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Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) bei Frauen

Zusammenfassung

  • Definition:Unwillkürlicher Harnverlust in Verbindung mit Husten, Niesen oder anderen Aktivitäten, die den intraabdominalen Druck erhöhen.
  • Häufigkeit:Die Prävalenz liegt bei Frauen zwischen 10–20 % und nimmt mit dem Alter zu.
  • Symptome:Die körperliche Untersuchung kann normal sein.
  • Befunde:Harnaustritt aus der Urethra synchron zu körperlicher Anstrengung, Niesen oder Husten, ggf. im Rahmen eines Stresstestes.
  • Diagnostik:Zusatzuntersuchungen sind gynäkologische Untersuchung, Urinuntersuchung, ggf. Laboruntersuchungen und Sonografie.
  • Therapie:Die Stressinkontinenz bei Frauen wird in erster Linie konservativ mit lokaler Östrogenisierung, Beckenbodentraining, ggf. Elektrostimulation, medikamentöser Therapie mit Duloxetin und/oder Hilfsmitteln therapiert, bei Therapieversagen mittels operativer Therapie.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) ist definiert als unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Anstrengung oder z. B. beim Niesen oder Husten.
  • Das Problem betrifft vor allem Frauen, kommt aber auch bei Männern vor.

Einteilung nach der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (Leitlinie 2013)1

  • Unkomplizierte weibliche Belastungsinkontinenz
    • keine Inkontinenzoperationen in der Vorgeschichte
    • keine neurologischen Symptome
    • kein symptomatischer Genitalprolaps
    • kein Kinderwunsch
  • Komplizierte Belastungsinkontinenz
    • Eines der o. g. Kriterien trifft zu.

Häufigkeit

  • Prävalenz von Inkontinenz
    • Epidemiologische Daten variieren je nach Definition der Inkontinenz.
    • Etwa 10–20 % aller erwachsenen Frauen sind betroffen, wobei die Prävalenz mit dem Alter steigt.2
    • Ab dem 60. Lebensjahr leiden bis ca. 40 % der Frauen an Inkontinenzsymptomen, in Pflegeeinrichtungen werden sogar Prävalenzen bis 77 % angegeben.2
  • Inkontinenztypen
    • Belastungsinkontinenz ist die häufigste Form von Inkontinenz bei Frauen und macht fast die Hälfte aller Fälle aus.
    • Eine isolierte Dranginkontinenz besteht nur bei ca. 10 % der Frauen, häufiger sind Mischformen.3-4
  • Drei Monate nach der Entbindung leiden etwa 30 % aller Mütter unter Inkontinenzbeschwerden.5
    • Nach einer vaginalen Entbindung ist die Häufigkeit mit 30 % etwa doppelt so hoch wie nach einem Kaiserschnitt (15 %).5
    • Ab dem 60. Lebensjahr ist die Parität als Risikofaktor weniger relevant, vermutlich weil andere Faktoren dann überwiegen.6
  • Nur 25 % der Betroffenen berichten Ärzt*innen über ihre Beschwerden, von denen wiederum nur etwa die Hälfte behandelt wird.2,7

Ätiologie und Pathogenese

  • Die Ursache der Belastungsinkontinenz ist multifaktoriell.
  • Belastungsinkontinenz ist ein unwillkürlicher Harnverlust, der entsteht, wenn der Druck in der Harnblase den Druck in der Harnröhre übersteigt, z. B. bei körperlichen Aktivitäten, beim Husten oder Pressen.
  • Belastungsinkontinenz wird durch eine Schwäche im Schließmechanismus, im Stützapparat der Harnröhre und/oder durch eine Schädigung des Pudendusnervs verursacht, der die Muskeln in Beckenboden und Harnröhre innerviert.
  • Schwangerschaft und vaginale Entbindung sind prädisponierende Faktoren für die Entwicklung einer Stressinkontinenz. Sie begünstigen eine Stressinkontinenz durch eine
    • Schwächung des M. levator ani
    • Senkung des Blasenhalses
    • partielle Denervierung der Beckenbodenmuskulatur durch eine Schädigung des Nervus pudendus.
  • Bei älteren Frauen (ab dem 60. Lebensjahr) kommen Alterungsprozesse und hormonelle Veränderungen der Menopause hinzu, die die Funktion von Muskulatur, Bindegewebe und Nerven beeinflussen und zu einer Belastungsinkontinenz beitragen.
  • Ein weiterer wichtiger prädisponierender Faktor ist ein erhöhter intraabdomineller Druck, z. B. bei:
  • Bei Männern ist eine Stressinkontinenz eine typische Komplikation einer Prostataoperation.2,4,6,8

Prädisponierende Faktoren

  • Schwangerschaften und Geburten
  • Ursachen eines erhöhten intraabdominalen Drucks z. B.:
  • Alter und Menopause
  • Hysterektomie und andere Operationen des kleinen Beckens
  • Psychologische Faktoren
  • Familiäres Risiko4,6,8-10

ICPC-2

  • U04 Harninkontinenz

ICD-10

  • N39.3 Stressinkontinenz

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Harnverlust in Verbindung mit dem Gebrauch der Bauchpresse z. B. körperliche Anstrengung, Husten, Niesen, Pressen

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Patientinnen sollten bei entsprechendem Verdacht oder z. B. im Rahmen eines geriatrischen Assessments direkt auf das Bestehen einer Inkontinenz angesprochen werden, da Patientinnen die Beschwerden häufig selbst nicht ansprechen.
  • Unwillkürlicher Harnverlust im Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung, Husten, Niesen, Lachen, Pressen, schwerem Heben oder anderen Aktivitäten, die den intraabdominalen Druck erhöhen.
  • Auch bei reiner Belastungsinkontinenz kann die Patientin Drang verspüren, ohne unter Dranginkontinenz zu leiden: Dieser tritt hauptsächlich beim Übergang vom Sitzen oder Liegen ins Stehen auf.
  • Meistens treten jeweils geringe Harnmengen aus.
  • Wichtige Aspekte bei der Anamnese
    • Art und Ausmaß der Symptome 
    • auslösende Faktoren
    • Beschwerden bei und nach der Blasenentleerung
    • irritative Symptome, Harndrang
    • Schmerzen
    • neurologische Symptome
    • Hinweise auf andere Inkontinenzformen oder eine Mischform
    • Harnwegsinfektionen
    • Hinweise auf eine atrophische Vaginitis
    • Hämaturie
    • Stuhlinkontinenz, Obstipation
    • Trinkgewohnheiten
    • Grad der Beeinträchtigung und Leidensdruck
    • geburtshilfliche und gynäkologische Vorgeschichte
    • Risikofaktoren und relevante Begleiterkrankungen, z. B.:
    • Medikamente
    • Operationen, insbesondere am kleinen Becken
    • bisherige Therapien
    • Hilfsmittelgebrauch
    • ggf. Mobilität, kognitive Funktion
    • Therapieziele1-2,4,6,11-12
  • Es stehen verschiedene Fragebögen zur Verfügung, um Symptome, Lebensqualität und Änderungen im Therapieverlauf zu erfassen.
  • Miktionstagebuch
    • Kann bei der Quantifizierung der Miktionsbeschwerden hilfreich sein.
    • Erfasst werden können:
      • Frequenz und Art der Inkontinenzepisoden
      • Miktionsfrequenz
      • Nykturieepisoden
      • Vorlagenverbrauch
      • Miktionsvolumina
      • Gefühl von Harndrang
      • ggf. Trinkmenge.
    • Führung über 3–7 Tage
    • hilfreich auch für die Verlaufsbeurteilung1-2,4,6,11

Klinische Untersuchung

  • (Uro-)gynäkologische Untersuchung (in der Regel durch Gynäkolog*innen)
    • Anzeichen einer vaginalen Atrophie, meist bei postmenopausalen Frauen durch Östrogenmangel
    • Hautirritation oder -infektion1-2,4,6,11-12
    • urogenitaler Deszensus oder Prolaps
    • Hinweise auf eine Fistel
    • Palpation der Beckenbodenmuskulatur zur Beurteilung der Kontraktionsfähigkeit
    • abdominelle und bimanuelle Tastuntersuchung mit Frage nach Resistenzen oder Raumforderungen
    • neurologisch: perineale Sensibilität und anokutaner Reflex
  • Ggf. rektale Untersuchung (Raumforderung? Sphinktertonus?)
  • Stresstest
    • Die Patientin wird gebeten, bei gefüllter Blase zu husten, um einen möglichen Urinaustritt zu beobachten.
  • Allgemeine körperliche Untersuchung
    • Je nach Situation mit Frage nach Differenzialdiagnosen, neurologischen Erkrankungen, körperlicher und mentaler Leistungsfähigkeit und kardiopulmonalem Status vor einem möglichen operativen Eingriff.1-2,4,6,11-12

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Urinuntersuchung

  • Hinweis auf einen Harnwegsinfekt?
    • Symptomatische Harnwegsinfekte sollten behandelt werden. Sie lösen vermutlich keine Inkontinenz aus, können sie aber verschlechtern.
    • Es gibt keine Hinweise, dass die Therapie einer asymptomatischen Bakteriurie die Kontinenz verbessert.
  • Mikrohämaturie
    • ggf. weitere urologische Abklärung

Laboruntersuchungen

  • Ggf. Bestimmung des Serumkreatinins und der glomerulären Filtrationsrate, insbesondere bei Hinweisen auf einen Harnstau

Vorlagenwiegetest

  • Wenn eine Quantifizierung der Harninkontinenz oder eine quantifizierte Verlaufskontrolle erforderlich ist.
  • Hier wird das Gewicht einer Vorlage vor und nach einem bestimmten Zeitraum, am besten mit körperlicher Belastung, gemessen und so der Urinverlust anhand der Gewichtszunahme der Vorlage abgeschätzt.
  • Es gibt verschiedene standardisierte Testprotokolle.

Urogenitale Sonografie

  • Urolithiasis? Harnstau? Zysten? Raumforderungen?
  • Harnblasenwandverdickung? Harnblasendivertikel? 
  • Restharnbestimmung
    • insbesondere bei Patientinnen mit Miktionsproblemen oder vor/unter anticholinerger Therapie 
    • Messung des Blasenvolumens nach und vor Miktion sonografisch oder mittels Einmalkatheterisierung
    • Im Allgemeinen wird eine Restharnmenge von 100 ml als pathologisch angesehen. 
    • Restharn kann Inkontinenzsymptome verschlechtern und mit einer Dilatation der oberen Harnwege verbunden sein.
    • Ursache ist ein erhöhter Blasenauslasswiderstand und/oder eine Schwäche des Detrusors.
  • Introitussonografie/Perinealsonografie (in der Regel durch Spezialist*innen)
    • Mit beiden Methoden kann neben der Topografie auch die Funktionalität des Beckenbodens beurteilt werden.
    • Insbesondere vor operativen Eingriffen oder bei Rezidiven.1-2,4,6,11-12

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Je nach Verfügbarkeit und Erfahrung wird bereits die urogynäkologische Untersuchung sowie ein Großteil der weiteren o. g. Diagnostik, z. B. der (spezialisierte) Ultraschall bei Spezialist*innen erfolgen.
  • Weitere diagnostische Maßnahmen
    • Urodynamik zur Erfassung der Blasen- und Urethrafunktion
      • zur Erstdiagnose gewöhnlich nicht erforderlich
      • Bei Therapieversagen, bei Verdacht auf neurologische Erkrankungen oder bei geplanter operativer Intervention, insbesondere wenn eine Rezidiv-Operation ansteht.
    • Zystografie und Miktionsurethrozystografie
      • in der Primärdiagnostik nicht erforderlich
      • zur Diagnose einer Hypermobilität der Urethra oder des Blasenhalses und möglicher Begleitpathologien wie z. B. Stenosen, Divertikeln, Steinen oder Blasentumoren
    • Urethrozystoskopie
      • bei zusätzlichen Drangsymptomen, Entleerungsstörungen, rezidivierenden Harnwegsinfekten oder einer Hämaturie zum Ausschluss anderer Ursachen wie Harnnblasentumoren oder 
        Steinen1-2,4,6,11-12

Indikationen zur Überweisung

  • Je nach Verfügbarkeit und Erfahrung wird bereits für die gynäkologische Basisuntersuchung eine Überweisung an (Uro-)Gynäkolog*innen erfolgen.
  • Insbesondere, wenn die Frau trotz konsequenter konservativer Therapie keine nennenswerten Fortschritte macht und weitere Diagnostik/Therapie wünscht, sollte sie zur Beurteilung der Diagnose und der Behandlungsmaßnahmen zu einem (Uro-)Gynäkolog*innen oder Urolog*innen überwiesen werden.
  • Außerdem sollte bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen, (neuen) neurologischen Symptomen, Organprolaps, Schmerzen, Hämaturie, Z. n. Bestrahlung und Restharnbildung oder diagnostischer Unsicherheit eine zeitnahe Überweisung erfolgen.4 

Checkliste zur Überweisung

Stressinkontinenz bei Frauen

  • Zweck der Überweisung
    • Diagnostik? Therapie?
  • Anamnese
    • Beginn und Dauer? Entwicklung?
    • Art und Grad des Harnverlusts? Auslösende Faktoren?
    • Andere relevante Krankheiten? Regelmäßige Medikamente?
    • Behandlungsversuche – Wirkung?
    • Aktivitätsniveau? Funktionsniveau?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand? Spezielle klinische Befunde?
    • ggf. Stresstest
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Urinbefund?
    • ggf. Ultraschall und weitere Diagnostik?

Therapie

Therapieziel

  • Eine ausreichende Verbesserung des unwillkürlichen Harnverlusts, optimalerweise das Erreichen der Kontinenz, um die Lebensqualität zu optimieren.

Allgemeines zur Therapie

  • Die Behandlung richtet sich nach der Motivation, den Voraussetzungen und Erwartungen der Patientin.
  • Stressinkontinenz bei Frauen kann konservativ oder operativ behandelt werden.
  • Die konservative Therapie ist die Therapie der 1. Wahl und bei vielen Patientinnen ausreichend.
    • Lebensstilmaßnahmen
    • Überprüfung eingenommener Medikamente: Systemische Östrogengabe z. B. erhöht das Inkontinenzrisiko.
    • lokale vaginale Östrogentherapie bei postmenopausalen Patientinnen
    • Beckenbodentraining
    • Elektrostimulation
    • medikamentöse Therapie mit Duloxetin
    • mechanische Hilfsmittel wie Pessar, Spezialtampon oder Harnröhrenstöpsel
    • aufsaugende Hilfsmittel
  • Bei unzureichendem Behandlungserfolg stehen operative Methoden zur Verfügung.1

Konservative Behandlung

Empfehlungen an die Patientin

  • Viele Patientinnen verringern die Flüssigkeitsaufnahme, um Inkontinenzbeschwerden zu verbessern.
    • Vermutlich hat eine Flüssigkeitsrestriktion vor allem bei Belastungsinkontinenz keinen Nutzen.
    • Insbesondere in der Geriatrie ist eine Flüssigkeitsrestriktion problematisch und sollte nur individuell und unter engmaschiger Kontrolle empfohlen werden.
    • Es ist aber sinnvoll, Art und Menge der Flüssigkeitsaufnahme zu eruieren, um eine inadäquate Restriktion durch die Patientin zu vermeiden und ggf. sinnvolle Strategien, z. B. in Bezug auf körperliche Belastungen, zu besprechen.11-12
  • Regelmäßige Toilettengewohnheiten sind ratsam. Die Patientin sollte vor bekannten Belastungen, die zu unwillkürlichem Harnverlust führen können (Sport, Tanz), die Blase leeren.11
  • Evtl. indizierte Diuretika sollten in retardierter Form und passend zum individuellen Miktionsmuster angesetzt werden.11
  • Obstipation sollte vermieden werden.11
  • Bei übergewichtigen Patientinnen mit Harninkontinenz ist eine Gewichtsreduktion empfehlenswert.1,11,13
  • Chronischer Husten sollte vermieden bzw. die Grunderkrankungen (z. B. Asthma und Bronchitis) behandelt werden.4
  • Ein möglicher Zusammenhang zwischen Nikotinabusus und Harninkontinenz wird diskutiert, auch wenn es keine Evidenz gibt, dass eine Beendigung des Rauchens eine Inkontinenz bessert. Aufgrund der multiplen negativen Gesundheitsfolgen des Rauchens sollte Rauchern empfohlen werden, mit dem Rauchen aufzuhören.11

Beckenbodentraining

  • Patientinnen mit Belastungsinkontinenz soll ein angeleitetes Beckenbodentraining kombiniert mit einem Blasentraining über mehr als 3 Monate empfohlen werden.1-2,6,11-12
  • Auch bei älteren Patientinnen sollte ein Beckenbodentraining durchgeführt werden.1
  • Es hat sich auch bei der Vorbeugung und Behandlung von Inkontinenzproblemen während und nach der Schwangerschaft als effektiv erwiesen.1,12,14
  • Wirkung
    • Beckenbodentraining gilt als effektive physiotherapeutische Methode, um Belastungsinkontinenz vorzubeugen und zu behandeln.12,15
    • Das Ziel des Trainings ist es, die Funktion der Beckenbodenmuskeln und des externen Urethralsphinkters zu verbessern.
  • Methode und Durchführung
    • Aktives Beckenbodentraining ist die Therapie der 1. Wahl.1,15
    • Ein aktives Beckenbodentraining sollte einer alleinigen Elektrostimulation vorgezogen werden. Die Kombination aus Beckenbodentraining und Elektrostimulation kann wirksamer sein als Beckenbodentraining allein, insbesondere zu Beginn bei Patientinnen, die ihren Beckenboden nicht willkürlich kontrahieren können.1,11-12
    • Zur Beurteilung der Beckenbodenaktivität sollte die vaginale Palpation oder ein Perineometer eingesetzt werden.1
    • Das Beckenbodentraining sollte individuell angeleitet werden, am besten durch spezialisierte Physiotherapeut*innen, und kann einzeln, in der Gruppe oder eigenverantwortlich durchgeführt werden.1,11-12
    • Apparative Biofeedbackgeräte (Elektromyografie), digitaler Tastbefund oder Vaginalgewichte (Vaginalkonen) können zur Demonstration der korrekten Beckenbodenaktivität hilfreich sein. So kann eine richtige Durchführung sichergestellt und der Therapieeffekt im Verlauf beurteilt werden.1,12
    • Die Vibrationstherapie mittels seitenalternierend schwingender Bodenplatte führt in Kombination mit Physiotherapie zu einer Verbesserung der Kontinenz.1
  • Dauer
    • Das Beckenbodentraining sollte für mindestens 3 Monate durchgeführt werden.1
    • Es dauert eine Weile, bis sich durch Beckenbodentraining Erfolge einstellen, was die Motivation beeinträchtigen kann. Viele Patientinnen brechen die Behandlung vorzeitig ab.16-17
    • Es ist daher wichtig, dass die Patientinnen hierüber aufgeklärt und langfristig zur Fortführung des Beckenbodentrainings motiviert werden.

Elektrostimulation

  • Wirkung
    • Elektrische Depolarisation führt zu Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur und somit zum Anstieg der Muskelmasse mit dem Ziel, die Beckenbodenmuskulatur zu stärken.
    • Ein aktives Beckenbodentraining sollte einer alleinigen Elektrostimulation vorgezogen werden. Eine Kombination kann jedoch wirksamer als ein alleiniges Beckenbodentraining sein.1
    • Die Elektrostimulation kann insbesondere sinnvoll sein bei Patientinnen mit akontraktilem Beckenboden: Die Patientinnen sollen hierdurch lernen, die Muskeln des Beckenbodens überhaupt erst wahrzunehmen, um dann ein aktives Beckenbodentraining zu beginnen.11-12 
    • Mögliche Nebenwirkungen sind vaginale Irritationen, Infektionen, Schmerzen und Harnwegsinfektionen.11

Mechanische Hilfsmittel

  • Die Wirksamkeit mechanischer Maßnahmen (Pessare, Urethrastöpsel, Spezialtampons u. a.) ist nicht vollständig geklärt.6,18
  • Pessartherapie
    • Nach der deutschen Leitlinie von 2013 sollte eine Pessartherapie Patientinnen mit Belastungsinkontinenz als Therapieoption angeboten werden.1,4
    • Sie wird insbesondere bei Frauen mit gleichzeitigem Gebärmuttervorfall oder Zystozele verwendet, die nicht operiert werden können oder wollen.
    • Das Pessar wird durch Gynäkolog*innen angepasst, der Umgang damit geschult und regelmäßige Kontrollen durchgeführt.2
  • Spezialtampon
    • Spezialtampons bieten Unterstützung bei Belastungsinkontinenz. Die Tampons werden in der Scheide unter der Harnröhre platziert und unterstützen deren Verschlussfunktion.
    • Sie werden durch Gynäkolog*innen angepasst und von diesen verschrieben. Es handelt sich hierbei um Einmalprodukte, die morgens eingeführt und abends entfernt werden.
  • Harnröhrenstöpsel
    • Ist ein Einweghilfsmittel, das von einzelnen Personen beim Sport oder bei anderen geplanten Aktivitäten eingesetzt wird.
    • Es fehlt an Evidenz für diese Behandlungsmethode.4,11-12

Aufsaugende Hilfsmittel

  • Eine Reihe von Hilfsmitteln können temporär oder bei Therapieversagen langfristig indiziert sein, z. B. Windeln, Schutzhosen, Vorlagen.
  • Die Auswahl an Hilfsmitteln ist groß und vielfältig. Die Qualität ist sehr gut, die Hilfsmittel haben eine große Absorptionsfähigkeit, eine trockene Oberfläche und riechen nicht.
  • Apotheken, Sanitätshäuser und Hersteller bieten Fachberatungen an.4,11-12

Medikamentöse Therapie

Lokale Östrogentherapie

  • Lokale vaginale Östrogene werden primär für die Therapie der atrophischen Vaginitis oder Kolpitis angewandt und sind auch dafür zugelassen.12
  • Postmenopausalen Patientinnen mit Harninkontinenz sollte eine lokale Östrogentherapie empfohlen werden.1-2,19
    • Eine lokale vaginale Östrogenapplikation kann bei postmenopausalen Patientinnen vaginale Beschwerden und Inkontinenz verbessern, auch wenn keine Atrophie der Vaginalhaut vorliegt.
  • Eine systemische Östrogentherapie kann hingegen eine Inkontinenz verschlechtern oder auslösen.1-2,19
  • Die Patientinnen sollten gynäkologisch mitbetreut werden.
  • Anwendung
    • Creme, Salbe, Ovula, Vaginalzäpfchen
    • Östriolhaltige Präparate sind zu bevorzugen, da bei der vaginal-topischen Anwendung von Östradiol mit Creme pro Gramm 0,1 mg zugeführt werden, die zu relevanten systemisch wirksamen Östradiolspiegeln führen können. Diese hohen Dosierungen sollten vermieden werden.19
    • Die Tagesdosierungen der verfügbaren topischen Östriolpräparate liegen zwischen 0,02 und 0,5 mg Estriol.19
    • Mögliches Anwendungsschema (es sollten die jeweiligen Herstellerinformationen beachtet werden):
      • 1 Vaginalzäpfchen oder eine entsprechende Menge Vaginalcreme in Applikatorfüllung des Wirkstoffs Estriol täglich über 3 Wochen, die Behandlung wird anschließend mit 1 Vaginalzäpfchen an 2 Tagen in der Woche aufrechterhalten.
    • Die Anwendung sollte abends vor dem Schlafen erfolgen, da die Therapie Ausfluss verursachen kann, der in der Nacht von vielen Patientinnen als weniger störend empfunden wird.
  • Kontraindikationen
  • Nebenwirkungen
    • Die derzeitige Evidenz legt nahe, dass eine lokale vaginale Östrogentherapie nicht mit dem bei systemischer Therapie erhöhten Risiko für Thromboembolien, Endometriumhypertrophie und Brustkrebs assoziiert ist.12
    • Häufige Nebenwirkung ist ein vorübergehendes vaginales Brennen, dass sich meist im Therapieverlauf bessert.
    • Weiterhin kann es zu einer Endometriumhyperplasie mit Blutungen kommen, die gynäkologisch abgeklärt werden sollten.1-2,7,19

Duloxetin

  • Duloxetin ist ein als Antidepressivum entwickelter kombinierter Noradrenalin- und Serotoninwiederaufnahmehemmer, der den externen Urethralsphinkter stimuliert und die Blasenkapazität erhöht.20-22
  • Duloxetin heilt nicht die Inkontinenz, bessert aber die Lebensqualität und reduziert Belastungs- und Dranginkontinenzepisoden.1,11,23
  • Anwendung
    • Die Therapie sollte einschleichend begonnen werden und beim Absetzen ausgeschlichen werden. Nach ggf. anfänglichem Einschleichen besteht die empfohlene Dosis in 2-mal täglich 40 mg Duloxetin.1,11,24
    • Die Wirkung tritt nach etwa 2 Wochen ein und sollte nach spätestens 4 Wochen reevaluiert werden.11
  • Nebenwirkungen
    • Duloxetin hat ein ähnliches Muster von Nebenwirkungen und Risiken wie andere Serotoninwiederaufnahmehemmer und sollten beobachtet werden, z. B. psychische Nebenwirkungen, erhöhter Blutdruck, Hyponatriämie, erhöhtes Blutungsrisiko, Serotonin-Syndrom, erniedrigte Krampfschwelle, sexuelle Funktionsstörung, Leberschädigung.
    • Typische Nebenwirkungen sind insbesondere zu Beginn der Therapie gastrointestinale und zentralnervöse Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Obstipation, Schwindel, Schlaflosigkeit, Müdigkeit, die oft zum Therapieabbruch führen.1,12
    • Duloxetin kann wie andere Antidepressiva zum erhöhten Auftreten negativer Gefühlszustände führen, die das Risiko für Suizidalität und Aggressionen erhöhen. Die US Food and Drug Administration berichtete über vermehrte Suizide unter Therapie mit Duloxetin für Urininkontinenz. Insbesondere bei Patientinnen mit psychischen Komorbiditäten sollte daher eine Therapie mit Duloxetin nicht oder nur mit äußerster Vorsicht und unter psychiatrischer Mitbetreuung erfolgen.24
  • Indikation
    • Duloxetin soll nach deutschen Leitlinien von 2013 Frauen angeboten werden, die eine vorübergehende Verbesserung der Inkontinenzbeschwerden anstreben.1
    • Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien von 2017 kam zu dem Schluss, dass Duloxetin bei Stressinkontinenz zwar wirksam ist, Nebenwirkungen und Risiken den Nutzen jedoch übersteigen.24-25
    • Die Leitlinie der European Association of Urology von 2018 schlägt vor, Duloxetin ausgewählten Patientinnen anzubieten, wenn eine Operation nicht indiziert ist. Auch diese Leitlinie empfiehlt das Einschleichen der Therapie und weist auf hohe Nebenwirkungsraten hin.12

Operative Therapie

Allgemeines zur operativen Therapie

  • Erst wenn konservative Maßnahmen ausgeschöpft sind, sollte eine operative Therapie der Belastungsinkontinenz in Betracht gezogen werden.
  • Es sollte ausführlich über Vor- und Nachteile, Komplikationen und mögliche Alternativen aufgeklärt werden. 
  • Heilungsraten sind gut und liegen bei bis 85 % nach 12 Monaten.2
  • Patientinnen mit Mischharninkontinenz, bei denen die Dranginkontinenz dominiert, haben ein schlechteres Outcome nach operativer Therapie der Belastungsinkontinenz als Frauen mit alleiniger oder führender Belastungsinkontinenz.1-2,6,12 

Unkomplizierte weiblichen Belastungsinkontinenz

  • Das heißt keine Inkontinenzoperationen in der Vorgeschichte, keine neurologischen Symptome, kein symptomatischer Genitalprolaps, kein Kinderwunsch.
  • Operative Therapie der 1. Wahl ist die suburethrale Bandanlage.
    • Es gibt verschiedene Operationstechniken.
    • Ein künstliches Band wird unter den mittleren Teil der Urethra gelegt, um dort die Harnröhre zu stabilisieren.
    • Der Eingriff kann ambulant unter Lokalanästhesie durchgeführt werden.
    • Kurzfristige (62–98 %) und langfristige (43–92 %) Erfolgsraten sind relativ gut und Komplikationsraten niedrig.1-2,12
  • Kommt diese nicht infrage, kann eine offene oder laparoskopische Kolposuspension (operative Anhebung von Vagina und Blasenhals) oder eine autologe Faszienschlinge erwogen werden.
    • Auch bei gleichzeitiger Traktionszystozele (Vorwölbung der Blase in die Vagina) oder wenn sowieso laparoskopisch operiert werden soll, kommt eine Kolposuspension infrage.
  • Schlingeneinlage und Kolposuspension haben ähnliche Erfolgsraten, die Kolposuspension stellt jedoch den größeren chirurgischen Eingriff dar.
  • Bulking Agents, die in die urethrale Submukosa der proximalen Harnröhre/den externen urethralen Sphinkter injiziert werden, werden aufgrund ihrer geringeren Effektivität, kurzen Wirkungsdauer und höheren Komplikationsrate nicht primär empfohlen. Sie können bei eingeschränkter Operabilität erwogen werden.
  • Mögliche Komplikationen sind u. a. Verletzungen von Blase, Vagina und Harnröhre, Infektionen, Schmerzen (inklusive Dyspareunie), Dranginkontinenz, Rezidivinkontinenz, Blasenentleerungsstörungen und bei Bandanlagen eine Erosion umgebender Strukturen durch das Band.1-2,6,12

Komplizierte Belastungsinkontinenz

  • Das heißt Inkontinenzoperationen in der Vorgeschichte, neurologische Symptome, symptomatischer Genitalprolaps oder Kinderwunsch.
  • Rezidiveingriffe haben geringere Erfolgsraten und höhere Komplikationsraten.
  • Operative Therapieoptionen der persistierenden oder Rezidiv-Belastungsinkontinenz der Frau sind ebenfalls suburethrale Bänder, Kolposuspension und autologe Faszienschlingen. Die Wahl richtet sich nach den vorangegangenen Eingriffen und der Präferenz der Patientin oder der Operateur*innen.
  • Ein artifizieller Sphinkter sollte als Therapieoption einer komplizierten Belastungsinkontinenz nur unter strenger Indikationsstellung angeboten werden.
    • Die Evidenz ist gering, Komplikationen und Explantationen sind häufig.
    • Die Patientinnen müssen langfristig betreut werden und den Sphinkter selbst bedienen können.1-2,6,12 

Prävention

  • In der Schwangerschaft und nach der Geburt wird zur Prävention und Therapie einer Belastungsinkontinenz ein Beckenbodentraining empfohlen.1

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Das Problem steigt mit zunehmenden Alter häufig an, nach der Menopause auch zusammen mit Drangsymptomen.

Komplikationen

  • Reduzierte Produktivität, Allgemeinbefinden und Lebensqualität
  • Soziale Isolation
  • Verzicht auf bestimmte Sportarten, besonders in der Gruppe
  • Depression
  • Pilzinfektionen und Hauterosionen im Bereich von Vulva und Perineum
  • Harnwegsinfektionen4

Prognose

  • Bei richtiger Anwendung und Inanspruchnahme der zugänglichen Behandlungsmethoden kann vielen Patientinnen geholfen werden.
  • Insbesondere beim Beckenbodentraining ist eine langfristige Motivation der Patientinnen entscheidend. Viele Frauen brechen die Behandlung frühzeitig ab, da sich Erfolge oft erst nach einiger Zeit einstellen.16-17

Verlaufskontrolle

  • Die Behandlung und Notwendigkeit von Verlaufskontrollen richten sich nach der individuellen Situation der Patientin.
  • Häufig wird die Behandlung bei Physiotherapeut*innen oder Spezialist*innen durchgeführt. Wichtig ist, die Beschwerden der Patientinnen aktiv anzusprechen, mögliche Probleme zu eruieren und die Patientinnen ggf. zur Fortführung der Behandlung zu motivieren.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientin informieren?

Patienteninformationen in Deximed

Deutsche Kontinenz-Gesellschaft

Illustrationen

Gynäkologische Seitenansicht, normale Verhältnisse
Gynäkologische Seitenansicht, normale Verhältnisse
Rektozele
Rektozele
Zysto-, Zystourethro-, Rektozele
Zysto-, Zystourethro-, Rektozele
Zystozele
Zystozele
Enterozele
Enterozele

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Belastungsinkontinenz der Frau. AWMF-Leitlinie Nr. 015-005. S2e, Stand 2013. www.awmf.org
  • EAU Guidelines on Assessment and Nonsurgical Management of Urinary Incontinence. Eur Urol. 2018;73(4):596-609. www.sciencedirect.com
  • Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG). Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 084-001. S2e, Stand 2019. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen. AWMF-Leitlinie Nr. 015-062. S3, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Belastungsinkontinenz der Frau. AWMF-Leitlinie Nr. 015-005, Stand 2013 www.awmf.org
  2. Lukacz ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brubaker L. Urinary Incontinence in Women: A Review. JAMA. 2017;318(16):1592-1604. PMID: 29067433 jamanetwork.com
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Autor*innen

  • Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin 
  • Erika Baum, Prof. Dr. med., Professorin für Allgemeinmedizin, Biebertal (Review)
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
N393
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U04
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Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) bei Frauen
UB 18.09.2020 Korrekturen von Fr. Baum eingefügt U-NH 05.10.17
BBB MK 08.09.2020 umfassende Überarbeitung, neue LL. Check GO nach Text JT DEGAM Baum 27.1.16 MK 19.12.2017
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Definition:Unwillkürlicher Harnverlust in Verbindung mit Husten, Niesen oder anderen Aktivitäten, die den intraabdominalen Druck erhöhen. Häufigkeit:Die Prävalenz liegt bei Frauen zwischen 10–20 % und nimmt mit dem Alter zu.
Niere/Harnwege
Stressinkontinenz
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