Allgemeine Informationen
Definition (laut DEGAM)
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Eine chronische Otitis media zeigt über mehr als 3 Monate einen nicht heilenden Trommelfelldefekt mit eitrigem Ausfluss aus dem Ohr.
- Eine Sonderform ist das Cholesteatom.
- Man findet beim Cholesteatom eine Knochendestruktion in den Mittelohrräumen als Folge des Einwachsens von verhornendem Plattenepithel des Trommelfells oder des äußeren Gehörgangs über einen randständigen Trommelfelldefekt.
- Es gibt 2 Hauptarten der Trommelfellperforation:
- zentrale Perforation
- periphere Perforation (eher typisch für Cholesteatom)2
Subtypen
- Benigne chronische Otitis media
- trockene Trommelfellperforation ohne aktive Infektion
- Chronische seröse Otitis media
- kontinuierliche seröse Sekretion
- Chronische suppurative Otitis media3
- purulente Sekretion
- persistierende aktive Entzündung im Mittelohr oder in den Mastoidzellen
Häufigkeit
- In Deutschland liegt die Prävalenz von Trommelfelldefekten in der erwachsenen Bevölkerung bei 0,45 %.4
- Weltweit besteht eine jährliche Inzidenz von etwa 31 Mio. Fällen, von denen 22,6 % Kinder unter 5 Jahren betreffen.5
- Man geht davon aus, dass in Ländern mit schlechten sozioökonomischen Bedingungen Inzidenz und Prävalenz deutlich höher sind als in Nordeuropa.3
Ätiologie und Pathogenese
- Während bei der akuten Otitis media aufsteigende Infektionen aus dem Nasenrachenraum im Vordergrund stehen, ist die chronische Otitis media eine eigene Krankheitsentität als Folge anhaltender frühkindlicher Tubenventilationsstörungen, z. B. durch vergrößerte Rachenmandeln, mit fehlender oder gehemmter Mastoidpneumatisation.1
- Dabei kommt es infolge eines dauerhaften Unterdrucks zu einer Trommelfellretraktion. Diese verursacht einen chronischen Entzündungsreiz, der durch die Mangelbelüftung weiter unterhalten wird.2
- Im Verlauf kann es zu einer Perforation des Trommelfells kommen. Durch das Einwachsen von Epithel des Trommelfells wird ein Verschluss der Perforation verhindert.6
- In der Folge können Bakterien sowohl über die Ohrtrompete als auch die Perforation ins Mittelohr eindringen. Dabei handelt es sich meist um Pseudomonaden oder Staphylokokken.7
- Eine chronische Otitis media bei Erwachsenen kommt bei Personen mit perforiertem Trommelfell vor, bei denen die Perforation nicht ausheilt.
Cholesteatom8
- Ein Cholesteatom ist gekennzeichnet durch eine Masse aus keratinisiertem, desquamiertem Plattenepithel, das in das Mittelohr einwächst und zu einer Zerstörung der Gehörknochen und der angrenzenden knöchernen Strukturen führen kann.
- Die Ursache der Cholesteatombildung ist nicht eindeutig geklärt. Wahrscheinlich hat es seinen Ursprung im Epithel am Außenrand des Trommelfells.
Prädisponierende Faktoren
- Syndrome, die anatomisch bedingt zu einer Mangelbelüftung des Mittelohrs führen:2
- Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
- isolierte Gaumenspalte
- Trisomie 21
- Vor allem in Entwicklungsländern scheinen schlechte sozioökonomische und hygienische Bedingungen für eine chronische Otitis media zu prädestinieren.9
Zentrale Perforation
- Traumata (Trommelfellruptur)
- Vorausgegangene Behandlung einer sekretorischen Otitis media mit Paukenröhrchen
Periphere Perforation
- Retraktion des Trommelfells durch Tubenbelüftungsstörung
ICPC-2
- H74 Chronische Mittelohrentzündung
ICD-10
- H65.2 Chronische seröse Otitis media
- H65.3 Chronische muköse Otitis media
- H65.4 Sonstige chronische nichteitrige Otitis media
- H66.1 Chronische mesotympanale eitrige Otitis media
- H66.2 Chronische epitympanale Otitis media
- H66.3 Sonstige chronische eitrige Otitis media
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Die klinischen Leitsymptome sind Schwerhörigkeit und chronische (intermittierende) Sekretion des Ohres.2
- Zur Diagnostik der gehören obligat: Ohrmikroskopie, Stimmgabelprüfungen, Tonschwellenaudiogramm.2
- Die Diagnostik erfolgt in der Regel in der HNO-Praxis.
Differenzialdiagnosen
- Seröse Otitis media
- Das Trommelfell ist intakt, es ist Flüssigkeit im Mittelohr, aber keine aktive Infektion.
- Akute Otitis media
- Chronische Otitis externa
- Traumatische Trommelfellruptur
- Seltenere Ursachen können eine granulomatöse Polyangiitis (früher: Morbus Wegener), eine Langerhanszell-Histiozytose oder eine maligne Erkrankung sein.
Anamnese
Zentrale Perforation
- Typische Symptome sind anhaltender Hörverlust, Sekretion aus dem Ohr, Beschwerden oder Schmerzen im Ohr.10
- Der Hörverlust hängt von der Größe und Lokalisation der Perforation ab.
Periphere Perforation
- Die Symptome sind sehr unterschiedlich und hängen von einer evtl. Infektion und Affektion des Gehörs ab.
- Eine Zeit lang kann das Gehör beinahe normal sein.
- Nach und nach kommt es zu einer häufig übelriechenden Sekretion.
- Schmerzen sind selten, stellen aber ein Warnsignal dar.
Cholesteatom8
- Beim erworbenen Cholesteatom finden sich fast immer Hinweise auf rezidivierende Mittelohrentzündungen im Säuglings- und Kleinkindalter.
- Im fortgeschrittenen Stadium führt das Cholesteatom zum Knochenabbau mit einer anaeroben Keimbesiedlung, die zu dem fötiden Geruch des Sekretes beiträgt und bereits in der Anamnese den Verdacht auf eine Cholesteatom zulässt.
Klinische Untersuchung
Leitlinien der DEGAM1 sowie der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde2
Ohrmikroskopie (Sondervotum DEGAM)2
- Die Diagnose einer chronischen mesotympanalen Otitis media (CMOM) sollte durch HNO-Fachärzt*innen gestellt werden.
- Dies sollte durch binokularmikroskopische Untersuchung geschehen.
- Bei ungünstigen anatomischen Bedingungen, die eine vollständige Übersicht über das Trommelfell verhindern, kann eine Staboptik eingesetzt werden.
- Nicht-HNO-Ärzt*innen, die bei otoskopischer Betrachtung einen länger als 4 Wochen persistierenden Trommelfelldefekt sehen, oder wegen eingeschränkter Beurteilbarkeit (z. B. aufgrund starker Sekretion) das Trommelfell nicht beurteilen können, sollten die Patient*innen an eine HNO-Praxis überweisen.
Vorgehen bei Ohrmikroskopie1
- Zur Inspektion des Gehörganges sollte die Ohrmuschel nach hinten oben gezogen und obliterierende Zerumenpfropfen entfernt werden. Eine freie Sicht sollte allerdings nicht erzwungen werden.
- Es werden immer beide Trommelfelle untersucht und verglichen. Dabei ist zur Beurteilung auf eine gute Ausleuchtung zu achten.
- Grundsätzlich sollte das vermutlich gesunde Ohr zuerst untersucht werden (besonders bei Kleinkindern, Kooperation!); insbesondere, wenn der Ohrtrichter nicht gewechselt wird, um eine mögliche Keimverschleppung zu vermeiden.
Weitere obligate Diagnostik2
- Stimmgabelprüfungen und Tonschwellenaudiometrie sollen als obligate Diagnostik bei Verdacht auf eine CMOM durchgeführt werden, sofern die Patient*innen körperlich und geistig dazu in der Lage sind.
Sonderfall Cholesteatom
- Bei einer peripheren Perforation sollten nach einem Cholesteatom gesucht werden. Dieses ist häufig als weißgelber Klumpen zu sehen, der einem festsitzenden Schorf ähnelt.
Cholesteatom - In einigen Fällen kann ein Cholesteatom ohne Operationsmikroskop schwer nachzuweisen sein.
- Hier gehört zur obligaten Diagnostik neben der Anamnese die Erhebung des HNO-Status mit Ohrmikroskopie und Nasenracheninspektion, Tubenfunktionsprüfung, Hörprüfung und Gleichgewichtsungersuchung.8
Diagnostik bei Spezialist*innen
- Mikrobiologie2
- Mikrobiologische Abstriche sollten bei Otorrhö, die sich durch lokale Maßnahmen der Gehörgangsreinigung und Medikamentenapplikation nicht bessert, durchgeführt werden.
- So können Erreger identifiziert und eine konservative Antibiotikatherapie durch Antibiogramm spezifiziert werden.
- Audiometrie
- Stimmgabelprüfung2
- Zeigt das Bild einer Mittelohrschwerhörigkeit auf dem erkrankten Ohr, d. h. in der Regel wird bei der Prüfung nach Weber in das erkrankte Ohr lateralisiert und die Prüfung nach Rinne ist auf dem erkrankten Ohr negativ.
- Bildgebung8
- Zur Bestimmung der Cholesteatomausdehnung, möglicher Knochendestruktionen und der Operationsplanung ist bei erworbenen Cholesteatomen eine bildgebende Diagnostik nützlich (Röntgenaufnahme nach Schüller, CT).
Indikationen zur Überweisung
- Aufgrund der Überschneidung der Symptomatik zu anderen Ohrerkrankungen soll eine Hals-Nasen-Ohren-fachärztliche Untersuchung erfolgen.2
Checkliste zur Überweisung
Chronische Mittelohrentzündung
Zweck der ÜberweisungDiagnostik? Therapie? Sonstiges?
AnamneseSeit wann besteht die Erkrankung? Entwicklung? Beide Ohren?Ohrenschmerzen?Schwerhörigkeit?Sekretion: Menge, Farbe, Geruch, Juckreiz, Ekzem? Gleichgewichtsprobleme,Schwindel?Andere relevante Krankheiten?Behandlungsversuch, Wirkung?Regelmäßige oder aktuelle Medikation?Konsequenzen?Allergien?
Klinische UntersuchungGeruch? Sekretion? Perforation? Sichtbares Cholesteatom? Hörvermögen?Weber-VersuchRinne-Versuch
Ergänzende Untersuchungenevtl. Audiometrieevtl. CT
Therapie
Therapieziele
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
- Wiederherstellung eines „trockenen
"“ Ohres - Vermeidung entzündlicher Komplikationen
- Verbesserung des Hörvermögens
Allgemeines zur Therapie
- Die Therapie sollte in Kooperation mit HNO-Fachärzt*innen erfolgen.
- Bei der chronischen Otitis media sollte ein konservativer Therapieversuch unternommen werden.
- Bei einem Cholesteatom ist fast immer eine Operation notwendig.
DEGAM-Leitlinie: Ohrenschmerzen1
Empfehlung für die Hausarztpraxis
- Säuberung des Gehörganges, wobei möglichst geringe mechanische Manipulationen erfolgen sollen.
- Anschließend Applikation von lokalen Antiseptika (z. B. Wasserstoffperoxid) und/oder lokalen Antibiotika (insbesondere Ofloxacin oder Ciprofloxacin).
- Bei ausbleibendem Erfolg systemische antibiotische Therapie nach Antibiogramm unter Berücksichtigung möglicher gravierender Nebenwirkungen wie einer Ototoxizität.
- Frühzeitig die Kooperation mit HNO-Kolleg*innen anstreben, da meist eine operative Intervention notwendig wird.
- Cholesteatom: Grundsätzlich sollte jedes Cholesteatom operiert werden (gemeinsame Behandlung mit HNO-Ärzt*innen).
Operative Therapie
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
Indikationen
- Versagen der konservativen Therapie
- Persistierende Otorrhö
- Persistierender Trommelfelldefekt
- Mittelohrschwerhörigkeit
- Cholesteatom1,8
Verfahren
- Trommelfellrekonstruktion
- Zumeist mit autologem Material, das unmittelbar am operierten Ohr entnommen wird, z. B. mit Faszie des Musculus temporalis, Perichondrium, Knorpel.
- Gehörknöchelchenersatz
- bei destruierter Ossikelkette
- Vollständige Entfernung eines möglichen Cholesteatoms
Empfehlungen für Patient*innen
- Das Ohr sollte trocken gehalten werden.
- Manipulationen im Ohr („Stochern") durch die Patient*innen sollten unterlassen werden.
Prävention
- Sanierung von Infektionen der oberen Atemwege, vor allem bei Nebenhöhlenentzündungen und Entzündungen im Mund- und Rachenraum.
- Zur Prävention der akuten Otitis media und insbesondere deren Wiederkehren wird im Wesentlichen die Vermeidung der Risikofaktoren angeführt.1
- Zigarettenrauch in der Raumluft vermeiden.
- Flaschenfütterung und Schnullern vermeiden.
- Stillen wird als risikomindernd erachtet.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Abgesehen von wenigen Ausnahmen geht eine akute Otitis media mit guter Tubenfunktion (und pneumatisiertem Mastoid) nicht in eine chronische Otitis media über.1
- Eine zentrale Perforation führt zu wechselnden Beschwerden, am häufigsten jedoch zu einer Sekretion in Verbindung mit einer Infektion der oberen Atemwege.
- Eine periphere Perforation prädisponiert für die Entwicklung eines Cholesteatoms und einer „aggressiven“ Form der chronischen Mittelohrentzündung.
- Sie kann sich über Monate oder Jahre entwickeln.
Komplikationen
- Extrakranielle Komplikationen12
- Mastoiditis
- subperiostaler Abszess
- Cholesteatom mit chronischem destruktivem Prozess8
- Fazialisparese aufgrund des Cholesteatoms
- Labyrinthfistel aufgrund der Zerstörung der knöchernen Wand im lateralen Bogengang
- Verursacht Drehschwindel und Nystagmus.
- Intrakranielle Komplikationen12
- Meningitis
- extraduraler/subduraler Abszess
- Hirnabszess
- laterale Sinusthrombose
- Weltweit versterben jährlich 21.000 Menschen an den Komplikationen einer Mittelohrentzündung.5
Prognose
- Die schlechteste Prognose liegt vor bei peripheren Perforationen mit einer möglichen Entwicklung eines Cholesteatoms.8
- Die Prognose hängt davon ab, ob der Abbau von Knochengewebe frühzeitig gestoppt werden kann, bevor schwere Komplikationen auftreten.
- Die Nachsorge sollte in der HNO-Praxis erfolgen.
- Der Trommelfellersatz in der Hand erfahrener Ohrchirurg*innen hat unabhängig von Material und Technik eine Erfolgsquote von über 90 %.2
- In Entwicklungsländern ist eine chronische suppurative Otitis mit Hörverlust ein sich erheblich auswirkender Faktor bei Lernschwierigkeiten und schlechten schulischen Leistungen.3
- Die weltweite Prävalenz von relevanter Schwerhörigkeit durch eine chronische Otitis media beträgt etwa 3:1.000.5
Verlaufskontrolle
- Nachsorge in der HNO-Praxis
- Ggf. in Hausarztpraxis, aber dann in Zusammenarbeit mit HNO-Kolleg*in.
- Das Ziel ist, das Ohr trocken zu halten, Sekretion, Infektion und Cholesteatombildung zu verhindern.
- Ein Cholesteatom sollte, auch postoperativ durch ein verbliebenes Rezidivrisiko, unter regelmäßiger ohrenärztlicher Kontrolle bleiben.8
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Cholesteatom (Quelle: Wikimedia Commons Copyright)
Ausbuchtung im Trommelfell
Mittelohr
Ohr, innen
Drainage im Trommelfell
Trommelfellperforation
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. Chronisch mesotympanale Otitis media. AWMF-Leitlinie Nr. 017-074. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Ohrenschmerzen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-009. S2k, Stand 2014. (abgelaufen). www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. Cholesteatom. AWMF-Leitlinie Nr. 017-006. S1, Stand 2014. (abgelaufen). www.awmf.org
Literatur
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Ohrenschmerzen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-009. S2k. Stand 2014. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. Chronisch mesotympanale Otitis media. AWMF Leitlinie Nr. 017-074. S2k. Stand 2020. www.awmf.org
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- Kaftan H, Noack M, Friedrich N, et al. Kaftan H, Noack M, Friedrich N, Völzke H, HosemannW (2008) Prävalenz chronischer Trommelfellperforationen in der erwachsenen Bevölkerung. HNO 2008; 56: 145-50. www.springermedizin.de
- Monasta L, Ronfani L, Marchetti F et al. Burden of Disease Caused by Otitis Media: Systemativ Review and Global Estimates. PLoS ONE 2012; 7(4): e36226. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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- Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. V. Cholesteatom. AWMF Leitlinie Nr. 017-006. S1. Stand 2014. www.awmf.org
- Giles M, Asher I. Prevalence and natural history of otitis media with perforation in Maori schoolchildren. J Laryngol Otol 1991; 105: 257-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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- Wallis S, Atkinson H, Coatesworth AP. Chronic otitis media. Postgrad Med. 2015 May;127(4):391-5. doi: 10.1080/00325481.2015.1027133 DOI
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).