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Hepatorenales Syndrom (HRS)

Zusammenfassung

  • Definition: Potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei PatientenPatient*innen mit fortgeschrittener Leberzirrhose und Aszites.
  • Häufigkeit: Häufig bei fortgeschrittener Zirrhose mit Aszites.
  • Symptome: Wie bei einer fortgeschrittenen Zirrhose und einer Niereninsuffizienz.
  • Befunde: Wie bei einer fortgeschrittenen Zirrhose und einer Niereninsuffizienz.
  • Diagnostik: Ausschlussdiagnose anderer Ursachen einer Niereninsuffizienz. Kreatinin im Serum kann bei PatientenPatient*innen mit niedriger Muskelmasse falsch-niedrig sein.
  • Therapie: In Analogie zur Aszitestherapie. Bei akutem hepatorenalem Syndrom Vasokonstriktoren (Terlipressin) und Albumingabe. Therapie von Infektionen und Blutungen. Prävention durch Vermeidung nephrotoxischer Substanzen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei PatientenPatient*innen mit  fortgeschrittener Leberzirrhose und Aszites oder bei Patient*innen mit alkoholischer Steatohepatitis1

Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose1

Definition

  • Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist definiert als potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei PatientenPatient*innen mit Leberzirrhose und Aszites oder bei PatientenPersonen mit alkoholischer Steatohepatitis.
  • Es werden zwei Formen unterschieden:
    1. HRS Typ I ist charakterisiert durch rasches Nierenversagen, definiert als Verdoppelung des Serumkreatinins auf über 2,5  mg/dl (226  mmol/l) in weniger als 2 Wochen.
    2. HRS Typ II ist oft mit refraktärem Aszites vergesellschaftet und zeigt ein moderates Nierenversagen mit Serumkreatinin-Werten zwischen 1,5 und 2,5  mg/dl (133 bis –226  mmol/l) bei stabilem oder langsam fortschreitendem Verlauf.
  • Nierenversagen ist die häufigste Manifestation (> 50 %) eines akut-auf-chronischen Leberversagens.
  • Bei akuter Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung kann Cystatin C im Serum oder Plasma zur Beurteilung zur Beurteilung einer akuten Nierenschädigung bzw. der Prognose bestimmt werden.
    • Ein Nierenversagen kann aufgrund der niedrigen Muskelmasse von Patienten mit Leberzirrhose auch bei einem niedrigeren Kreatinin vorliegen.
  • HSRHRS Typ 1 hat eine ungünstige Prognose.
  • HSRHRS Typ 2 zeigt einen stabileren, langsamer fortschreitenden Verlauf, die Prognose ist besser. 
  • Cave: Bei PatientenPatient*innen mit Leberzirrhose und niedriger Muskelmasse kann ein Nierenversagen auch bei niedrigeren Serumkreatinin-Werten vorliegen, Kreatinin ist daher nicht der zuverlässigste diagnostische Marker.1

Häufigkeit

  • Selten bei Leberzirrhose ohne Aszites, häufig bei fortgeschrittener Zirrhose mit Aszites und Ödemen.2
  • Bei Patient*innen, die wegen aktuer Dekompensation einer Leberzirrhose stationär aufgenommen werden, haben zu 20–50 % ein akutes Nierenversagen.3
  • Die Wahrscheinlichkeit für PatientenPatient*innen mit Zirrhose und Aszites, ein HRS zu entwickeln, liegt bei 40  % in 5 Jahren.34
  • Nierenversagen ist die häufigste Manifestation (>  50  %) eines akut-auf-chronischen Leberversagens.1

Ätiologie und Pathogenese

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.5
  • Das HRS ist ein funktionelles Geschehen.
    • DafürEs sprichtist u. a., dass die Nierenperfusion nach erfolgreicher Lebertransplantation meistprinzipiell reversibel ist.
  • Grundsätzlich kommt es durch eine Vielzahl von Pathomechanismen, die nicht vollständig geklärt sind, zu einer Vasokonstriktion und damit Minderdurchblutung der Nieren.3
  • Dabei spielen u. a. Aszites, portale Hypertension undEine Vasodilatation mit Volumenverlust im Splanchnikus-Gebiet eineinfolge RolleÜberproduktion von vasodilatierenden Substanzen (NO, Kohlenmonoxid, Endocannabinoide) wird als der hauptsächlich auslösende Mechanismus gesehen.
    • MitDer peripher-vaskuläre Widerstand sinkt.
    • Kompensatorische Mechanismen (Sympathikusaktivierung, RAAS-Aktivierung, Freisetzung von Vasopressin) führen zu einer peripheren Vasokonstruktion und Minderdurchblutung der Nieren mit Abfall der GFR.
    • Wird dieser VasodilatationKreislauf imnicht nierenfernen Gewebe erklärt sich der Benefitunterbrochen, derkommt siches auszu derSchäden Gabedes vonNierenparenchyms Vasokonstriktorenmit inakuter dertubulärer Therapie ergibt (siehe Abschnitt Therapie)Nekrose.1

Disponierende Faktoren

  • Eine weit fortgeschritteneFortgeschrittene Zirrhose mit Aszites ist6
  • Hyponatriämie derbei häufigsteMenschen disponierendemit Faktor.Leberzirrhose6
  • Auch die alkoholische Steatohepatitis begünstigt die Entstehung eines HRS.
  • Zu den Auslösern zählen Hypovolämie (durch radikale Aszites-Therapie, GI-Blutungen, Diarrhö, vermehrte Diuratika-Gabe), nephrotoxische Medikamente und bakterielle Infekte.4

ICPC-2

  • D97 Leberkrankheit IKA
  • U88 Glomerulonephritis

ICD-10

  • K76 Sonstige Krankheiten der Leber
    • K76.7 Hepatorenales Syndrom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien 

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
  • Fortgeschrittene Zirrhose mit Aszites
  • Serumkreatinin >  1,5  mg/dl (>  133  mmol/l)
  • Keine Besserung des SerumkreatininSerumkreatinins auf Werte <  1,5  mg/dl (<  133  mmol/l) nach mindestens 2-tzweitägiger Pausierung aller Diuretika und Volumenexpansion mit Albumin
  • Bei akuter Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung kann Cystatin C im Serum oder Plasma zur Beurteilung zur Beurteilung einer akuten Nierenschädigung bzw. der Prognose bestimmt werden.
    • Ein Nierenversagen kann aufgrund der niedrigen Muskelmasse von Patienten mit Leberzirrhose auch bei einem niedrigeren Kreatinin vorliegen.
  • Ausschluss eines Schockgeschehens
  • Keine laufende oder kürzlich erfolgte Therapie mit nephrotoxischen Medikamenten
  • Ausschluss einer parenchymatösen Nierenerkrankung:
    • keine Proteinurie >  500  mg/Tagd
    • keine Mikrohämaturie >  50 Erythrozyten/HPF
    • unauffälliges Urin-Sediment
    • unauffällige Nierensonografie.

Differenzialdiagnosen

  • Andere Ursachen für eine akute Niereninsuffizienz bei PatientenPatient*innen mit Zirrhose
  • Andere Ursachen für eine kombinierte Einschränkung der Nieren- und Leberfunktion

Anamnese

Klinische Untersuchung

  • Vitalparameter
  • Befunde einer Leberzirrhose/chronischen Leberinsuffizienz
  • Beurteilung des Hydrierungsgrades (Blutdruck, Hauttemperatur und -turgor, halonierte Augen, trockene Schleimhäute, verzögerte Rekapillarisierungszeit)
  • Beurteilung des Füllungsgrades der Harnblase durch Palpation und Perkussion
  • Beurteilung des Aszites durch Palpation und Perkussion

Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

  • Blut
    • BB, CRP, Elektrolyte (Na, K und ggf. Ca), NFP, LFP, Gerinnung (Quick, PTT), Albumin, Osmolalität, Cholinesterase, Cystatin C
      • Bei akuter Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung kann Cystatin C im Serum oder Plasma zur Beurteilung zur Beurteilung einer akuten Nierenschädigung bzw. der Prognose bestimmt werden.1
      • Ein Nierenversagen kann aufgrund der niedrigen Muskelmasse von Patient*innen mit Leberzirrhose auch bei einem niedrigeren Kreatinin vorliegen.1
  • Harn
  • Bilanzierung (Ein- und Ausfuhr)
  • Nierensonografie
  • Nierenbiopsie
    • Kann zur differenzialdiagnostischen Abklärung hilfreich sein, u.  a. um eine Glomerulonephritis oder eine akute tubuläre Nekrose auszuschließen.
    • Bei HRS lassen sich keine histopathologischen Veränderungen feststellen.

Indikationen zur Klinikeinweisung

  • BestehtGroßzügige inEinweisung von Patient*innen mit fortgeschrittener Leberzirrhose bei Zuständen, die mit einer Hypovoolämie einhergehen (Infekt, Blutung, Diarrhö etc.).
  • Bei jeglicher AZ-Verschlechterung und (auch geringgradiger) Erhöhung der RegelNierenwerte
  • Bei beimanifestem schwererhepatorenalem Leber-/Nierenerkrankung.Syndrom nach Diagnosekriterien immer sofort

Therapie

Therapieziele

  • Leber- und damit Nierenfunktion verbessern.
  • KomplettesEinen Nierenversagenirreversiblen Nierenparenchymschaden vermeiden. 
  • Ggf. bis zur Lebertransplantation überbrücken.
    • Bei Dialysepflicht Leber- und Nierentransplantation erwägen.

Allgemeines zur Therapie

Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose1

Albumingabe

  • Die intravenöse Albumingabe zum Ausschluss eines Volumenmangels bzw. zur Sicherung der Diagnose eines hepatorenalen Syndroms sollte in einer Dosierung von 1 g pro kg Körpergewicht, bis max. 100 g/Tag über 2 Tage erfolgen.
  • Die Kombinationsbehandlung aus Albumininfusion 20–40 g/Tag und Vasokonstriktortherapie ist Therapie der 1. Wahl bei dem hepatorenalen Syndrom.
  • Die fortgesetzte alleinige Albumininfusion soll nicht durchgeführt werden.
  • Andere Plasmaexpander können in dieser Indikation aufgrund der unzureichenden Datenlage auch weiterhin nicht empfohlen werden.

Vasokonstriktoren

  • Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, sollen Patienten mit einem hepatorenalen Syndrom Typ I mit Terlipressin und Albumin behandelt werden, da dies das kurzfristige Überleben signifikant verbessert.
  • Diese Therapie soll mit einer Terlipressindosis von 2–4 mg/Tag begonnen werden und über einen Zeitraum von mindestens 3 Tagen durchgeführt werden. Terlipressin soll max. in einer Dosis von 12 mg/Tag eingesetzt werden.
  • Ein Nutzen dieser Therapie für Patienten mit HRS Typ II ist bislang nicht klar belegt, deswegen sollten diese Patienten analog zu Patienten mit refraktärem Aszites behandelt werden.
  • Unter intensivmedizinischem Monitoring kann bei einem hepatorenalen Syndrom auch zunächst ein Therapieversuch mit kontinuierlicher Noradrenalin-Gabe gemacht werden.
    • Für andere Vasokonstriktoren ist ein Nutzen beim hepatorenalen Syndrom nicht belegt.
  • Wird aus anderer Indikation eine kontinuierliche Noradrenalin-Gabe durchgeführt, soll keine additive Terlipressingabe erfolgen.

TIPS bei HRS

  • Die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) sollte bei allen Patienten mit HRS erwogen werden.

Nieren- und Leberersatzverfahren bei HRS

  • Da Nierenersatzverfahren allein die Prognose bei HRS nicht verbessern, können sie bei Vorliegen von Dialysekriterien vor allem als Überbrückung bis zur Lebertransplantation eingesetzt werden.
  • Die extrakorporale Albumindialyse hat keinen Einfluss auf Nierenfunktion und Überleben bei Patienten mit HRS.
  • Leberersatzverfahren sollten daher bei Patienten mit HRS nur im Rahmen kontrollierter Studien zum Einsatz kommen.

Lebertransplantation bei HRS

  • Die Lebertransplantation ist die einzige potenziell kurative Therapie des HRS und soll bei geeigneten Patienten angestrebt werden.
  • Auch bei beabsichtigter Lebertransplantation sollten Albumin und Terlipressin verabreicht werden, da Patienten mit Niereninsuffizienz bei Transplantation eine deutlich schlechtere postoperative Prognose haben.
  • Bei Patienten mit HRS und einer längerdauernden Dialysepflichtigkeit sollte die Indikation zur Leber- und Nierentransplantation erwogen werden.
  • Die Behandlungsprinzipien unterscheiden sich bei HRS Typ 1 und HRS Typ 2.1
  • Nierenschädigende Medikamente vermeiden.

Medikamentöse Therapie

  • Absetzen potenziell nephrotoxischer Medikamente!
    • ACE-Hemmer und Sartane vermindern die GFR weiter und sind kontraindiziert!4
  • Das Vasopressinanalogon Terlipressin wirkt stärker auf die mesenterialen als auf die renalen Gefäße, was die Zirkulation in den Nieren positiv beeinflusst.1,47
    • Cave: Rote-Hand-Brief zu Terlipressin vom 01.12.22!
      • Aufgrund des erhöhten Vorkommens von schwerer oder letaler Ateminsuffizienz sowie des erhöhten Risikos eines septischen Schocks bei Patient*innen mit hepatorenalem Syndrom Typ 1 nach Terlipressin-Gabe wird empfohlen, die Terlipressin-Gabe bei Serum-Kreatinin > 5 mg/dl oder ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) Grad 3 und/oder einem MELD-Score (Model for End-stage Liver Disease) ≥ 39 zu vermeiden.8
      • Die Substitution von Albumin nach einer Aszites-Parazentese steuert der Entwicklung eines HRS entgegen.
  • Die Kombination aus Vasokonstriktoren und Albumin ist effektiver und Standard.1

Weitere Therapieoptionen

  • TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)
    • Kann bei PatientenPatient*innen ohne schwere Leberinsuffizienz hilfreich sein, die auf eine Behandlung mit Vasokonstriktor nicht angesprochen haben.
    • Führt sowohl bei PatientenPatient*innen mit HRS Typ I als auch Typ II zu einer (längerfristigen) Verbesserung der Nierenfunktion und dadurch möglicherweise auch zu einer Überlebensverlängerung.1
    • TIPS ist kontraindiziert bei vorbestehender Enzephalopathie ≥  Grad  2 oder eingeschränkter Leberfunktion (Bilirubin >  3–5  mg/dl [51–85  µmol/l]).1
  • Nierenersatzverfahren
    • Kann bei PatientenPatient*innen zur Überbrückung der Wartezeit auf ein Spenderorgan oder bei PatientenPatient*innen mit akuten, potenziell reversiblen Ursachen eingesetzt werden.2 
    • Komplikationen sind vor allem Hypotonie, Blutungen und Infektionen.
  • Transplantation
    • Die Lebertransplantation ist die einzige potenziell kurative Therapie des HRS und soll bei geeigneten PatientenPatient*innen angestrebt werden.
    • Bei einer Dauer von mehr als 6 Wochen sollte die Indikation zur Leber- und Nierentransplantation erwogen werden.1
  • Aszitespunktion
    • insbesondere bei HRS Typ 2 mit ausgeprägtem Aszites
    • Anschließende Verabreichung von Albumin senkt das Risiko eines HRS.

Prävention

  • Frühzeitige Diagnosestellung und Behandlung jeglicher Zustände, die mit Hypovolämie einhergehen, z. B. Infektionen, Blutungen.
  • Vermeidung nephrotoxischer Substanzen bei Patient*innen mit Leberzirrhose!
    • NSAR; ACE-Hemmer, Sartane, Aminoglykoside, Diuretika etc.4
  • Die Gabe von InfektionenAlbumin undnach BlutungenAszites-Punktion senkt das Risiko für ein HRS.6

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Die Mortalität ist sehr hoch, besondersVerlauf bei HRS Typ 1.
  • Die häufigstenoft Todesursachenschnell sindprogredient, Infektionenbei mitTyp Komplikationen2 oder Blutungen.langsamer1

Komplikationen

Prognose

  • Die Mortalität ist vor allem beim HRS Typ 1 sehr hoch.
    • Die mittlere Überlebensrate von HRS Typ 1 ist 2 Wochen, die von Typ 2 6 Monate.9
    • Überlebensrate nach HRS Typ 1:10 36 %9
  • Von allen Komplikationen der Leberzirrhose ist das HRS die mit der höchsten Mortalität.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die PatientenPatient*innen informieren?

  • Es besteht das Risiko für ein HRS bei fortgeschrittener Lebererkrankung.
  • Nierenschädigende Medikamente vermeiden.
  • Über die Symptome eines Nierenversagens

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.  V. (DGVS).  S2k-Leitlinie Komplikationen der Leberzirrhose. AWMF-Leitlinie Nr. 021-017. S2k, Stand 2018. wwwregister.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V. (DGVS). S2k-Leitlinie Komplikationen der Leberzirrhose. AWMF-Leitlinie Nr. 021-017. S2k, Stand 2018. wwwregister.awmf.org
  2. Ginès P, Schrier RW. Renal Failure in Cirrhosis. New England Journal of Medicine 2009. www.nejm.org
  3. Gupta K, Bhurwal A, Law C, Ventre S, Minacapelli CD, Kabaria S, Li Y, Tait C, Catalano C, Rustgi VK. Acute kidney injury and hepatorenal syndrome in cirrhosis. World J Gastroenterol. 2021 Jul 14;27(26):3984-4003. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Herold G (Hrsg.) Innere Medizin. Köln, 2021.
  5. Ojeda-Yuren AS, Cerda-Reyes E, Herrero-Maceda MR, Castro-Narro G, Piano S. An Integrated Review of the Hepatorenal Syndrome. Ann Hepatol. 2021 May-Jun;22:100236. www.sciencedirect.com
  6. Simonetto DA, Gines P, Kamath PS. Hepatorenal syndrome: pathophysiology, diagnosis, and management. BMJ 2020;370:m2687. diposit.ub.edu
  7. McCormick PA, Donnelly C. Management of hepatorenal syndrome. Pharmacology & Therapeutics Elsevier 2008. www.sciencedirect.com
  8. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Rote-Hand-Brief Terlipressin. 01.12.2022. www.bfarm.de
  9. Kepros J. Hepatorenal syndrome. BMJ Best Practice, Last updated: 20 Jun 2023, letzter Zugriff 9.8.23. bestpractice.bmj.com
  10. Ginès P, Guevara M, Arroyo V, Rodés J. Hepatorenal syndrome. The Lancet 2003. www.sciencedirect.com
  11. McCormick PA, Donnelly C. Management of hepatorenal syndrome. Pharmacology & Therapeutics Elsevier 2008. www.sciencedirect.com

AutorenAutor*innen

  • CarolineFranziska BeierJorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
  • Miriam Spitaler, Dr. med. univ., Ärztinund für AllgemeinmedizinViszeralchirurgie, Innsbruck/ÖsterreichKaufbeuren
  • LarsDie Aabakkenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, førsteamanuensis ved Universitetet i Oslo, lege ved Medisinsk avdeling, Rikshospitalet
  • Bjørnar Grenne, PhD, konst https://legehandboka. overlege, Klinikk for hjertemedisin, Stno/). Olavs Hospital, Trondheim
K76; K767
nyresvikt; cirrhose; hepatorenales syndrom; Hepatorenales Syndrom (HRS)
D97; U88
Leberzirrhose; Akute Niereninsuffizienz; Aszites; HRS Typ 1; HRS Typ 2; Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt/TIPS
Hepatorenales Syndrom (HRS)
BBB MK 10.08.2023 umfassend revidiert, gekürzt und auf Praxisrelevanz geachtet. BBB MK 30.01.2020, umfassende Änderung bei Therapie, neue LL. Revision at 09.09.2015 11:18:40: German Version CCC MK 18.12.2017, komplett überarbeitet
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Definition: Potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei PatientenPatient*innen mit fortgeschrittener Leberzirrhose und Aszites. Häufigkeit: Häufig bei fortgeschrittener Zirrhose mit Aszites.
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