Definition:Bakterielle Infektion. Fehlbildungen (und Obstruktion) der Harnwege sind prädisponierende Faktoren. Infektionen der oberen Harnwege werden oft durch eine Ausbreitung aus den unteren Harnwegen verursacht.
Häufigkeit:Häufige Ursache für Fieber bei Säuglingen. UnterMädchen densind 6-jhährigenufiger Kindernbetroffen habenals 7Jungen, %Prävalenz derbei Mädchen undmit 2Fieber > 39 °C 16 % der Jungen eine symptomatische Harnwegsinfektion durchlebt.
Symptome:Bei Säuglingen beginnt die Erkrankung möglicherweise nur mit Fieber, Erbrechen und einem beeinträchtigten Allgemeinzustand (häufiger Infektion der oberen Harnwege). Bei Kindern über 3 Jahren sind Pollakisurie und Dysurie verbreiteter.
Befunde:Es gibt kaum Befunde, möglicherweise Klopfempfindlichkeit oberhalb der Nierenlogen.
Diagnostik:Urinuntersuchung (Urinteststreifen, Mikroskopie, Kultur mit Resistenztestung), ggf. weitere Labordiagnostik inkl. CRP. Sonografie zum Ausschluss von anatomischen Harntraktanomalien.
Therapie:Antibiotika. Die jüngsten Kinder sollten ins Krankenhaus eingewiesen werden, auch wenn die orale Therapie wirksam ist.
Allgemeine Informationen
Definition
Harnwegsinfektion (HWI): Symptome eines Harnwegsinfektes und passende Befunde, insbesondere Nachweis einer Bakteriurie1-2
Komplizierter Harnwegsinfekt: Vorliegen von relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen.
Säuglinge in den ersten Lebensmonaten tragen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Urosepsis – in dieser Altersgruppe kann jede symptomatische HWI als kompliziert eingestuft werden.2
HWI der unteren Harnwege = afebrile HWI = akute Zystitis
rezidivierender HWI: zwei oder mehr Episoden innerhalb von 6 Monaten und 3 oder mehr Episoden im zurückliegenden Jahr2
Asymptomatische Bakteriurie
Nachweis einer Bakteriurie bei asymptomatischen Betroffenen1
Häufigkeit
Die HWI ist eine der häufigsten bakteriellen Erkrankungen bei Kindern.
Fieber bei Kindern < 2 Jahre ist in 1–5 % der Fälle auf eine Infektion der Harnwege zurückzuführen.23
Die Prävalenz bei Kindern europäischer Abstammung ist 2- bis 4-mal so hoch wie bei Kindern afrikanischer Abstammung.
Mädchen haben eine 2- bis 4-mal höhere Prävalenz als beschnittene Jungen.
Bei Mädchen europäischer Abstammung mit 39 °C Fieber oder höher beträgt die Prävalenz 16 %.
Bei Kindern und Jugendlichen < 19 Jahre mit Dysurie (bei Frauen/bei Männern) und/oder Fieber beträgt die Prävalenz für einen HWI 7,8 %.34
Die HWI-Inzidenz ist bei beschnittenen männlichen Kleinkindern und bei Kleinkindern afrikanischer Herkunft niedriger im Vergleich zu gleichaltrigen unbeschnittenen Jungen bzw. im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern aus anderen Regionen.34
In der Neonatalphase sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen.2
Wenn ein Junge im Alter von 2 Monaten bis 2 Jahren mit Fieber vorgestellt wird, erhöhen die folgenden Faktoren die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer HarnweginfektionHarnwegsinfektion:23
Wenn all diese Bedingungen zutreffen, dann liegt die Post-Test-Wahrscheinlichkeit bei über 25 %.
Ätiologie und Pathogenese
HWI bei Neugeborenen sind meist hämatogener Genese.
HWI bei älteren Kindern sind meist aszendierende Infektionen.
Ätiologie bei normaler Anatomie der Harnwege
Der Abschnitt beruht, sofern nicht anders angegeben, auf dieser Referenz.2
Zu rezidivierenden bakteriellen HWI kommt es zum einen durch spezielle Virulenzfaktoren, zum anderen durch eine verminderte Abwehrfähigkeit spezieller Wirtsfaktoren.
Die meisten Harnwegsinfektionen bei Kindern sind monomikrobiell.
Staph.Bei saprophyticus bei 20–30 % der Infektionen beiweiblichen Jugendlichen im Alter von 12–18 Jahren ist Staph. saprophyticus der zweithäufigste Erreger nach E. coli (15–30 % d. F.).
Besonders bei Säuglingen und bei komplizierten, rezidivierenden oder rezidivierendennosokomial erworbenen Infekten liegen häufig andere Erreger als E. coli vor2, wie Proteus, Pseudomonas, Alcaligenes, Klebsiella/Enterobacter, Enterokokken und Staph. aureus oder Staph. epidermidis.2-3
Prädisponierende Faktoren
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.23-34
Bei Kindern mit Verdacht auf eine Harnwegsinfektion sollten altersspezifische Beschwerden und Symptome berücksichtigt werden (V/A).
Bei entsprechender Erfahrung sollte eine Urinmikroskopie durchgeführt werden.
Wenn Bakterien nachgewiesen werden, sollte – bei entsprechender Klinik – eine Harnwegsinfektion angenommen werden (Ia/A).
Bei einer fieberhaften Harnwegsinfektion sollte eine Ultraschalluntersuchung von Niere und Blase durchgeführt werden, um abwendbar gefährliche Verläufe (z. B. Obstruktion) auszuschließen (IIa/B).
Bei Kindern mit rezidivierenden fieberhaften Harnwegsinfektionen sollte neben der Ultraschalluntersuchung eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen, z. B. in einer spezialisierten Kinderklinik (B).
Bei Vorhandensein oder zur Diagnostik eines vesikoureteralen Refluxes sollte eine Überweisung zu einer spezialisierten Diagnostik (Kindernephrologie, Kinderurologie) erfolgen (B).
Diagnostische Kriterien
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
Klinik: Symptome eines Harnwegsinfektes
Insbesondere bei Kleinkindern sind atypische Verläufe häufig.
Urindiagnostik: möglichst mit Mittelstrahlurin
Teststreifen mit Nachweis von Leukozyten, Blut und/oder Nitrit (Letzteres selten bei Kindern positiv)23
Die Klinik ist altersabhängig, typische Symptome lassen sich nicht zuverlässig definieren. Bei jedem unklaren Zustand soll ein HWI ausgeschlossen werden.23
Während der ersten Lebensjahre sind die Symptome allgemein und vage:Neugeborene
Die Bestimmung von Inflammationsparametern (z. B. Procalcitonin, C-reaktives Protein oder IL6) kann in der Zusammenschau mit klinischen und sonographischen Parametern die Differenzierung zwischen Zystitis und Pyelonephritis erleichtern.2
Der CRP-Wert ist bei einer HWI der oberen Harnwege in der Regel erhöht.
Sollte nicht als alleiniger Test verwendet werden, um zwischen HWI der oberen und der unteren Harnwege zu unterscheiden.8
Ein niedriger CRP-Wert (< 20 mg/l) macht eine Pyelonephritis unwahrscheinlicher.8
Für Kinder im Alter von 1 Monat bis 4 Jahren mit ihrer ersten febrilen Harnwegsinfektion ist ein erhöhtes Procalcitonin ein starker und unabhängiger Prädiktor für einen vesikoureteralen Reflux (IIb).9
Procalcitonin kann verwendet werden, um Betroffene mit geringem Risiko zu erkennen und unnötige Zystourografien zu vermeiden.
Die Daten reichen derzeit nicht aus, um die routinemäßige Bestimmung von Procalcitonin zu empfehlen (Stand November 2020).8
Die BSG ist nicht ausreichend spezifisch, um bei der Differenzierung zwischen oberem und unterem HWI hilfreich zu sein.8
Gewinnung von Urinproben
Bei Säuglingen und Kleinkindern
Verschiedene Methoden mit unterschiedlicher Invasivität und Kontaminationsrisiko:
Am höchsten ist das Kontaminationsrisiko beim „Beutelurin“ (aufgeklebter Auffangbeutel bei Säuglingen und Kleinkindern, die noch keine Urinkontrolle haben).
In abnehmender Häufigkeit findet man Kontamination bei:
Methode zur Gewinnung von Urin bei Säuglingen und Kleinkindern, die noch keine Urinkontrolle haben.
Der Säugling wird mit entblößtem Genitale von einer Person auf dem Schoß gehalten.
Eine kalte Hand auf dem Bauch eines Säuglings mit trockener Windel kann oft spontanes Wasserlassen auslösen.
HaltenAuffangen Siedes Mittelstrahlurins in ein sauberes Gefäß
Die bereitbakterielle Kontaminationsrate ist erheblich geringer als beim „Beutelurin“ und fangenwar Siein deneiner mittlerenStudie Teilbei des Strahls damit auf.
Mit dieser Methode konnte die erfolgreiche Gewinnung einer Urinprobe innerhalb von 5 Minuten von 12 % auf 31 % erhöht werden (Ib)Katheterurin.10
Methode: Die Haut wird mit einem mit kaltem Wasser getränkten Tupfer (2–4 g) oberhalb der Symphyse kreisförmig massiert, während gleichzeitig ein Auffangbecher bereitgehalten wird.
Bei älteren Kindern, die auf Aufforderung urinieren können, soll das äußere Genitale vor der Miktion desinfiziert und dann der Mittelstrahlurin aufgefangen werden.
Beutelproben
Die WertigkeitGenitalien vonsollten Mittelstrahlurinzuvor istgereinigt mit der Uringewinnung per Blasenpunktion vergleichbar (II)werden.3
Beutelproben kKönnen bei negativen Befunden nützlich sein. Bei Kindern unter 3 Jahren liegt die Sensitivität im Vergleich zu Katheterproben aber nur bei 71 %.11
Bei Neugeborenenpositivem mitBefund Verdachtsollte aufeine HWIerneute Urinprobe mittels Katheter, Clean Catch oder Sepsis, die später als im Alter von 72 Stunden bzw. 7 Tagen (bei B-Streptokokken) auftritt (Late-onset-Sepsis), gilt die Erreger- und Resistenzbestimmung aus Punktionsurin als Goldstandard. Es erscheint aber akzeptabel, zunächst Beutelurin zu verwenden und bei pathologischem Urinstatus oder weiter bestehendem Verdacht auf eine HWI ohne Zeitverzug eine Urinprobe durch Punktion oder Katheterisierung zu gewinnen.12
Wenn andere Methoden scheitern und eine KlebebeutelprobeBlasenpunktion gewonnen werden soll, sollten die Genitalien zuvor gereinigt werden.2,12
Es sollten 2 Proben sichergestellt werden.
Bei Verwendung von speziellen, für die Uringewinnung entwickelten Einlagen (Pads) kann das Kontaminationsrisiko durch regelmäßiges Wechseln gesenkt werden.
EinWird Wechsel alle 30 Minuten, wie er in den entsprechenden klinischen Studien durchgeführt wurde, ist inaufgrund der Praxishohen allerdingsKontaminationsrate kaumnicht realisierbarempfohlen.2
Bei größeren Kindern
Bei älteren Kindern, die auf Aufforderung urinieren können, soll das äußere Genitale vor der Miktion gereinigt und dann der Mittelstrahlurin aufgefangen werden.2
Die Wertigkeit von Mittelstrahlurin ist lt. DEGAM-Leitlinie mit der Uringewinnung per Blasenpunktion vergleichbar (II).3
Die invasiven Methoden setzen entsprechende Erfahrungen voraus, für hausärztliche Praxen daher nicht empfohlen.3
Leitlinie: Praktisches Vorgehen zur Gewinnung von Urinproben2
Bei Kindern mit ausreichender Blasenkontrolle soll ein sauber gewonnener Mittelstrahlurin für die Urindiagnostik einschließlich Urinkultur verwendet werden.
Bei einem Säugling oder Kind mit nicht vorhandener Blasenkontrolle kann ein Beutelurin verwendet werden, um bei unauffälligem Befund eine HWI weitgehend auszuschließen. Für die Durchführung einer Urinkultur-Diagnostik soll eine „Clean Catch“-Urinprobe (besser Katheterurin oder Blasenpunktionsurin) gewonnen werden.
Für eine mikrobiologische Urinkultur-Diagnostik soll ein „Beutelurin“ nicht verwendet werden, da in einer solchen Urinprobe sehr häufig mit Kontaminationen bzw. Mischkulturen zu rechnen ist.
Ist Bestandteil der Basisdiagnostik bei erstem fieberhaftem HWI im Säuglings- und Kindesalter und sollte innerhalb von 24 Stunden zumindest orientierend erfolgen, um relevante konnatale Uropathien, Konkremente oder Abszessbildung nachzuweisen.132
Ziele der sonografischen Diagnostik von Nieren und Harnwegen bei Harnwegsinfektionen
Erkennung von akuten Harnabflussstörungen (z. B. bei Konkrementen)
Erfassung von Anomalien und Fehlbildungen von Nieren und ableitenden Harnwegen, die das Risiko für HWI oder/und pyelonephritische Schäden erhöhen können.
Erkennung von Nierenparenchymveränderungen (z. B. Zysten, Parenchymdefekten)2
Indikationen für eine frühzeitige Ultraschalluntersuchung mit farbkodierter Dopplersonografie der Nieren und Blase, Volumetrie und Restharnmessung:
Harnwegsinfekt mit unbekannter Harntraktanomalie
bei ansonsten nicht auszuschließendem oberem Harnwegsinfekt
Blasenwanddicke48 Stunden, Infektion mit anderen Keimen als E. coli)7
Bei unauffälliger Sonografie der Harnwege ohne Risikofaktoren sind keine weiteren Untersuchungen notwendig.
Refluxdiagnostik
Miktionsurosonografie (MUS) oder Miktionszystourethrografie (MCU; cave: Strahlenbelastung!)
meist durchgeführt nach einem ersten fieberhaften Harnwegsinfekt beiBei Säuglingen und beiKleinkindern rezidivierendenist fieberhafteneine HarnwegsinfektenRefluxprüfung empfohlen:
nach erster Pyelonephritis bei Hinweiszeichen für einen vesikoureteralen Reflux (VUR)
spälterentestens Kindernnach dem Rezidiv einer Pyelonephritis.2
Die klinische Bedeutung positiver Befunde ist jedoch unsicher, da nicht klar ist, ob eine chirurgische Korrektur des Reflux besseroder eine Langzeit-Antibiotikaprophylaxe rezidivierende HWI verringert.2,13
Wenn möglich, ist alsdie eineMUS alleinigewegen Antibiotikatherapiefehlender Strahlenbelastung vorzuziehen.14-152
individuelle Beurteilung und Indikationsstellung (pädiatrische Nephrologie); nicht als Screening-Test geeignet17
Eine (MR-)UrografieMRT wirdoder erstCT empfohlen,sind wennspeziellen dieFragestellungen Ultraschalluntersuchung einen Verdacht auf Obstruktion o. Ä. ergeben hatvorbehalten.172
Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung
Überweisung in die eine pädriatische, kindernephrologische oder kinderurologische Praxis
Wenn Bedarf für eine bakteriologische Untersuchung besteht und die Probenentnahme in der Hausarztpraxis nicht gelingt.
Bei Risikofaktoren, die eine weitere Untersuchung durch eine Miktionszystourethrografie (MCU) oder eine DMSA-Szintigrafie rechtfertigen.
Kinder unter 6 Monaten
schlechte Wirkung der Therapie nach 48 Stunden
rezidivierende Pyelonephritis oder erste Pyelonephritis mit Hinweisen auf VUR
Wenn eine parenterale Therapie erforderlich ist, wie bei Erbrechen.
Therapie
Therapieziele
InfektionHauptziele behandeln.der Therapie sind:
die rasche Beseitigung der Krankheitssymptome
die Vermeidung einer Urosepsis und infektionsbedingter Komplikationen vorbeugenwie Urolithiasis und Nierenabszess
die Verhinderung persistierender Nierenparenchymschäden.2
Allgemeines zur Therapie
Bei Kindern ist die antibiotische Therapie bei Harnwegsinfekten grundsätzlich indiziert.
Ausnahme: Bei jugendlichen Mädchen mit rezidivierendem unterem HWI ohne komplizierende Faktoren kann unter engmaschiger Kontrolle eine phytotherapeutische Behandlung erfolgen.
bei ausbleibender Besserung der Symptomatik nach 48 Stunden Einleitung einer antibiotischen Therapie2
Vor Einleitung einer antibakteriellen Therapie im Säuglings- und Kindesalter ist unbedingt die Asservierung einer Urinprobe für die mikrobiologische Diagnostik anzustreben.2
Bei Verdacht auf Pyelonephritis soll schnell eine Therapie eingeleitet werden, weil die unreifen Nieren von Kindern leicht dauerhaft geschädigt werden können.
Alle Kinder unter 2 Jahren mit einer nachgewiesenen HWI werden wie bei einer Pyelonephritis behandelt.
Die Therapie basiert auf 3 Grundprinzipien:
medikamentöse Behandlung einer bestehenden Infektion
konservative oder medikamentöse Behandlung gegen Rezidive
Eine chirurgische Behandlung von prädisponierenden Faktoren kann indiziert sein.
Dauer der Therapie
Die Ergebnisse mehrerer systematischer Reviews divergieren leicht (Ia).18-21
Bei Pyelonephritis wird eine längere Behandlungsdauer (7–14 Tage oder mehr) empfohlen.
Bei älteren Kindern mit einer Zystitis werden kurze Behandlungen (3–45 Tage) durchgeführt. Es besteht kein Unterschied zwischen der Wirksamkeit von kurzen und langen Behandlungsdauern (Ia).212,18
Bei Eintages- oder Einzeldosis-Therapien werden schlechtere Ergebnisse erzielt.18,20-21
Wahl des Präparats
Es können keine allgemeinen Aussagen darüber getroffen werden, welches Medikament für die Behandlung einer HWI bei Kindern am besten geeignet ist (Ia).21
Kindergarten/Schule
Die Krankheit wird nicht von Person zu Person übertragen. Kinder können daher den Kindergarten/die Schule besuchen, wenn sie kein Fieber haben und ihr Allgemeinzustand dies zulässt.
Empfehlungen für Patient*innen
Ratschläge zum Wasserlassen, zur Flüssigkeitsaufnahme und zu persönlicher Hygiene haben keinen nachweisbaren Einfluss darauf, ob eine Infektion auftritt oder nicht.22
Medikamentöse Therapie
Leitlinie: Antibiotikatherapie von HWI im Kindesalter2
Bei einem Rezidiv einer Harnwegsinfektion innerhalb von 3 Monaten sollte ein Wechsel des Antibiotikums erwogen werden, weil das Risiko für eine Infektion mit resistenten Erregern deutlich erhöht ist (IIb/B).3
Kindergarten/Schule
Die Krankheit wird nicht von Person zu Person übertragen. Kinder können daher den Kindergarten/die Schule besuchen, wenn sie kein Fieber haben und ihr Allgemeinzustand dies zulässt.
Empfehlungen für Patient*innen
Eine möglichst gleichmäßig verteilte, angemessene Flüssigkeitszufuhr und regelmäßige, restharnfreie Blasenentleerungen tragen zur Prophylaxe rezidivierender HWI bei.2,19
ZurFalls die Symptome der Zystitis kaum beeinträchtigend sind:
bis zum Erhalt des mikrobiologischen Befundes zunächst rein symptomatische Behandlung.
Die antibakterielle Therapie erfolgt dann direkt resistenzgerecht.2
Die DEGAM empfiehlt zur Behandlung einer nicht fieberhaften Harnwegsinfektion werdenin erster Linie Nitrofurantoin undoder Trimethoprim, in der Leitlinie der deutschen Gesellschaft füberr 5–7pädiatrische TageNephrologie empfohlen. Möglicherweise ist auchwerden eine kürzereReihe Therapiedauer ausreichendmöglicher Antibiotika genannt (siehe Leitlinienkasten).2-3
Die Auswahl sollte vor allem vom lokalen Resistenzspektrum abhängig gemacht werden.2
Dosierungsbeispiele
Trimethoprim (ab 6 Wochen)
SaftOralcephalosporine 100sollten mg/5bei mlunkomplizierter oderZystitis 50möglichst mg/5nicht ml
2zum xEinsatz 3kommen, mg/kgum KGResistenzen über(insbesondere 3–7 Tageder Entwicklung von ESBL- Bildnern) vorzubeugen.20,222
NitrofurantoinDie (Tabletten)Gesamt-Therapiedauer 50bei mgunkomplizierter (abZystitis sollte in der Regel 3–5 Monate)Tage betragen.2
Leitlinie: Auswahl von Antiinfektiva zur peroralen Therapie von HWI im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter unter Angabe der Tagesdosis2
2 x 2,5Aminopenicilline
Amoxicillin
50–90 mg/kg KG p. o. überin 3 ED
Jugendliche: 1,5–76 Tageg p. o. in 3 ED
als Monotherapie für die empirische Therapie nicht geeignet (kontraindizierthohe Resistenzquoten bei NiereninsuffizienzE. coli)20; bei bekannter Erregerempfindlichkeit und v. a. bei Enterococcus-faecalis-Infektionen jedoch gut einsetzbar
Amoxicillin/Clavulansäure [4:1- Formulierung]
50–80 mg/kg KG (bezogen auf Amoxicillin-Anteil) p. o. in 3 ED
Jugendliche: 1.500 + 375 mg p. o. in 3 ED
Amoxicillin/Clavulansäure [7:1-Formulierung]
Kinder 2–12 J. (bis 40 kg): 50–80 mg/kg KG,22 bezogen auf Amoxicillin-Anteil; p. o. in 2 ED
Kinder > 40 kg: 1.750 + 250 mg p. o. in 2 ED
7:1-Formulierung (besser verträglich als die 4:1-Formulierung, wird lediglich 2 x/d verabreicht)
AbhSulfonamide
Trimethoprim
5 mg/kg KG p. o. in 2 ED
zur Therapie bei Zystitis geeignet
Trimethoprim ist bei Früh- und Neugeborenen kontraindiziert
Anwendungsbeschrängignkung vomfür lokalenSäuglinge Resistenzspektrumunter 6 Wochen wegen nicht ausreichender Erfahrungen
Der Sulfonamidanteil der Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationen ist in der Regel verzichtbar, da durch ihn weder eine wesentliche Verbesserung der antibakteriellen Wirkung noch ein Einfluss auf die Resistenzsituation erreicht wird und das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen steigt.
Bei einer regionalen E.-coli-Resistenzrate > 20 % sollte TMP nicht zur initialen kalkulierten Therapie einer HWI eingesetzt werden.
Chinolone (Gyrasehemmer)
Ciprofloxacin
Kinder und Jugendliche von 1–17 Jahren: 30–40 mg/kg KG (max. ED 750 mg); max. Tagesdosis: 1,5 g p. o. in 2 ED
Der Einsatz soll auf Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa oder multiresistente gramnegative Keime beschränkt werden, bei denen eine parenterale Therapie nicht möglich und kein anderes orales Antibiotikum einsetzbar ist.
Antibiotika unterschiedlicher chem. Struktur
Fosfomycin
Mädchen ab 12 J. und Frauen > 50 kg KG: 3 g p. o. 1 ED einmalig
Gegenanzeige: Nierenfunktionseinschränkung (GFR < 80 ml/min x 1,73 qm)
Kann zur Einmaltherapie bei Zystitis eingesetzt werden.
ESBL-bildende Erreger sind möglicherweisein auchDeutschland anderemeist Antibiotikagegenüber (CephalosporineFosfomycin sensibel
Nitrofurantoin
3–5 mg/kg KG p. o. in 2 ED
Jugendliche: 0,3–0,4 g Penicillinderivate)p. o. in 2–4 ED
geeignet zur Therapie der unkomplizierten Zystitis
Bis zum 3. Lebensmonat u. a. wegen der Gefahr einer hämolytischen Anämie nicht zugelassen.
Wegen seiner unzureichenden Gewebespiegel ist Nitrofurantoin bei Pyelonephritis keinesfalls geeignet.
bei einer GFR < 45 ml/min x 1,73 qm kontraindiziert
Nitroxolin
Kinder ab 3 Jahren: 10–20 mg/kg KG p. o. in 3 ED
Jugendliche ab 14 Jahren: 450 mg p. o. in 3 ED
geeignet zur Therapie der unkomplizierten Zystitis
Derzeit existieren lediglich Weichkapseln à 150 und à 250 mg auf dem Markt, die ab 14 Jahren zugelassen sind.
geringere Dosierungen derzeit nicht im Handel
Nitroxolin soll wegen seiner niedriger Gewebsspiegel im Nierenparenchym bei Pyelonephritis nicht eingesetzt werden.
verminderte Wirksamkeit bei Nierenfunktionseinschränkung
Für das Neugeborenenalter und die ersten 3 Lebensmonate existieren bei einigen der aufgeführten Substanzen Anwendungsbeschränkungen und eigene Dosierungsvorschriften, die hier nicht berücksichtigt sind und beachtet werden müssen.
Eine frühzeitige antibakterielle Therapie bei Pyelonephritis ist eine wirksame Maßnahme zur Verhinderung pyelonephritischer Narben. Tierexperimentelle und klinische Daten sprechen dafür, dass eine Therapieverzögerung über mehr als 48–72 Stunden das Risiko einer irreversiblen Parenchymschädigung erhöht.2
Indikationen zur initial parenteralen antibakteriellen Therapie2
Früh- und Neugeborene, Säuglinge in den ersten 3 Lebensmonaten
Verdacht auf Urosepsis
Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsverweigerung
Erbrechen, Durchfall
Non-Compliance
Pyelonephritis bei hochgradiger Harntransportstörung, bei Pyonephrose, Nierenabszess, Nierenkarbunkel, xanthogranulomatöse Nephritis.
International besteht die beste Evidenz für die Behandlung mit:2320
Cefixim
Ceftibuten
Amoxicillin/Clavulansäure.
DiePyelonephritis oralebei GabeSäuglingen ist> 3 dabeiMonate derund i.bei v. Therapie nicht unterlegen.Kindern232
In Deutschland wird von der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie empfohlen (allerdings stammen die Empfehlungen aus dem Jahr 2013):
imBei 1unkomplizierter Pyelonephritis ist die ausschließliche orale Therapie mit einem Cephalosporin der Gruppe 3 (z. B. LebensjahrCefixim) Ceftazidimoder Amoxicillin/Clavulansäure der üblichen 2- bis 4-tägigen intravenösen Therapie mit nachfolgender oraler Behandlung ebenbürtig
Im Säuglingsalter ist die relativ hohe Inzidenz von Enterococcus faecalis zu berücksichtigen, die gegenüber Cephalosporinen eine natürliche Resistenz aufweisen.
Eine Therapiedauer von 7(–10) Tagen ist bei unkompliziertem Verlauf ausreichend.
Leitlinie: Kalkulierte Therapie der Pyelonephritis2
Im Neugeborenen- und Säuglingsalter ≤ 3 Monate
Aminoglykosid + Ampicillin oder Cephalosporin der Gruppe 3 + Ampicillin+Aminoglycosid
parenteral bis mindestens bis 2 Tage nach Entfieberung, danachdann oralorale Therapie gemäß Antibiogramm
jenseits des frühen Säuglingsalters Cephalosporin der Gruppe 3 (Cefixim, Ceftibuten, Cefetamet, Cefpodoxim) oder Ampicillin + Aminoglykosid (laut KBV)25
Zur parenteralen Therapie der komplizierten Pyelonephritis wird auf die entsprechende Leitlinie verwiesen.2
Prävention – Langzeitprophylaxe, von Spezialist*innen durchgeführt
Hauptziele sind die Verhinderung von rezidivierenden Pyelonephritiden und von Nierenparenchymschäden.2
Indiziert bei:
hohem Risiko für die Entwicklung von Parenchymdefekten oder Urosepsis
häufigen Pyelonephritis-Rezidiven
nachgewiesenerKinder Fehlbildungmit (Blasenfunktionsstörungen und rezidivierenden symptomatischen HWI, als supportive Maßnahme bei gleichzeitig gezielter Behandlung der Blasenfunktionsstörung.
Mädchen mit höheräufig gradigerrezidivierenden Zystitiden und hohem Leidensdruck durch dysurische Beschwerden und Drangsymptomatik.vesikourethraler Reflux2).
Die Indikation zur antibakteriellen Langzeit-Infektionsprophylaxe soll streng unter Berücksichtigung des Pyelonephritis-Rezidivrisikos, des Risikos für pyelonephritische Nierenparenchymschäden und unter Berücksichtigung des individuellen Leidensdrucks durch HWI-Rezidive gestellt werden.2
Nicht indiziert nach Erst- oder Zweitinfektion der Harnwege (Ib)22,2621-2723
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Der Abschnitt beruht, sofern nicht anders angegeben, auf dieser Referenz.2
Die Wirksamkeit in der Prophylaxe von HWI im Kindesalter ist unzureichend belegt, daher kann der alleinige Einsatz von Probiotika ist nicht belegtuneingeschränkt empfohlen werden.28
Als Adjuvans zur antibakteriellen Prophylaxe sind Probiotika möglicherweise geeignet.
Cranberrysaft
Regelmäßige Einnahme kann vermutlich die Zahl erneuter HWI reduzieren (Ib/B).23
Der Anteil der Kinder, die innerhalb 1 Jahres mindestens ein Rezidiv erlitten, unterschied sich allerdings nicht von dem unter Placebo.3
Kann bei älteren Kindern und Jugendlichen mit unkomplizierten rezidivierenden Zystitiden als supportive Maßnahme zur Infektionsprophylaxe angewandt werden.
D-Mannose
Die Datenlage ist für Kinder so schwach, dass keine Empfehlung ausgesprochen werden kann.
L-Methionin
Führt zur Ansäuerung des Urins und kann bei Vorhandensein von Magnesium-Ammonium-Phosphat-Konkrementen („Infektsteinen“) zur Vorbeugung von HWI-Rezidiven geeignet sein.
Immunstimulation
orale Immunstimulation mit Uro-Vaxom oder parenterale Immunstimulation
Bei rezidivierenden Zystitiden ohne funktionelle oder anatomische Abnormalitäten kann eine orale Immunstimulation erwogen werden.
Wirksamkeit für das Kindesalter allerdings unzureichend belegt
Behandlung von Störungen der Blasenfunktion und der Stuhlentleerung
Bei den meisten Mädchen zwischen 4 und 18 Jahren mit rezidivierenden HWI lassen sich Miktionsmeidung, Blasendysfunktion oder Obstipationsneigung als prädisponierende Faktoren nachweisen.
Diese sollten durch Verhaltensmodifikation behandelt werden.
Flüssigkeitszufuhr
Eine möglichst gleichmäßig verteilte, angemessene Flüssigkeitszufuhr und regelmäßige, restharnfreie Blasenentleerungen tragen zur Prophylaxe rezidivierender HWI bei.2,2919
Die Flüssigkeitszufuhr soll dem Alter des Kindes angemessen sein und möglichst gleichmäßig in 5–7 Portionen über den Tag verteilt werden.
Lokalbehandlung einer „physiologischen Phimose“
bei Säuglingen mit erhöhtem Pyelonephritis-Risiko Lokalbehandlung einer „physiologischen Phimose“ mit einem niedrigdosierten Steroid zur Lösung der Präputialadhärenz
z. B. 0,05- bis 0,1-prozentiges Hydrocortison- oder Betamethason-Salbengemisch
Lokalbehandlung einer Labiensynechie
bei ausgedehnter Labiensynechie bei einem Mädchen mit symptomatischen HWI Lokalbehandlung mit einer geeigneten östrogenhaltigen Vaginal-Creme
Einnahme möglichst nach der letzten Miktion am Abend
empfohlene Prophylaxedauer laut BfarM max. 6 Monate
Trimethoprim (Tabletten) 100 mg: 3
2 mg/kg KG
Anwendungesbeschränkung KG/Abend< 6 Lebenswochen
Wirksamkeit
Die Frequenz symptomatischer HWI kann durch Langzeitprophylaxe reduziert werden, der Nutzen ist jedoch gering und die Qualität der verfügbaren Studien ist unzureichend (Ia).2924
Cotrimoxazol reduziert symptomatische Rezidive um 50 % im Vergleich zum Placebo bei Kindern, die eine HWI durchlaufen haben und bei denen Reflux nachgewiesen wurde.3125
Der Anteil, bei dem innerhalb von 2 Jahren Vernarbungen der Nieren gefunden wurden, war in beiden Gruppen gleich.
Eine Metaanalyse (2017) konnte keine präventive Wirkung nach Erst- oder Zweitinfektion der Harnwege bei ansonsten gesunden Kindern aufzeigen.2723
Risiken der antibakteriellen Langzeit-Infektionsprophylaxe2
Beeinflussung der Mikrobiota durch die antibakterielle Prophylaxe
Resistenzentwicklung
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Die überwiegende Mehrheit der Kinder wird von einer bestehenden Infektion geheilt.
Eine angemessene Therapie führt innerhalb eines Tages zu sterilem Urin. Ein Fortbestehen deutet auf resistente Bakterien oder Fehlbildungen der Harnwege hin.
Im Anschluss an eine Pyelonephritis mit entzündlichen Parenchymveränderungen in der akuten DMSA-Szintigrafie lassen sich in bis zu 40 % der Patient*innen 6 Monate später persistierende Nierenparenchymdefekte nachweisen.
Nach einer Pyelonephritis können jahrelang andauernde Verzögerungen des Nierenwachstums beobachtet werden.
BeiRezidivhäufigkeit Mädchen12 % erlebenbis zu über 30–50 % innerhalbder eines Jahres eine NeuinfektionKinder, innerhalb von 5 Jahren sind es 50–75 %v.
Bei Jungen erleben weniger als 20 % ein Rezidiv a. Abin einemden Alterersten von3 1Monaten Jahrnach sind Rezidive bei Jungen selten.HWI2
HWI der unteren Harnwege und Erstinfektionen haben grundsätzlich eine gute Prognose.
Nierenschäden entwickeln sich bei 5–15 % der Kinder innerhalb von 1–2 Jahren nach ihrer ersten Harnwegsinfektion.3226
Die Kombination von rezidivierenden Harnwegsinfektionen, schwerem vesikourethralem Reflux und Nierennarben ergeben eine schlechtere Prognose hinsichtlich zukünftiger Nierenkomplikationen, wie:
Nach wiederholten Rezidiven sollen individualisiert regelmäßige Verlaufskontrollen erfolgen.
Ebenso wichtig wie die Kontrolle ist es, die Eltern über das Rezidivrisiko und die entsprechenden Symptome zu informieren, sodass bei Rezidiven frühzeitig eine Therapie eingeleitet werden kann.
Routinemäßige Kontrollen mittels Urinkulturen nach der Behandlung einer Harnwegsinfektionen sind nicht hilfreich.7,14
Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische RadiologieNephrologie und Arbeitskreis Kinder- und Jugendurologie der Deutschen Gesellschaft für Urologie. HarnwegsinfektHarnwegsinfektionen –im BildgebendeKindesalter: Diagnostik, Therapie und Prophylaxe. AWMF-Leitlinie Nr. 064166-007004. S1S2k, Stand 20202021.www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brennen beim Wasserlassen. S3-Leitlinie und Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-001. S3, Stand 2018. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU). Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. AWMF-Leitlinie Nr. 043-044. S3, Stand 2017. www.awmf.org
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Autor*innen
Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Dietrich August, Arzt, Freiburg im Breisgau
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
BBB MK 09.11.2022 neue LL, große Änderungen bei Therapie.
CCC MK 01.12.2020 Revision, neue LL zur Bildgebung.
MK 27.03.17, MK 09.10.17, neue LL HWI
CCC MK 25.09.2018, neue DEGAM-LL
Definition:Bakterielle Infektion. Fehlbildungen (und Obstruktion) der Harnwege sind prädisponierende Faktoren. Infektionen der oberen Harnwege werden oft durch eine Ausbreitung aus den unteren Harnwegen verursacht.