Gicht

Zusammenfassung

• Definition:Eine rezidivierende akute Arthritis primär peripherer Gelenke, die durch eine Einlagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken, gelenknahen Geweben oder Weichteilen hervorgerufen wird.
• Häufigkeit:Die Prävalenz liegtgeschlechtsübergreifend in Deutschland bei knappetwa 1–25 %. Sie steigt mit dem Alter an. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen.
• Symptome:Zu den Symptomen zählen akute, rezidivierende Anfälle, vor allem im Großzehengrundgelenk, evtl. auch im Knöchel-, Knie-, Ellenbogen- oder Handgelenk.
• Befunde:Die betroffenen Gelenke sind gerötet und geschwollen. Möglich sind auch Ablagerungen von Harnsäurekristallen in den Weichteilen (sog. Tophi), z. B. an den Fingern, Ohren, oder Sehnen usw.
• Diagnostik:DieKlinische Harnsäure im Serum ist meist erhöht, evtlDiagnose. auchBei dasdiagnostischer CRP,Unsicherheit die BSGGelenkpunktat und dieUntersuchung Leukozytender Synovialflüssigkeit auf Uratkristalle.
• Therapie:Anfälle werden mit NSAR, Kortison oder ColchicinKolchizin behandelt. Therapie der Wahl bei symptomatischer Hyperurikämie mit mind. 2 Anfällen pro Jahr ist Allopurinol.

Allgemeine Informationen

Definition

• Synonym: Arthritis urica
• Die Gicht ist eine rezidivierende akute Arthritis insbesondere peripherer Gelenke, die durch eine Einlagerung von Harnsäurekristallen hervorgerufen wird.
  • Podagra bezeichnet den klassischen Befall des Großzehengrundgelenks.
• Die Gicht verläuft regelhaft in Schüben, sie kann sich jedoch auch zu einer chronischen Gicht entwickeln.
• Im Verlauf können auch Veränderungen im Weichteilgewebe (Tophi), eine Nephrolithiasis und eine Uratnephropathie auftreten.

Stadieneinteilungen 

• UmInternational einenverschiedene einheitlichen Sprachraum zu fördern, empfiehlt die DEGAM² die Einteilung in die 4 Stadien nach CDC:
  
  1. asymptomatische Gewebeeinlagerungen
  2. akute Gicht
     • Rasch einsetzende Entzündung eines Gelenks mit Überwärmung, die oft innerhalb von wenigen Stunden meist innerhalb des 1. Tages die maximale entzündliche Aktivität erreicht.
  3. interkritische Perioden (zwischen 2 Gichtanfällen ggf. mit zunehmenden Urateinlagerungen im Gewebe)
  4. chronische Gicht³ 
     • Durch eine chronische Gelenkentzündung gekennzeichnet, die zu Ruhe- und Bewegungsschmerzen führen kann.
     • evtl. Entwicklung von Gichttophi in Weichteilgeweben, z. B. distale kleine Gelenke, Ellenbogen, Ohren
  Stadieneinteilungen
• Eine neue kürzlich vorgeschlagenemögliche Stadieneinteilung sollversucht der Charakterisierung der Gichterkrankung als Kontinuum gerecht werden:^4-52
• Stadium A: Hyperurikämie
• Stadium B: mikroskopischer oder bildgebender Nachweis von Uratkristallansammlungen ohne klinische Symptomatik
• Stadium C: Uratkristallansammlungen mit Symptomen akuter Gichtanfälle
• Stadium D: fortgeschrittene Gicht.

Häufigkeit

• PrLebenszeitprävalenz
  • Die Prävalenz liegt bei etwa 1–2 %.^2-4
  • Die Arthritis urica ist in Hausarztpraxen in Deutschland laut NAKO-Gesundheitsstudie mit einerüber Prävalenz100.000 Teilnehmenden im Alter von ca.20–75 1,4 % die häufigste Arthritis bei Erwachsenen.Jahren^6-73
  • Es wird geschätzt, dass es in einer typischen Hausarztpraxis mit 2.000 Patient*innen 15 Männer und 3 Frauen gibt, bei denen ein erhöhtes Risiko von Gichtanfällen besteht.⁸
  • In den USA wird die Prävalenz auf Grundlage von Selbsteinschätzungen auf 37,9 % der ErwachsenenMänner beziffert.und 2,4 % der Frauen
  • Lebenszeitprävalenz im Alter von 30–59 Jahren: 5,6 % der Männer und 1,9 % der Frauen
  • Cave: Die Zahlen beruhen auf Selbstangaben der Teilnehmenden („Welche Erkrankung wurde jemals ärztlich bei Ihnen diagnostiziert?“)
  • Lebenszeitprävalenz laut diverser Fachgesellschaften in Deutschland^94-6
    • geschlechtsübergreifend 1–2 %
  • Inzidenz
    • US-amerikanischenin Zahlenden zufolgeletzten liegtJahren deutlich ansteigend, u. a. durch die Inzidenzdemografische bei Personen über 50 Jahren bei Männern bei 1,6/1.000 und bei Frauen bei 0,3/1.000.Entwicklung¹⁰
    • Die Inzidenz steigt mit dem Harnsäurespiegel.^6,11
      • Bezogen auf einen Zeitraum von 5 Jahren liegt das Risiko, eine Gicht zu entwickeln, bei normalen Harnsäurewerten bei etwa 1 %.
      • Bei Patient*innen mit einer Harnsäurekonzentration von mehr als 540 µmol/l bzw. 9,08 mg/dl beträgt das entsprechende Risiko 22 %.
    • Die Inzidenz der Gicht nimmt zu. Dies ist wahrscheinlich auf Veränderungen in der Lebensweise, die zunehmende Verbreitung von Adipositas und den wachsenden Anteil älterer Menschen in der Bevölkerung zurückzuführen.^12-137
  • Alter und Geschlecht
    • Die Prävalenz der Gicht iststeigt abhängigmit vondem Alter und Geschlechtan.^46,148
    • Männer sind etwa 3-mal so häufig betroffen wie Frauen.^7,9
    • Bei mMännlichennnern Betroffenenmit >dem 65Alter Jahrelinear liegt die Prävalenz bei 7 %zunehmend, während siees bei Frauen erstnach beider einemMenopause Alterexponentiell > 85 Jahre ansteigt (2,8 %)zunimmt.⁸
  • Geschlecht
    • Bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter ist die Gicht ausgesprochen selten.¹⁵
  • Prognose bei fehlender Behandlung⁴⁷
    • NachDiesbezüglich 20wird Jahrenpostuliert, unbehandelterdass Östrogen eine Rolle im Purinstoffwechsel spielt, da eine hormonelle Ersatztherapie in der Postmenopause das Risiko, eine Gicht zu entwickeln, 75 % der Patient*innen eine chronisch-tophöse Formminimiert.
    • U. a. deswegen können Patient*innen mit Gicht erhebliche Einschränkungen ihrer körperlichen Funktionsfähigkeit – verbunden mit einer reduzierten Lebensqualität – entwickeln.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Gicht ist mit einer Hyperurikämie assoziiert, die als eine Erhöhung der Serumharnsäure von ≥ 6,8 mg/dl (≥ 408  416 μmol/l (7 mg/dl)  definiert ist.⁵
  • abhängig von der Quelle unterschiedliche Grenzwerte

Purinstoffwechsel

• Harnsäure ist das Endprodukt des Purinstoffwechsels.
• Etwa 75 % werden über die Nieren, 25 % über den Darm ausgeschieden.

Ursachen des erhöhten Harnsäurespiegels

• Eine Hyperurikämie resultiert meist aus einer genetisch bedingt verminderten renalen Harnsäure-Ausscheidung in Kombination mit einer erhöhten Zufuhr über die Nahrung.⁴⁶
• Wesentlich seltener ist eine endogene Überproduktion von Harnsäure aus dem Purinstoffwechsel⁴, z. B. durch:
  • Überproduktion von Harnsäure infolge einer Krankheit (z. B. Chemotherapie)
  • verminderte Ausscheidung infolge einer Nierenerkrankung oder aufgrund von Medikamenten
    • Bei Patient*innen, bei denen eine Organtransplantation vorgenommen wurde und die mit Ciclosporin behandelt werden, besteht ein erhöhtes Gichtrisiko.
    • Eine Hyperurikämie liegt bei etwa 80 % dieser Patient*innen vor, und bei etwa 10 % entwickelt sich innerhalb der ersten Jahre nach der Transplantation eine Gicht.¹⁶
  • erhöhte Aufnahme von Purin mit der Nahrung, Übergewicht oder hoher Alkoholkonsum.

Purinreiche Ernährung

• Alkohol^{11,13,17-1810}
• Ernährung¹⁹
  • Das Risiko erhöht sich durch eine Ernährung mit viel Fleisch (vor allem rotes Fleisch) und Meeresfrüchten.
    • z. B. Sardellen, Sardinen, Niere, Leber, Fleischextrakte
    chte¹¹
  • Das Risiko kann durch den Verzehr fettarmer Milchprodukte gesenkt werden.
  • Studien zufolge ist ein mäßiger Konsum von purinreichem Gemüse nicht mit der Entwicklung von Gicht assoziiert.
  • Eine fastenbedingte Ketose kann zu einer Hyperurikämie führen.
• Gesgesüßte Limonaden und Fruchtgetränke²⁰¹²
• Fruktose¹³

Auch andere Ursachen für eine Hyperurikämie sind möglich, z. B. durch:¹⁴

• DieZerfall Fruktosevon istTumorzellen dasim einzigeRahmen bekannteeiner Kohlenhydrat,Chemotherapie
• medikamentös dasinduzierte denerhöhte Reabsorbtion von Harnsäurespiegelure undin dasder Gichtrisiko erhöht.^13,21
• Durch den regelmäßigen Verzehr von gesüßten Limonaden, Fruchtgetränken oder fruktosereichen Getränken auf Basis von Rosinen, Orangen oder Äpfeln erhöht sich bei Männern das Gichtrisiko.Niere
  • Zuckerfreieu. a. Limonadendurch sindPyrazinamid, nichtLow-Dose-Aspirin, mitCiclosporin, einemTestosteron, erhDiuretika
• medikamentöhtens Gichtrisikoinduzierte assoziiertreduzierte Uratausscheidung
  • u. a. durch Tacrolimus.

Bildung von Kristallen

• Kristalle werden gebildet, wenn die Harnsäurekonzentration das Löslichkeitsprodukt von 420 416 μmol/l (6,8 7 mg/dl)  übersteigt.
• Die Harnsäurekonzentration im Serum ist der wichtigste Risikofaktor für das erstmalige Auftreten eines Gichtanfalls.¹¹⁵ 
  • BeiDas 40 %Ausfällen von Harnsäurekristallen findet bei niedrigeren Temperaturen schneller statt.
    • Häufung der Patient*innenAnfälle sindam dieGroßzehengrundgelenk, Harnsäurewertedas währendeine einesbesonders Gichtanfallskühle jedochStelle normaldes Körpers ist.10
  • Durch die Ausfällung von Kristallen in den Gelenken wird eine Entzündungsreaktion hervorgerufen, bei einer Ausfällung im Weichteilgewebe kommt es dagegen nicht zu einer solchen Reaktion.²²
  • Das Ausmaß der Ausfällung steigt bei zunehmender Azidose an, sodass alle Krankheitsbilder, die zu einer Azidose führen, auch eine verstärkte Ausfällung von Kristallen mit sich bringen.
• InitialDie weisenHarnsäurekonzentration im Serum ist der wichtigste Risikofaktor für das erstmalige Auftreten eines Gichtanfalls.
  • Bei Harnsäurespiegel < 7 mg/dl Inzidenz von 0,1 %, bei Harnsäurespiegel > 9 mg/dl Inzidenz von 4,9 %⁵
• Außer der Harnsäure spielen jedoch auch weitere Faktoren eine entscheidende Rolle, z. B. die genetische Disposition und freie Fettsäuren.⁵
  • Es gibt Patient*innen mit sehr hohen Harnsäurewerten im Serum, die Zeit ihres Lebens keinen Gichtanfall bekommen und Patient*innen mit sehr niedrigen Harnsäurekristalleurewerten, einedie nadelförmigetrotzdem Gestalteinen aufGichtanfall erleiden. Unter dem Polarisationsmikroskop sind sie leicht zu erkennen.

Prädisponierende Faktoren für Anfälle  

• Die Angaben basieren auf dieser Referenz.⁵
• Übergewicht, Adipositas
• Arterielle Hypertonie
• Alkoholkonsum
• Ernährungsgewohnheiten: viel Fleisch, Meeresfrüchte, Nahrungsmittel/Getränke mit hohem Fruktosegehalt
• Niereninsuffizienz
• Diuretikagebrauch
• Männliches Geschlecht
• Fortgeschrittenes Alter
• Erhöhte Harnsäurekonzentrationen im Serum begünstigen die Entwicklung der Gicht.
  • Informationen zu Faktoren, die erhöhte Harnsäurekonzentrationen im Serum begünstigen, finden Sie im Abschnitt Ätiologie und Pathogenese.
• AkuteNiedrige Veränderungen des Harnsäurespiegels können Anfälle auslösen.
  • Dehydrierung, Nahrungskarenz, große Mahlzeiten, erhöhter Alkoholkonsum, Einnahme von Medikamenten
• Traumata, Verletzungen, Operationen
• Kälte
  • Die Löslichkeit der Harnsäure in den Gelenken ist von der Temperatur abhängig.
  • In Gelenken mit erhöhter Kälteexposition (z. B. Großzehengrundgelenk) kommt es leichter zu Ausfällungen von Kristallen.
  Temperaturen

ICPC-2

• T92 Gicht

ICD-10

• M10 Gicht
  • M10.0 Idiopathische Gicht
  • M10.1 Bleigicht
  • M10.2 Arzneimittelinduzierte Gicht
  • M10.3 Gicht durch Nierenfunktionsstörung
  • M10.4 Sonstige sekundäre Gicht
  • M10.9 Gicht, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

ACP-Leitlinie

• Das American College of Physicians (ACP) empfiehlt eine Gelenkpunktion mit Analyse der Gelenkflüssigkeit auf Uratkristalle, wenn die klinische Beurteilung es zur differenzialdiagnostischen Beurteilung notwendig erscheinen lässt, auch wenn es in der primärmedizinischen Versorgung schwierig ist.¹⁵
  • Nicht notwendig ist die Gelenkpunktion z. B. bei Patient*innen mit Podagra, Vorliegen von Risikofaktoren (wie Alter) und keinem Hinweis auf eine Hautverletzung.
  • Cave: (Relative) Kontraindikationen für Gelenkpunktion beachten, wie z. B. Antikoagulation, die bei älteren Patient*innen oft vorliegen (Anm. d. Red.).

Differenzialdiagnosen

• Reaktive Arthritis
• Akute septische Arthritis
• Weichteilinfektion
• Trauma/BruchFraktur
• Phlegmone
• Rheumatoide Arthritis
• Palindromischer Rheumatismus
• Bursitis, Tendinitis, Tendovaginitis
• Chondrokalzinose

Anamnese

• ErstmaligeAkuter GichtanfälleGichtanfall
  • Erstmalig treten Gichtanfälle normalerweise in nur einem Gelenk auf. 
  • Sie sind hyperakut und können die Betroffenen aus dem Schlaf reißen.
  • Mehr als 75 % der Anfälle sind in Gelenken der unteren Extremitäten (kühlere Bereiche des Körpers) lokalisiert.
  • Podagra-Anfälle, d. h. Gichtanfälle im Großzehengrundgelenk, machen mehr als 50 % der akuten Attacken aus.
• Die einzelnen Anfälle
  • Die Anfälle treten in der Regel nur in einem Gelenk auf, es können jedoch von Mal zu Mal unterschiedliche Gelenke betroffen sein. 5 % der Anfälle sind polyartikulär und können der rheumatoiden Arthritis ähneln.²³
  • Schwere Gichtanfälle sind sehr schmerzhaft.
  • Der Anfall entwickelt sich oft im Laufe der Nacht.
  • Die Schmerzintensität erreicht nach einigen Stunden ihr Maximum. Eine Belastung des Gelenks ist dann nahezu unmöglich, und bereits kleinste Berührungen sind unangenehm.
  • InOft Verbindungfand mitvor dem Anfall kannexzessiver FieberAlkohol- auftretenund/oder Fleischgenuss statt (Feier).
  • AkuteZu Anfälle85 % erreichenist ihredas maximaleGroßzehengrundgelenk Intensität meist innerhalb von 1–2 Tagenbetroffen.
  • Ohne Behandlung hält ein Anfall für gewöhnlich 7–10 Tage an.⁹
• Intermittierende Beschwerden
  • Zwischen den Anfällen durchlaufen die Patient*innen lange, beschwerdefreie Phasen.
  • Bei Patient*innen mit rezidivierenden Anfällen haben diese tendenziell eine längere Dauer, und es sind häufiger mehrere Gelenke betroffen.
• Chronische Phase
  • ImDurch weiterenUratablagerungen Verlauf(Tophi) der Erkrankung kann diesekönnen chronische, polyartikuläreBeschwerden Züge annehmenentstehen.⁵
• Patient*innen mit Gicht leiden häufig unter Harnsäure-Nierensteinen.

Klinische Untersuchung

• Rote, geschwollene, heiße, druckempfindliche und nur eingeschränkt bewegliche Gelenke; maximale Ausprägung der Veränderungen sind innerhalb von 24 Stunden erreicht.
  

  Akuter Gichtanfall am Großzehengrundgelenk
  • Mitunter ähnelt das klinische Bild in den angrenzenden Gelenken oder dem Weichteilgewebe dem einer Arthritis.
• Welche Gelenke sind betroffen?
  • Am häufigsten ist das Großzehengrundgelenk betroffen.
  • Dann folgen in abnehmender Häufigkeit der Fuß, der Knöchel, das Knie und die Finger.
  • Prinzipiell können sämtliche Gelenke betroffen sein.
• SeltenWeitere mögliche Manifestationen der Gicht sind eine Bursitis Parotitis, ein Karpaltunnelsyndrompraepatellaris oderund eine Bursitis Perikarditisolecrani zu beobachten.
  

  AmChronische häufigstenGicht ist dasam Großzehengrundgelenk betroffen.
• Evtl.Prädilektionsstellen chronischefür ArthritisTophi (Uratablagerungen bei wenigerchronischem akuter Erkrankung
• Sichtbare Tophi; heute aufgrund wirksamer Behandlungsmöglichkeiten seltener
  • am häufigsten an der Ohrmuschel oder subkutan am OlekranonVerlauf): Zehen, an SehnenFinger, FingerspitzenHand, Fuß, Ellenbogen und der Kornea lokalisiertOhren²⁴⁵

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt, die nachfolgenden Laborwerte sind nicht zwingend zu untersuchen.
• ^{CRP4, BSG und Leukozyten können je nach Schweregrad der Erkrankung erhöht sein.}
• Harnsäure im Serum
  • Diesenur istbei meist,2/3 jedochder nichtPatient*innen immerim Anfall erhöht.
  • Der Harnsäurespiegel kann während des Anfalls aufgrund der Harnsäureausfällung im Gewebe normal oder sogar erniedrigt sein.²⁵⁴
  • Ist der Harnsäurespiegel im Serum während eines akuten Arthritisanfalls normal, kann eine Gicht somit dennoch nicht ausgeschlossen werden.
    • Besteht der klinische Verdacht auf eine Gicht, obwohl die Werte normal sind, sollten Messungen im Verlauf vorgenommen werden.
• Kreatinin im Serum
• Urinuntersuchung

Diagnostik bei Spezialist*innen (nur bei untypischen/unklaren Fällen)

• Gelenkpunktion bei unklarer Diagnose^46,15
  • zum definitiven Nachweis von Uratkristallen (beweisend für die Diagnose)
• Sonografie
  • In der Arthrosonografie lassen sich bei Arthritis urica das sog. Doppelkontur-Zeichen am Gelenkknorpel, Ablagerungen von Tophi, knöcherne Erosionen und Zeichen der Synovitis darstellen.⁴⁶
  • Die Sensitivität der Sonografie liegt bei 76,9  % und die Spezifität bei 84,3  %, wobei die Sensitivität bei einer Krankheitsdauer von mehr als 2 Jahren höher ist.²⁶¹⁶
• Ggf. Dual-Energy-CT
  • Die Dual-Energy-CT (DECT) bietet bei rezidivierenden Anfällen eine hohe Testgenauigkeit im Hinblick auf den Nachweis von Harnsäurekristallen.
• Die Sensitivität der DECT für die Diagnose Gichtarthritis ist im direkten Vergleich zur Sonografie etwas höher, während die Spezifität etwa gleich ist (bei der ersten Krankheitsepisode weniger genau, da nur Uratdepots >  1  mm³ zuverlässig erkannt werden).²⁷¹⁷
• Ggf. Röntgen der betroffenen Gelenke (ggf. zum Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen)
  • Skelettveränderungen treten erst nach vielen Jahren der Krankheit auf, wenn keine umfassende Behandlung erfolgt ist.
• Typische Veränderungen sind subkortikale Zysten ohne Erosionen.²²¹⁸

Indikationen zur Überweisung

• Die Behandlung der Erkrankung erfolgt in der Regel in der Hausarztpraxis.

Checkliste

Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose Überweisung an Orthopäd*in zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Anfällen vorbeugen.
• Akute Anfälle verkürzen oder verhindern.
• Schmerzen lindern.
• Fortschreiten der Gicht und neue Gichtanfälle vermeiden, evtl. Uratablagerungen abbauen und die Tophusbildung rückgängig machen.³⁵

Allgemeines zur Therapie

• Akuter Gichtanfall
  • Indikation zur frühzeitigen medikamentösen Therapie²⁴ 
• Chronische Hyperurikämie 
  • keine zwingende Indikation zur medikamentösen Therapie³⁵
  • Zur Indikation für eine harnsäuresenkende Therapie siehe Abschnitt Häufige Gichtanfälle und chronische Gicht.

Akuter Gichtanfall

Medikamentöse Therapie bei Anfällen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²⁴

• Patient*innen, die unter wiederkehrenden Anfällen leiden, können eine solche Therapie selbst durchführen.
• NSAR, COX-2-Hemmer, ColchicinKolchizin und Prednisolon haben eine vergleichbare Wirkung, wobei die Dokumentation unzureichend ist.^2919-3020
• Prednisolon und NSAR gegenüber ColchicinKolchizin bevorzugen.

• NSAR³⁰²⁰
  • Durch eine frühzeitige Behandlung kann ein vollständiger Ausbruch abgewendet werden.
  • Die Wahl des NSAR ist nicht entscheidend, wichtig ist der frühe Therapiebeginn.^2,4,296,19
  • COX-2-Hemmer wirken vergleichbar wie nichtselektive NSAR, werden aber besser vertragen als Diclofenac.³¹²¹
    • COX-2-Hemmer sollten nicht bei Patient*innen mit kardiovaskulären Erkrankungen angewendet werden.
  • Die Therapie erfolgt in der Regel über eine Dauer von 2–5 Tagen mit einer hohen Dosis bzw. so lange, bis die Symptome verschwinden.
• ColchicinKolchizin
  • Sind NSAR kontraindiziert, ist ColchicinKolchizin eine Alternative.³²²²
    • seit 2018 reduzierte Dosierungsempfehlung aufgrund der geringen therapeutischen Breite²³ 
      • Todesfälle (Endesind 2018)bereits nach Einnahme von nur 7 mg Kolchizin innerhalb von 4 Tagen beschrieben.
    • umgehendBfArM-Dosisempfehlung: 1 mgeine Colchicin, gefolgt von 0,5 mg nach 1 Stunde (max. 2 mgTagesdosis am 1. Tag), danachvon 2–3 x 0,5 mg, am 2. und 3. Tag 2–3 x 0,5 mg und am 4. Tag ggf. 2  x  0,5  mg (bis zum Erreichen der Höchstdosis von 6 mg pro Gichtanfall 6 mg)³³²⁴
  • Die Therapie muss innerhalb von 24 Stunden eingeleitet werden, um wirksam zu sein.
  • Eine hochdosierte Therapie (bis zu 5 mg tgl.) wird aufgrund der höheren Nebenwirkungsrate bei gleichzeitig vergleichbarer Wirkung nicht mehr empfohlen.^2,4,34
• Prednisolon p.  o.
  • Die Wirkung von Prednisolon ist laut einer systematischen Übersichtsarbeit mit der von NSAR gleichwertig. Das Risiko für gastrointestinale Blutungen ist vergleichbar, jedoch treten weniger Dyspepsie, Übelkeit oder Erbrechen auf.³⁵²⁵
  • 35–40  mg/d über 5 Tage verabreichensind bzgl. Die Wirksamkeit sowie das Nebenwirkungsprofil sind mit 2  x  500  mg Naproxen vergleichbar.³⁶²⁶

Häufige Gichtanfälle und chronische Gicht

Medikamentöse Therapie

• Allopurinol ist die 1. Wahl.^35-4,38-396
  • Hemmt die Oxidation von Xanthin zu Harnsäure, wodurch wiederum die Harnsäureproduktion gehemmt wird. ^25,40-4129
  • Es werden 1  x  tgl. 100–300 mg verabreicht.
  • Einige Patient*innen benötigen höhere Dosen (400–600 mg).
  • In seltenen Fällen sind bis zu 800 mg täglich erforderlich.
  • Überempfindlichkeit ist ein mögliches Problem. Bei Dosen von 300 mg und mehr besteht ein erhöhtes Risiko.⁴²³⁰
  • Es ist ratsam, die Dosis langsam, evtl. monatlich, zu steigern⁴⁶, um die Entwicklung einer Hypersensitivität zu vermeiden.⁴²³⁰
• Probenecid
  • Urikosurikum: Hemmung der renalen Reabsorption von Harnsäure
  • Cave: Initial besteht ein erhöhtes Risiko einer Konkrementbildung in den Nieren (auf Trinkmenge achten!).
  • Dosierung⁴³³¹
    • Anfangsdosis (1. Behandlungswoche): halbe Tablette (entsprechend 250  mg) 2  x/d
    • dann 1 Tablette (entsprechend 500  mg) 2  x/d
  • Die Wirkung von Probenecid hängt stark von der Nierenfunktion ab.
• Benzbromaron
  • Urikosurium: Hemmung der renalen Reabsorption von Harnsäure
  • Dosierung⁴⁴³²
    • Einschleichend dosieren.
    • Initialdosis: 20  mg Benzbromaron 1  x/d
    • Erhaltungsdosis: 1 Tablette (100  mg Benzbromaron) 1  x/d
  • Kontraindikationen: u.  a. Leber- und Niereninsuffizienz
• Febuxostat
  • Febuxostat ist ein Xanthinoxidase-Hemmer, gehört also derselben Stoffgruppe an wie Allopurinol, ist jedoch kein Purin-Derivat.^4533-4634
  • Die übliche Dosis beträgt 1 x  tgl. 40–80 mg oral.
  • Die Daten in Bezug auf die Wirksamkeit, Sicherheit und Toxizität sind jedoch noch unzureichend.³⁹
  • Laut einer großen Studie mit über 6.000 Patient*innen erhöht FebuxistatFebuxostat bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Mortalität signifikant im Vergleich zu Allopurinol.⁴⁷³⁵
    • Laut Arzneitelegrammarznei-telegramm ist FebuxistatFebuxostat deshalb als striktes Reservemedikament anzusehen.⁴⁸²⁷
• Lesinurad
  • Urikosurikum
  • keine Monotherapie wegen nephrotoxischer Wirkung 
  • in Deutschland nicht zugelassen
  • in Kombination mit Allopurinol effektive Senkung des Harnsäurespiegels, in manchen Ländern (USA, Österreich) zugelassen für therapierefraktäre Patient*innen⁴⁹³⁶

Empfehlungen für Patient*innen

• Die DEGAM hat eine Patienteninformation zu Ernährung und Lebensstil bei Gicht erstellt.
• Die DEGAM empfiehlt die Vermeidung von:³⁵
  • Alkohol
    • Bier und „Hochprozentiges"“ geht dosisabhängig mit einem erhöhten Risiko von Gicht einher.
    • Für Männer scheint 1/4  l und für Frauen 1/8  l Wein am Tag nicht mit vermehrtem Auftreten von Gicht einherzugehen.
  • mit Zucker gesüßten Getränken
  • sehr fettem Essen.
• Sämtliche Diätempfehlungen sind bisher nicht auf ihre Effektivität bezüglich patientenrelevanter Endpunkte hin untersucht.³⁵
• Empfohlen wird eine Ernährung mit einem hohen Anteil von Gemüse und einem geringen Fettgehalt (wie beim metabolischen Syndrom).^30,5020 
• Hinweise dazu finden Sie auch in der Patienteninformation Puringehalt von Lebensmitteln.
• Es sollten gesundheitsfördernde Maßnahmen ergriffen werden, die der Entwicklung von Begleiterkrankungen wie Adipositas, metabolisches Syndrom, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes und chronische Nierenerkrankungen entgegenwirken.^5137-5238
• Regelmäßige körperliche Aktivität³⁰²⁰
  
  • Aus einer Kohortenstudie mit männlichen Läufern/Joggern geht hervor, dass bei Männern, die körperlich aktiv sind, die ein ideales Körpergewicht halten und die eine obst- und gemüsereiche und fleisch- und alkoholarme Ernährung aufweisen, ein geringeres Gichtrisiko besteht.¹⁸¹⁰

Prävention

• Prophylaktische Behandlung mit Allopurinol zur Vermeidung einer akuten Niereninsuffizienz bei Patient*innen, die eine Chemo- oder Strahlentherapie erhalten.
• Medikamente, die die Harnsäureausscheidung beeinträchtigen, vermeiden (Thiaziddiuretika und Salicylate).
  • Thiazide erhöhen den Harnsäurespiegel und sollten bei Patient*innen mit Gicht durch ein anderes Medikament ersetzt werden, z.  B. Kalziumantagonisten oder Losartan (Angiotensin-II-Antagonist).³⁰²⁰
• Vitamin C
  • Aus einer prospektiven Studie mit einer Beobachtungsdauer von 20 Jahren geht hervor, dass eine erhöhte Vitamin-C-Zufuhr mit einem geringeren Gichtrisiko assoziiert ist. Vitamin C wirkt urikosurisch und erhöht die Ausscheidung von Harnsäure.⁵³³⁹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Typisch für die Gicht sind akute Anfälle und lange Phasen der Remission.
• Beim ersten Anfall ist in der Regel nur ein Gelenk betroffen.
• Bei der klassischen Gicht, der Podagra, ist das erste Metatarsophalangealgelenk des großen Zehs betroffen.
• Weitere betroffene Gelenke können sein:
  • Fußwurzel
  • Sprunggelenk
  • Kniegelenk
  • Gelenke der oberen Extremitäten (selten).
• Nach der ersten akuten Episode können die Patient*innen über Monate oder Jahre beschwerdefrei sein, bei einigen treten jedoch auch häufige Anfälle auf. In Ausnahmefällen entwickeln sich eine chronische, tophische Gicht, dauerhafte Gelenkschädigungen oder beides.
• WeitereOhne mmedikamentöglichese ManifestationenTherapie dauert der schmerzhafte Gichtanfall ca. 1–2 Wochen an. ⁴
• Verlauf bei fehlender Behandlung⁶
  • Nach 20 Jahren unbehandelter Gicht sindentwickeln 75 % der Patient*innen eine Bursitischronisch-tophöse praepatellarisForm.
  • U. a. unddeswegen einekönnen BursitisPatient*innen olecranimit Gicht erhebliche Einschränkungen ihrer körperlichen Funktionsfähigkeit – verbunden mit einer reduzierten Lebensqualität – entwickeln.

Komplikationen

• Polyarthritis
• Nierensteine
  • Harnsäuresteine machen etwa 10 % aller Nierensteine aus.
• Nephropathie
• TophiChronische Niereninsuffizienz⁷
  • InProblematisch sehrist, seltenen Fällen bilden sich im Wirbelkanal Tophi,dass die zuHyperurikämie einerzwar Kompressionselbst desnephrotoxisch Rückenmarkswirkt und somit eine harnsäuresenkende Therapie potenziell indiziert ist, auf der anderen Seite jedoch die notwendige harnsäuresenkende Therapie bei chronischer Niereninsuffizienz nur deutlich dosisreduziert eingesetzt werden darf oder dersogar Spinalnervenkontraindiziert führen könnenist.
• Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom
  • 90 % der Fälle treten in den ersten 6 Monaten der Behandlung – häufig innerhalb des ersten Monats – auf.⁴²Tophi
  • Der Anteil der Patient*innen, die einen Ausschlag entwickeln, wird mit 2 % angegeben.
  • Ein Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom kann(AHS)
    • Bei 2 % der Behandelten treten Hautausschläge auf, die unvermittelt und nicht vorhersehbar beginnen, bei 0,4   % auftreten.davon Dasin Syndromein istAHS von Hautreaktionen,mit Fieber, Eosinophilie und einemakutem Multiorganversagen gekennzeichnetLeber- und gehtNierenversagen übergehen, mitdas einerwiederum Letalitätbei von bis zu 2514–30 % einhertödlich verläuft.^54-5540
    • Bei Patient*innen mit gleichzeitiger Niereninsuffizienz oder Patient*innen, die Thiazide einnehmen, besteht ein erhöhtes Risiko.
  • Septische Arthritis
    • Die Gicht ist mit einem erhöhten Risiko einer bakteriellen Arthritis assoziiert.⁵⁶⁴¹

  Kardiovaskuläre Erkrankungen bei Hyperurikämie

  • EsGicht wurdezählt einegrundsätzlich Assoziationals kardiovaskulärer Risikofaktor.⁷
  • Der Zusammenhang zwischen erhöhtenhtem kardiovaskulärem Risiko und Gicht liegt nach aktuellem Forschungsstand an einer endothelialen Dysfunktion, die zum einen durch die Hyperurikämie und zum anderen durch einen durch Harnsäurekonzentrationenurekristalle undinduzierten einemEntzündungsprozess erhin den Gefäßen ausgelöhtenst Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen nachgewiesenwird.^57-597
    • Es80 % istder unklar,Patient*innen obmit einGicht erhöhterin HarnsäurespiegelDeutschland einleiden Markerauch fürunter eineiner erhöhtesarteriellen Risiko ist oder ob er eine primäre pathogenetische Rolle spieltHypertonie.⁴²
  • Bei etwa jeder 4. betroffenen Person mit unbehandelter Hypertonie ist der Harnsäurespiegel erhöht.⁵⁷
  • Kohortenstudien zufolge besteht bei Patient*innen mit Hyperurikämie ein erhöhtes relatives Risiko eines kardiovaskulär bedingten Todes und eines Herztodes (RR  1,4 bzw. 1,6).^6043-6144
  • In einer Auswahl von 1.189 Patient*innen aus Taiwan war bei Gicht-Patient*innen, die eine langfristige Hyperurikämietherapiemie-Therapie erhielten, die Lebenserwartung insgesamt besser und das kardiovaskuläre Risiko geringer als bei den Patient*innen, die keine Langzeitbehandlung erhielten.⁶²⁴⁵
  • Eine Analyse von zwei prospektiven Kohortenstudien aus Dänemark ergab keinen kausalen Zusammenhang zwischen einer erhöhten Harnsäurekonzentration und koronaren Herzkrankheiten oder Hypertonie.⁶³⁴⁶
    • Die Studie identifizierte einen erhöhten BMI als wahrscheinlichen Confounder für die in der Vergangenheit nachgewiesene Assoziation.

  Prognose

  • Aus einer Studie über den natürlichen Krankheitsverlauf vor der Einführung von Allopurinol gehen die folgenden Daten in Bezug auf Rezidive hervor:⁶⁴
    • nach 1 Jahr: 62 %
    • nach 2 Jahren: 78 %
    • nach 3 Jahren: 84 %.
  • Dank der heutigen Therapiemöglichkeiten können die meisten Patient*innen ein normales Leben führen, sofern die Diagnose früh genug gestellt wird.
  • Bei Patient*innen mit fortgeschrittener Erkrankung kann die Behandlung zu einer gewissen Besserung der Beschwerden führen: Tophi können aufgelöst, die Gelenkfunktion verbessert und ein Nierenversagen verlangsamt werden.
  • BeiU-förmige etwaAbhängigkeit 25 %zwischen dem Serumharnsäurespiegel und der Patient*innenSterblichkeit⁴⁷
    • höchste mitKategorie schwerer(Serumharnsäure ≥ 9,5 mg/dl Hyperurikfür Männer und ≥ 8,5 mg/dl für Frauen) relatives Risiko für Versterben, insbesondere durch kardiovaskuläre Ereignisse, 2,39 (Männer) bzw. 3,77 (Frauen)
    • niedrigste Kategorie (Serumharnsäure < 3,5 mg/dl für Männer und < 2,5 mg/dl für Frauen) relatives Risiko für Versterben 1,58 (Männer) bzw. 1,8 (Frauen)
      • Vermutlich auf einen zusätzlich bestehenden Diabetes mellitus zurückzuführen.⁷
      • Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus hat durch die Hyperglykämie kommteinen eszusätzlichen zuurikosurischen einerEffekt, rezidivierendenwas Bildung vonniedrige NierensteinenHarnsäurewerte erklären könnte.

  Verlaufskontrolle

  • Die Patient*innen sollten bzgl. Komorbiditäten und kardiovaskulärer Risikofaktoren systematisch untersucht werden:³⁰²⁰
    • Nierenfunktion
    • kardiovaskuläre Erkrankungen
    • Hyperlipidämie
    • Diabetes
    • Rauchen.

  Patienteninformationen

  Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Über Selbsttherapie in Form einer Ernährungsumstellung und einer Gewichtsreduzierung
  • Die DEGAM hat eine Patienteninformation zu Ernährung und Lebensstil erstellt.

  Patienteninformationen in Deximed

  • Gicht
  • Gicht, Puringehalt von Lebensmitteln
  • Vollwertige Ernährung, Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung
  • Empfehlungen zur körperlichen Aktivität

  Patienteninformation der DEGAM

  • Gicht

  Illustrationen

  

  Akuter Gichtanfall am Großzehengrundgelenk
  

  Ausgeprägter Befund mit Gichttophi
  

  Gichttophi
  

  DieChronische Erkrankung kann verschiedene Gelenke befallen,Gicht am häufigsten ist jedoch das Großzehengrundgelenk betroffen. Sichtbare Tophi treten erst spät im Krankheitsverlauf auf und erreichen selten eine so starke Ausprägung wie auf dem Bild.
  
  Bei Vorliegen einer Gicht sind unter dem Polarisationsmikroskop in der Gelenkflüssigkeit polymorphnukleäre Zellen sowie intra- und extrazelluläre nadelförmige Harnsäurekristalle erkennbar. Dies ist pathognomonisch.

  Quellen

  Leitlinien

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  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Gicht: Akute Gicht in der hausärztlichen Versorgung. AWMF-Leitlinie Nr. 053-032b. S1, Stand 2013. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh). GichtarthritisDiagnostik –und fachärztlicheTherapie Versorgungder Gicht. AWMF-Leitlinie Nr. 060-005. S2e, Stand 2016. www.awmf.org (abgelaufen)

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  Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

M10; M100; M101; M102; M103; M104; M109

artritt; allopurinol; urinsyregikt; podagra; artrit

T92

Gelenkgicht; Gichtanfall; Gichtschub; Podagra; Harnsäurekristalle; Harnsäurekristallsammlung; Uratkristalle; Uratkristallsammlung; Purin; Purinaufnahme; Alkohol; alkoholbedingt; Arthritis urica; erhöhte Harnsäure

Gicht

CCC MK 14.09.2021 klug entscheiden bei Allopurinol eingefügt nach Leseranfrage. Bilder eingefügt, 5.11.19 UB PDF Inhaltsrechte hinzugefügt 28.10.19 UB U-NH 03.10.17 + 21.12.17 MK 30.4.2018, erhöhte Mortalität unter Febuxostat, a-t CCC MK 26.11.2018, laut AKDAE und BfArM Dosierungsempfehlung für Colchizin reduziert.

BBB MK 22.02.2023 umfassend revidiert und aktualisiert. DEGAM-LL ungültig. BBB MK 23.11.2020 Überarbeitet anhand neuer DEGAM-LL. CCC MK 12.12.2018, überarbeitet nach Leserkritik, stärker an den LL orientiert. Check GO 21.1., überarbeitet auf Grundlage dtschl LL. 17.8.; DEGAM 7.3.17 Engel

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Definition:Eine rezidivierende akute Arthritis primär peripherer Gelenke, die durch eine Einlagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken, gelenknahen Geweben oder Weichteilen hervorgerufen wird.

Rheumatologie

Gicht

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Gicht

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