittel nach Diagnosestellung7 beiTagen caauf. 23 % aller Patienten eine bleibende Hypertonie beobachtet.5
Komplikationen
Ein großer Teil der erkrankten Personen entwickelt eine vorübergehend verminderte Nierenfunktion, die Erkrankung kann zu einem akuten Nierenversagen mit Oligurie (5086 % %der Patient*innen), .Proteinurie1 (90 %) und Hämaturie (60 %) führen.
Nierenfunktionsstörungen meist 3–5 Tage nach Krankheitsbeginn
In den ersten Krankheitswochen ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignissen (TVT/LE, Herzinfarkt) erhöht.8-9
Selten entwickelt sich ein hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HFRS).
Die Letalität der moderaten bis schweren Formen des HFRS beträgt 5–15 %.1
In selteneneinigen Fällen könnenlassen neurologischesich Komplikationenbei (MeningoenzephalitisHFRS-Patient*innen undauch Krämpfe)extrarenale Manifestationen beobachten, Lungeninfektionz. B. und/eine Begleit-Hepatitis sowie vereinzelt Myokarditis, Thyreoiditis oder leichteBeteiligung Hepatitisdes auftretenzentralen Nervensystems.2
Prognose
Im Allgemeinen gut durch selbstlimitierenden Charakter
Die Letalität liegt bei Erkrankungen durch PUUVPuumalavirus-Infektionen deutlich unter 0,1 %, bei solchen durch DOBVDobrava-Belgrad-Virus-Infektionen (Genotyp Kurkino) wurde sie mitbei 0,3–0,9 % bestimmt.12
Die Letalität der moderaten bis schweren Formen des HFRS durch andere Hantavirus-Subtypen beträgt 5–15 %.7
Für Puumala- und Dobrava-Belgrad-Subtypen sind keine renalen Folgeschäden bekannt.36
In einer prospektiven Studie wurde bei einer Kontrolluntersuchung ca. 1,5 Jahre nach Diagnosestellung bei ca. 23 % aller Patient*innen eine bleibende Hypertonie beobachtet.1
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AutorenAutor*innen
MarliesChristina Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Birgit WengenmeyerWeingartner, Dr. med., Ärztin fürin Weiterbildung Allgemeinmedizin, Freiburg/Br.München
TerjeDie Johannessenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
Steinar Hunskår, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen
Tor Erik Widerøe, professor, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, og overlege ved Seksjon for nyresykdommer, Regionsykehuset i Trondheimhttps://legehandboka.no/).
Definition:Eine Zoonose, die durch Nagetiere übertragen wird und ein hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HRFSHFRS) verursachen kann. Erreger sind verschiedene Spezies aus der Gruppe der Hantaviren.