Hypoparathyreoidismus

Zusammenfassung

• Definition:Der Hypoparathyreoidismus ist durch eine verminderte Sekretion von Parathormon mit dadurch ausgelöster Hypokalzämie gekennzeichnet.
• Häufigkeit:Insgesamt seltene Erkrankung. Sehr selten im Rahmen hereditärer Erkrankungen, die Mehrzahl der Fälle tritt nach Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen auf.
• Symptome:Neuromuskuläre Übererregbarkeit, neuropsychologische Veränderungen, Nierensteine und-insuffizienz Niereninsuffizienz, Katarakt, Hautveränderungen, Arrhythmien.
• Befunde:Befunde neuromuskulärer Übererregbarkeit (positives Chvostek- und Trousseau-Zeichen), Hautveränderungen, Arrhythmien, Katarakt. In der Bildgebung Nachweis von Nierensteinen, evtl. Basalganglienverkalkung.
• Diagnostik:Laborchemische Bestimmung von Parathormon, Kalzium, Phosphat, Vitamin D.
• Therapie:Standardtherapie durch Zufuhr von Kalzium und Vitamin-D-Präparaten. Neuerdings bei Versagen der Standardtherapie Verabreichung von rekombinantem Parathormon als Option.

Allgemeine Informationen

Definition

• Hypoparathyreoidimus ist definiert durch die verminderte Sekretion von Parathormon aus den Nebenschilddrüsen mit konsekutiver Hypokalzämie.^1-3
  • primärer Hypoparathyreoidismus (selten)
    • genetisch
    • idiopathisch 
  • sekundärer Hypoparathyreoidismus
    • postoperativ (Mehrzahl der Fälle)
    • funktionell bei Hypomagnesiämie
• Abzugrenzen ist der Pseudohypoparathyreoidismus durch verminderte Wirkung von Parathormon (PTH-Spiegel erhöht).

Häufigkeit

• Seltene endokrine Erkrankung (Orphan Disease)⁴
• Prävalenz
  • Wenige epidemiologische Daten, die Gesamtprävalenz wird in internationalen Studien auf ca. 10–40/100.000 geschätzt.³
• Geschlecht
  • Frauen zu Männern ca. 3:1, vermutlich aufgrund der häufigeren Schilddrüsenoperationen bei Frauen^5-6
• Alter
  
  • ca. 75  % >  45 Jahre⁶
• Ursachen
  • überwiegend Folge von Operationen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse), nichtchirurgische Ursachen selten⁴ 

Problemstellung für die hausärztliche Praxis

• In einer deutschen Studie wurde die Versorgungsqualität bei postoperativem Hypoparathyreoidismus untersucht.⁷
  • Die Nachsorge wurde ganz überwiegend (96 %) von Hausärzt*innen vorgenommen,diesen kommt somit eine herausragende Bedeutung zu.
  • Bei 76 % der Patient*innen wurden durch die Hausärzt*innen regelmäßige Ca-Kontrollen durchgeführt.
  • Keine Patient*in mit Hypokalzämie in der Verlaufskontrolle wurde nicht substituiert.
  • Es zeigten sich aber auch Merkmale der Unter- und Überversorgung.
    • Bei 33 % der substituierten Patient*innen mit permanentem Hypoparathyreoidismus war die Substitution nicht ausreichend.
    • 24 % der Patient*innen mit normwertigem PTH erhielten eine Substitution trotz regelmäßiger hausärztlicher Ca-Kontrollen.

Ätiologie und Pathogenese

Wirkung von Parathormon

• Das Parathormon regelt den Kalzium-, Phosphat- und Vitamin-D-Stoffwechsel.⁵
  • Freisetzung von Kalzium aus dem Knochen
  • Verringerung der Kalziumausscheidung im Urin
  • Stimulation der Synthese von aktivem Vitamin D3 (Calcitriol) in der Niere, das für die Resorption von Kalzium (und Phosphat) über den Darm nötig ist.
  • Erhöhung der Phosphatausscheidung im Urin

Ätiologie

• Selten genetisch bedingt, wobei die zahlreichen möglichen Defekte in 2 Gruppen aufgeteilt werden können.^4,6
  • isolierte Endokrinopathien (autosomal-dominant oder autosomal-rezessiv)
  • syndromale Erkrankungen (autosomal-dominant oder autosomal-rezessiv), z. B.:
    • autoimmunes polyendokrines Syndrom
    • Di-George-Syndrom.
• Die überwiegende Anzahl der Fälle tritt postoperativ nach Eingriffen am Hals auf (Thyreoidektomie, Parathyreoidektomie, Neck Dissection).^4,78-810
• Überwiegend transienter Hypoparathyreoidismus nach OP mit Erholung innerhalb von 6 Monaten⁶
  • transienter Abfall von PTH auch nach Radiojodtherapie beschrieben⁷⁹
• Persistierender Hypoparathyreoidismus allgemein bei ca. 0,5–5  % der Fälle nach Thyreoidektomie, in erfahrenen Zentren nur bei ca. 0,9–1,6  % der Fälle⁹¹¹
• Seltenere Ursachen für einen sekundären Hypoparathyreoidismus sind infiltrative Erkrankungen (Hämochromatose, M. Wilson), Metastasen oder eine funktionelle Ursache (Magnesiummangel).¹⁰¹²

Pathogenese

• Symptome des Hypoparathyreoidismus entstehen vor allem durch die Hypokalzämie.^{3,5,1012-1214}
  • akut (Tetanie)
    • Unruhe, Angst
    • Parästhesien peroral/Extremitäten
    • Muskelkrämpfe
      •  (z. B. Pfötchenstellung der Hände
      • , Broncho-/Laryngospasmus
      )
  • chronisch
    • Fatigue
    • psychische Störungen: Angst, Depression
    • Muskelkrämpfe
    • QT-Verlängerung im EKG, Rhythmusstörungen
    • zerebrale Krampfanfälle
    • Basalganglienverkalkungen
    • Katarakt
    • Nierensteine, Nephrokalzinose, Niereninsuffizienz
    • verlangsamter Knochenumbau, Minderung der Knochenqualität
    • trockene Haut, brüchige Nägel, Haarausfall, Kandidiasis, Weichteilverkalkungen
    • erhöhtes Infektionsrisiko
    • insgesamt deutliche Minderung der Lebensqualität

Prädisponierende Faktoren

• Risikofaktoren für die Entwicklung eines chronischen postoperativen Hypoparathyreoidismus⁷⁹
  • präoperativ
    • weibliches Geschlecht
    • Lebensalter >  50  Jahre
    • Autoimmunthyreoiditis Typ Basedow
    • endokrine Orbitopathie bei Morbus Basedow
    • Rezidivoperation
    • vorbestehender Vitamin-D-Mangel
  • intraoperativ
    • geringe chirurgische Erfahrung
    • anatomisch kritische Lage der Nebenschilddrüsen
    • Anzahl der intraoperativ geschützten Nebenschilddrüsen
    • Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebe
    • Resektionsausmaß
    • Lymphknotendissektion, ipsilateral und bilateral
    • Operationsdauer >  120  min
  • postoperativ
    • revisionspflichtige Nachblutung

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E20 Hypoparathyreoidismus
  • E20.0 Idiopathischer Hypoparathyreoidismus
  • E20.1 Pseudohypoparathyreoidismus
  • E20.8 Sonstiger Hypoparathyreoidismus
  • E20.9 Hypoparathyreoidismus, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Zeichen einer Hypokalzämie
• Laborkonstellation^4,1315
  • Kalzium i.  S. erniedrigt
  • Parathormon erniedrigt oder inadäquat niedrig-normal

Differenzialdiagnosen einer Hypokalzämie

• Hyperventilation
• Pseudohypoparathyreoidismus
• Vitamin-D-Mangel
• Magnesiummangel
• Niereninsuffizienz
• Renal-tubuläre Erkrankungen
• Akute Pankreatitis
• Sepsis, Critical Illness
• Osteoblastische Metastasen
• Tumorlysesyndrom
• Medikamenteninduziert (Phenytoin, Bisphosphonate u.  a.)

Anamnese

• St.  n. Thyreoidektomie, Parathyreoidektomie oder sonstigen Halsoperationen
• Familienanamnese
• Tetaniesymptome
• Neuropsychologische Störungen: Lethargie, Konzentrationsschwäche, Angstzustände
• Nierensteine
• Hautveränderungen: trockene Haut, Juckreiz, brüchige Nägel, Weichteilkalzifikationen, Kandidiasis, Haarausfall
• Sehstörungen (Katarakt)
• Palpitationen

Klinische Untersuchung

• Zeichen erhöhter neuromuskulärer Erregbarkeit
• positives Chvostek-Zeichen (durch Beklopfen des Nervus facialis vor dem Ohr ipsilaterale Kontraktion der Gesichtsmuskulatur)
• positives Trousseau-Zeichen (durch Aufpumpen einer Blutdruckmanschette für 3  min Auslösen eines Karpalspasmus)
• Haut
  • zervikale Operationsnarbe, trockene Haut, spröde Nägel, Weichteilkalzifikationen, Kandidiasis, Haarausfall
• Herz
  • Arrhythmie

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

• Siehe Tabelle Bewertung einer Hypokalzämie, Laborbefunde.¹²¹⁴
• Blut⁹¹¹
  • Kalzium
  • Phosphat
  • Magnesium
  • Kreatinin
  • Vitamin D3 (25-Hydroxy-Cholecalciferol)
  • Parathormon
• Urin
  • Kalzium im 24-Stunden-Sammelurin

EKG

• Evtl. verlängertes QT-Intervall, Rhythmusstörungen

Sonografie

• Nachweis von Nierensteinen, Nephrokalzinose

Diagnostik bei Spezialist*innen

Ophthalmologische Untersuchung

• Nachweis einer Katarakt

Knochendichtemessung

• Eine Knochendichtemessung braucht nicht routinemäßig durchgeführt zu werden.⁴

Schädel-CT

• Bei neurologischen Störungen zum Nachweis einer Basalganglienverkalkung⁷⁹

Genetische Untersuchung

• Bei familiärem Auftreten

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Symptome und Zeichen einer Hypokalzämie vermeiden.²
• Insgesamt MineralstoffwechselsMineralstoffwechsel normalisieren zur Vermeidung von langfristigen Schäden und Komplikationen.²

Allgemeines zur Therapie

• Hypoparathyreoidismus ist die einzige endokrine Erkrankung, bei der ein Mangel nicht primär durch Hormonsubstitution behandelt wird.¹⁴
  • Seit 2017 ist ein rekombinantes Parathormon zugelassen, allerdings nur für Patient*innen, die unter Standardtherapie nicht adäquat eingestellt werden können.¹⁴¹⁶
• Behandelt werden sollten Patient*innen mit chronischem Hypoparathyreoidismus mit Hypokalzämie-Symptomen und einem albuminkorrigierten Serumkalziumspiegel <  2,0  mmol/l (ionisiertes Serumkalzium <  1,0  mmol/l).⁴
  • Asymptomatischen Patient*innen soll eine Behandlung angeboten werden, wenn albuminkorrigiertes Kalzium zwischen 2,0  mmol/l (bzw. ionisiertes Serumkalzium 1,00  mmol/l) und dem unteren Referenzbereich liegt.
• Die aktuellen europäischen Leitlinien empfehlen folgende allgemeine Ziele bei der Steuerung der Therapie (wobei der Evidenzgrad gering ist):^4,8
  • Kalzium i.  S. sollte im unteren Normbereich oder leicht unterhalb des Normbereichs liegen, sodass die Patient*innen symptomfrei sind.
  • Die 24-Stunden-Kalziumausscheidung sollte im Normbereich liegen.
  • Phosphat i.  S. sollte im Normbereich liegen.
  • Das Kalzium-Phosphat-Produkt sollte unter 4,4  mmol²/l² (55  mg²/dl²) liegen.
  • Es soll ein adäquater Vitamin-D-Spiegel angestrebt werden.
  • Die Behandlung sollte individuell erfolgen und auf das allgemeine Wohlbefinden und die Lebensqualität fokussiert sein.

Medikamentöse Therapie

• Üblicherweise wird mit einer Kombination möglichst niedriger Dosen von oralem Kalzium und aktivem Vitamin D behandelt.⁵
  
  • nur im Ausnahmefall mit Kalzium allein therapierbar¹⁵¹⁷
• Natives Vitamin D nur bei leichteren Formen, für die ausgeprägten Formen werden die aktiven Vitamin-D-Präparate benötigt.¹⁵¹⁷
• Unterschiede zwischen unterschiedlichen Vitamin-D-Präparaten hinsichtlich Galenik, Wirkeintritt und Tagesdosis¹⁵¹⁷
  • Cholecalciferol (Vit D3): relative Potenz 1, Wirkeintritt nach Wochen, Tagesdosis 0,2–2,5  mg (20.000–100.000  IE)
  • Alfacalcidol (1-alpha-Hydroxy-Vitamin-D3): relative Potenz 1.000, Wirkeintritt je nach Präparat nach 1–7 Tagen, Tagesdosis 1–3  μg
  • Calcitriol (1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3): relative Potenz 1.000–1500, Wirkeintritt je nach Präparat nach 1–3 Tagen, Tagesdosis 0,5–2 μg
  • A.T.10 (Dihydrotachysterol): relative Potenz 2,5, Wirkeintritt je nach Präparat nach 4–21 Tage, Tagesdosis 0,375–0,75 μg
• MedikamentEine medikamentöse Kalziumgabe ist sinnvoll, um ein ausreichendes Angebot sicherzustellen.¹⁵¹⁷
• kalziumreiche Kost – insbesondere Milch – wegen des hohen Phosphatanteils weniger empfehlenswert¹⁵¹⁷
• 0,5–1,0  g/d im Allgemeinen ausreichend (viele Patient*innen vertragen bereits Dosen ≥  2 g/d nicht mehr wegen abdominellenabdomineller Beschwerden)¹⁵¹⁷
• • Kalziumkarbonat und Kalziumcitrat werden am häufigsten eingesetzt.⁵
  • Unter Therapie mit Protonenpumpenhemmern sowie für ältere Patient*innen ist Kalziumcitrat oder Kalziumglukonat zu bevorzugen.⁵
• Bei Magnesiummangel Gabe von z.  B. 300  mg Magnesium täglichtgl.⁷⁹
• Bei Hyperkalziurie kann der Einsatz von Thiaziden sinnvoll sein.⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Auch unter Therapie kann es zu Komplikationen und Komorbiditäten kommen.^2,4-5,79
  • Nephrolitiasis
  • Nephrokalzinose
  • Verschlechterung der Nierenfunktion
  • Katarakt
  • Krampfanfälle
  • Basalganglienverkalkung
  • neuropsychiatrische Störungen
  • Infektionen

Verlauf und Prognose

• Normalisierung der postoperativ erniedrigten PTH-Ausschüttung bei 2/3 der Patient*innen innerhalb 4–6 Wochen, bei mehr als 90  % innerhalb von 6 Monaten⁷⁹
• Die Inzidenz von Nierensteinen, Nephrokalzinose und Niereninsuffizienz ist auch unter Therapie erhöht.¹⁰¹²
• Muskelbeschwerden, Fatigue sowie Angst- und depressive Störungen treten gehäuft auf.⁴
• Patient*innen mit chronischem Hypoparathyreoidismus haben eine insgesamt niedrigere Lebensqualität.³

Verlaufskontrolle

• Alle 3–6 Monate unter stabiler Substitutionstherapie^4-5
• Nach einer Therapieänderung sollte das Monitoring wöchentlich oder alle 2 Wochen erfolgen.^4-5

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hypoparathyreoidismus

E20; E200; E201; E208; E209

pth; Hypoparathyreoidismus

T99

Hypoparathyreoidismus; Parathormon; PTH; Nebenschilddrüse; Hypokalzämie; Hyperphosphatämie; Schilddrüsenoperation; Thyreoidektomie; Parathyreoidektomie; Chvostek-Zeichen; Trousseau-Zeichen; Tetanie; Vitamin D; Kalzium; Magnesium; Nierenstein; Nephrokalzinose; Basalganglienverkalkung; Katarakt

Hypoparathyreoidismus

CCC MK 02.06.2022 AT10 (Dihydrotachysterol) nicht mehr im Handel (Leserhinweis). CCC MK 09.06.2021 Lieferengpass Dihydrotachysterol. U-NH 18.10.17 Tabelle eingefügt UB 20.11.17

CCC MK 16.01.2023 neue LL berücksichtigt, wenige Änderungen. BBB MK 04.10.2021 umgeschrieben und gekürzt. Revision at 30.11.2015 15:34:28: German Version, MK 27.01.17

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Definition:Der Hypoparathyreoidismus ist durch eine verminderte Sekretion von Parathormon mit dadurch ausgelöster Hypokalzämie gekennzeichnet. Häufigkeit:Insgesamt seltene Erkrankung. Sehr selten im Rahmen hereditärer Erkrankungen, die Mehrzahl der Fälle tritt nach Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen auf.

Endokrinologie/Stoffwechsel

Hypoparathyreoidismus

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