Postthrombotisches Syndrom (PTS)

.
• Diagnostisch für PTS: Score ≥  5 Punkte
• Schweregradeinteilung
  • Score 5–9: leichtes PTS
  • Score 10–14: mäßiges PTS
  • Score ≥  15 oder Ulcus cruris venosum: schweres PTS

Differenzialdiagnosen

• Neu aufgetretene TVT (evtl. Rezidiv)
• Venöse Insuffizienz anderer Ätiologie
• Beinödeme und/oder Ekzem aus anderen Ursachen

Anamnese

• Anamnestisch TVT
• Mögliche Symptome⁸
  • Schmerz
  • Schwellungsgefühl
  • Krämpfe
  • Schweregefühl
  • Gefühl des „müden“ Beins
  • Parästhesien
  • Claudicatio
• Fragen zum Auftreten der Symptome⁸
  • Persistierend oder intermittierend?
  • Zunahme am Ende des Tages?
  • Verschlechterung bei langem Stehen oder Gehen?
  • Verbesserung bei Hochlagerung des Beines?

Klinische Untersuchung

• Mögliche klinische Zeichen⁸
  • Ödem
  • Teleangiektasien
  • Venenektasie
  • Varizen
  • Rötung
  • Zyanose
  • Hyperpigmentierung
  • Ekzem
  • Wadenkompressionsschmerz
  • Lipodermatosklerose
  • Atrophie blanche
  • offenes oder abgeheiltes Ulcus cruris venosum
    • 80  % der venösen Ulzerationen treten im Innenknöchelbereich auf.¹¹³
    • Ätiologie von Beingeschwüren:¹¹⁴
      • 70  % venös
      • 10  % arteriell
      • 10  % gemischt venös-arteriell
      • 10  % andere Ursachen (z.  B. Vaskulitiden, Neuropathie, exogene Ursachen, u.  a.).

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Ergänzende Beurteilung der arteriellen Durchblutung

Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

• Bei TVT in der Vorgeschichte und klinischer Diagnose eines PTS ist eine routinemäßige Bildgebung/Testung zur Diagnosestellung nicht erforderlich.¹⁴¹⁵

Duplexsonografie

• Indiziert vor allem bei PatientenPatient*innen ohne eindeutige TVT in der Anamnese⁸
• Residuelle Thromben
• Reflux bei Venenklappeninsuffizienz

CT-/MR-Phlebografie

• Vor allem bei V.  a. iliakale/kavale Obstruktionen¹⁰⁹

Invasive Phlebografie

• Selten indiziert

PlethysmografieFunktionsdiagnostik

• HinweisePhlebologische aufFunktionsdiagnostik funktionellekann Störungenim desEinzelfall Venensystemsbehandlungsrelevante zusätzliche Informationen liefern, eherBedeutung zurvor Verlaufsbeobachtungallem alsin zurder DiagnosestellungVerlaufskotrolle geeignetund Begutachtung¹¹⁶
  • venöse Verschluss-Plethysmografie (VVP)
  • Lichtreflex-Rheografie (LRR)
  • Phlebodynamometrie (PDM)

Indikationen zur Überweisung

• KlinischKlinische Diagnose/V.  a. PTS ohne Anamnese einer TVT
• Weitere Abklärung vor evtl. katheterinterventioneller/chirurgischer Therapie

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Beschwerden lindern.
• Progression vermeiden/verlangsamen, insbesondere die Entstehung eines Ulcus cruris venosum.

Allgemeines

• PTS ist nicht heilbar.¹⁰⁹
  
• Zur Prävention und Behandlung eines PTS können verschiedene Therapieoptionen genutzt bzw. erwogen werden:
  • Allgemeinmaßnahmen
  • physikalische Therapie
  • medikamentöse Therapie
  • Kompressionstherapie
  • chirurgische Therapie
  • endovaskuläre Therapie.
• Das Wichtigste zur Vermeidung eines PTS ist die Vermeidung einer TVT.⁷
  • Siehe auch die Artikel: 
    • Perioperative Thromboseprophylaxe,
    • Thromboseprophylaxe bei Flugreisen,
    • Thromboseprophylaxe bei internistischen PatientenPatient*innen,
    • Venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft.

  Allgemeinmaßnahmen

  • PatientenPatient*innen mit PTS sollten ihr Verhalten im Alltag anpassen:¹¹³
    • Langes Stehen vermeiden.
    • Beine regelmäßig hochlagern.
    • Beine bewegen zur Aktivierung der Muskelpumpe.
    • Einschneidende KleidungsstüKleidungsstücke vermeiden.
    • Überwärmung vermeiden.
    • HautpflegeDie Haut pflegen.

  Physikalische Therapie

  • Möglichkeiten der physikalischen Therapie¹¹³
    • Entstauungsgymnastik (Aktivierung der Venenpumpe)
    • Bewegungssportarten (vor allem Schwimmen)
    • Kneipp-Kaltwasseranwendungen
    • manuelle Lymphdrainage
    • intermittierende pneumatische Kompression¹⁵¹⁷

  Kompressionsbehandlung

  • Die Kompressionstherapie bewirkt:¹⁰⁹
    • Reduzierung des Venenquerschnitts und dadurch Verbesserung der Venenklappenfunktion
    • Verbesserung des venövenösen RüRückstroms
    • Abnahme desder Beinödems.Beinödeme
  • Die Daten und Empfehlungen zum Nutzen der Kompressionstherapie sind international allerdings uneinheitlich.^8,1618-2224
  • In den aktuellen AWMF-Leitlinien (Leitlinie TVT, Leitlinie Kompressionstherapie) wird die Kompressionstherapie empfohlen.^91,2325
    
    • frühzeitiger Beginn einer Kompressionstherapie zur Reduktion von HäHäufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms
    • nach TVT Kompressionstherapie füfür mindestens 6 Monate 
    • Die Entscheidung über Fortsetzung und Dauer ist abhängig von den Symptomen und Zeichen des postthrombotischen Syndroms (z.  B. Schmerzen, SchweregefüSchweregefühl, ÖÖdem, HautveräHautveränderungen).
    • Verlaufskontrollen in 6- bis 12-monatigen Intervallen
    • Bei Fortbestehen eines venövenösen Funktionsdefizits die Kompressionstherapie weiterführen.
  • Andere Daten weisen darauf hin, dass Stützstrümpfe nach TVT mindestens 2 Jahre getragen werden sollten.⁴
  • Verwendung von individuell angepassten Strümpfen zur Kompression
    • Nach der Intensität des Andrucks werden 4 Kompressionsklassen (KKL) unterschieden:
      • KKL I (leichte Kompression): 18–21  mmHg
      • KKL II (mittlere Kompression): 23–32  mmHg
      • KKL III (kräftige Kompression): 34–46  mmHg
      • KKL IV (sehr kräftige Kompression): ≥  49  mmHg.
    • Beim beginnenden postthrombotischen Syndrom ist die KKL II meist ausreichend.²³²⁵
      • Es soll immer die niedrigste wirksame KKL gewählt werden, da dies zu einer besseren Adhärenz führt.²³²⁵
    • In schwereren Stadien können Stümpfe der KKL III (oder IV) erforderlich sein.²³²⁵
    • Wadenstrümpfe sind vergleichbar effektiv wie Schenkelstrümpfe bei besserer Tolerierbarkeit.²¹²³
    • Kompressionsstrümpfe sollten zur Entfernung von Schweiß und Schmutz täglich gewaschen werden, im Rahmen der Erstversorgung sollte daher immer eine Zweitverordnung erfolgen.²³²⁵
  • Im Einzelfall – bei schweren Ödemen oder Ulzerationen – kann auch eine intermittierende pneumatische Kompression eingesetzt werden.^8,1517
  • Kontraindikationen für eine Kompressionstherapie:²³²⁵
    • fortgeschrittene PAVK
    • Herzinsuffizienz NYHA III–IV
    • septische Phlebitis
    • Phlegmasia coerulea dolens.
  • Anwendung unter Abwägung von Nutzen und Risiko:²³²⁵
    • ausgepräausgeprägte nänässende Dermatosen
    • UnverträUnverträglichkeit auf Kompressionsmaterial
    • schwere SensibilitätsstöSensibilitätsstörungen der ExtremitäExtremität
    • fortgeschrittene periphere Neuropathie (z.  B. bei Diabetes mellitus)
    • primäprimär chronische Polyarthritis.
  • Diuretika sollten im Allgemeinen nicht Bestandteil der Behandlung des PTS sein.⁸
    • allenfalls kurzfristiger Einsatz im Rahmen einer Entstauungstherapie¹¹³

  Behandlung des Ulcus cruris

  • Bei der Behandlung des Ulcus cruris wird die Kompressionstherapie klar empfohlen.²⁴²⁶
  • Näheres zur Behandlung des Ulcus cruris siehe  den Artikel Ulcus cruris venosum und die entsprechenden Leitlinien.^2426-2527

  Leitlinie: RezeptierungKompressionstherapie^1,25

  • Zur Behandlung eines postthrombotischen Syndroms soll eine Kompressionstherapie konsequent und langfristig durchgeführt werden.
  • Zur Behandlung eines postthrombotischen Syndroms sollte neben der Kompressionstherapie ergänzend eine Bewegungstherapie durchgeführt werden, wobei jede Form von medizinischenBewegungstherapie Kompressionsstrümpfen²³zur Reduktion der klinischen Symptomatik geeignet erscheint.

  Rezeptierung

  • Auf dem Rezept sollen mindestens folgende Kriterien vermerkt sein:
    • Anzahl
    • StrumpfläStrumpflänge: A–D Wadenstrumpf, A–F Halbschenkelstrumpf, A–G Schenkelstrumpf, A–T Kompressionsstrumpfhose
    • Kompressionsklasse (KKL): I–IV
    • Indikation und Diagnose
    • Hilfsmittelnummer oder Bezeichnung des Hilfsmittels
    • Maßanfertigung bei Bedarf vermerken.
    • Fußspitze: offen oder geschlossen.

  Medikamentöse Therapie

  Orale Antikoagulation

  • Zur Medikamentenauswahl und Dauer der Antikoagulation nach TVT siehe die Artikel:
    • Tiefe Venenthrombose
    • Lungenembolie
    • Antikoagulation.
  • Es ist derzeit nicht bekannt, ob es einen Unterschied zwischen Vit-K-Antagonisten und neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK)DOAK hinsichtlich der Verhinderung eines PTS gibt.⁷

  Venenaktive Substanzen

  • Wegen fehlender Evidenz und mömöglicher Langzeitnebenwirkungen gibt es keine Empfehlung für venenaktive Medikamente (z.  B. Rutoside).¹⁰⁹

  Chirurgische und endovaskuläre Therapie

  • Ein invasives Verfahren sollte erst bei Versagen der konservativen Therapie erwogen werden.¹⁰⁹
  • Durchführung in einem Gefäßzentrum mit entsprechender Expertise

  Chirurgische Therapie

  • Keine randomisierten Studien zur chirurgischen Therapie des PTS vorliegend¹⁰⁹
  • Optionen sind:¹⁰⁹
    • Cross-over-Bypass bei einseitigem Beckenvenenverschluss
    • femorokavale oder iliokavale Prothesen bei beidseitigem Beckenvenenverschluss oder infrarenalem Cavaverschluss.

  Endovaskuläre Therapie

  • Stentangioplastie der iliakalen Strombahn ist eine Option bei PatientenPatient*innen mit schwerem PTS.^109,2628
    • bislang allerdings keine eindeutige Evidenz zum Nutzen
  • Die pharmakomechanische Thrombolyse (lokale Lyse plus Entfernung des Thrombus ohne oder mit Stent) bei PatientenPatient*innen mit akuter TVT hat in einer kürzlichen Studie nicht zu einer Reduktion des PTS geführt.²⁷²⁹

  Hybridverfahren

  • Operative Desobliteration (Entfernung postthrombotischer Trabekel) in Kombination mit Stentangioplastie¹⁰⁹

  Leitlinie: Endovaskuläre und chirurgische Therapie¹

  • Bei schwerem PTS (therapierefraktäre schwere Stauungssymptomatik, Claudicatio venosa, Ulcus cruris) können endovaskuläre oder chirurgische Verfahren zur Rekanalisation verschlossener Venenabschnitte bzw. Verbesserung des venösen Abstroms bei entsprechend vorhandener Expertise zur Anwendung kommen.

  Verlauf, Komplikationen und Prognose

  Komplikationen

  • Rezidivthrombose
  • Lungenembolie
  • Progress des PTS mit Ulzerationen
  • Infektionen
  • Blutungskomplikationen unter Antikoagulation

  Verlauf und Prognose

  • Häufig schlechte Prognose mit andauernder Einschränkung²⁸³⁰
    • PatientenPatient*innen mit PTS haben eine signifikant schlechtere Lebensqualität.²⁹³¹
    • Die Lebensqualität ist häufig stärker eingeschränkt als bei PatientenPatient*innen mit anderen chronischen Erkrankungen wie z.  B. Arthrose oder COPD.⁸
    • durchschnittlich 2 Monate pro Jahr arbeitsunfähig, Berentung durchschnittlich 8 Jahre früfrüher¹¹³
  • In den vergangenen Jahren gab es günstigere Berichte: Unter regelmäßiger Kontrolle ist ein stabiler Verlauf bei bis zu 50  % der PatientenBetroffenen möglich.²⁸³⁰

  Verlaufskontrollen

  • Regelmäßige hausärztliche Kontrolle
    • Evaluation des klinischen Verlaufs
    • Motivation der PatientenPatient*innen zur Umsetzung der Kompressionstherapie
  • Phlebologische Kontrolluntersuchungen in 6- bis 12-monatigen Intervallen9

  Patienteninformationen

  Patienteninformationen in Deximed

  • Postthrombotisches Syndrom

  Illustrationen

  

  Ulcus cruris venosum, multiple
  

  Ulcus cruris venosum, nässendes
  

  Ulcus cruris venosum, trockenes
  

  Venen in den unteren Extremitäten
  

  Venen und Venenpumpe

  Quellen

  Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft füfür Phlebologie. Medizinische Kompressionstherapie der ExtremitäExtremitäten mit Medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), Phlebologischem Kompressionsverband (PKV) und Medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK). AWMF-Leitlinie Nr. 037-005. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. AWMF-Leitlinie Nr. 065-002. S2k, Stand 20152023. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung. Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz. AWMF-Leitlinie Nr. 091-001. S3, Stand 2012. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Phlebologie. Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. AWMF-Leitlinie Nr. 037-009. S3, Stand 2008. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Phlebologie. Intermittierende pneumatische Kompression (IPK, AIK). AWMF-Leitline Nr. 037-007. S1, Stand 2018. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG). Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des postthrombotischen Syndroms (einschließlich Ulcus cruris). Stand 2008. www.gefaesschirurgie.de

  Literatur

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  AutorenAutor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • ToreDie Amundsenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, Facharzt für Innere Medizin, Lungenerkrankungen und Bluterkrankungen, Oberarzt Lungenmedizinische Abteilung, St https://legehandboka. Olavs Hospital und 1no/). Amanuensis ISB, DMF, NTNU
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
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  Keywords
  Postthrombotisches Syndrom; PTS; Tiefe Venenthrombose; TVT; Venenklappeninsuffizienz; Venöse Insuffizienz; Varikosis; Trendelenburg-Test; Villalta-Score; Ulcus cruris venosum; Kompressionsstrümpfe; Kompressionstherapie; Kompressionsklassen; Beinschwellung; Beinödem; Ödem; Lipodermatosklerose; Atrophie blanche
  Title
  Postthrombotisches Syndrom (PTS)
  UpdateComment
  U-NH 14.12.17 + 04.04.18
  RevisionComment
  CCC MK 24.04.2023 neue LL TVT berücksichtigt, wenige Änderungen. CCC MK 25.11.2019, neue LL Kompressionstherapie Check LL GO 3.2. MK 11.09.2018, komplett überarbeitet (Kardiologe), LL berücksichtigt
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  Description
  Definition:Zusammenfassender Begriff für alle Folgezustände nach tiefer Bein- oder Beckenvenenthrombose. Durch persistierende Obstruktion und/oder Venenklappeninsuffizienz entsteht eine venöse Hypertonie.
  Topic
  Herz/Gefäβe/Kreislauf
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