Als Diabetes mellitus Typ 2 (DMT2) wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch Insulinresistenz in Verbindung mit eher relativem als absolutem Insulinmangel gekennzeichnet ist.1
Aus hausärztlicher Sicht stellt sich neben Therapieoptionen vor allem auch die Frage nach möglicher Prävention des Diabetes sowie seiner makro- und mikrovaskulären Folgeerkrankungen.2
Frühzeitig diagnostizierter Typ-2-Diabetes kann mit konsequent durchgeführten Lebensstilinterventionen, wie vermehrter Bewegung und Ernährungsumstellung, in langfristige Remission gebracht werden.3-4
Daten zur Prävalenz des Diabetes sind nicht ganz eindeutig. Daten des Zentralinstitutes für die Kassenärztliche Vereinigung sprechen von ca. 9,8 % gesetzlich Versicherten, die 2015 in Deutschland betroffen waren. Daten der RKI-Studie DEGS6 sprechen dagegen von gut 7 %.
Bei Altersgruppen bis 40 Jahren tritt DMT2 nur marginal auf.
Ab ungefähr 50 Jahren nimmt die Prävalenz stark zu, um dann im Alter von 75–85 Jahren die stärkste Ausprägung zu erlangen.
In den vergangenen 30 Jahren hat sich die Prävalenz vervielfacht.
Gründe sind vermutlich, dass die Bevölkerung immer stärker altert, körperlich weniger aktiv ist und häufiger an Übergewicht leidet.
Weitere Gründe liegen zumindest teilweise auch an geänderten Referenzwerten seit 1997.
Der Grenzwert für die Diagnose vom Nüchternglukosespiegel wurde von 140 mg/dl (7,8 mmol/l) auf 126 mg/dl (7,0 mmol/l) herabgesetzt.9
In letzter Zeit sieht es so aus, dass die Prävalenz in Deutschland zurückgehen könnte.10
Weltweit litten im Jahr 1980 etwa 108 Mio. Menschen, 2014 bereits etwa 422 Mio. Erwachsene an Typ-2-Diabetes.11
Sozialer Gradient
In höheren sozialen Schichten tritt die Erkrankung seltener auf.12
Datenlage
Interventionsstudien zu Lebensstilveränderungen
Die entscheidende Frage, welchen Nutzen nicht nur die Erkennung von Frühformen eines Diabetes, sondern auch Aktivtäten zur Prävention haben, wurde in mehreren, immer noch gültigen Studien vor 20 Jahren untersucht:
Eine 2001 publizierte finnische Arbeit zeigte, dass die Diabetes-Inzidenz in einer Risikogruppe durch einen intensiven Eingriff in den Lebensstil über 4 Jahre hinweg um 58 % reduziert werden konnte.13
Bei übergewichtigen Personen mittleren Alters mit gestörter Glukosetoleranz führten Anweisungen für eine intensive Lebensstiländerung dazu, dass die kumulative Diabetes-Inzidenz nach 4 Jahren von 23 % (Kontrollgruppe) auf 11 % (Interventionsgruppe) sank.
Diese Erkenntnisse wurden durch eine US-amerikanische Studie (Diabetes Prevention Program) gestützt.14
Darin wurden intensive Anleitungen zum Lebensstil mit präventiv eingesetztem Metformin (2 x 850 mg) verglichen.
Nach 2,8 Jahren gab es relativ 58 % weniger Diabetesfälle unter Lebensstiländerung im Vergleich zu Placebo.
Metforminbehandlung senkte auch die Diabetesinzidenz, jedoch mit geringerer Wirkung.
Auswirkung auf die diabetischen Folgeerkrankungen
Die vorgenannten Studien zeigen, dass in erster Linie ein Aufschub des Diabetes erreicht werden kann.
Die Look-AHEAD-Studie untersuchte den Nutzen von Gewichtsabnahme und vermehrter körperlicher Bewegung – auch bei erfolgreicher Gewichtsabnahme besserten sich nur die Stoffwechselparameter.15
Die Studie wurde nach 9,6 Jahren abgebrochen, weil sich an der Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse nichts geändert hatte. Allerdings benötigten in der Interventionsgruppe weniger Patient*innen glukosesenkende Medikamente.
Es konnte bislang nicht nachgewiesen werden, dass Veränderungen des Lebensstils Folgeerkrankungen eines Diabetes vermindern können.
Sie werden dennoch empfohlen, weil mit ihrer Hilfe Diabetes-Medikamente eingespart oder vermieden werden können (Anmerkung des Reviewers).
Präventionsmaßnahmen
Allgemeines
Die WHO nennt folgende Lebensstilinterventionen als erfolgreich zur Prävention bzw. Verzögerung des Auftretens von DMT2:11
Erreichen und Erhalten des empfohlenen Körpergewichts
körperliche Aktivität: mindestens 30 min moderate körperliche Aktivität an der Mehrzahl der Tage
Mehr körperliche Aktivität, wenn eine Gewichtsabnahme angestrebt wird.
gesunde Ernährung mit Vermeidung von Zucker und gesättigten Fettsäuren
Für eine erfolgreiche Diabetes-Therapie ist entscheidend, dass die Patient*innen selbst eine aktive Rolle in der Behandlung übernehmen.
Durch Ernährungsempfehlungen in Kombination mit körperlicher Aktivität scheinen bessere Ergebnisse erzielt werden zu können als nur mit Ernährungsempfehlungen.16
Nutzenbelege einer Ernährungsintervention hinsichtlich diabetesbezogener Endpunkte existieren allerdings nicht.
Eine spezielle Diät für Menschen, die an Diabetes leiden, ist nicht notwendig.
Kalorienbilanz
Übergewichtige Personen (BMI > 25) sollten die Energieaufnahme reduzieren und den Energieverbrauch steigern, sodass sich ihr BMI auf den empfohlenen Bereich (BMI für Erwachsene: 18,5–24,9 kg/m2) zubewegt.
Eine Beratung zur Reduktion energiedichter Lebensmittel, besonders solcher, die viel gesättigte Fette und freie Zucker enthalten, unterstützt gewöhnlich die Gewichtsabnahme, ohne dass eine genaue Energieverordnung erforderlich wird.
Fette
Gesättigte und transungesättigte Fettsäuren sollen zusammen unter 10 % der Gesamttagesenergie liegen.
Öle, die reich an einfach ungesättigten Fettsäuren sind, sind günstige Fettlieferanten.
Proteine
Patient*innen ohne Anzeichen einer Nephropathie können 10–20 % der Gesamtenergie in Form von Protein aufnehmen.
Für Personen mit DMT2 mit manifester oder beginnender Nephropathie liegt nicht genügend Evidenz vor, um eine klare Empfehlung zur Proteinbegrenzung auszusprechen.
Kohlenhydrate
Empfohlen werden Nahrungsmittel, die reich an Ballaststoffen sind und einen niedrigen glykämischen Index (GI) haben.
GI ist das Maß für Blutglukosewirksamkeit nach einer Zufuhr von 50 g verwertbaren Kohlenhydraten mit einem Testlebensmittel.18
Die Angabe erfolgt in Prozent bezogen auf die Fläche unter Blutglukosekurve einer Referenzsubstanz, die der Zufuhr von ebenfalls 50 g Kohlenhydraten in Form von Glukose oder Weißbrot entspricht.18
Salz
Personen mit Typ-2-Diabetes – und auch in der Allgemeinbevölkerung – sollte angeraten werden, die Salzaufnahme auf unter 6 g/d zu begrenzen.
Alkohol
Moderate Alkoholaufnahme (bis zu 10 g/d bei Frauen und bis zu 20 g/d bei Männern) ist für Patient*innen, die Alkohol trinken möchten, akzeptabel.
Wenn Alkohol von Insulinbehandelten konsumiert wird, sollte die Aufnahme wegen des potenziellen Risikos einer tiefen und langandauernden Hypoglykämie zusammen mit einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit erfolgen.
Ballaststoffe
Personen mit DMT2 sollten zum Verzehr von natürlich vorkommenden Lebensmitteln, die ballaststoffreich sind, ermuntert werden.
Ein erhöhter Ballaststoffgehalt in der Nahrung führt zu einer besseren Diabeteseinstellung, verbessertem Lipidprofil und verringerter vorzeitiger Mortalität.19
Rauchenden Patient*innen Empfehlungen zur Änderung ihrer Rauchgewohnheiten an die Hand geben, sie bei Umsetzung unterstützen und den Prozess regelmäßig kontrollieren.
Cave: Der HbA1c-Wert steigt unabhängig von einer etwaigen Gewichtszunahme im ersten Jahr nach Einstellung des Tabakkonsums um durchschnittlich 0,21 % und normalisiert sich im Laufe von 3 Jahren.20
Die o. a. Studien zeigen, dass Bewegung besser die Entwicklung eines Diabetes verhindern kann als blutglukosesenkende Medikamente.
Steigerung der alltäglichen Aktivität
Zu Fuß einkaufen gehen.
Grundsätzlich die Treppe nehmen.
Zu Fuß oder mit dem Fahrrad zur Arbeit bewegen.
Steigerung sportlicher Aktivitäten
zügiges Gehen
Fahrradtouren
Schwimmen, Wassergymnastik
Gymnastik, Dehnübungen
Krafttraining
Häufigkeit und Intensität
Es werden täglich mindestens 30 min Aktivität empfohlen. Die Aktivität kann jedoch auch in Blöcke mit einer Dauer von mindestens 10 min aufgeteilt werden.
Häufigkeit und Dauer der Aktivitäten sind wichtiger als die Intensität.
Durch die körperliche Aktivität erhöht sich die Aufnahme von Glukose in Zellen des Körpers, insbesondere Muskelzellen, und zwar unabhängig von Insulin und Gewichtsreduktion.
Die Wirkung nimmt mit dem Ausmaß der körperlichen Aktivität zu.
Am größten ist die Wirkung bei Patient*innen, die zuvor körperlich kaum aktiv waren.
Durch vermehrte körperliche Aktivität kann der HbA1c-Spiegel gesenkt werden. Ausdauer- und Krafttraining scheinen dabei vergleichbaren Effekt zu haben.
Ein Nutzen der körperlichen Aktivität zur Senkung der Häufigkeit von Diabetes-Folgen ist nicht nachgewiesen.22
Durch körperliche Aktivität kann nur der Bedarf an Diabetes-Medikamenten gesenkt werden.
Vorsichtsmaßnahmen bei körperlicher Aktivität und Diabetes
Durch körperliche Aktivität verbessert sich die Insulinempfindlichkeit. Dieser Effekt kann nach der Aktivität über viele Stunden anhalten.
Werden blutzuckersenkende Medikamente angewendet, kann es vor, während oder nach dem Training nötig sein, schnell resorbierbare Kohlenhydrate aufzunehmen.
Daher sollten bei sportlicher Aktivität stets schnell verfügbare Kohlenhydrate, z. B. in Form von Traubenzucker, mitgeführt werden.
Kardiovaskuläre Primärprävention beim Diabetes
Leitlinie: Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention2
In der Primärprävention soll das globale, absolute kardiovaskuläre Risiko als vorrangige Entscheidungsgrundlage dienen.
Zur Kalkulation des kardiovaskulären Risikos soll ein evaluierter Risiko-Algorithmus verwandt werden.
Für die hausärztliche Versorgungsebene sollte zur Berechnung des Risikos der Arriba-Rechner angewandt werden (Arriba = absolute und relative Risikoreduktion: individuelle Beratung in der Allgemeinpraxis).
Empfehlungen zum Diabetes
Ein generelles Screening auf Diabetes sollte nicht erfolgen.
Wenn dennoch auf das Vorliegen eines Diabetes untersucht werden soll, kann ein Intervall von 2 Jahren ab dem 35. Lebensjahr genutzt werden, z. B. im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung nach § 25 SGB V.
Ein OGTT soll nicht routinemäßig in der Hausarztpraxis erfolgen.
Bei Menschen mit Diabetes soll das kardiovaskuläre Risiko kalkuliert werden.
Ein Diabetes gilt nicht automatisch als Risikoäquivalent.
Das durchschnittliche HbA1c der letzten Jahre sollte in die Kalkulation mit einbezogen werden.
Ein Mikroalbumin-Screening sollte bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes aufgrund schlechter Evidenzlage nicht erfolgen.
Bei Typ-1-Diabetes soll jährlich das Mikroalbumin bestimmt werden.
Bei Typ-1-Diabetes und Mikroalbuminurie kann das für eine gleiche Person ohne Diabetes kalkulierte Risiko in dreifacher Höhe veranschlagt werden.
Risikorechner und weitere Risikofaktoren
Der Arriba-Rechner berücksichtigt die klassischen Risikofaktoren:
Weitere Risikomarker wie Albuminurie – außer bei Typ-1-Diabetes, Blutglukose bei Personen ohne Diabetes, BMI, Taille-Hüft-Verhältnis, Hüftumfang, CRP/hsCRP, EKG, Ergometrie, Homocystein, Intima-media-Dicke der A. carotis, Knöchel-Arm-Index, koronarer Kalziumscore, Leukozytenzahl, Lipoprotein A, Parodontopathie, sozioökonomischer Status sollten nicht erhoben werden.
Soziale und psychische Faktoren sowie der sozioökonomische Status sollten berücksichtigt werden.
Alle Personen sollten zu regelmäßiger körperlicher Aktivität ermutigt werden (ab täglich 15 min oder 90 min/Woche moderat intensiver Bewegung sind Effekte zu erwarten).
Es soll empfohlen werden, das Rauchen vollständig einzustellen.
Die Ernährung sollte abwechslungsreich sein und sich an den Empfehlungen der mediterranen Kost orientieren. Der Anteil gesättigter Fette sollte möglichst gering sein. Der Kochsalzkonsum sollte unter 6 g/d liegen. Der Alkoholkonsum sollte eingeschränkt werden.
Andere Fachgesellschaften
Von den o. g. Empfehlungen wurden die folgenden nicht im Konsens mit allen anderen Fachgesellschaften verabschiedet:
Diabetes ist nicht per se automatisch Risikoäquivalent für eine KHK und stellt keine automatische Indikation zur Statin-Therapie dar.
Die Mikroalbumin-Bestimmung bei Typ-2-Diabetes ist nicht routinemäßig zu empfehlen.
Deutsche Diabetes Gesellschaft. Leitlinien und Praxisempfehlungen. Therapie des Typ-2-Diabetes. Stand 11/2020. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Register-Nr. 053-024. S3, Stand 2017. www.degam.de
Literatur
Gemeinsamer Bundesausschuss. Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 2. Stand 2016. Letzter Zugriff 11.07.2021 www.g-ba.de
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Leitlinie: Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. S3. Stand 2017. www.degam.de
Deutsches Ärzteblatt. Typ-2-Diabetes: Intensive Lebensstil-Intervention kann Medikamente ersetzen.2017 www.aerzteblatt.de
Deutsche Diabetes Gesellschaft. Leitlinien und Praxisempfehlungen. Therapie des Typ-2-Diabetes. Stand 11/2020. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
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Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Allgemeinmedizin, Frankfurt
Günther Egidi, Dr. med., Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Als Diabetes mellitus Typ 2 (DMT2) wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch Insulinresistenz in Verbindung mit eher relativem als absolutem Insulinmangel gekennzeichnet ist.1