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Sekundäre arterielle Hypertonie

Allgemeine Informationen

Definitionen

  • Sekundäre arterielle Hypertonie: Blutdruckerhöhung durch spezifische, potenziell reversible Ursache (ca. 10 % der Hypertonie-Patienten)1
  • Essenzielle arterielle Hypertonie: Blutdruckerhöhung ohne eindeutige Ätiologie (ca. 90 % der Hypertonie-Patienten)
  • Die arterielle Hypertonie ist derzeit definiert als systolischer Blutdruck ≥ 140 mmHg und diastolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg.1

pfeil_7x12.png siehe Tabelle: Bluthochdruck, Grenzwerte nach ESC und ESH

Definition der arteriellen Hypertonie in Abhängigkeit von der Messmethode

  • Praxisblutdruck: systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg
  • Heimblutdruck: systolisch ≥ 135 mmHg und/oder diastolisch ≥ 85 mmHg
  • Ambulanter Blutdruck
    • 24-Stunden-Messung: systolisch ≥ 130 mmHg und/oder diastolisch ≥ 80 mmHg
    • tagsüber: systolisch ≥ 135 mmHg und/oder diastolisch ≥ 85 mmHg
    • nachts: systolisch ≥ 120 mmHg und/oder diastolisch ≥ 70 mmHg

Definition der arteriellen Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen

  • Der Blutdruck von Kindern und Heranwachsenden ist abhängig von Geschlecht, Lebensalter und Körpergröße.2
    • ab dem 14. Lebensjahr Blutdruck physiologisch bei Jungen etwas höher als bei Mädchen (Differenz des systolischen Blutdrucks bei 17-Jährigen 8 mmHg im Median)2  
  • Die Definition der arteriellen Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen ist arbiträr und orientiert sich an der Blutdruckverteilung gesunder Individuen.3
  • Eine arterielle Hypertonie ist definiert als ein Blutdruck ≥ 95. Perzentile bei 3 verschiedenen Terminen.3 
    • idealerweise Bestätigung durch 24h-Blutdruckmessung4
  • Mit dem Ped(z)-Kinderarztrechner können die Bludruckperzentilen in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter und Größe bestimmt werden.5
  • Grob kann man sich an folgenden Werten orientieren:7
    • Neugeborene: Mittelwert 60/35 mmHg; Hypertonie > 90/50 mmHg
    • 1. Lebensjahr: Mittelwert 85/40 mmHg; Hypertonie > 100/60 mmHg
    • 4 Jahre: Mittelwert 95/50 mmHg, Hypertonie > 110/70 mmHg
    • 8 Jahre: Mittelwert 100/60; Hypertonie > 115/80 mmHg
    • 12 Jahre: 105/62 mmHg; Hyprtonie > 125/80 mmH
    • 16 Jahre: 115/65 mmHg; Hypertonie > 135/85 mmHg.

Häufigkeit der sekundären Hypertonie

Diagnostische Überlegungen

  • Bei adäquater Diagnostik und Behandlung ist bei sekundären Hypertonie-Formen eine Heilung oder zumindest eine Senkung des Blutdrucks mit Verminderung des kardiovaskulären Risikos möglich.1,9
  • Eine umfangreiche Diagnostik nach sekundären Hypertonie-Formen bei jedem Patient ist nicht kosteneffektiv.8
  • Ein einfaches Screening sollte aber bei jedem Patient durchgeführt werden auf der Basis von:1
    • Anamnese
    • klinischer Untersuchung
    • einfachen Labortests.

Was begründet den Verdacht auf sekundäre Hypertonie?

  • Das Vorliegen einer sekundären Hypertonie sollte insbesondere bei folgenden Patienten in Erwägung gezogen werden:
    • schwere Hypertonie (> 180/110 mmHg)1,8
    • rascher Anstieg der Blutdruckwerte10
    • Non-Dipping in der 24-Stunden-Blutdruckmessung8 
    • sehr später Beginn einer arteriellen Hypertonie11
    • Nicht-Erreichen des Zielblutdrucks nach Ausdosierung einer 3er-Therapie12
    • deutlicher Organschaden trotz erst relativ kurzer Dauer der Hypertonie1
    • Kinder und Adoleszente13
    • Alter < 30 Jahre bei nichtadipösen Patienten ohne positive Familienanamnese10

ICPC-2

  • K85 Erhöhter Blutdruck
  • K86 Art. Hypertonie, unkompliziert
  • K87 Art. Hypertonie, kompliziert

ICD-10

  • R03 Abnormer Blutdruckwert ohne Diagnose
    • R03.0 Erhöhter Blutdruckwert ohne Diagnose eines Bluthochdrucks

Differenzialdiagnosen bei sekundärer Hypertonie

Häufige Ursachen einer sekundären Hypertonie 

Primärer Hyperaldosteronismus, Conn-Syndrom

  • Häufigste Form der sekundären Hypertonie
    • Früher wurde die Häufigkeit unterschätzt.
  • Prävalenz ca. 20 % bei Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie14
  • Verursacht durch Adenom oder Hyperplasie (selten Karzinom) der Nebenniere 
  • Merke: Hypokaliämie bei ca 30 % der Patienten15, aber die Mehrheit der Patienten ist normokaliämisch!
  • Muskelschwäche, Krämpfe, Polyurie/Polydipsie als mögliche klinische Zeichen bei Hypokaliämie

Parenchymatöse Nierenerkrankung

  • Häufigste Ursache bei Kindern und zweithäufigste bei Erwachsenen8
  • Erworbene oder seltener angeborene (z. B. polyzstische Nieren) Ursachen

Nierenarterienstenose

  • Bei Kindern und jungen Patienten verursacht durch fibromuskuläre Dysplasie (häufiger bei weiblichem Gechlecht)
  • Bei älteren Patienten überwiegend atherosklerotisch bedingt
    • Prävalenz bei Patienten mit generalisierter Atherosklerose bis zu 25 %8

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

  • Rezidivierende Apnoen/Hypopnoen während des Schlafs
  • Typische Symptome sind Schnarchen, morgendlicher Kopfschmerz, Tagesmüdigkeit
  • Auftreten vor allem bei adipösen Patienten
  • Prävalenz mit dem Alter zunehmend, am häufigsten bei Patienten zwischen 40–60 Jahren, Männer sind häufiger betroffen als Frauen.11

Seltenere Ursachen einer sekundären Hypertonie

Hyper-/Hypothyreose

  • Hyperthyreose kann isolierte systolische Hypertonie, hypothyreose Erhöhung des diastolischen Blutdrucks verursachen.10
  • Symptome bei Hyperthyreose: Tachykardie, Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz, Schwitzen, Muskelschwäche, Ophtalmopathie
  • Symptome bei Hypothyreose: Bradykardie, Obstipation, Kälteintoleranz, Myxödem, raue Stimme
  • Vorkommen in allen Altersgruppen des Erwachsenenalters, TSH ist ein sensitiver Marker für beide Funktionsstörungen.10

Phäochromozytom

Cushing-Syndrom

  • Verursacht durch Hypophysentumor (85 %) oder Tumoren/Hyperplasie der Nebennieren (15 %)
  • 5 x häufiger bei Frauen als bei Männern, am häufigsten zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr14
  • Typische Symptome und Befunde sind Gewichtszunahme, Stammfettsucht, Mondgesicht, Stiernacken, Striae, Hirsutismus, Muskelschwäche, rasche Ermüdbarkeit und psychische Veränderungen (Depression).

Aortenisthmusstenose

  • Zweithäufigste Ursache bei Kindern und Adoleszenten8
    • 2- bis 5-mal häufiger bei Jungen als bei Mädchen11
  • Symptome: Kopfschmerzen, Nasenbluten, Claudicatio8 
  • Klinische Befunde: Blutdruckdifferenz (≥ 20/10 mmHg) zwischen oberer und unterer Extremität und/oder zwischen dem rechten und linken Arm, abgeschwächte Femoralpulse, Systolikum zwischen den Schulterblättern8

Verteilung von Häufigkeit und Ursache einer sekundären Hypertonie in Abhängigkeit vom Alter

  • Sekundäre Hypertonie-Formen kommen in verschiedenen Alterskohorten unterschiedlich häufig und mit unterschiedlichen Ätiologien vor:10
  •  Kinder 0–11 Jahre (70–85 % sekundäre Hypertonie)
  • Adoleszente 12–18 Jahre (10–15 % sekundäre Hypertonie)
    • renoparenchymatöse Erkrankungen
    • Aortenisthmusstenose
  • Junge Erwachsene 19–39 Jahre (5 % sekundäre Hypertonie)
    • Schilddrüsenfunktionsstörungen
    • fibromuskuläre Dysplasie
    • renoparenchymatöse Erkrankungen
  • Mittelalte Erwachsene 40–64 Jahre (8–12 % sekundäre Hypertonie)
  • Ältere Erwachsene ≥ 65 Jahre (17 % sekundäre Hypertonie)

Anamnese

Klinische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

EKG (siehe auch Checkliste EKG)

  • Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie
  • Zeichen der linksventrikulären Schädigung (Endstreckenveränderungen)
  • Rhythmusstörungen

Labor

Ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung

  • Wichtiger diagnostischer Baustein in der Diagnose einer sekundären Hypertonie8
    • beste Methode zur Quantifizierung des Blutdrucks
    • Nachweis von Non-Dipping (kein physiologischer Blutdruckabfall) oder Reverse Dipping (Blutdruckanstieg) während der Nacht
    • Ausschluss einer Weißkittelhypertonie

LZ-EKG

  • Bei V. a. oder zur Spezifizierung/Quantifizierung von Arrhythmien

OSAS-Screening-Fragebögen

Beim Spezialisten

Primärer Hyperaldosteronismus

  • Aldosteron-Renin-Quotient
    • Vorbereitung vor Messung des Aldosteron-Renin-Quotienten:8 Etwaige Hypokaliämie ausgleichen, Kochsalzrestriktion weniger streng, Umstellung der Medikation auf Antihypertensiva mit wenig Einfluss auf das Renin-Angiotensin-System (Verapamil, Hydralazin, Doxazosin).
    • Medikation mit Einfluss auf das Renin-Angiotensin-System:8 Betablocker, ACE-Hemmer, AT-Antagonisten, Diuretika, Ca-Antagonisten, Aliskiren, Clonidin
  • Ggf. Bestätigungstests (Kochsalzbelastungstest, Orthostasetest), Bestimmung der Aldosteronspiegel im Nebennierenvenenblut, Bildgebung (CT, MRT)

Parenchymatöse Nierenerkrankung

  • Sonografie der Nieren
  • Ggf. ergänzend differenzierte nephrologische Diagnostik auf zugrunde liegende Nierenerkrankung

Nierenarterienstenose

  • Duplexsonografie (alternativ MRT, CT, invasive Darstellung)

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

  • Ambulante Polygrafie
  • Polysomnografie im Schlaflabor

Hyper-/Hypothyreose

  • Labor: Antikörper
  • Sonografie
  • Szintigrafie

Phäochromozytom

  • Metanephrine im 24-Stunden-Urin oder freie Metanephrine im Plasma
  • Ggf. ergänzende Bildgebung (CT, MRT, PET)

Cushing-Syndrom

  • 24-Stunden-Kortisolausscheidung im Urin, Dexamethasonhemmtest
  • Ggf. Bestätigungstests, Bildgebung (MRT, CT)

Aortenisthmusstenose

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf eine sekundäre Hypertonie, die nicht selbst abgeklärt werden kann.

Checkliste zur Überweisung bei V. a. sekundäre Hypertonie

Bluthochdruck, V. a. sekundäre Hypertonie

  • Zweck der Überweisung
    • Weiterführende Diagnostik? Therapie? Behandlungsresistenz?
  • Anamnese
    • Schwere Hypertonie? Starker Blutdruckanstieg in letzter Zeit?
    • Therapieresistente Hypertonie?
    • Vorerkrankungen: Nierenerkrankung, generalisierte Atherosklerose?
    • Symptome einer Grunderkrankung?
    • Aktuelle Medikation?
  • Klinische Untersuchung
    • Blutdruck, Puls
    • BMI
    • Auskultationsbefund
    • Klinische Zeichen einer Grunderkrankung?
  • Ergänzende Untersuchungen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

Leitlinie: Abklärung der sekundären arteriellen Hypertonie1 

Anamnese

Körperliche Untersuchung

  • Klinische Zeichen eines Cushing-Syndroms
  • Hautveränderungen durch Neurofibromatose (Phäochromozytom)
  • Palpation vergrösserter Nieren (polyzystische Nieren)
  • Auskultation abdomineller Strömungsgeräusche (Nierenarterienstenose)
  • Auskultation thorakaler Geräusche (Aortenisthmusstenose)
  • Verminderte femorale Pulse/femoraler Blutdruck (Aortenisthmusstenose)
  • Blutdruckdifferenz zwischen linkem und rechtem Arm (Aortenisthmusstenose)

Patienteninformationen

Berechnung des kardiovaskulären Risikos

Patienteninformationen in Deximed

Hypertonie

Weitere Informationen

  • Siehe auch den Artikel Beurteilung der Fahreignung.
  • ARRIBA: Entscheidungshilfe zur Arzt-Patienten-Kommunikation des individuellen kardiovaskulären Gesamt-Risikos im hausärztlichen Bereich
  • HeartScore (ESC): Entwickelt auf der Basis von großen europäischen Kohortenstudien.
  • PROCAM: Basiert auf deutschen Daten.

Illustrationen

Nierenarterienstenose, Kontraströntgen
Nierenarterienstenose, Kontraströntgen
Nierenarterienstenose, ballondilatiert
Nierenarterienstenose, ballondilatiert
Nierenarterienstenose, nach der Behandlung
Nierenarterienstenose, nach der Behandlung

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskuären Prävention. AWMF-Nr. 053-024. S3, Stand 2016. www.awmf.org
  • European Society of Cardiology. Management of Arterial Hypertension. Stand 2013. www.escardio.org
  • European Society of Hypertension. Management of high blood pressure in children and adolescents. Stand 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov

Literatur

  1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. www.escardio.org
  2. Neuhauser H, Thamm M. Blutdruckmessung im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2007; 50: 728-735. doi:10.1007/s00103-007-0234-6 DOI
  3. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank J, et al. Guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens 2016; 34: 1887-1920. doi:10.1097/HJH.0000000000001039 DOI
  4. Rascher W, Kiess W, Körner A. Bluthochdruck bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter. Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 492–499. doi:10.1007/s00103-012-1638-5 DOI
  5. Deutsche Hochdruckliga - Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention. Bluthochdruck (k)ein Thema bei Kindern und Jugendlichen. Zugriff 26.01.20. www.hochdruckliga.de
  6. Robert Koch-Institut. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Referenzperzentile für anthropometrische Maßzahlen und Blutdruck aus der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS). 2. erweiterte Auflage 2013. www.rki.de
  7. Deutsche Hochdruckliga - Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention. Blutdruckwerte von Kindern. Zugriff 26.01.20. www.hochdruckliga.de
  8. Rimoldi S, Scherrer U, Messerli F. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen. Eur Heart J 2014; 35: 1245–1254. doi:10.1093/eurheartj/eht534 DOI
  9. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, Nishikawa T. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res 2004; 27: 193-202. PubMed
  10. Charles L, Triscott J, Dobbs B. Secondary hypertension: discovering the underlying cause. Am Fam Physician 2017; 96: 453-461. pmid:29094913 PubMed
  11. Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician 2010; 82: 1471-8. www.aafp.org
  12. Ludt S, Angelow A, Baum E, et al. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Nr. 053-024. Stand 2016. www.awmf.org
  13. Miller D, Woodward N. Whom should you test for secondary causes of hypertension? J Fam Pract 2014; 63: 41-54. www.mdedge.com
  14. Young W, Calhoun D, Lenders J. Screening for Endocrine Hypertension: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocrine Reviews 2017; 38: 103–122. doi:10.1210/er.2017-00054 DOI
  15. Puar T, Mok Y, Debajyoti R, et al. Secondary hypertension in adults. Singapore Med J 2016; 57: 228-232. doi:10.11622/smedj.2016087 DOI
  16. Panchasara B, Poots A, Davies G. Are the Epworth Sleepiness Scale and Stop-Bang model effective at predicting the severity of obstructive sleep apnoea (OSA); in particular OSA requiring treatment?. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017; 274: 4233-4239. doi:10.1007/s00405-017-4725-2 DOI
  17. Aguiar M, Alves I, Campos A, et al. Predictive value of Berlin questionnaire and STOP Bang for obstructive sleep apnea. Eur Respir J 2014; 44: 2291. erj.ersjournals.com

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Tor Ole Klemsdal, M.D., Ph.D., avdelingsoverlege, Preventiv Kardiologi, Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Medisinsk Klinikk, Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
  • Eivind Meland, dr. med., spesialist allmennmedisin, førsteamanuensis, Institutt for allmennmedisin, Universitetet i Bergen
  • Tor Erik Widerøe, professor, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege ved Seksjon for nyresykdommer, St. Olavs Hospital, Trondheim
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Sekundäre arterielle Hypertonie
BBB MK 06.12.2021 Medikamenteneinnahme bei Anamnese nach Leserhinweis ergänzt. AAA MK 27.01.2020 Normwerte bei Kindern ergänzt, nach Leseranfrage.
chck go 11.4., 12.3. BBB MK 24.08.2018, komplett überarbeitet und umgeschrieben: DDs sekundärer arterieller Hypertonie (Kardiologe)
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Sekundäre arterielle Hypertonie: Blutdruckerhöhung durch spezifische, potenziell reversible Ursache (ca. 10 % der Hypertonie-Patienten)1 Essenzielle arterielle Hypertonie: Blutdruckerhöhung ohne eindeutige Ätiologie (ca. 90 % der Hypertonie-Patienten)
Herz/Gefäβe/Kreislauf
Hypertonie, sekundäre arterielle
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