Allgemeine Informationen
Definition
- Definition gemäß der Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft1
- Begrenzte Phlegmone
- Teilweise eitrige Infektion der Dermis und Subkutis, die weder ein (Streptokokken-bedingtes) Erysipel noch eine eitrig-nekrotische, bis an die Faszie reichende Infektion (schwere Phlegmone) darstellt.
- Schwere Phlegmone
- Invasive, grenzüberschreitende, meist eitrige Infektion mit Notwendigkeit einer dringlichen chirurgischen Versorgung und/oder mit deutlichen Zeichen einer systemischen Reaktion
Häufigkeit
- Inzidenz von Phlegmonen und Erysipel gemeinsam 180 pro 100.000 Personen2
- differenzierte Zahlen nicht verfügbar
- starker Anstieg mit Patientenalter
Ätiologie und Pathogenese
- Erreger gelangen über eine Läsion der Epidermis in die Kutis und Subkutis, wo sie sich vermehren.
- mögliche Eintrittspforten z. B. kleine Hautverletzungen, Interdigitalmykosen oder chronische Wunden
- Häufigste Erreger bei immunkompetenten Patient*innen Staphylococcus aureus3
Prädisponierende Faktoren
- Angaben gemäß der folgenden Referenz4
- Allgemein
- fortgeschrittenes Alter
- Übergewicht
- Obdachlosigkeit
- Lokal
- Barrierestörungen der Haut (Wunden, Ulzera)
- Infektionen der Zehen (z. B. Fußpilz)
- Ödeme
- durchgemachte Phlegmone
- Xerosis cutis
- venöse Insuffizienz
- Z. n. Phlebektomie der V. saphena magna/parva
ICPC-2
- S76 Hautinfektion, andere
ICD-10
- L03 Phlegmone
- L03.0 Phlegmone an Fingern und Zehen
- L03.1 Phlegmone an sonstigen Teilen der Extremitäten
- L03.2 Phlegmone im Gesicht
- L03.3 Phlegmone am Rumpf
- L03.8 Phlegmone an sonstigen Lokalisationen
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Klinische Diagnose5
- warmes, leicht schmerzhaftes Erythem um Eintrittspforte wie z. B. Ulkus
- Befund stärker ödematös als beim Erysipel, von dunklerem Rot und mit weniger scharf abgegrenzten Rändern
Differenzialdiagnose
- Erysipel
- überwärmtes, leicht schmerzhaftes hellrotes Erythem mit glänzender Oberfläche, scharf definiertem Rand und zungenartigen Ausläufern5
- Häufigster Erreger ist Streptococcus pyogenes.
- meist systemische Entzündungsreaktion mit Fieber oder mindestens Frösteln5
- Korrekte klinische Abgrenzung wichtig, da sich Therapie unterscheidet.
- Nekrotisierende Fasziitis
- Dramatisches Krankheitsbild, bei dem es zu einer akuten und raschen Ausbreitung einer Infektion über tiefer liegende Faszien hinaus kommt.
- charakterisiert durch rasch fortschreitende und lebensbedrohliche Nekrosen sowie Schockzustände durch bakterielle Toxine5
- Klinisch stehen häufig stärkste Schmerzen im Vordergrund.
- Erfordert sofortige chirurgische Sanierung.
- Dramatisches Krankheitsbild, bei dem es zu einer akuten und raschen Ausbreitung einer Infektion über tiefer liegende Faszien hinaus kommt.
- Erythema migrans
- schwach rotes, kreisförmiges Erythem nach Zeckenbiss
- Zoster
- häufig Schmerzen/Brennen vor dem Ausbruch, Hautausschlag mit (vereinzelten) Bläschen
- Gasbrand
- rasch progrediente, toxische Infektion in einem vorgeschädigten Muskel
- Krepitationen durch Gasbildung
- Akutes Kontaktekzem
- Charakteristisch ist Pruritus anstelle von Schmerzen und ein oberflächliches Ödem und Erythem.
- Impfreaktion
- Erythem und Verhärtung an der Einstichstelle
- Akuter Gichtanfall
- Tiefe Venenthrombose
- Pyoderma gangraenosum bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung oder anderen systemischen Grunderkrankungen
Anamnese
- Auslösender Faktor – meist im Anschluss an eine Verletzung oder Bagatelltrauma
- Tierbiss
- chronisches Ulkus
- Lymphödem
- Fußpilzinfektion
- Lokale Zeichen einer Infektion (s. u.); typische Lokalisationen:
- Beine
- periorbital
- perianal, insbesondere bei Kleinkindern
- an oberen Extremitäten häufig bei i. v. Drogenabusus.
- Systemische Infektzeichen (z. B. Fieber) bei begrenzter Phlegmone seltener als bei Erysipel oder schwerer Phlegmone5
Klinische Untersuchung
- Begrenzte Phlegmone6
- lokale Zeichen:
Phlegmone- ödematöse Schwellung
- Überwärmung
- matt-livide Rötung
- Schmerzen
- nach Eintrittspforte suchen!
- Blasen
- unscharfe Abgrenzung zur gesunden Haut.
- schmerzhaft geschwollene Lymphknoten
- keine oder nur geringe Allgemeinsymptome
- lokale Zeichen:
- Schwere Phlegmone6
- Fortschreiten auf tieferliegende Strukturen (Faszie und/oder Muskel)
- Eiter
- Fieber und grippeähnliche Symptome
Weiterführende Diagnostik
- Bestimmung von Inflammationsparametern (CRP, BSG, Leukozyten) kann bei der Differenzialdiagnose helfen.5
- bei begrenzter Phlegmone meist nicht oder nur marginal erhöht
- bei Erysipel und Phlegmone oft deutlich erhöht
Diagnostik bei Spezialist*innen/in der Klinik
Erregernachweis
- Gewebeproben für den kulturellen Nachweis von Erregern1
- Indikationen
- schwere Phlegmone
- Begrenzte Phlegmone, die nicht innerhalb von 2–3 Tagen auf ein Staphylococcus-aureus-wirksames Antibiotikum ansprechen.
- Durchführung
- Aus dem infizierten Gewebe mit 1–2 cm Abstand vom Wundrand eine Gewebespindel von ca. 1 cm Länge entnehmen, die bis in die Subkutis reicht.
- Vorher durch gründliche Hautdesinfektion an Entnahmestelle Reduktion des Hautmikrobioms gewährleisten.
- Nach steriler Entnahme der Gewebeprobe empfiehlt es sich, deren oberen, epidermalen Teil mit einem weiteren, sterilen Skalpell von der unteren Dermis und Subkutis abzutrennen, damit ausschließlich die im Weichgewebe befindlichen Erreger identifiziert werden.
- Indikationen
- Bei Fieber Abnahme von Blutkulturen vor Einleitung der antibiotischen Therapie6
Bildgebung
- Magnetresonanztomografie
- Differenzialdiagnostik bei Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis, Gasbrand oder Osteomyelitis
- zur Ausbreitungsdiagnostik vor chirurgischer Sanierung
Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung
- Krankenhauseinweisung bei:
- Phlegmone im Gesicht
- immungeschwächten Patient*innen, z. B. mit Diabetes mellitus
- gleichzeitigem Vorliegen von Allgemeinsymptomen: Fieber, herabgesetzter Allgemeinzustand
- schnellem Fortschreiten der lokalen Veränderungen
- auffallend starken Schmerzen (Verdacht auf Fasziitis)
- fehlendem Ansprechen auf antibiotische Behandlung.
Therapie
Therapieziele
- Infektion sanieren.
- Schmerzen und Symptome lindern.
- Komplikationen verhindern.
- Rezidivrisiko senken.
Allgemeines zur Therapie
- Die begrenzte Phlegmone bedarf in der Regel keiner chirurgischen Versorgung, wohl aber einer antimikrobiellen Behandlung.1
- Bei schwerer Phlegmone sind immer eine intravenöse Antibiotikatherapie und chirurgische Sanierung erforderlich.
- Zusätzliche Maßnahmen umfassen die Behandlung der Eintrittspforte, der prädisponierenden Faktoren (z. B. Ödem) und Komorbiditäten, Hochlagern des betroffenen Areals und evtl. Thrombose-Prophylaxe.1
Empfehlungen für Patient*innen
- Körperliche Schonung und Hochlagerung des betroffenen Körperteils
Medikamentöse Therapie
- Die deutschen Leitlinien empfehlen zudem die Gewinnung von Gewebeproben vor Einleitung der Therapie.
- Siehe hierfür den Abschnitt Gewebeproben im Bereich Diagnostik.
- Bei Bedarf Schmerztherapie, z. B. durch Ibuprofen
- Gemäß einer kleinen Studie kann die Gabe von Ibuprofen begleitend zur antibiotischen Behandlung den Heilungsprozess beschleunigen.4
Prävention
- Empfehlungen gemäß der folgenden Referenz4
- Regelmäßige Fußpflege, um Eintrittspforten für Keimen und somit Rezidiven vorzubeugen.
- Behandlung möglicher Hauterkrankungen, wie z. B. Fußpilz
- Professionelle Wundversorgung bei chronischen Wunden/Ulzera
- Behandlung eines möglichen Lymphödems, z. B. durch Stützstrümpfe
Verlauf, Komplikationen, Prognose
Verlauf
- Eine Phlegmone kann sich lokal, hämatogen und lymphogen im Körper ausbreiten.
- Unbehandelt sind eine rasche Ausbreitung und ein potenziell lebensbedrohlicher Verlauf möglich.
- Die klinischen Veränderungen können einen sehr schnellen Verlauf nehmen.
- Gute Kommunikation und der unkomplizierte Zugang zu einer erneuten Untersuchung spielen eine wichtige Rolle.
Komplikationen
- Systemische Infektionen mit Sepsis und Folgekomplikationen wie Endokarditis4
- Lokale Nekrose und Abszessbildung
- Osteomyelitis
- Thrombophlebitis
- Lymphangitis mit Obstruktion und Schädigung der Lymphbahnen
- in der Folge Lymphödeme und erhöhtes Risiko für Rezidive4
Prognose
- Bei rascher Therapieeinleitung ist die Prognose gut.
- Die Mortalität bei begrenzter Phlegmone ist sehr niedrig, auch bei hospitalisierten Patient*innen.4
- Bei schwerer Phlegmone mit systemischer Infektion steigt die Mortalität deutlich.
- Rezidive sind häufig, etwa 45 % innerhalb von 3 Jahren.4
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Weitere Informationen
- IQWiG – Gesundheitsinformation.de: Wundrose und Phlegmone
Illustrationen
Schwere Phlegmone des Beins
Phlegmone im Gesicht (erfordert Krankenhausenweisung)
Schwere Phlegmone nach chirurgischer Sanierung mit noch liegender Drainage
Quellen
Leitlinien
- Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. AWMF-Leitlinie Nr. 082-006. S2k, Stand 2017 (2021 verlängert). www.awmf.org
Literatur
- Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen - Update 2018. AWMF-Leitlinie Nr. 082 - 006. www.awmf.org
- Goettsch WG, Bouwes Bavinck JN, Herings RMC. Burden of illness of bacterial cellulitis and erysipelas of the leg in the Netherlands. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20(7): 834-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fabri M. Kutane Infektionen durch Staphylokokken und Streptokokken. hautnah dermatologie 2020; 37: 34-42. link.springer.com
- Raff A, Kroshinsky D. Cellulitis - A Review. JAMA 2016; 316 (3): 325-337. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Drerup C, Eveslage M, Sunderkoetter C, et al. Diagnostischer Wert von Laborparametern zur Unterscheidung zwischen Erysipel und begrenzter Phlegmone. JDDG 2020. onlinelibrary.wiley.com
- Deutsche Dermatologische Gesellschaft. S2k + IDA Leitlinie: Diagnostik und Therapie Staphylococcus aureus bedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute. AWMF-Register Nr. 013/038, Stand 2011. www.awmf.org dgpi.de
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).