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Allgemeine Informationen

Definition

• Vorbeugung von venösen Thromboembolien (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie) bei stationär oder ambulant behandelten Patient*innen mit internistischen Grunderkrankungen¹

Häufigkeit

• Das Risiko für VTE (venöse Thromboembolien) von Patient*innen mit akuten internistischen Erkrankungen ist im Vergleich zu Patient*innen mit Traumata oder chirurgisch-orthopädischen Eingriffen eher gering.²
• Betrachtet man die Gesamtzahl, entfällt die Mehrzahl der VTE aber auf internistische oder sonstige nichtchirurgische Patient*innen.^2-3

Problemstellung

• Nicht nur bei Patient*innen nach operativen Eingriffen (siehe Artikel Perioperative Thromboseprophylaxe), sondern auch bei allen Patient*innen mit internistischen Grunderkrankungen soll das Risiko für VTE bedacht werden.⁴
• Problematisch ist bei der Beurteilung, dass die für die Erstellung der vorhandenen Guidelines verwendeten Studiendaten zum großen Teil schon älter sind.^5-8
• Daher gibt es für den geänderten klinischen Kontext (Patientencharakteristika, Hospitalisationsdauer, Behandlungsmethoden) nur eine begrenzt belastbare Datenbasis.⁸
• Ein undifferenzierter Ansatz birgt die Gefahr, dass ein Teil der Patient*innen eine ungenügende Prophylaxe und ein anderer Teil eine Überprophylaxe erhält.^8-9
• Die Indikation soll letztlich individuell auf Basis einer Risikoeinschätzung gestellt werden.^1,4

Risikostratifizierung

• Das individuelle Risiko kann nicht auf Basis eines zuverlässigen Tests genau quantifiziert werden, die Einschätzung geschieht daher in der Gesamtschau folgender Risikokomponenten:⁴
  • persönliche Disposition: angeborene oder erworbene Risikofaktoren
  • Exposition: Art der Erkrankung, Ausmaß einer Immobilisation.

Dispositionelle Risikofaktoren

• Die dispositionellen Risikofaktoren können nach ihrer relativen Bedeutung geordnet werden.^1,4

Relative Bedeutung hoch

• Frühere tiefe Venenthrombose/Lungenembolie
• Thrombophilie (abhängig vom Hämostasedefekt geringes bis hohes Risiko)
• Maligne Erkrankung (kann auch als expositioneller Risikofaktor betrachtet werden)

Relative Bedeutung mittel

• Höheres Lebensalter (> 60 Jahre, Risikozunahme mit dem Alter)
• VTE bei Verwandten 1. Grades
• St. n. Herzinfarkt, chronische Herzinsuffizienz (kann auch als expositioneller Risikofaktor betrachtet werden)
• Übergewicht/Adipositas (BMI > 30 kg/m²)
• Akute Infektion/entzündliche Erkrankung mit Immobilisation (kann auch als expositioneller Risikofaktor betrachtet werden)

Relative Bedeutung niedrig

• Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen: Kontrazeption, in der Menopause, zur Tumorbehandlung (substanzspezifisch geringe bis hohe Bedeutung)
• Schwangerschaft und Postpartalperiode (siehe auch Artikel Venöse Thrombembolie in der Schwangerschaft)
• Nephrotisches Syndrom
• Ausgeprägte Varikosis

Expositionelle Risikofaktoren

• Das expositionelle Risiko internistischer Patient*innen ist primär durch die Grunderkrankung charakterisiert.¹
  • Durch eine Immobilisation (Bettlägerigkeit, Ruhigstellung von Gelenken der unteren Extremität im Hartverband, Paresen) kann bei allen Patient*innen das Risiko erhöht werden.¹
• Im Rahmen der ärztlichen Einschätzung sollte überprüft werden, ob sich im individuellen Fall aus der Kombination von dispositionellem und expositionellem Risiko eine höhere Risikokategorie ergibt.¹

Hohes Risiko

• Schlaganfall mit Beinparese
• Akut dekompensierte, schwere COPD mit Beatmung
• Sepsis
• Schwer erkrankte Patient*innen mit intensivmedizinischer Behandlung

Mittleres Risiko

• Herzinsuffizienz NYHA III/IV
• Akut dekompensierte, schwere COPD ohne Beatmung
• Infektion/akut-entzündliche Erkrankung mit strikter Bettlägerigkeit
• Stationär behandlungsbedürftige maligne Erkrankung
• Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

Niedriges Risiko

• Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit
• Zentralvenöse Katheter/Portkatheter
• Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie
• Zum VTE-Risiko in der operativen und nichtoperativen Medizin siehe auch Tabelle VTE, beispielhafte Risikokategorien.

Häufigkeit von VTE in Abhängigkeit von der Risikogruppe

• Das Gesamtrisiko für eine Thrombose ergibt sich aus der Kombination des dispositionellen und expositionellen Risikos.¹

VTE-Inzidenz bei hohem Gesamtrisiko

• Distale Beinvenenthrombose: 40–80 %
• Proximale Beinvenenthrombose: 10–30 %
• Lungenembolie: > 1 %

VTE-Inzidenz bei mittlerem Gesamtrisiko

• Distale Beinvenenthrombose: 10–40 %
• Proximale Beinvenenthrombose: 1–10 %
• Lungenembolie: 0,1–1 %

VTE-Inzidenz bei niedrigem Gesamtrisiko

• Distale Beinvenenthrombose: < 10 %
• Proximale Beinvenenthrombose: < 1 %
• Lungenembolie: < 0,1 %

Risiko-Score-Modelle

• Es wurden verschiedene Risiko-Scores zur Diskriminierung des Risikos für ein VTE bei internistischen Patient*innen entwickelt (Padua, Improve, Geneva).^8,10
• In der AWMF-Leitlinie werden diese derzeit noch nicht für die klinische Routine empfohlen.¹

Therapie

Therapieziel

• Vermeidung von VTE (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie)

Allgemeines zur Therapie

• Die VTE-Prophylaxe umfasst 3 Bereiche:
  1. Basismaßnahmen
  2. physikalische Maßnahmen
  3. medikamentöse Behandlung.
• Basismaßnahmen sollten bei allen Patient*innen unabhängig von der Risikogruppe regelmäßig angewendet werden.⁴
• Bei niedrigem Risiko können die Basismaßnahmen durch physikalische Maßnahmen ergänzt werden.¹
• Bei mittlerem und hohem Risiko soll eine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt werden.⁴
  • Medizinische Thromboseprophylaxe-Strümpfe (MTPS) können zusätzlich zur Medikation eingesetzt werden, allerdings keine eindeutige Evidenz zum Zusatznutzen.^1,4
  • Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen sind kein Ersatz für eine indizierte medikamentöse Prophylaxe.¹
• Besteht eine Kontraindikation gegen eine medikamentöse Prophylaxe, sollen (zusätzlich zu Basismaßnahmen) physikalische Maßnahmen angewandt werden.¹

Immobilität ohne akute Erkrankung

• Immobilität ohne akute Erkrankung ist keine Indikation für eine über allgemeine Basismaßnahmen hinausgehende VTE-Prophylaxe.¹
• Bettlägerige oder Patient*innen im Rollstuhl, die zu Hause oder in einer Einrichtung gepflegt werden, benötigen keine über allgemeine Basismaßnahmen hinausgehende Prophylaxe (solange keine schwere, akute, über mehrere Tage anhaltende Erkrankung auftritt).¹

Spezielle Therapie

Basismaßnahmen

• Basismaßnahmen umfassen:¹
  • ausreichende Hydratation
  • Frühmobilisation
  • Bewegungsübungen
  • Anleitung zu Eigenübungen (z. B. Fußwippen).

Physikalische Maßnahmen

• Die am häufigsten verwendete physikalische Maßnahme sind medizinische Thromboseprophylaxe-Strümpfe (MTPS).
  • Wadenlange Strümpfe sind vergleichbar wirksam wie oberschenkellange Strümpfe.⁴
  • Aus Gründen der Praktikabilität können daher wadenlange Strümpfe bevorzugt werden.¹
• Intermittierende pneumatische Kompression ist eine Option im stationären Bereich, ist in Deutschland aber kaum verbreitet (grundsätzlich aber MTPS überlegen).
• Kontraindikationen für physikalische Maßnahmen sind zu beachten, z. B.:¹
  • arterielle Durchblutungsstörungen
  • offene Wunden.

Medikamentöse Prophylaxe

• Für die medikamentöse VTE-Prophylaxe stehen zur Verfügung:¹
  • niedermolekulare Heparine (NMH)
  • unfraktioniertes Heparin (UFH)
  • Fondaparinux.
• NMH sollen gegenüber UFH bevorzugt werden.¹
  • Bei Heparinanwendung ist das Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT II) zu bedenken:
    • bei Anwendung von unfraktioniertem Heparin (UFH) regelmäßige Kontrolle der Thrombozytenzahl
    • Bei Verwendung von NMH kann die Kontrolle in der Regel entfallen.
• Dosierungen von NMH bzw. Fondaparinux mit Zulassung zur Prophylaxe bei internistischen Erkrankungen (siehe auch Fachinfos)
  • Enoxaparin: 40 mg, 1x tgl. s.c. 
  • Dalteparin: 5000 E, 1x tgl. s.c.
  • Nadroparin: 
    • ≤70kg 0,4 ml, 1x tgl. s.c.
    • >70 kg 0,6 ml, 1x tgl. s.c.
  • Certoparin: 3000 IE, 1x tgl. s.c.
  • Tinzaparin: 3500 IE, 1x tgl. s.c.
  • Fondaparinux: 2,5 mg, 1x tgl. s.c.
• NOAK sind für die VTE-Prophylaxe bei internistischen Patient*innen derzeit nicht zugelassen (mit Ausnahme der weiteren Prophylaxe rezidivierender TVT/LE nach Therapie) 
• ASS soll wegen schwacher Wirksamkeit im Allgemeinen nicht eingesetzt werden.¹
• Spezifische Empfehlungen zum Einsatz der Substanzen bei verschiedenen Gruppen von Patient*innen siehe VTE-Prophylaxe in der nichtoperativen und ambulanten Medizin.
• Details zu den einzelnen Substanzen (Wirkungsweise, Verabreichung, Nebenwirkungen, Interaktionen) siehe Artikel Antikoagulation.
• Kontraindikationen, fach- und substanzspezifische Besonderheiten sowie Fachinformationen sollen berücksichtigt werden.¹

Übergang von der stationären zur ambulanten Behandlung

• Mit Beendigung eines stationären Aufenthaltes muss die Notwendigkeit zur Prophylaxe nochmals überprüft und festgelegt werden.¹
• Für internistische Patient*innen kann derzeit keine generelle Empfehlung für eine  prolongierte, poststationäre Prophylaxe gegeben werden.¹¹
• Die Patient*innen sollen über die Risikoeinschätzung und Maßnahmen (Nutzen, Risiko, Alternativen) aufgeklärt werden.⁴

Quellen