Allgemeine Informationen

Definition

• Descensus genitalis: Tiefertreten der Scheide und/oder des Uterus in Richtung des Scheideneingangs (Introitus vaginae) bedingt durch Veränderungen der bindegewebigen und muskulären Fixation im kleinen Becken.^1-2 Aufgrund enger Lagebeziehungen zwischen den Beckenorganen sind häufig auch Harnblase sowie der Darm betroffen.
• Deszensus (Senkung): Tiefertreten der Beckenorgane bis maximal zum Introitus vaginae³
• Prolaps (Vorfall): Tiefertreten über den Introitus vaginae hinaus.³ Der Genitalprolaps stellt somit die maximale Form des Deszensus dar.
• Verschiedene Arten des Deszensus
  • Urethrozele: Vorfall der Harnröhre aus der Harnröhrenöffnung
  • Zystozele: Blasenbodensenkung; Senkung der Blase in die vordere Scheidenwand
  • Partialprolaps des Uterus und der Vagina: teilweiser Vorfall von Gebärmutter und Scheide
  • Totalprolaps des Uterus und der Vagina: vollständiger Gebärmutter- und Scheidenvorfall
  • Uterovaginalprolaps: Vorfall von Gebärmutter und Scheide
  • vaginale Enterozele: Vorwölbung des Dünndarms in den hinteren, inneren Teil der Vagina
  • Rektozele: Vorwölbung des terminalen Rektums in die hintere Vaginalwand
• Ein Genitalprolaps kann zu Inkontinenz oder Darmentleerungsproblemen führen.
• Häufig wird der Schweregrad des Genitalprolaps wie folgt eingeteilt:⁴
• Grad 0: kein Deszensus
• Grad 1: Deszensus bis zur Scheidenmitte
• Grad 2: Deszensus bis zum Hymen
• Grad 3: Prolaps der halben Vaginallänge
• Grad 4: maximaler Prolaps = Totalprolaps, die ganze Vaginallänge deszendiert.

Häufigkeit

• Der Deszensus der Frau ist häufig und auch aufgrund steigender Lebenserwartung zunehmend.³
• Bei bis zu 50 % aller Frauen kann im Laufe ihres Lebens ein urogenitaler Deszensus festgestellt werden.⁵
• Aber nur jede 5. bis jede 10. Frau sucht aufgrund ihrer Beschwerden ärztlichen Rat.⁵
• Das lebenslange Risiko aufgrund eines Deszensus oder einer Inkontinenz operiert zu werden, beläuft sich auf ca. 11–19 %.⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Ursächlich ist eine Schwächung der Bänder, Faszien und/oder der Muskulatur im Beckenboden als Folge disponierender Faktoren.

Pathophysiologie

• Anatomie⁶
  • Kaudal wird die Bauchhöhle durch das Diaphragma pelvis begrenzt. Dieses besteht aus dem M. levator ani, dem M. coccygeus und ergänzendem Bindegewebe.
  • Die Anatomie des weiblichen Urogenitaltraktes bedingt retrosymphysär eine natürliche Schwachstelle, den Hiatus urogenitalis, sowie kaudal den Hiatus analis, die hauptsächlich durch den M. levator ani gestützt werden.
• Durch eine Schädigung der Beckenbodenmuskulatur (insbesondere des M.levator ani) können die Beckenorgane nicht mehr ausreichend von muskulären Strukturen gehalten werden.⁷
• Bindegewebige Strukturen der endopelvinen Faszie können jedoch nicht dauerhaft allein den wirkenden Dehnungskräften standhalten, wodurch in der Folge ein Deszensus entstehen kann.⁷
• Der Beckenboden gliedert sich in drei Kompartimente:⁸
  1. Vorderes Kompartiment: Enthält Urethra, Harnblase und vordere Vaginalwand.
     • Defekte äußern sich in Form einer Senkung der vorderen Vaginalwand zusammen mit Blase und/oder Urethra als Zystozele.
  2. Mittleres Kompartiment: Beinhaltet Vagina und Uterus.
     • Defekte betreffen demzufolge Uterus oder nach Hysterektomie den Scheidenstumpf.
  3. Hinteres Kompartiment: Enthält die hintere Vaginalwand und das Rektum.
     • Defekte äußern sich als Deszensus der hinteren Vaginalwand oder als Rektozele/Enterozele.

Disponierende Faktoren

• Steigendes Alter³
• Schwangerschaft und Geburten⁴
• Laut einer Studie ist die Prävalenz eines symptomatischen Prolapses für Frauen nach vaginaler Geburt doppelt so hoch wie nach Sectio.⁴
• Multiparität und hohes kindliches Geburtsgewicht erhöhen zudem das Risiko.⁷
• Frühere Hysterektomie⁹
• Frühere Genitalprolapsoperation⁹
• Genetische Faktoren, die Bindegewebsdefekte verursachen, z. B. Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom.³
• Östrogenmangel³
• Adipositas³
• Asthma und chronisch-obstruktive Lungenerkrankung³
• Obstipation³
• Nikotinabusus³

ICPC-2

• X87 Uterovaginaler Prolaps

ICD-10

• N81 Uterovaginaler Prolaps
  • N81.0 Urethrozele, Frau
  • N81.1 Zystozele
  • N81.2 Unvollständiger uterovaginaler Prolaps
  • N81.3 Vollständiger uterovaginaler Prolaps
  • N81.4 Uterovaginaler Prolaps, nicht näher bezeichnet
  • N81.5 Vaginale Enterozele
  • N81.6 Rektozele
  • N81.8 Anderer spezifizierter Prolaps der weiblichen Genitalien
  • N81.9 Prolaps der weiblichen Genitalien, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese und Befunde in der gynäkologischen Untersuchung

Differenzialdiagnosen

• Endomtriumkarzinom

Klinische Varianten

• Uterusprolaps
• Vaginalprolaps
• Zystozele
• Zystourethrozele
• Rektozele
• Enterozele
• Rektoenterozele

Anamnese

• Erfragt werden sollten:³
  • Art und das Ausmaß der Symptome
  • Grad der Beeinträchtigung, inklusive Sexualität und Leidensdruck
  • geburtshilfliche und gynäkologische Vorgeschichte
  • relevante Begleiterkrankungen
  • Medikamente
  • frühere Therapien und Therapiewünsche der Patientin.
• Der moderate Descensus genitalis ist weitestgehend symptomarm.
• Ab Stadium 2 können folgende Beschwerden auftreten:³
  • Druck im Unterbauch
  • Vorfallgefühl bis hin zu tastbarem Deszensus^2,10
  • Schmerzen im kleinen Becken
  • Schmerzen beim Gehen
  • sexuelle Dysfunktion
  • Dyspareunie
• Harnentleerungsstörungen
• rezidivierende Zystitiden
• Pollakisurie
• Harninkontinenz 
• Defäkationsbeschwerden
• Rückenschmerzen
• Flatus vaginalis^11-14
• Schamgefühle und sozialer Rückzug.
• Typischerweise Progredienz der Symptome bei längerem Stehen, Heben und Husten. Verschlechterung im Tagesverlauf, Besserung der Beschwerden im Liegen.
• Die Symptome müssen nicht mit dem Schweregrad des Descensus genitalis korrelieren.¹⁵

Klinische Untersuchung

• In der Regel erfolgt die klinische Untersuchung in der gynäkologischen Praxis. 
• Falls die Patientin das wünscht, sind in der Hausarztpraxis allenfalls folgende Untersuchungen denkbar:
  • Inspektion des äußeren Genitales³
  • ggf. digito-rektale Untersuchung: Analsphinkterkontraktion, Rektozele.
• Siehe auch TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Uni Freiburg).

Ergänzende Diagnostik 

• Urinuntersuchung (Ustix und ggf. Kultur bei Dysurie) zum Ausschluss eines Infektes⁴
• Ggf. Miktionstagebuch⁴
• Ggf. Sonografie der Nieren und Restharnbestimmung⁴

Diagnostik bei Spezialist*innen

Gynäkologische Untersuchung^3-4

• Vaginale Inspektion
• Vaginale Palpation (Beurteilung der Beckenbodenmuskulatur), ggf. digito-rektale-Untersuchung
• Spekulumuntersuchung (Veränderungen beim Husten oder Pressen)
• Perineal- oder Introitussonografie
• Husten-Stresstest ohne und mit Reposition des Prolapses (Urinverlust beim Husten im Stehen?)
• Vorlagenwiegetest

Spezialdiagnostik^3-4

• Die Basisdiagnostik ist ausreichend, um eine konservative Therapie einzuleiten.
• Falls diese nicht ausreicht oder wenn eine operative Therapie geplant ist, dann sollte eine weiterführende Diagnostik am besten in einem Spezialzentrum (Beckenbodenzentrum) erfolgen:
  • Urodynamik/Urethradruckprofil
  • Zystourethroskopie
  • ggf. spezialisierte sonografische Untersuchungen
  • ggf. dynamische Kernspindefäkografie.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Beschwerden, zur Diagnostik und Therapie, besonders bei Bedarf einer operativen Behandlung oder einer Behandlung mit Pessar

Therapie

Therapieziele

• Subjektive Beschwerdelinderung
• Verbesserung der Lebensqualiät¹⁶
• Verbesserung der Harninkontinenz, der Restharnsymptomatik, des Harnverhaltes
• Verbesserung der Defäkation
• Subjektive Verbesserung der sexuellen Funktion
• Verhindern einer Progredienz

Allgemeines zur Therapie

• Entscheidend für die Indikation zur Behandlung sind vor allem die subjektiven Beschwerden der Patientin.
• Insbesondere bei mildem Descensus genitalis empfiehlt sich zunächst ein abwartendes Verhalten: Die spontane Regression kommt regelmäßig vor, insbesondere bei erstgradigem Deszensus.¹⁷
• Stufentherapie
  • In der Primärtherapie werden lokale Östrogenisierung, Beckenbodentraining, Gewichtsreduktion und ggf. Therapie von Obstipation eingesetzt.^18-19
  • als nächster Schritt: Erwägung einer Pessartherapie
  • bei Versagen konservativer Maßnahmen: Deszensus-Chirurgie
• Psychosomatische Aspekte vor allem bei Inkontinenzsymptomen sollten ebenfalls berücksichtigt werden.⁴
• Eine Studie zeigte, dass 18- bis 44-jährige Frauen mit Urininkontinenz häufiger an einer Depression erkrankt waren als kontinente Personen (30 % versus 9,2 %).
• Auch Angsterkrankungen und eine allgemeine Furcht zu erkranken, waren mit Inkontinenz assoziiert.⁴

Konservative Therapie

• Abbau von bekannten Risikofaktoren wie Adipositas, Nikotinabusus und chronischer Obstipation³
• Gewichtsabnahme: Kann Symptome reduzieren und als präoperative Maßnahme sinnvoll sein.²⁰

Beckenbodentraining

• Systematisches Training/Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur
• Reduziert bei kleineren Stadien (Stadium I und II) Senkungssymptome und verbessert eine Belastungsinkontinenz (Ib).³
• Methoden 
  • eigenständige Beckenbodenkontraktion
  • Elektrostimulation
  • Biofeedback-Training

Pessar

• Laut eines Cochrane-Reviews ist die Evidenzlage dazu unklar, ob der Einsatz eines Pessars allein die Symptomatik eines Genitalprolapses verbessern kann.
  • Die Anwendung eines Pessars in Kombination mit Beckenbodengymnastik verbessert wahrscheinlich die Symptomatik und Lebensqualität.
• Allgemeines
  • Mit einem Pessar wird versucht, den Hiatus levatoris auszufüllen, um so eine Reposition des Prolapses zu erreichen.21
  • Es gibt keinen Konsens darüber, welcher Pessartyp am ehesten verwendet werden sollte.3
  • Bei 50–100 % der Patientinnen kann ein Pessar erfolgreich angepasst werden. Die Rate der erfolgreichen Therapieweiterführung ist mit 14–67 % deutlich geringer.3 
  • Es können sich Prolapssymptome, Belastungsinkontinenz, eine überaktive Blase, Defäkationsbeschwerden, die Sexualfunktion und die Körperwahrnehmung verbessern.3
• Geringere Erfolgsraten bei:3
  • Z. n. Hysterektomie
  • Z. n. Prolapsoperationen
  • kurzer Scheidenlänge
  • klaffendem Introitus.
• Indikationen3
  • Wunsch nach konservativer Therapie, nicht abgeschlossene Familienplanung
  • Schwangerschaft und Wochenbett
  • erhöhtes perioperatives Komplikationsrisiko aufgrund von Komorbiditäten
  • Überbrückung bis zur Operation
  • Diagnostisch bei unspezifischen Beschwerden
• Vorbehandlung
  • Die lokale Östrogenisierung ist essenziell bei der Pessartherapie zur Vermeidung von lokalen Läsionen und Nekrosen.22  

Häufige Pessartypen

• Würfelpessar21
  • Wird grundsätzlich durch die Patientin nachts herausgenommen und nach der Morgenmiktion wieder eingesetzt.
  • Cave: Druckulzera bei Dauerbelastung, da es durch Saugnäpfe hält.
  • Reinigung und Pflege mit klarem Wasser
  • Indikation: Deszensus ohne Harninkontinenz
• Ein Würfelpessar ist vorwiegend beim Scheidenstumpfdeszensus indiziert, kann aber auch eine Rektozele oder Zystozele reponieren.
• Ring-/Schalenpessar/Urethrapessar21
  • Zur Dauerbelassung konstruiert, eignet sich daher gerade für betagte Patientinnen.
  • Reinigung/Erneuerung in regelmäßigen Abständen (bis zu 6 Monaten) durch die gynäkologische Praxis.
  • Kann aber auch mit einem Faden versehen und nachts durch die Patientin selbst entfernt werden.
• Ob Ring- oder Schalenpessar entscheidet sich je nach „Tragekomfort“, bei simultaner Stressharninkontinenz können Urethrapessare angepasst werden.
  • Indikation: Deszensus insbesondere der vorderen Vaginalwand und ggf. leichte Stressharninkontinenz
• Anpassung und Auswahl des Pessars in der gynäkologischen Praxis21 
  • Anpassung nach ausreichender lokaler Östrogenisierung
  • Das Pessar kann zu vaginalen Irritationen führen und wird besser toleriert, wenn die Schleimhäute ausreichend östrogenisiert sind.
  • Angepasst werden sollte immer das kleinste Pessar, das hält.
  • Im Verlauf sollte immer wieder die Größe des Pessars überprüft und ggf. angepasst werden.
• Kontrolle21 
  • Beispielsweise halbjährlich, falls die Patientin das Pessar selbst wechseln und reinigen kann.
  • Falls erforderlich, Reinigung in der gynäkologischen Praxis alle 6 Wochen.
  • Anamnese bzgl. Blutungen, Beschwerden, Schmerzen
• Bei Komplikationen
  • Komplikationen bedingt durch die Pessartherapie sind selten.3 
  • Obstipation
  • Schmerzen
  • rektovaginale Fisteln
  • Migration des Pessars nach intraabdominell
  • Druckstellen/Ulzerationen/Dekubitus (Erosion der Schleimhaut)
  • Auftreten okkulter Harninkontinenz

Medikamentöse Therapie

Östrogenbehandlung

• Lokale Östrogenisierung der Scheide bei der postmenopausalen Frau, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.
• Bei niedriger Dosierung haben Estradiol und Estriol ein vergleichbares Risiko-Nutzen-Verhältnis.
• Die systemische Hormonersatztherapie ist nicht vorteilhaft für den Beckenboden und sollte nicht explizit gegen Deszensus oder Inkontinenz verordnet werden.²¹
• Kontraindikationen
  • Mammakarzinom
  • Endometriumkarzinom
  • Bekannte andere Tumoren, deren Wachstum durch Zufuhr von Östrogenen stimuliert wird.
  • Endometriumhyperplasie
  • Blutungen aus der Scheide unklarer Genese
  • Thrombose
  • Lungenembolie
  • schwere Nierenfunktionsstörung
• Anwendung: Creme oder Zäpfchen mit Estradiol/Estriol
  • Zäpfchen oder Creme täglich für 3 Wochen, dann zwei Anwendungen pro Woche als Erhaltungstherapie
  • z. B. Estriol 1,0 mg/g Vaginalcreme
  • Wochen 1–3: 1-mal täglich ½ Applikatorfüllung mit 0,5 g Vaginalcreme, entsprechend 0,5 mg Estriol
  • ab der 4. Woche: 2-mal wöchentlich ½ Applikatorfüllung mit 0,5 g Vaginalcreme, entsprechend 0,5 mg Estriol

Operation

Chirurgie

• Bei der Planung einer Operation sollten das Alter, Risikofaktoren (wie Adipositas oder schwere körperliche Arbeit) und der Wunsch nach Uteruserhalt bzw. Hysterektomie miteinbezogen werden.³
• Indikationen
  • Versagen konservativer Maßnahmen und hoher Leidensdruck
  • ausgeprägte Zystozele oder Rektozele evtl. mit Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder beim Entleeren des Darms
  • schmerzhafter Uterusprolaps
• Wahl der Operationsmethode
  • Selten existieren Defekte nur in einem Kompartiment des Beckenbodens, sodass oft kombinierte Operationsverfahren Anwendung finden.⁴
    • Präoperativ sollten deshalb alle Defekte diagnostiziert werden.
  • mögliche Zugänge: vaginal, laparoskopisch, offen-chirurgisch oder transanal²²
  • Die Rekonstruktion des Beckenbodens kann mittels Eigengewebe oder mit dem Einsatz von Netzen erfolgen.
• Mittleres Kompartiment⁴
  • Bei vorhandenem Uterus kann dieser entweder fixiert werden (z. B. am Ligamentum sacrospinale oder am Os sacrum), oder es wird eine Hysterektomie mit gleichzeitiger Fixation des Scheidenstumpfes durchgeführt.
    • Die abdominale oder laparoskopische Sakrokolpopexie zeigt eine Erfolgsrate von 78–100 %.
    • Das vaginale Vorgehen mit einer sakrospinalen Fixation zeigt eine ähnlich gute Erfolgsrate von 79–97 %.
  • Netze zeigen hohe Komplikationsraten nach Sakrokolpopexie und sollten hier nicht eingesetzt werden.³
• Hinteres Kompartiment⁴
  • Die hintere Scheidenplastik mit Eigengewebe konnte eine Erfolgsrate von 82–93 % (kumulative Erfolgsrate 86 %) aufzeigen.
  • Für die Anwendung von Netzen im hinteren Kompartiment liegen keine randomisierten Studien vor.
• Vorderes Kompartiment⁴
  • Die Erfolgsrate der vorderen Scheidenplastik mit Eigengewebe liegt bei 30–100 % (kumulative Erfolgsrate: 63 %).
  • Wird simultan eine Operation zur Unterstützung des mittleren Kompartimentes durchgeführt, sinkt das Rezidivrisiko signifikant.
  • Laut eines Cochrane-Reviews kann aufgrund der derzeitigen Datenlage der Einsatz von Netzen bei Operationen im vorderen Kompartiment nicht empfohlen werden.²²
• Komplikationen
  • relativ häufig: Hämatome, Blutungen, Infektionen, Zystitis, Blasenentleerungsprobleme, Inkontinenz
  • seltener: Verletzung der Urethra, Fisteln, Nervenschäden, Rezidive
• bei Netzeinlagen: Erosion der Scheidenwand, Harnblase oder Rektums sowie Dyspareunie und Hispareunie (Schmerzen des Partners beim GV)
• Gelegentliche Verschlechterung der Symptome oder Auftreten neuer Beschwerden durch Deszensusoperation (z. B. larvierte Stressharninkontinenz)²²
• Frauen, die zeitgleich an einer Stressharninkontinenz leiden, kann eine Korrektur in gleicher Sitzung angeboten werden.²²
• Die simultane Durchführung von Inkontinenzoperationen reduziert effektiv die postoperative Stressharninkontinenz.
• Die Arbeitsunfähigkeit nach Operation beträgt je nach körperlicher Arbeitsbelastung 4–6 Wochen, inklusive Hebeverbot.

Sonderfall: postpartaler Deszensus⁶

• Ein Deszensus kann auch während der Schwangerschaft oder im Wochenbett auftreten.
• Hat eine gute Prognose durch eine konservative Behandlung und häufige Spontanheilungsrate.
• Primäre Therapie ist die Beckenbodengymnastik und ggf. die Pessarbehandlung als ergänzende Therapie.
• Eine Operation ist selten nötig.

Prävention

• Beckenbodentraining postpartal: Es ist unsicher, welchen vorbeugenden Effekt dies im Hinblick auf spätere Prolapsbeschwerden hat.
• Die Prüfung der Evidenz der Studien im Bereich der Physiotherapie- auch zur Therapie des Prolaps- ist allerdings erschwert.⁴
• Übungen sind nicht standardisiert und teilweise fehlt die Überprüfung ob Übungen korrekt durchgeführt wurden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Ein Deszensus entwickelt sich über einen längeren Zeitraum, disponierende Faktoren, wie erhöhter intraabdominaler Druck, können den Befund verschlechtern.³

Komplikationen

• Eine Zystozele kann zu Harnentleerungsbeschwerden, Restharn bis hin zum Harnstau und häufigen Harnwegsinfektionen führen.
• Eine Zystouretrozele führt häufig zu Stressinkontinenz.
• Druckulzera an der Portio bei hochgradigem Uterusprolaps und in der Fornix vaginae bei Pessarbehandlung
• Ausgeprägter Genitalprolaps
  • Kann zu Vaginalblutungen und Ulzeration der atrophischen Scheidenwand führen.

Prognose

• Unbehandelt kann es durch den Prolaps zu o. g. Komplikationen kommen.
• Ein Rezidiv nach der Operation ist möglich, die Häufigkeit variiert zwischen den unterschiedlichen Operationsmethoden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gebärmuttersenkung

Video

• TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Universität Freiburg)

Illustrationen

Uterusprolaps

Descensus uteri

Rektozele

Enterozele

Der Pessar-Ring hebt und fixiert den Blasenboden.