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Akute Zervizitis

Zusammenfassung

  • Definition:Sexuell übertragbare Infektion des Zylinderepithels der Zervix. Verursacht u. a. durch Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen, Herpes-genitalis-Viren, A-Streptokokken oder humane Papillomaviren.
  • Häufigkeit:Eine Chlamydien-Infektion ist die häufigste bakterielle sexuell übertragbare Infektion. Gonorrhö ist seltener.
  • Symptome:Sowohl Chlamydien-Erkrankungen als auch Gonorrhö verlaufen bei ca. 50 % symptomfrei. Die häufigsten Symptome sind Ausfluss, Dysurie und Blutungsstörungen.
  • Befunde:Die Zervix kann normal bis tiefrot, ödematös und leicht verletzlich sein, evtl. mit mukopurulentem Sekret aus dem äußeren Muttermund. Bei Herpes sind Vesikel und Läsionen zu sehen.
  • DiagnoseDiagnostik:Probenmaterial wird aus der Zervix oder den Läsionen entnommen. Evtl. Mikroskopie des Ausflusses und Zytologie für den Nachweis von HPV. CRP bei Verdacht auf eine Pelvic inflammatoryInflammatory diseaseDisease (PID).
  • BehandlungTherapie:Behandelt wird meist mit Antibiotika, wenn ein Infektionsverdacht besteht oder dieser bestätigt wurde. Identifizierung der Ansteckungsquelle sowie Partnerbehandlung nicht vergessen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Infektion des zervikalen Zylinderepithels durch Bakterien oder Viren
  • Ursächlich sind Chlamydien oder Gonokokken oder Mykoplasmen, selten Herpes-Viren, A-Streptokokken oder humane Papillomaviren.
  • Sexuell übertragbare Infektion
  • Kann symptomatisch und häufig akut verlaufen, eventuellevtl. asymptomatisch.

Häufigkeit

  • Inzidenzen von bis zu 20 % bei jungen, sexuell aktiven Frauen werden beschrieben.1
  • Die Datenlage zu STI erlaubt keine Rückschlüsse auf das tatsächliche Infektionsgeschehen in Deutschland.2

Chlamydien

  • Sind die häufigste Ursache für die Zervizitis bei sexuell aktiven Frauen unter 25 Jahren.
  • Die Chlamydien-Infektion ist die häufigste bakterielle sexuell übertragbare Infektion in Deutschland und weltweit.3
    • Betroffen von genitalen Chlamydien-Infektionen sind überwiegend Frauen zwischen 16 und 19 Jahren und Männer zwischen 20 und 24 Jahren.
    • Geschätzt werden bis zu 300.000 unerkannte Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland.3
    • zw.Zwischen Januar 2013 und Dezember 2015 wertete das RKI 2.355.336 ChlamydientestsChlamydien-Tests aus, die aufgrund einer Schwangerschaft (44 %), eines Screenings für Frauen unter 25 Jahren (272 7%) sowie zur diagnostischen Abklärung (29 %) erfolgten. 3,8 % der ChlamydientestsChlamydien-Tests bei Frauen und 11,8 % der Tests bei Männern waren positiv.4

  • Gonorrhö (Tripper, Morbus Neisser)

    • Europaweit die zweithäufigste STI.5
    • Infektionszahlen erneut mit steigender Tendenz in den letzten Jahren, nachdem sie viele Jahre rückläufig waren.1
    • In Deutschland besteht lediglich in Sachsen eine Meldepflicht. Die Meldedaten aus Sachsen zeigen eine Verzehnfachung der gemeldeten Gonokokken-Infektionen von 1,8 Infektionen/100.000 EinwohnerEinw. im Jahr 2001 auf 19,9/100.000 im Jahr 2019.5
      • Dies geht auch auf eine Verbesserung des Beratungs- und Testangebots zurück.5
    • Die Gonorrhö verläuft bei rund 15 % der Frauen und rund 3 % der Männer asymptomatisch.

    • Mykoplasmen

    • Mykoplasmen kommenKommen häufig vor, deren Bedeutung für eine Zervizitis ist jedoch nicht ausreichend geklärt.

    Ätiologie und Pathogenese

    • Sexuell übertragbare Bakterien oder Viren, die die Zervix infizieren und auch zu einer aszendierenden Infektion (Pelvic Inflammatory Disease, PID) führen können.
    • Chlamydia trachomatis verursachen mehr als zwei Drittel2/3 aller akuten Zervizitis-Fälle.
    • Neisseria gonorrhoeae: gramnegative aerobe Diplokokken (Gonokokken)
    • Möglicherweise Mycoplasma hominis
      • Mycoplasma genitalium und Ureaplasma urealyticum verursachen Urethritiden, weniger sicher ist jedoch, ob sie Zervizitiden verursachen.
    • Herpes-genitalis-Viren, selten
    • A-Streptokokken, selten
    • Humane Papillomaviren (HPV)

    Begünstigende Faktoren

    • Viele Sexualpartner*innen
    • Alter unter 25 Jahren
    • Mangelnde Kondomverwendung
    • Frauen, die die Pille einnehmen, sind häufiger Trägerinnen von Chlamydia trachomatis, die Infektion verläuft bei ihnen jedoch milder.

    ICPC-2

    • X85 Zervixerkrankung Neubildung

    ICD-10

    • A56 Sonstige durch Geschlechtsverkehr übertragene Chlamydienkrankheiten
      • A56.0 Chlamydieninfektion des unteren Urogenitaltraktes
    • A54 Gonokokkeninfektion
      • A54.0 Gonokokkeninfektion des unteren Urogenitaltraktes ohne periurethralen Abszess oder Abszess der Glandulae urethrales
    • N72 Entzündliche Krankheit der Cervix uteri

    Diagnostik

    Diagnostische Kriterien

    • Nachgewiesene pathogene Mikroben in der Zervix
    • Chlamydia trachomatis Serovare D–K
      • Kommen intrazellulär vor, sind mittels Nukleinsäureamplifikationstechniken   (NAT) oder Erregeranzucht aus Abstrich oder Urin nachweisbar.6
    • Gonokokken
      • Kommen auf allen Schleimhäuten vor, durch Kultur oder mittels PCR.
      • Abstrichtupfer mit Kohle und Stuart-Medium bei Versendung
      • Speziellespezielle Transportmedien aufgrund der hohen Empfindlichkeit erforderlich.1
    • Herpes-Virus
      • Kann durch Kultur nachgewiesen werden.
    • Humane Papillomaviren
      • Sind durch Zytologie nachweisbar.

    Differenzialdiagnosen

    Anamnese

    • Chlamydien
      • Rund 50 % aller Frauen haben keine Symptome.
      • Die häufigsten Symptome sind Ausfluss, Dysurie und Blutungsstörungen.
    • Gonorrhö
      • oft asymptomatisch, über 50 %
      • Die häufigsten Symptome sind Ausfluss (eitriger Fluor) und Dysurie.
        • Gonorrhö führt oft zu stärkeren Symptomen als eine Chlamydien-Infektion.
    • Herpes-Virus
      • Kann akute Beschwerden mit Ausfluss und Schmerzen verursachen, in sehr vielen Fällen treten jedoch keine spezifischen Symptome auf.
    • HP-Virus
      • Wird oft zufällig bei einem zytologischen Screening nachgewiesen. Verursacht keine typischen Symptome.

    Klinische Untersuchung

    • gynGynäkologische Untersuchung durch Gynäkolog*in

    Ergänzende Untersuchungen bei Gynäkolog*in

    • Klinische Untersuchung: 
      • Die Zervix kann sich von nahezu normal bis tiefrot, ödematös und leicht verletzlich, evtl. mit mukopurulentem Sekret aus dem äußeren Muttermund präsentieren.
      • Untersuchung bei Verdacht auf PID:
        • Schmerzempfindlichkeit und/oder Raumforderung im Bereich der Adnexe, evtl. druckempfindlicher Uterus
    • Schwangerschaftstest bei Unsicherheit
      • Eine Schwangerschaft führt bereits zu einer geröteten und veränderten Oberfläche der Zervix.
    • Abstrich für NATsNAT (Nukleinsäure-Amplifikationstests)
      • aus Zervix und auch aus Urethra, evtl. Anus
    • Gonorrhö-Abstrich auf geeignetem Medium, in erster Linie aus der Zervix
    • Trichomoniasis: Mikroskopie des Ausflusses
    • Evtl. Virusabstrich bei Verdacht auf Herpes
    • Evtl. Zytologie zum Nachweis von HPV
    • CRP, falls auch Allgemeinsymptome vorliegen und Verdacht auf eine PID besteht.
    • Bei positivem Erregernachweis für C. trachomatis und/oder N. gonorrhoeae Untersuchung auch auf andere sexuell übertragbare Infektionen (beispielsweisez. B. HIV und Syphilis).7

    Indikationen zur Überweisung

    • Bei Verdacht auf Zervizitis zur gynäkologischen Untersuchung und Behandlung.

    Therapie

    Therapieziele

    • Behandlung der PatientinPatientinnen und der Sexualpartner*innen zur Verhinderung einer weiteren Erregerausbreitung sowie zur Vorbeugung von Komplikationen (insbesondere hinsichtlich Sterilität).

    Allgemeines zur Therapie

    • Bei akuten Beschwerden sollte die Behandlung noch vor dem Ergebnis der Kultur(en) beginnen.
    • Bei chronischen Beschwerden sollten die Laborergebnisse abgewartet werden.

    Medikamentöse Therapie

    • Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei PatientenPatient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.8

    Chlamydien

    • Doxycyclin: 2 x 100 mg p. o. über 7 Tage9 
    • Alternativen: 
      • Azithromycin 1 g10 oder 1,5 g9 p. o. als Einmaldosis
        • Azithromycin sollte möglichst vermieden werden, da es Resistenzen fördert.
        • Ausnahme: Bei zu erwartender schlechter Compliance bei mehrtägigem Regime sollte es wegen Einmalgabe dennoch bevorzugt werden.
      • Levofloxacin 500 mg 1 x tgl. p. o. für 7 Tage10
      • Schwangere und Stillende:
        • Azithromycin 1 g oder 1,5 g9 als Einmaldosis (Off-Label-Use in der Schwangerschaft)
        • Erythromycin: 4 x 500 mg p. o. über 7 Tage9
        • Schwangere mit einer akuten aszendierenden Infektion sollten im Krankenhaus behandelt werden.
    • Exponierte Partner*innen sollten unabhängig vom Laborergebnis behandelt werden.
    • Die PatientinPatientinnen solltesollten nach Beginn der Behandlung und nach abgeschlossener Behandlung desder PartnersPartner*innen sieben7 Tage lang keinen Geschlechtsverkehr haben.11

    Gonorrhö – vor dem Vorliegen der Laborergebnisse

    • Unkomplizierte urogenitale Gonorrhö9
      • Ceftriaxon 1-2 g i. v./i. m. als Einmaldosis zusammen mit Azithromycin 1,5 g p. o. einmalig
        • falls i. m und i. v. Gabe nicht möglich: Cefixim 800 mg p. o. + Azithromycin 1,5 g p. o. einmalig
        • Die Kombination mit Doxycyclin ist zu erwägen, da Koinfektionen mit Chlamydien regelmäßig vorkommen.12
    • Alternativen bei bekannter Empfindlichkeit und nach Resistenzbestimmung – Monotherapie mit:
      • Ciprofloxacin 500 mg p. o. als Einmaldosis – oder –
      • Azithromycin p. o. 2 mg als Einmaldosis – oder –
      • Ofloxacin 400 mg p. o. als Einmaldosis
      • Doxycyclin 100 mg 2xtgl2 x tgl. p.o. über 7 Tage
      • Ceftriaxon 1-–2 g i. v. oder i. m. als Einmaldosis
      • Cefixim 800 mg p. o. als Einmaldosis oder 2x2 x 400 mg p. o. im Abstand von 8-–12 Stunden.12
    • Bei gegebener Empfindlichkeit sollte auf   Cephalosporine und Azithromycin zugunsten anderer o. g. Alternativen verzichtet werden zur Vorbeugung einer Resistenzentwicklung gegenüber diesen Erstrang- Antibiotika.12
      • Zusätzliche Voraussetzungen für diese Monotherapien sind der Ausschluss von Koinfektionen und gegebene Patient*innen-AdhPatientenadhärenz.12
    • Schwangere und Stillende
      • Ceftriaxon 1 g i. v. oder i. m. als Einmaldosis12
      • Azithromycin ist in der Schwangerschaft nicht zugelassen.9

    Trichomoniasis

    • Bei nicht schwangeren Frauen sollten alle Infektionen unabhängig von Symptomen behandelt werden.
    • In der Schwangerschaft ist die Gabe von Metronidazol off label.
    • Die Dosierungsempfehlungen gelten für Schwangere und Nichtschwangere gleichermaßen.
    • Partnerbehandlung: Um einen Ping-Pong-Effekt zu vermeiden, sollte derdie Partner*innen ebenfalls immer behandelt werden.
    • Dosis:
      • Metronidazol 2 g p. o. als Einmaltherapie – oder –
      • Metronidazol 2 x 500 mg p. o. über 7 Tage
      • bei Therapieversagen bzw. beim Rezidiv: Metronidazol 1 x 2 g p. o. über 7–10 Tage13

    Virusinfektionen

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    Verlauf

    • Die Behandlung ist sowohl bei Chlamydien als auch bei Gonorrhö effektiv.
    • Ein Therapieversagen bei Gonorrhö kann resistenzbedingt sein.
      • Vor der Therapie sollte ein Abstrich für eine Kultur genommen werden.12

    Komplikationen

    Chlamydien

    • Endometritis
    • Salpingitis (10–15 % der Zervizitis-Patientinnen)
    • Salpingitis kann zu tubarer Infertilität führen.
    • Peritonitis
    • Perihepatitis und Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom (Adhäsionen zwischen Leber und vorderer Bauchwand)
    • Genetisch prädisponierte Patientinnen können Morbus Reiter entwickeln.
    • Infizierte Neugeborene können an Konjunktivitis und Pneumonie erkranken.

    Gonorrhö

    • Endometritis tritt bei rund 50 % auf; die Symptome sind Blutungsstörungen und Empfindlichkeit über dem Uterus.
    • Salpingitis bei 10–15 %
    • Peritonitis
    • Perihepatitis und Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom (Adhäsionen zwischen Leber und vorderer Bauchwand)
    • Konjunktivitis
    • Disseminierte gonorrhoische Infektion (DGI) (Bakteriämie, Monoarthritis und Dermatitis)
    • Chronische Unterbauchschmerzen

    Prognose

    • Die Prognose bei einer unkomplizierten Zervizitis ist gut.
    • Bei aszendierender Infektion mit PID und erzverzögertem BehnadlungsbeginnBehandlungsbeginn sind weitreichende Folgen möglich:

    Verlaufskontrolle

    • Gonorrhö
      • Kontrolle erforderlich. NAT Kontrolle nach zwei Wochen. Bei persistierenden Symptomen Klinik/Kultur bereits nach drei bis sieben Tagen.9
    • In Deutschland sind Infektionen mit Chlamydien und Gonokokken nicht meldepflichtig. Eine Ausnahme bildet das Bundesland Sachsen15 (Labormeldepflicht für Chlamydien und Gonorrhö).
    • Chlamydien
      • TherapiekontolleTherapiekontrolle nicht unbedingt erforderlich (außer bei Serovaren L1–3 -> Lymphogranuloma venerum bzw. Proktokolitis)
      • Wennwenn Therapiekontrolle, dann nicht vor sechs6 Wochen nach Therapiebeginn mittels NAT.9

    Patienteninformationen

    Worüber sollten Sie die PatientinPatientinnen informieren?

    • Die Zervizitis ist eine sexuell ansteckende Krankheit.
    • Meist handelt es sich um eine  Chlamydien-Infektion.
    • Oft sind nur wenige bis gar keine Symptome vorhanden; wenn symptomatisch: häufig erhöhter Ausfluss und Dysurie.
    • Eine Zervizitis sollte auch bei fehlenden Symptomen unbedingt behandelt werden, da die Infektion auf innere Geschlechtsorgane übergreifen und zu Sterilität führen kann.
    • Sowohl die Frau als auch ihre Sexualpartner*innen müssen mit Antibiotika behandelt werden.
    • Eine neu festgestellte Chlamydien-Infektion muss nicht zwangsläufig gleichbedeutend mit einem Partnerwechsel sein.

    WelchePatienteninformationen schriftlichenin Informationen für Patientinnen sind verfügbar?Deximed

    Quellen

    Leitlinien

    • Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) -– Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe. Registrierungsnummer:AWMF-Leitlinie Nr. 059-004, Entwicklungsstufe:. S2k., Stand 21.12.2018. www.awmf.org
    • Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) -– Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit. "Sexuell übertragbare Infektionen (STI) -– Beratung, Diagnostik, Therapie". RegisternummerAWMF-Leitlinie Nr. 059 - 006,. S2k, Stand 6.9.20192018. www.awmf.org

    Literatur

    1. Gätje et al. Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2011.
    2. Deutsche STI-Gesellschaft. Epidemiologie. Letzter Aufruf am 17.05.2022 www.dstig.de
    3. Gille G, Hampl M. HPV und Chlamydien in der Mädchen-Sprechstunde. Frauenarzt 2015; 56: 36-42. www.frauenarzt.de
    4. Bremer v et al. Sexuell übertragbare Infektionen in Deutschland Die aktuelle epidemiologische Lage. Bundesgesundheitsbl 2017 · 60:948–957. www.rki.de
    5. RKI-Ratgeber Gonorrhö. Stand 17.07.2020. www.rki.de
    6. RKI Ratgeber Chlamydiosen, Erkrankungen durch Chlamydia trachomatis. Stand 21.12.2010, Zugriff 16.5.2022 www.rki.de
    7. Wagenlehner FME, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA:. The presentation, diagnosis and treatment of sexually transmitted infections. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11–22. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0011. wwwpubmed.aerzteblattncbi.denlm.nih.gov
    8. BfArM:. Fluorchinolone: Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von möglicherweise dauerhaften und die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen 16.11.18. www.bfarm.de
    9. Deutsche STI-Gesellschaft zur Förderung der sexuellen Gesundheit:. Leitfaden STI-Therapie. Stand: 02/2020 www.dstig.de
    10. Division of STD Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention. Chlamydial infections. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2021. www.cdc.gov
    11. Kalwij S, Macintosh M, Baraitser P. Screening and treatment of Chlamydia trachomatis infections. Clinical review. BMJ 2010; 340: c1915. BMJ (DOI)
    12. Deutsche STI-Gesellschaft e.V. (DSTIG) - Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe. Registrierungsnummer: 059-004, Entwicklungsstufe: S2k. Stand 21.12.2018. www.awmf.org
    13. Deutsche STI-Gesellschaft e.V. (DSTIG) - Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit. "Sexuell übertragbare Infektionen (STI) - Beratung, Diagnostik, Therapie". Registernummer 059 - 006, S2k, Stand 6.9.2019. www.awmf.org
    14. Gradison M. Pelvic inflammatory disease. Am Fam Physician, 2012 Apr 15;85(8):791-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    15. Robert Koch -Institut. Chlamydia-trachomatis-Untersuchungen bei Männern: Ergebnisse des Laborsentinels für 2008-2013. EpidemiologischesBulletin 22. September 2014/Nr. 38. www.rki.de

    AutorenAutor*innen

    • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
    • JuliaDie Trifyllis,ursprüngliche Dr.Version med.,dieses FachArtikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztinrztlichen für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
    • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, redaktørOnline-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/)
    • Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen. Spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo
    • Åsa Rytter Evensen, dr. med., spesialist i allmennmedisin, Røa Helsesenter, Oslo kommune
    A54; A540; A56; A560; N72
    cervicitt; betennelse i livmorhalsen; livmorhalsbetennelse; klamydia; Gonorré; zervizitis; Zervizitis, akute
    X85
    Infektion der Zervix; Aktue Gebärmutterhalsentzündung; Sexuell übertragbare Krankheiten; STD; Sexuell übertragbare Infektionen; STI; Chlamydien-Infektion; Chlamydienkrankheit; Chlamydia trachomatis; Gonorrhö; Neisseria gonorrhoeae; Tripper; Morbus Neisser; Mykoplasmen; Mycoplasma hominis; Herpes; HPV
    Akute Zervizitis
    DDD MK 30.07.2020 Erythromycin verfügbar CCC MK 03.02.2020, Erythromycin (derzeit außer Handel, Stand 03.02.2020) BBB MK 23.05.2019, laut BfArM keine Anwendungsbeschränkung für Chinolone bei Zervizitis Anwendungsbeschränkungen für Chinolone 10.4.19 UB
    BBB MK 23.05.2022 recidiert, Änderungen u. a. unter Therapie. Revision at 22.10.2015 13:19:06: German Version, DD Chron. Z. eingef. GO 19.2.
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    Definition:Sexuell übertragbare Infektion des Zylinderepithels der Zervix. Verursacht u. a. durch Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen, Herpes-genitalis-Viren, A-Streptokokken oder humane Papillomaviren.
    Gynäkologie
    Zervizitis, akute
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