Urtikaria und Angioödem

Zusammenfassung

• Definition:Akute oder chronische Hautreaktion mit juckenden Quaddeln oder lokaler Hautschwellung, die u. a. durch physikalische Reize, Infektionen oder Allergien ausgelöst werden kann, häufig aber spontan ohne identifizierbaren Auslöser auftritt.
• Häufigkeit:20 % der Bevölkerung sind im Laufe ihres Lebens mindestens einmal von einer Urtikaria betroffen.
• Symptome:Juckende Quaddeln unterschiedlicher Größe und Form, von denen jede einzelne meist nur wenige Stunden besteht. Beim Angioödem lokale Gewebeschwellung der tieferen Hautschichten für bis zu 72 Stunden, mehr mit Spannungsgefühl und ggf. Schmerz als Juckreiz. Beim Angiödem häufig auch gastrointestinale Symptome.
• Befunde:Quaddeln unterschiedlicher Größe und/oder lokale, manchmal erythematöse Gewebeschwellung.
• Diagnostik:Anamnese und klinische Untersuchung, evtl. Blutuntersuchungen, Allergiediagnostik, Provokationstests oder Maßnahmen zum Ausschluss zugrunde liegender Erkrankungen.
• Therapie:Bei Urtikaria Gabe von Antihistaminika; wenn möglich Elimination der auslösenden Ursache. In lebensbedrohlichen Situationen parenteral Antihistaminika, Glukokortikoide und Adrenalin. Diese Medikamente sind beim mastzellvermittelten Angioödem wirksam, nicht bei der bradykininvermittelten Form. Beim hereditären Angioödem Therapie mit C1-INH-Konzentrat (i. v.) oder BR2-Antagonist (s. c.). Wegen evtl. tödlichem Larynxödem ggf. prophylaktische Maßnahmen vor oropharyngealen Eingriffen wie Zahnbehandlungen und Tonsillektomien. Beim Angioödem Notfallausweis und Zusammenarbeit mit spezialisiertem Zentrum.

Allgemeine Informationen

Definition

• Bei der Urtikaria kann ein Hautauschlag mit juckenden Quaddeln (Urtikae), ein Angioödem oder beides auftreten.^1-3
• Urtikae
• Urtikae sind juckende Quaddeln. Es zeigt sich typischerweise eine vorübergehende dermale Schwellung mit umgebender Rötung, die juckt und brennt. Die einzelnen Urtikae bestehen dabei nicht länger als 24 Stunden.
• Es handelt sich um eine gutartige, selbstlimitierende Reaktion, die jedoch einen chronischen Charakter annehmen kann.
• In seltenen Fällen können sie ein Symptom einer systemischen Erkrankung oder eine lebensbedrohliche allergische Reaktion darstellen.^1,4
• Angioödem
  • Tritt die Reaktion tiefer in der Dermis, in der Subkutis oder im Bereich der Schleimhäute auf, wird sie als Angioödem bezeichnet.
  • Es kommt zu einer plötzlichen, erythematösen oder hautfarbenen Schwellung, die eher schmerzt oder brennt als juckt.
  • Die einzelnen Angioödem-Elemente können für bis zu 3 Tage bestehen.
  • Vor allem das Gesicht ist betroffen.
  • 40–60 % der PatientenPatient*innen mit Urtikaria berichten auch von Episoden mit Angioödem. Bei 10–20 % ist das Angioödem die einzige Manifestation.^1,5-6
• Urtikarielle Quaddeln und Angioödem können auch im Rahmen anderer Erkrankungen auftreten, z. B. Anaphylaxie, Autoimmunerkrankungen, urtikarielle Vaskulitis oder hereditäres Angioödem (HAE). Ihr Erscheinen sollte also nicht mit der Erkrankung „Urtikaria"“ gleichgesetzt werden.¹

 Einteilung

• Nach der Dauer der Hauterscheinung
  • akute Urtikaria
    • Dauer von weniger als 6 Wochen
  • chronische Urtikaria
  • Dauer von 6 Wochen oder mehr (kontinuierlich oder intermittierend)
• Bei chronischer Urtikaria: nach der Induzierbarkeit
  • chronische spontane Urtikaria
  • chronische induzierbare Urtikaria 
    • symptomatischer Dermographismus (Urtikaria factitia) durch mechanische Irritation
    • Kälteurtikaria durch einen Temperaturabfall (häufigste Form physikalischer Urtikaria)
    • Druckurtikaria durch lang anhaltende Druckeinwirkung; hierbei treten die Quaddeln mit mehreren Stunden Latenz auf.
    • Sonnenurtikaria (selten, nicht zu verwechseln mit z. B. der polymorphen Lichtdermatose)
    • Hitzeurtikaria (selten)
    • vibrationsinduziertes Angioödem (selten)
    • cholinerge Urtikaria durch Schwitzen
    • Kontakturtikaria, bei der innerhalb weniger Minuten nach dem Kontakt mit dem Agens akuter Juckreiz und Urtikaria auftreten.
    • aquagene Urtikaria (selten)
• Bei einem PatientenPatient*innen können mehrere Urtikariaformen gleichzeitig vorliegen.^1,4-8

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Bis 20 % der Bevölkerung sind im Laufe ihres Lebens mindestens einmal von einer Urtikaria betroffen.
  • Bei bis zu 1/3 der PatientenPatient*innen mit akuter spontaner Urtikaria entwickelt sich eine chronische spontane Urtikaria.
  • Die Lebenszeitprävalenz chronischer Urtikaria liegt bei ca. 0,5–5 %.^4-5
• Alter und Geschlecht
  • Urtikaria kann in jedem Lebensalter auftreten.
  • Chronische Urtikaria kommt häufiger im Erwachsenenalter vor, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.
  • Frauen sind häufiger betroffen als Männer.^4-6

Ätiologie und Pathogenese

Pathophysiologie

• Es wird angenommen, dass Urtikaria und Angioödem dieselben pathophysiologischen Mechanismen zugrunde liegen, bei denen Histamin und andere Mediatorsubstanzen aus Mastzellen und basophilen Granulozyten freigesetzt werden.
• Die Urtikaria ist eine durch die Mastzellen in der oberflächlichen Dermis vermittelte Reaktion. Das Angioödem wird durch Mastzellen in tieferen Schichten der Dermis und dem subkutanen Gewebe vermittelt.
• Die Mastzellen können über Mechanismen aktiviert werden, bei denen das Immunsystem beteiligt ist, oder die Aktivierung erfolgt unmittelbar ohne Beteiligung des Immunsystems.^1,4

Prädisponierende Faktoren

Auslösungsmechanismen der akuten Urtikaria

• In der Mehrzahl der PatientenPatient*innen kann kein Auslösungsmechanismus identifiziert werden.
• Infektionserreger
  • Akute Infektionen sind die häufigste Ursache einer akuten Urtikaria bei Kindern.⁹
  • Mögliche Erreger sind z. B.: 
    • Virusinfekte, insbesondere Infekte der oberen Atemwege 
    • bakterielle Infekte, z. B. Streptokokken-Tonsillitis
    • Parasiten.
• Allergien, Pseudoallergien und andere Reaktionen auf z. B.:
  • Medikamente, z. B.:
    • Antibiotika
    • nichtsteroidale Antirheumatika
    • Acetylsalicylsäure (ASS)
    • Opioide
    • Narkosemittel.
  • Nahrungsmittel, z. B.:
    • Milch
    • Eier
    • Erdnüsse und andere Nüsse
    • Fisch
    • Schalentiere.
  • Insektengifte
  • Kontaktallergene z. B. Latex.^1,4-5

Auslösungsmechanismen der chronischen spontanen Urtikaria 

• Eine Fülle von verschiedenen Faktoren sind mit der Auslösung einer chronischen spontanen Urtikaria assoziiert.
• In der Mehrzahl der Fälle kann jedoch kein Auslöser identifiziert werden.
• Typ-I-Allergien sind nur selten die Ursache einer chronischen Urtikaria.
• Allgemeine Risikofaktoren
  • weibliches Geschlecht
  • Adipositas
  • Malignome
  • psychische Erkrankungen (Angsterkrankungen, somatoforme Störungen)
• Infektionen
  • In Betracht kommen verschiedene Erreger wie Helicobacter pylori, Darmparasiten, Virushepatitis oder auch Infektionen der Zähne oder im Hals-Nasen-Ohren-Bereich (siehe Abschnitt Diagnostik).
• Medikamente
  • In der Regel handelt es sich bei der chronischen Urtikaria selten um Typ-I-Allergien, sondern häufiger um nicht-IgE-mediierte Hypersensitivitätsreaktionen wie z. B. bei NSAR.
• Nahrungsmittel
  • Auch bei Nahrungsmitteln sind Typ-I-Allergien als Ursache einer chronischen Urtikaria extrem selten.
  • Häufiger relevant sind nicht-IgE-mediierte Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Pseudoallergien).
  • Nahrungsmittelzusatzstoffe sind nur selten Ursache einer chronischen Urtikaria.
• Erkrankungen der inneren Organe 
  • In Betracht kommen u. a. Malignome (insbesondere bei älteren PatientenPatient*innen mit erstmaliger Urtikaria), Autoimmunerkrankungen wie z. B. Zöliakie oder endokrine Erkrankungen wie z. B. Schilddrüsenerkrankungen.
• Psychische Faktoren
  • Stress wird als aggravierender Faktor in Betracht gezogen.^1,4-5,9-10

Auslösende Faktoren der chronischen induzierbaren Urtikaria

• Je nach Subtyp können
  • physikalische Reize wie mechanische Irritation, Kälte, Wärme, Druck, Vibration und Sonne oder
  • nichtphysikalische Reize wie Schwitzen, Wasser oder Kontaktallergene eine Urtikaria induzieren.
• 2/3 der PatientenPatient*innen mit chronischer Urtikaria reagieren auf physikalische Auslöser.⁶

ICPC-2

• S98 Urtikaria

ICD-10

• L50 Urtikaria
  • L50.0 Allergische Urtikaria
  • L50.1 Idiopathische Urtikaria
  • L50.2 Urtikaria durch Kälte oder Wärme
  • L50.3 Urticaria factitia
  • L50.4 Urticaria mechanica
  • L50.5 Cholinergische Urtikaria
  • L50.6 Kontakturtikaria
  • L50.8 Sonstige Urtikaria
  • L50.9 Urtikaria, nicht näher bezeichnet
• T78.3 Angioneurotisches Ödem

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Akute Urtikaria
  • Urtikaria, die innerhalb von 6 Wochen abklingt.
• Chronische Urtikaria
  • Tägliche oder rezidivierende Ausbrüche einer Urtikaria und/oder eines Angioödems, die länger als 6 Wochen dauern.^1-3

Differenzialdiagnosen

• Anaphylaxie
• Virale Exantheme
  • Einzelne Läsionen bestehen über 24 Stunden.
  • Meist kein Juckreiz.
  • Allgemeinsymptome wie Fieber, Krankheitsgefühl
• Atopisches Ekzem
• Kontaktekzem
• Arzneimittelexantheme
• Erythema multiforme
• Allergien gegen Insektenstiche
• Hauterkrankungen durch Parasiten
• Polymorphe Lichtdermatose
• Polymorphe Schwangerschaftsdermatose
• Pityriasis rosea
• Bullöses Pemphigoid
• Systemischer Lupus erythematodes
• Urtikarielle Vaskulitis
  • Einzelne Quaddeln persistieren über 24 Stunden.
  • eher Schmerzen als Juckreiz
  • kein Auftreten von Angioödem
• Bradykinin-mediiertes Angioödem
  
  • wiederholte Episoden von Angioödem im Bereich von Haut (Gesicht, Extremitäten, Genitalbereich) und Schleimhäuten von oberen Atemwegen oder auch des Gastrointestinaltrakts mit abdominellen Symptomen
  • selten lebensbedrohlich bei Schwellung im Bereich des Larynx
  • fehlendes Ansprechen auf Antihistaminika und Steroide
  • Diagnostisch wegweisend ist die Untersuchung von C4-Konzentration, C1-Inhibitor-Konzentration und -Aktivität sowie ggf. genetische Untersuchungen.
  • Die Therapie erfolgt durch Gabe von C1-Inhibitor-Konzentrat. Neuere Behandlungsoptionen sind z. B. Icatibant, ein Bradykinin-B2-Rezeptor-Antagonist.
• Hereditäres Angioödem
  • Autosomal-dominante genetische Erkrankung, die zu einem Mangel oder einer Fehlfunktion von C1-Inhibitor führt.
  • Auftreten im späten Kindesalter oder Jugend
  • 75 % mit positiver Familienanamnese
• Erworbenes Angioödem
  • Auftreten einer C1-Inhibitor-Defizienz im Rahmen z. B. einer lymphoproliferativen Erkrankung oder durch Antikörper gegen C1-Inhibitor
  • Auftreten im Erwachsenenalter
• ACE-Hemmer-induziertes Angioödem
  • 0,1–6 % der exponierten PatientenPatient*innen
  • in der Regel innerhalb der ersten Woche nach Therapiebeginn
  • Der ACE-Hemmer sollte abgesetzt werden. Rezidivierende Episoden eines Angioödems können noch über 4 Wochen nach Absetzen auftreten.
  • Bei PatientenPatient*innen mit hereditärem oder erworbenem Angioödem sind ACE-Hemmer kontraindizert.^5,11
• Seltene Erkrankungen und Syndrome
  • Mastozytose
  • anstrengungsinduzierte Anaphylaxie
  • Urtikaria pigmentosa (makulopapulöse kutane Mastozytose)
  • Cryopyrin-assoziierte periodische Syndrome
  • Schnitzler-Syndrom
  • Gleich-Syndrom
  • Muckle-Wells-Syndrom
  • Sweet-Syndrom^1,4,6

Anamnese

Hauterscheinungen und ihre Dauer 

• Das klinische Bild ist geprägt von der Ausbildung von juckenden Quaddeln und/oder einem Angioödem mit einer lokalisierten, schmerzhaften Schwellung der tieferen Hautschichten und Schleimhäute.
• Die einzelnen Elemente der Urtikaria bestehen für gewöhnlich weniger als 4 Stunden, können jedoch mitunter bis zu einem Tag vorliegen. Das Angioödem kann bis zu 3 Tage anhalten.
• Eine Episode akuter Urtikaria hält gewöhnlich bis zu 3 Tage an.
• Treten über 6 Wochen lang immer neue Schübe von Hauterscheinungen auf, handelt es sich um eine chronische Urtikaria.
• Bei Einzelelementen, die länger als 24 Stunden bestehen, kann es sich um eine urtikarielle Vaskulitis handeln, was bei entsprechendem Verdacht anhand einer Hautbiopsie abgeklärt werden sollte.^1,4-7

Wichtige Aspekte bei der Anamnese

• Krankheitsbeginn
• Differenzialdiagnose: Anaphylaxie
  • Die wichtigste Differenzialdiagnose, die in der Anamnese und Untersuchung in Betracht gezogen werden sollte, ist die einer akuten Anaphylaxie, die einen akuten Notfall darstellt.
  • Wichtige Symptome sind Dyspnoe, Bronchospastik, Stridor, Heiserkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwindel, Palpitationen und Kreislaufschock.⁴
• Größe, Dauer, Frequenz und Verteilung der Effloreszenzen
  • Bestehen einzelne Quaddeln für über 24 Stunden, sollte an eine Vaskulitis gedacht werden.
• Juckreiz, Brennen oder Schmerzen?
• Sind die Schleimhäute mitbetroffen?
• Auftreten von Angioödem
  • Hinweise auf ein potenziell lebensbedrohliches Larynxödem mit Dyspnoe oder Stridor (selten)?
  • Kann allein oder in Kombination mit Urtikaria auftreten.
  • Wichtige Aspekte beim alleinigen Angioödem
    • Einnahme von ACE-Hemmern und eine Besserung innerhalb von 6 Monaten nach Absetzen der Medikation sprechen für ein ACE-Hemmer-induziertes Angioödem.
  • • Eine positive Familienanamnese ist ein Hinweis für ein hereditäres Angiödem.^1,11
• Weitere Symptome wie Halsschmerzen, Husten, Fieber, Krankheitsgefühl, gastrointestinale Symptome, Gelenkschmerzen, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust?
• Können ein Hinweis auf einen zugrunde liegenden Auslöser sein wie etwa eine Infektionserkrankung (z. B. Streptokokken-Tonsillitis, Zahninfektionen, Infektionen im HNO-Bereich, Helicobacter pylori), eine Autoimmunerkrankung (z. B. Zöliakie) oder ein Malignom (z. B. Lymphome).
• Bei Kindern sind akute Infektionen die häufigste Ursache einer akuten Urtikaria, insbesondere Infektionen der oberen Atemwege.⁹
• Allerdings berichten PatientenPatient*innen mit chronischer spontaner Urtikaria auch unabhängig von einer Grunderkrankung oft über zusätzliche Beschwerden wie Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Erschöpfung, Palpitationen, Dyspnoe oder gastrointestinale Beschwerden.⁶
• Bekannte Komborbiditäten oder weitere klinische Hinweise auf Malignome, Autoimmunerkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen oder Infektionserkrankungen?
• Medikamenteneinnahme z. B. ACE-Hemmer, NSAR
  • Tritt in Verbindung mit einer Antibiotikabehandlung Urtikaria auf, ist dies nicht immer ein Zeichen einer Medikamentenallergie, da auch die Infektion selbst Urtikaria auslösen kann.¹²
  • Auch an rezeptfreie Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel sollte gedacht werden.
• Allergie-Anamnese
• Verdacht auf Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln?
• Insektenstiche
• Insbesondere bei chronischer Urtikaria
  • Ist die Urtikaria durch bestimmte Faktoren auslösbar oder spontan?
    • Mechanische Irritation (symptomatischer Dermographismus): Urtikaria wird innerhalb weniger Minuten nach dem Bestreichen oder Kratzen der Haut hervorgerufen.
    • Druck: Urtikaria erscheint 3–8 Stunden nach einer Druckeinwirkung auf die Haut
    • Vibration (selten)
    • Kälte: Die Urtikaria tritt unmittelbar im Anschluss an die Kälteexposition auf und besteht für einen Zeitraum von bis zu 1 Stunde. Sie ist die häufigste Form physikalischer Urtikaria.
    • Wärme (selten)
    • Sonne (selten): Die Sonnenurtikaria tritt sofort nach Lichtexposition auf und sollte nicht mit der polymorphen Lichtdermatose gleichgesetzt werden, die mit mehreren Stunden Latenz auftritt.⁸ 
    • Schwitzen (cholinergische Urtikaria) bei körperlicher Anstrengung, Hitze, Fieber oder Stress
    • Kontakt zu bestimmten Materialien oder Substanzen (meist lokale, aber auch mögliche systemische Reaktion), z. B. durch Nahrungsmittel, Latex, Pflanzen, Medikamente, Textilien oder Kosmetika
    • Wasser (selten)
  • Auftreten bei Stress oder Infektionen
  • Familienanamnese (auch in Bezug auf andere Hauterkrankungen, z. B. Atopie oder Autoimmunerkrankungen)
  • Tageszeit, Wochentag, Mentruationszyklus
  • Assoziation zu Reisen
  • Sozial- und Berufsanamnese, Freizeitaktivitäten
  • bisherige Diagnostik und Therapie^1,4-7 

Klinische Untersuchung

• Bei Verdacht auf eine systemische Reaktion oder Anaphylaxie Bestimmung der Vitalparameter, Auskultation der Lunge, evtl. Inspektion von Mundhöhle, Zunge und Rachen und ggf. Einleitung von Notfallmaßnahmen
• 

  Urtikaria
  Urtikaria
  • Zunächst tritt ein Juckreiz auf, kurzer Zeit später kommen die typischen Quaddeln auf der Haut hinzu.
  • Diese können in unterschiedlicher Größe und Form vorliegen und sind als hautfarbene oder erythematöse, plateauähnlich erhabene Effloreszenzen sichtbar.
  • Größere Manifestationen sind in der Mitte meist blasser.
• 

  Angioödem
  Angioödem
  • Hier zeigt sich eine diffuse, erythematöse oder hautfarbene Schwellung tiefer im Gewebe.
  • Am häufigsten sind Augenlid, Lippen, Zunge, obere Atemwege oder Genitalien betroffen.
  • Kann vollkommen schmerzlos sein oder mit Brennen und Schmerzen einhergehen. Juckreiz ist selten.
• Dermographismus
  • Der Nachweis erfolgt durch ein Kratzen der Haut, ohne dabei die Oberfläche zu verletzen.
  • Bei etwa 5 % der Bevölkerung kommt es zu einer urtikariellen Reaktion im Bereich des Kratzens. Beim symptomatischen Dermographismus kommt es zu einer übermäßigen Reaktion auf einen nur geringfügigen Reiz.
  • In der Regel verschwindet die Hautreaktion innerhalb einiger Minuten.
• Körperliche Untersuchung
  • Zur Identifikation möglicher Hinweise auf auslösende Faktoren oder Systemerkrankungen kann eine körperliche Untersuchung von Herz, Lunge, Rachen, Ohren, Augen, Nase, Lymphknotenstationen, Bauch, Bewegungsapparat und ggf. weiterer Organe je nach Anamnese hilfreich sein.^1,4,6

Ergänzende Untersuchungen

• Je nach Verfügbarkeit und Expertise in der Hausarztpraxis oder beimbei SpezialistenSpezialist*innen

Akute Urtikaria

• Bei akuter Urtikaria sind in der Regel keine Zusatzuntersuchungen erforderlich, sofern sich aufgrund des klinischen Bildes nicht der Verdacht auf eine zugrunde liegende Erkrankung ergibt, die abgeklärt werden muss.
• Insbesondere bei Kindern sollte diagnostisch an eine Infektionserkrankung, z. B. eine Streptokokken-Tonsillitis gedacht werden.
• Besteht aufgrund der Anamnese der Verdacht auf eine allergische Sofortreaktion, z. B. auf Nahrungsmittel, Medikamente oder Insektengifte, kann eine Allergietestung erwogen werden (z. B. Hauttestung, spezifisches IgE im Serum, ggf. Provokationstestung).
• Die Rolle von Medikamentenallergien bei der akuten Urtikaria wird vermutlich überschätzt. Gerade bei vermeintlichen Antibiotikaallergien kann auch die zugrunde liegende Infektion Ursache der Urtikaria sein. Ist eine Allergietestung sicher möglich, kann sie verhindern, dass langfristig bestimmte Antibiotika unnötig vermieden und z. B. Reserveantibiotika gegeben werden müssen.^9,12
• Bei ausgeprägtem oder untypischem Krankheitsbild, einer Dauer des Bestehens einzelner Quaddeln von über 24 Stunden, rezidivierenden Schüben über mehr als 6 Wochen oder ggf. bei Verdacht auf eine zugrunde liegende Erkrankung sind weitere Untersuchungen indiziert.
• Bei 50 % der PatientenPatient*innen lässt sich kein spezifischer Auslöser identifizieren (akute spontane Urtikaria).^1,4-5

Chronische Urtikaria

• Im Allgemeinen wird von ausgedehnten diagnostischen Screeningprogrammen ausdrücklich abgeraten.
• Eine intensivere Diagnostik z. B. in Bezug auf Malignome oder Autoimmunerkrankungen wird nur empfohlen, wenn Anamnese und klinische Untersuchung den Verdacht nahelegen.
• Auch eine Allergiediagnostik wird nur bei entsprechenden anamnestischen Hinweisen empfohlen.
• Ein durch die Patientin/den PatientenPatient*innen geführtes Symptomtagebuch mit vermuteten Auslösern (z. B. Lebensmittel) kann bei der Identifikation möglicher Auslöser hilfreich sein.
• Bei der Mehrzahl der PatientenBetroffenen lässt sich jedoch kein Auslöser identifizieren.^1,4-5

Untersuchungen bei chronischer spontaner Urtikaria

• Differenzialblutbild, BSG oder CRP
• Je nach Anamnese und Verdacht erwägen:
  • Infektionsdiagnostik, z. B.:
    • Helicobacter pylori
    • Hepatitisviren
    • bakterielle Erreger wie Staphylokokken oder Streptococcus pyogenes z. B. bei Tonsillitis, Zahninfektionen oder anderen Infektionen im HNO-Bereich
    • Yersinien, Noroviren, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Anisakis simplex
    • Parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae
    • Blastocystose
  • Schilddrüsenfunktionsparameter und -autoantikörper
  • Leber- und Nierenfunktionsparameter
  • Allergiediagnostik bei entsprechender Anamnese (z. B. Hauttestung, Eliminationsdiät mit anschließender Reexposition)
  • Typ-I-Allergien, insbesondere IgE-mediierte Nahrungsmittelallergien, sind nur sehr selten der Auslöser von chronischer Urtikaria.
  • Eine Hauttestung auf Nahrungsmittelallergien ist häufig nicht hilfreich.⁷
  • häufiger relevant: NSAR-Unverträglichkeit, nicht IgE-mediierte Nahrungsmittelunverträglichkeit (Diagnostik z. B. mittels pseudoallergenfreier Eliminationsdiät mit anschließender Reexposition¹³)
  • Autoantikörper (z. B. autologer Serumtest)
  • bei Verdacht auf Systemerkrankungen entsprechende Diagnostik wie z. B.:
    • Serumelektrophorese
    • Komplementfaktoren und C1-Inhibitor-Testung bei Verdacht auf Bradykinin-mediiertes Angioödem
    • Tryptase bei Verdacht auf Mastozytose
  • Hautbiopsie^1,54

Untersuchungen bei chronischer induzierter Urtikaria

• Je nach Anamnese und Verdacht
  • Kälteurtikaria
    • Provokationstest
    • ggf. Differenzialblutbild, BSG oder CRP
    • ggf. Infektionsdiagnostik (s. o., z. B. Helicobacter pylori)
  • symptomatischer Dermographismus
    • Provokationstest
    • ggf. Differenzialblutbild, BSG oder CRP
  • Druck-, Hitze-, Sonnen-, Vibrations- oder Kontakturtikaria, cholinerge und aquagene Urtikaria
    • Provokationstestung
• Sicher kann ein auslösendes Agens nur identifiziert werden, wenn die Krankheit bei Elimination des Agens remittiert und dann nach Reexposition wieder auftritt.

Indikationen zur Überweisung

• Bei rezidivierenden Schüben über mehr als 6 Wochen, ausgeprägtem oder untypischem Krankheitsbild, Verdacht auf eine Systemerkrankung, bei Therapieversagen oder differenzialdiagnostischer Unsicherheit sollte eine Überweisung erwogen werden.
• Bei entsprechenden anamnestischen Verdacht Überweisung zur Allergiediagnostik, falls keine eigenen diagnostischen Möglichkeiten bestehen.
• Bestehen einzelne Quaddeln über mehr als 24 Stunden kann eine urtikarielle Vaskulitis vorliegen, die durch eine Biopsie gesichert oder ausgeschlossen werden sollte.
• Beim Angioödem zur Differenzialdiagnose, Prophylaxeberatung und Therapieplanung Zusammenarbeit mit spezialisiertem Zentrum empfehlenswert

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Im optimalen Fall besteht das Behandlungsziel darin, den Auslösungsmechanismus zu ermitteln und dann soweit möglich zu meiden. Dies ist aber häufig nur schwer zu erreichen.
• Eine realistische Zielsetzung ist es, zugrunde liegende Erkrankungen auszuschließen und die Beschwerden der Patientin/des PatientenBetroffenen zu lindern bzw. sogar Beschwerdefreiheit zu erzielen.¹

Allgemeines zur Therapie

• Die Hauptprinzipien der Behandlung sind:
  • wenn möglich die Elimination der auslösenden oder aggravierenden Faktoren
  • ggf. Toleranzinduktion
  • medikamentöse Therapie
• Meist kann kein Auslösungsmechanismus ermittelt werden und eine Eliminationsbehandlung ist nicht möglich.¹

Elimination auslösender Ursachen

• Hierfür ist eine exakte Diagnose erforderlich, die jedoch häufig schwierig zu stellen ist.
• Medikamentöse Auslöser
  • Bei Verdacht auf einen medikamentösen Auslöser sollte dieser abgesetzt oder ausgetauscht werden.
  • NSAR können Urtikaria auslösen oder eine bestehende Urtikaria verschlechtern und sollten daher vermieden werden.
• Physikalische Auslöser
  • Das Vermeiden physikalischer Auslöser kann schwierig zu erreichen sein.
  • Hier ist vor allem eine ausführliche Aufklärung der PatientenPatient*innen hilfreich.
  • Bei Kälteurtikaria kann es bei ausgeprägter Exposition (z. B. Tauchen in kaltes Wasser) zu systemischen Reaktionen kommen, sodass diese unbedingt vermieden werden sollte.
• Infektionserreger als Auslöser
  • Eine Therapie von möglicherweise auslösenden Infektionserregern wie Helicobacter pylori, Streptoccus pyogenes z. B. bei Angina tonsillaris oder Darmparasiten wird empfohlen.
• Stressreduktion
  • Es gibt Hinweise, dass erhöhte Stresslevel die Krankheitsaktivität erhöhen können, sodass den PatientenPatient*innen stressreduzierende Lebensstilmaßnahmen empfohlen werden können.
• Ernährung
• Typ-I-Nahrungsmittelallergien sind nur selten Auslöser von Urtikaria bei Erwachsenen. 
• Sollte ein Nahrungsmittel als Auslöser identifiziert werden, sollte es soweit möglich aus der Ernährung eliminiert werden.
• Alkohol kann eine bestehende Urtikaria verschlechtern und sollte vermieden werden.
• Pseudoallergische Reaktionen (d. h. nicht-IgE-mediierte Hypersensitivitätsreaktionen) werden bei manchen PatientenPatient*innen als Ursache vermutet. Pseudoallergenfreie Diäten oder histaminarme Diäten können einem Teil dieser PatientenMenschen helfen, werden allerdings kontrovers diskutiert.
• Eine Eliminationsdiät sollte für mindestens 2–3 Wochen durchgeführt werden, bis positive Effekte erwartet werden können.^1,5,13
  
• Plasmapherese
  • Bei Nachweis funktioneller Autoantikörper ist die Plasmapherese eine aufwändige und kostspielige Methode, die jedoch manchen PatientenPatient*innen helfen kann.
• Toleranzinduktion
  • Toleranzinduktion kann bei einigen Formen der Urtikaria, z. B. Sonnenurtikaria oder Kälteurtikaria, erfolgreich sein, ist jedoch oft nur von kurzer Wirkdauer und oft durch die PatientenBetroffenen schwer zu tolerieren.^1,5-6

Medikamentöse Therapie

Symptomatische Therapie

• Antihistaminika
  • 1. Wahl sind H1-Antihistaminika der 2. Generation wie Cetirizin, Levocetirizin, Loratadin, Desloratadin, Fexofenadin und Ebastin.
  • Aufgrund ihrer sedierenden und anticholinergen Nebenwirkungen sollte auf Antihistaminika der 1. Generation wie Diphenhydramin verzichtet werden.
  • Je nach Subtyp der Urtikaria kann eine Dauertherapie oder eine Bedarfstherapie sinnvoll sein. Eine Bedarfstherapie kann auch präventiv eingenommen werden, wenn z. B. ein Auslöser erwartet wird.
  • Bei fehlendem Ansprechen auf Antihistaminika der 2. Generation in ihrer Standarddosis empfiehlt die internationale Leitlinie der European Academy of Allergology and Clinical Immunology einen Therapieversuch mit einer bis zu 4-fach erhöhten Dosis. Diese Dosierungen werden in der Regel von den Dosisempfehlungen der Fachinformationen nicht abgedeckt (Off Label Use).¹
  • In der Mehrzahl der PatientenPatient*innen lassen sich die Symptome mit Antihistaminika kontrollieren. Es kann 2–4 Wochen dauern, bis der vollständige Effekt eintritt.^1,14
• Steroide
  • Bei schwerer akuter Urtikaria oder einer akuten Exazerbation und fehlendem Ansprechen auf Antihistaminika kann eine kurze Steroidstoßtherapie von bis zu 10 Tagen effektiv sein.
  • In der Regel sind Dosen von 20–50 mg Prednisolonäquivalent erforderlich.
  • Von einer Steroiddauertherapie wird aufgrund der Nebenwirkungen abgeraten.
  • Topische Steroide sind bei Urtikaria nicht wirksam.^1,5
• Weitere Therapieoptionen
  • Bei chronischer Urtikaria ist die Gabe von Omalizumab, einem monoklonalem Anti-IgE-Antikörper, eine Therapieoption bei unzureichendem Ansprechen auf Antihistaminika. 
  • In schweren, therapierefraktären Fällen, in denen sonst eine Steroiddauertherapie erforderlich wäre, kann eine Therapie mit Ciclosporin A erwogen werden, wobei die schweren Nebenwirkungen bedacht werden müssen. Es handelt sich um einen Off -Label -Use.
  • Bei chronischer spontaner Urtikaria und symptomatischem Dermographismus kann eine Lichttherapie mit UVA, UVB oder PUVA für bis zu 3 Monate wirksam sein.
  • Die Rolle von Montelukast in der Therapie der Urtikaria ist unklar.¹
• Da eine spontane Remission jederzeit möglich ist, sollte die Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie regelmäßig überprüft werden.
• Urtikaria bei Kindern
  • Bei Kindern werden ebenfalls H1-Antihistaminika der 2. Generation als primäre medikamentöse Therapieoption empfohlen.¹
• Schwangere und stillende Frauen
  • Generell sollte während der Schwangerschaft, insbesondere im 1. Trimenon, auf systemische medikamentöse Therapie verzichtet werden, wenn dies möglich ist.
  • Es liegen keine systematischen Studien zur Verwendung von Antihistaminika in der Schwangerschaft vor.
  • Generell werden aber bei Schwangeren ebenfalls H1-Antihistaminika der 2. Generation als Therapie der 1. Wahl empfohlen, sofern sie in der Schwangerschaft nicht kontraindiziert sind.
  • Die meisten Erfahrungen liegen zu Loratadin (embryotox.de) und Cetirizin (embryotox.de) vor, bei denen bisher keine negativen Effekte in Schwangerschaft und Stillzeit beobachtet wurden.
  • Zur Dosiserhöhung über die Herstellerangaben hinaus gibt es bisher keine guten Daten.
  • Omalizumab scheint nach bisherigen Daten in der Schwangerschaft sicher anwendbar zu sein.¹
• Angioödem
  • Antihistaminika und Glukokortikoide sind auch beim mastzellvermittelten Angioödem wirksam, nicht jedoch bei der bradykinin-vermittelten Form. Beim – seltenen – hereditären Angioödem Therapie mit C1-INH-Konzentrat (i. v.) oder BR2-Antagonist (s. c.). Bei den anderen bradykininvermittelten Angioödemformen sind diese Medikamente als Off-Label-Use in der Erprobung¹⁵ und als Ultima Ratio in lebensgefährlichen Situationen auch außerhalb der Studien zu erwägen. Wegen evtl. tödlichem Larynxödem ggf. prophylaktische Maßnahmen vor oropharyngealen Eingriffen wie Zahnbehandlungen und Tonsillektomien. Beim Angioödem Notfallausweis und Zusammenarbeit mit spezialisiertem Zentrum empfehlenswert (Einzelheiten siehe Artikel Angioödem).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

 Komplikationen

• Anaphylaktische Reaktion in Verbindung mit akuter Urtikaria
• Larynxödem im Rahmen eines Angioödems
• Komplikationen auslösender oder assoziierter Grunderkrankungen

Verlauf und Prognose

• Akute Urtikaria
  • Akute Urtikaria ist in der Regel selbstlimitierend und von kurzer Dauer.
  • Die meisten Personen, die von akuter Urtikaria betroffen sind, erleiden im Laufe ihres Lebens lediglich diese eine oder nur wenige weitere Episoden.
  • Werden auslösende Faktoren identifiziert, kann ihre Vermeidung zur Verhinderung eines Rezidivs beitragen.
  • Bei etwa 1/3 der PatientenPatient*innen mit akuter Urtikaria besteht sie fort und nimmt einen chronischen Charakter an.^1,5-6
• Chronische Urtikaria
• Etwa 1/3 der PatientenPatient*innen berichten von Symptomfreiheit, ein weiteres Drittel von einer Symptomverbesserung innerhalb 1 Jahres.
• Eine Urtikaria kann jederzeit spontan verschwinden. Wiederholte Episoden können während des Lebens jedoch jederzeit wieder auftreten.
• Bei chronischer spontaner Urtikaria kommt es bei etwa der Hälfte der PatientenBetroffenen innerhalb von 3 Jahren zu einer Spontanremission, bei physikalischer Urtikaria bei nur etwa 16 %.
• Eine schwere chronische Urtikaria führt häufig zu einer deutlich eingeschränkten Lebensqualität.
• Auch eine induzierbare chronische Urtikaria kann schwerwiegend sein und ist oft schwierig zu behandeln.^1,4-7

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Urtikaria (Nesselsucht)
• Kreuzallergien
• Allergiemedikamente in Schwangerschaft und Stillzeit

Illustrationen

Bei der Urtikaria tritt zunächst Juckreiz auf, nach kurzer Zeit kommen die typischen Quaddeln auf der Haut hinzu. Diese können in unterschiedlicher Größe und Form vorliegen und sind als weiße oder erythematöse, plateauähnlich erhabene Effloreszenzen sichtbar.

Positiver Test auf Kälteurtikaria. Rubor, Quaddel (Urtika) und starker Juckreiz nach einigen Minuten des Kontakts der Haut mit einem Eiswürfel.

Beim Angioödem zeigt sich eine diffusere Schwellung als bei der Urtikaria. Meist tritt diese an Augenlid, Lippen, Genitalien, Zunge oder oberen Atemwegen auf.

Das hereditäre Angioödem kommt sehr selten vor. Kennzeichnend sind rezidivierende, selbstlimitierende Anfälle, die über einen Zeitraum von Stunden bis Tagen andauern können. Bei den Anfällen kann die Haut, das subkutane Gewebe, der Larynxbereich oder der Magen-Darm-Trakt betroffen sein.