Psoasabszess

Zusammenfassung

• Definition:BeiZu einem Abszess im Psoasmuskel kannkommt es sichdurch umlymphogene eineoder okkultehämatogene InfektionStreuung ohneeines bekannte QuelleInfektes (primär) oder um diedurch Ausbreitung einer Infektion des benachbarten Organs (sekundär) handeln.
• Häufigkeit:Bei Erwachsenen ca. 120,4 Fälle pro 100.000 EinwohnerEinw. und Jahr.
• Symptome:Unspezifische, wie z. B. Rückenschmerzen, Schmerzen in der SeiteFlankenschmerzen, unklares Fieber ohne ersichtlichen Grund, Leistenschmerzen (dadurch ggf. Verdacht auf Hüftgelenkserkrankung), häufige Störung der Blasenfunktion oder Bauchschmerzen.
• Befunde:Im Liegen machen die PatientenPatient*innen ein Hohlkreuz; die Hüfte ist gebeugt und nach außen gedreht. Die isometrische Flexion des Psoasmuskels verursacht Schmerzen.
• DiagnoseDiagnostik:CRP, BSG, Leukozytenzahl erhöht. Manchmal erhöhte Leukozytenzahl im Urin. Bildgebung: vorzugsweise CT.
• BehandlungTherapie:In erster Linie durch perkutane Drainage und Antibiotikagabe.

Allgemeine Informationen

Definition

• Ein Psoasabszess tritt im Psoasmuskel auf und kann primär oder sekundär sein.
  • primär: durch hämatogene oder lymphogene Streuung eines entfernten Fokus
  • Beisekundär: Ausbreitung per continuitatem von einem primärenbenachbarten Psoasabszess liegt keine identifizierbare Infektionsquelle vor, das heißt, es handelt sich um eine okkulte oder maskierte InfektionOrgan.¹
  • Bei einem sekundären Psoasabszess hat sich die Infektion eines benachbarten Organs ausgebreitet.

Häufigkeit

• WahrscheinlichSehr handelt es sich um eine unterdiagnostizierteseltene Erkrankung, Inzidenz im Vereinigten Königreich 0,4/100.000 Einw.²¹
• Inzidenz
  • WurdeFür inDeutschland internationalengibt Studienes beikeine Erwachsenen mit 2 bis 4 Fällen pro 100Daten.000 Einwohner und Jahr angegeben.³
  • Neuere Zahlen liegen bei 12 Fällen pro 100.000 Einwohner, was vermutlich auf die verbesserte Diagnostik (CT) zurückzuführen ist.⁴
• Geografische Verteilung
  • Um einen primären Psoasabszess handelt es sich in Asien und Afrika bei 99,5mehr als 90 % aller Fälle, in den USA und Kanada bei ca. 50 % allerder Fälle undprimäre Ursache, in Europa beinur knapp 20 19 % allerder Fälle.
  • Seit Anfang des 20. Jahrhunderts, als die meisten Fälle noch durch Tuberkulose verursacht wurden, ist in der westlichen Welt eine erhebliche Ursachenverschiebung zu verzeichnen.
• Komorbidität
  • Laut einer amerikanischen Studie handelte es sich bei 86 % aller Patienten mit einem primären Psoasabszess um injizierende Drogenkonsumenten, 57 % waren mit HIV infiziert.⁵¹

Klinische Anatomie

• Der Psoasmuskel liegt im Retroperitonealraum. Er entspringt an den Seitenflächen von Th12 bis L5 und setzt am Trochanter minor an.
• Die Innervation des Muskels erfolgt aus L2, L3 und L4.
• BeiMündet 70 % der Menschen besteht der Psoasmuskel nur aus dem Musculus psoas major, während die übrigen 30 % außerdem über den kleineren Musculus psoas minor verfügen, der auf dem Musculus psoas major liegt.
• In der unteren Hälfte des Musculus psoas minor verläuft dieser entlangmit dem Musculus iliacus und mündet mit diesem in eine gemeinsame Sehne, die am Trochanter minor ansetzt. Zusammen bilden sie den Musculus iliopsoas.
• Der Musculus iliopsoas liegt in der Nähe vieler OrganeNachbargorgane, wievon Colondenen sigmoideum,eine Jejunum,direkte Appendix,Ausbreitung Harnleiter,einer Aorta, Nierenbecken, Pankreas, iliakale Lymphknoten und Wirbelsäule. Infektionen in diesen Organen können sich direktInfektion in den PsoasmuskelMuskel ausbreitenmöglich ist:
  • Colon sigmoideum
  • Jejunum
  • Appendix
  • Harnleiter
  • Aorta
  • Nieren
  • Pankreas
  • iliakale Lymphknoten
  • Wirbelsäule
  • Hüftgelenk.
  • Eine starke Vaskularisierung trägt vermutlich zur hämatogenen Ausbreitung okkulter Infektionen bei.^4,6-7

Ätiologie und Pathogenese

• Mikrobiologie
  • Früher wurden Psoasabszesse meistens von einer Tuberkulose der Wirbelsäule (Pott-Krankheit) verursacht. Da die Tuberkulose mittlerweile weit weniger verbreitet ist, wird ein Psoasabszess heute in der Regel von Erkrankungen des Verdauungstrakts ausgelöst.^4,71-82
• Primärursachen
  • Primäre Psoasabszesse entstehen häufig durch die hämatogene Ausbreitung einer okkulten Infektion,
  • insbesondere bei Personen mit Immunschwäche.
  • Bei³, HIV²oder einerimmunsuppressive PrimärerkrankungBehandlung, kannauch in der Regel das Bakterium Staphylococcus aureus isoliert werden.Biologika^4,7-8
  • In Regionen, in denen die Tuberkulose heute noch verbreitet ist, wird sie häufigufigster alsErreger: UrsacheStaphylococcus eines Psoasabszesses ermittelt.aureus²
• Sekundärursachen
  • direkte Ausbreitung einer bestehenden Infektion
  • Verbreiteteverbreitete Sekundärursachen eines Psoasabszesses sind :¹
    • Morbus Crohn (60 %),
    • Appendizitis (16 %),
    • Colitis ulcerosa,
    • Divertikulitis,
    • kolorektales Karzinom (11 %) und vertebrale Osteomyelitis (10 %).4,7,9
    • ZellkulturenSpondylodiszitis
    • Infektionen weisendes inUrogenitaltraktes deroder Regeliatrogen Darmbakteriennach aufEingriffen am Urogenitaltrakt
    • septische Hüftarthritiden, dieauch nach Hüftgelenksimplantationen.
  • häufigufigste eineErreger:
    • Staphylokokkus Mischung aus aureus
    • Escherichia coli 
    • Bacteroides und Bacteroidesandere bildenDarmkeime
    • sowie Mykobakterium tuberkulosis.⁵
  • Die Bursa iliopectinea trennt die Sehne vom Hüftgelenk und kommuniziert bei 15 % der Bevölkerung mit der Hüftgelenkskapsel, wodurch eine Infektion auf das Hüftgelenk übergreifen kann.⁹

Prädiktoren

• Geschwächte ImmunabwehrImmunsupression
• HIV-Infektion
• Diabetes
• Nierenversagen mellitus

ICPC-2

• A70 Tuberkulose
• A78 Q-Fieber
• L70 Infektion des muskuloskelet. Systems

ICD-10

• K65.0 Akute Peritonitis
• M60.05 Infektiöse Myositis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose stellt eine Herausforderung dar und muss mittels CT oder MRT verifiziert werden.

Differenzialdiagnosen

• Coxitis
• PerthesCalvé-Legg-CalvéPerthes-Krankheit
• Nierenbeckenentzündung
• Osteomyelitis
• Neoplasma
• Divertikulitis
• Retrozökale Appendizitis
• Lumboischialgie
• Aortenaneurysma

Anamnese

• DieMeist Symptomeunspezifische sindSymptomatik, inschleichender der Regel unspezifisch.Beginn
  • Rückenschmerzen/Flankenschmerzen
  • Die Erkrankung kann sich durch Rückenschmerzen, Schmerzen in der Seite, Fieber ohne ersichtlichen Grund,
  • Leistenschmerzen (dadurch ggf. Verdacht auf Hüftgelenkserkrankung), häufige
  • Störung der Blasenfunktion oder Bauchschmerzen äußern.
  • Durchunspezifische die Innervation des Psoasmuskels von L2–L4 können Entzündungsschmerzen in die Vorderseite von Hüfte und Oberschenkel ausstrahlen.Bauchschmerzen
  • Andere allgemeine Symptome sind Übelkeit, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust.
  • Häufig beginnt die Erkrankung subakut, und die Symptome bestanden bereits mehreren Wochen, schon bevor ein Arzt aufgesucht wirdAbgeschlagenheit.¹⁰¹
• Bei Kindern
  • Ein Psoasabszess äußert sich häufig in Fieber, Hinken und Hüftschmerzen.
  • Eswichtigste ist schwierig, aber wichtig, einen Psoasabszess von einer Erkrankung derDifferenzialdiagnose Hüfte zu entscheiden: Da ein Psoababszess so nah am Hüftgelenk liegt, können die Krankheitsbilder identisch sein.ftgelenkserkrankungen

Klinische Untersuchung

• PatientenIn ziehenRückenlage esunwillkürliche vor,Haltung zuim liegen,Hohlkreuz und zeigen sich dann in der Regel mit gebeugter und, leicht nach außen gedrehterenrotierter Hüfte sowie einem Hohlkreuz.
• DerSelten distale Teil des Psoasabszesses kann alstastbarer Widerstand in der Leistengegend tastbar sein.
• KontrollierenGgf. Sie die passiveeingeschränkte Beweglichkeit des Hüftgelenks.
  • Die passive Rotation des gebeugten Hüftgelenks ist bei einem Psoasabszess in der Regel möglich, wohingegen bei einer Erkrankung des Hüftgelenks, wie z. B. der septischen Arthritis, ein Widerstand und dadurch bedingt starke Schmerzen auftreten.
  • Die Dysfunktion des Hüftgelenks variiert von vollständiger Pseudoparese bis hin zu normaler Beweglichkeit sehr stark.
• Isomerischer Psoastest (Psoas-Zeichen)
  • Das Beugen und Strecken des entzündeten Psoasmuskels gegen Widerstand löst Schmerzen aus.11
• DieDruckschmerzhaftes Rektaluntersuchung löst bei einer Erkrankung im Bereich des Psoasmuskels Schmerzen aus.Abdomen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Die Entzündungswerte CRP, BSG und Leukozytenzahl sind erhöht.
• ManchmalAbdomensonografie: istAusschluss auchvon dieDifferenzialdiagnosen, Leukozytenzahlggf. imDarstellung Urindes erhöht.¹²Abszesses, jedoch häufig eingeschränkte Beurteilbarkeit

WeitereDiagnostik Untersuchungenbei Spezialist*innen

• Um diese seltene Erkrankung korrekt zu diagnostizieren, bedarf es bilddiagnostischer Untersuchungsverfahren.
• CT
  • Wird mit einer Sensitivität von 80–100 % als Primäruntersuchung empfohlen.¹³
  • In Verbindung mit einem intravenös verabreichten Kontrastmittel zeigt die Untersuchung Veränderungen und sekundäre Entzündungszeichen sowie Gasansammlungen und Knochenschäden.
  • Möglich sind verdickte Wände und Ränder oder mehrere Kavitäten, die auf Tuberkulose und eine nichtpyogene Infektion hinweisen können.
  • Mittels CT lassen sich Ursachen wie Morbus Crohn oder Appendizitis feststellen.
• Ultraschall
  • Ist die schnellste und angemessenste Untersuchung, weist aber eine geringe Sensitivität auf (60 %).¹²
• Röntgen-Abdomen
  • Kann einen vergrößerten oder diffusen Psoasmukel oder Gasansammlungen zeigen, die Weichteile verdecken.
  • Obwohl die Röntgenbefunde u. a. aufgrund der Lage des Darms nur schlecht mit einer Schädigung korrelieren, sollte bei Patienten mit Verdacht auf Psoasabszess das Röntgen-Abdomen erfahrungsgemäß im Vorfeld anderer Untersuchungen durchgeführt werden.
• MRT
  • WennMRT auch nicht geklärt ist, ob das Verfahren einehat höhere Sensitivität als die CT aufweist, kann mittels MRT die Ausbreitung
  • Vorteil der ErkrankungCT: bessergleichzeitige beurteiltCT-gesteuerte werden.
• Skelettszintigrafie
  • Kannperkutane insbesondereAbszessdrainage bei Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich und Fieber ohne ersichtliche Ursache zum Einsatz kommen, weil dadurch übersehene parallel vorliegende Infektionen erkannt werden kmönnen.glich^1,3-4

Indikationen zur ÜberweisungKlinikeinweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung in eine chirurgische Abteilung

Therapie

TherapiezielTherapieziele

• Beseitigung der Infektion und vollständige Entleerung der Abszesshöhle¹

Allgemeines zur Therapie

• Behandlung in erster Linie durch perkutane Drainage und Antibiotikagabe
• HohesBei Rezidivaufkommenkleinen Abszessen kann die alleinigen Antibiotikatherapie ausreichend sein.⁵

Medikamentöse Therapie

• Antibiotika^1,5
  • Die Präparatauswahl erfolgt zunächst aufempirische empirischerTherapie Grundlage,mit danacheinem jeBreitspektrum-Antibiotikum nachmit AnalyseWirksamkeit dergegen Zellkultur.Staphylokokkus aureus
  • Passennach SieErmittlung diedes DauerErregers dergezielte Antibiotikagabe an den klinischen Befund und ggf. an das Vorhandensein weiterer betroffener Stellen an.^14-16Therapieanpassung

OperativeInterventionelle/operative Therapie

• InMeist denCT-gesteuerte letztenPunktion Jahren kam in erster Linie die offeneund Drainage desmöglich
  • weniger Abszessesinvasiv mittelsals McBurney-operative oderTherapie
  • Erfolgsrate Beckenkammschnittbis zumzu Einsatz87 %⁶
• Offen chirurgische Drainage, wenn
  • ein intraabdomineller Prozess zugrunde liegt, der eine Operation erfordert (Divertikulitis, M. Crohn etc.).
  • Die offene Drainage mittels Operation ermöglicht die gleichzeitige Behandlung der zugrundeAbszess liegendenCT-gesteuert Pathologienicht beierreicht sekundärenoder Abszessenausreichend drainiert werden kann (kleine oder gekammerte Abszesse).¹
  • Die Drainage sollte fortgeführt werden, bis die Abszesshöhle geschlossen ist und Sie eine klinische Verbesserung feststellen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• SubakuteRezidive Infektion mit hohem Rezidivaufkommenmöglich

Prognose

• MitMortalität einerbis Sterblichkeitzu 20 %, abhängig von 2–3der %Ursache gegenüberund knappden 20 % hat ein primärer Psoasabszess eine bessere Prognose als ein sekundärer.
• Die meisten Todesfälle werden von einer zu spKomorbiditäten oder inadäquaten Behandlung verursacht.^14,17-187

Verlaufskontrolle

• Aufgrund des hohen Rezidivaufkommens sollten Sie Patienten mit Psoasabszess über einen gewissen Zeitraum regelmäßig nachuntersuchen.

• CT oder MRT

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Psoasabszess

Illustrationen

Paraspinaler Psoasabzess (CT) (Quelle: Wikimedia Commons)

 

Paraspinaler Psoasabszess (CT) (Quelle: Wikimedia Commons)

Quellen

Literatur

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AutorenAutor*innen

• BirgittaFranziska EvengårdJorda, professorDr. och överläkaremed., InfektionsklinikenFachärztin für Viszeralchirurgie, NorrlandsÄrztin Universitetssjukhusin Weiterbildung Allgemeinmedizin, UmeåKaufbeuren

• TerjeDie Johannessenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor i allmänmedicin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim https://legehandboka.no/).