Verlust von Gliedmaßen (z. B. Arm, Bein, Finger usw.) – entweder angeboren oder erworben durch Trauma, Durchblutungsstörungen, Malignome, Infektionen oder Diabetes mellitus.
Amputationen werden durchgeführt, um ischämisches, infektiöses oder nekrotisches Gewebe bzw. lokal nicht resezierbare Tumoren zu entfernen. In vielen Fällen ist eine Amputation als lebensrettende Maßnahme unumgänglich.
Von einer Minor-Amputation spricht man, wenn Teile einer Extremität unterhalb des Knöchels entfernt werden, eine Major-Amputation umfasst alle Amputationen oberhalb des Knöchels. Die gleiche Klassifikation gilt für die obere Extremität (Handgelenk).
Dieser Artikel bezieht sich auf große Amputationen.
Amputationen auf Gelenkhöhe werden auch als Exartikulation bezeichnet.
Häufigkeit
Große Amputationen der oberen Extremitäten
In Deutschland wurden 2012 insgesamt 6.000 Amputationen oder Exartikulationen an der oberen Extremität durchgeführt, davon allerdings nur ca. 250 oberhalb des Handgelenkes.1
Amputationen der unteren Extremität
Von 2011–2015 betrug die mediane jährliche Amputationsrate in Deutschland 67 Fälle pro 100.000 Einw.2
Etwa 50.000 Füße werden jährlich in Deutschland als Folge einer Diabetes-Erkrankung amputiert, wovon etwa die Hälfte oberhalb des Sprunggelenks (Major-Amputation) erfolgt.3
Der Anteil der Fälle mit einer Major-Amputation wegen Diabetes mellitus bezogen auf die Gesamtzahl der durchgeführten Major-Amputationen sank von 70,2 % im Jahr 2005 auf 63,7 % im Jahr 2014.4
Amputation nach Syme (Exartikulation im Sprunggelenk)
Fußamputationen: transmetatarsal, metatarsal, tarsal (über das Tarsometatarsalgelenk oder das Chopart-Gelenk)
Obere Extremitäten
Die Amputation der Scapula ohne die Möglichkeit, die Extremität zu erhalten (Vier-Quadranten-Amputation).
Exartikulation im Schultergelenk
Oberarmamputation
Ellenbogenexartikulation
Unterarmamputation
Amputation der ganzen oder von Teilen der Hand
ICD-10
S48 Traumatische Amputation an Schulter und Oberarm
S58 Traumatische Amputation am Unterarm
S68 Traumatische Amputation an Handgelenk und Hand
S78 Traumatische Amputation an Hüfte und Oberschenkel
S88 Traumatische Amputation am Unterschenkel
S98 Traumatische Amputation am oberen Sprunggelenk und Fuß
I70.2 Atherosklerose der Extremitätenarterien
Z44.0 Versorgen mit und Anpassen eines künstlichen Armes (komplett) (partiell)
Z44.1 Versorgen mit und Anpassen eines künstlichen Beins (komplett) (partiell)
G56.4 Kausalgie
T13.6 Traumatische Amputation der unteren Extremität, Höhe nicht näher bezeichnet
T87 Komplikationen, die für Replantation und Amputation bezeichnend sind
T87.3 Neurom des Amputationsstumpfes T87.4 Infektion des Amputationsstumpfes T87.5 Nekrose des Amputationsstumpfes T87.6 Sonstige und nicht näher bezeichnete Komplikationen am Amputationsstumpf
T93.6 Folgen einer Zerquetschung oder einer traumatischen Amputation der unteren Extremität
Was führt zu einer Amputation?
Durch ein entsprechendes Trauma (Motorradunfall, Schienen, Kriegsverletzungen etc.) kann es zu einer direkten Amputation von Gliedmaßen kommen.
Bei Traumatisierung größerer Weichteilareale an Extremitäten kann es zu einer progredienten Nekrosebildung kommen, sodass ein Versuch, die Extremität zu erhalten, u. U. für die Patient*innen gefährlicher sein kann als eine Amputation.5
Bei primär malignen Knochen- und Weichteiltumoren (Sarkome) ist eine Amputation oft unumgänglich, um eine Entfernung des Tumors im Gesunden zu erreichen.6
Angeborene Amputationen entstehen durch teratogene Stoffe oder Abschnürung fetaler Extremitäten, die Kinder kommen ohne die betroffenen Gliedmaßen zur Welt (Dysmelie).
Eine Notamputation kann eingeklemmten Patient*innen das Leben retten, indem der eingeklemmte Körperteil zur Lebensrettung noch am Unfallort abgetrennt wird.8
Eine geplante Amputation sollte immer erst nach allen anderen möglichen Maßnahmen zum Extremitätenerhalt und Durchblutungsverbesserung durchgeführt werden.
Die Entscheidung sollte immer zusammen mit den Patient*innen und/oder ihren Angehörigen unter Berücksichtigung der individuellen und sozialen Situation erfolgen.5
Gerade bei Tumorpatient*innen ist auch immer die Einholung einer Zweitmeinung zu empfehlen.6
Um eine bestmögliche Rehabilitation zu ermöglichen, sollte die Amputationshöhe so peripher wie möglich sein, trotzdem ist die Amputationshöhe abhängig von der Grunderkrankung, der Klinik, dem intraoperativen Befund sowie ggf. von Doppler-, Duplex- sowie Angiografie-Befunden.
Phasen während des Verlaufs
Vor der Amputation
präoperative Beurteilung und Informationen
Akute Phase
Operation mit prä-, peri- und postoperativer Schmerzlinderung
Frührehabilitation
Rehabilitation mit Prothesenanpassung
Weiterer Verlauf
Grundversorgung, Orthopädie, evtl. ambulante Kontrolle in einem spezialisierten Zentrum
Ergänzende Untersuchungen
Palpation des peripheren Pulses
Trophische Veränderungen
Geschwüre
Kontrolle der kapillaren Durchblutung
Diagnostik bei Spezialist*innen
Doppler-/Duplex-Untersuchung der peripheren Gefäße
Angiografie
Indikationen zur Überweisung
Schwer einstellbarer Diabetes: ggf. Überweisung an Diabetolog*innen
Diabetes mit schlechter Durchblutung in den unteren Extremitäten: Verordnung von Fußpflege bzw. angepasste orthopädische Schuhe
Diabetisches Fußsyndrom: schnelle Überweisung an Wund-/Diabetes-Spezialist*innen bzw. Gefäßchirurg*innen
Signifikante symptomatische arterielle Insuffizienz: Überweisung an Gefäßchirurgie
Therapie
Therapieziele
Das Therapieziel hängt vom Alter, dem Allgemeinzustand der Patient*innen und der Art der Amputation ab.
Wesentlich für die Auswahl der prothetischen Versorgung ist auch das prognostisch erreichbare Mobilitätsziel der Betroffenen: Die Bandbreite reicht von einem sog. Innenbereichsgeher (bessere Mobilität bei Pflege und zu Hause) bis zu einem unbeschränkten Außenbereichsgeher mit besonderen Anforderungen (mobile, jüngere Patient*innen, die im Arbeitsleben stehen oder sogar Sport treiben).5
Mindestziele
Das eigenständige An- und Ausziehen der Prothese (ggf. unter Mithilfe von zu schulenden Angehörigen)
ein formschlüssiger, schmerzfrei sitzender Prothesenschaft
Beherrschen der Umsetzvorgänge (Transfer)
eine sichere Mobilisation der Patient*innen mit entsprechenden Hilfsmitteln (z. B. Gehbock, Rollator, Unterarmgehstützen etc.)9
Individuelle Ziele
Fortschreiten der Gangrän verhindern und Schmerzen lindern.
Belastung der Extremität bei Bewegung
häusliche Selbstständigkeit
Gehen
Wiederaufnahme der Arbeit/Hobbys
Akute Phase
Präoperative Planung der richtigen Amputationshöhe
Ausformung des Amputationsstumpfes: Eine gute Hautbedeckung ist für eine gute Rehabilitation ausschlaggebend.
Optimale peri- und postoperative Schmerzlinderung: Epiduralanalgesie, Opiate
Rehabilitation
Die Rehabilitation beginnt bei planbaren Amputationen präoperativ.9
Training der Armkraft
Training der Kraft des verbleibenden Beines sowie Training Einbeinstand
Kontrakturvermeidung
Festlegung der Amputationshöhe
gute Aufklärung und psychologische Betreuung der Patient*innen
Frührehabilitation
Sie beginnt in der chirurgischen Abteilung und wird dann in einer Rehabilitationseinrichtung, in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung oder zu Hause mit ambulanter Therapie fortgesetzt.9
Erlernen der Pflege des Amputationsstumpfes: Kompression, Härten, Hygiene, Stumpfinspektion
Kontrakturenprophylaxe
Ödemprophylaxe
Rehabilitation
Gleichgewichtstraining, Stehtraining, Krafttraining und Koordination
allgemeines körperliches Training als Vorbereitung auf die Anwendung einer Prothese
Weitere Schmerztherapie
Optimale Ernährung, evtl. Eisenpräparate
Evtl. Training mit Interimsprothese (provisorische Prothese)
Prothesen
Häufigste Prothesenarten
suprakondyläre Unterschenkelprothese mit Aufhängung am Kondylus und Vakuumsystem
Femurprothese mit Vakuumsystem und Gewicht auf dem Sitzbeinhöcker (sowie vorderen Gegendruck)
Knie und Sprunggelenk
viele Varianten mit unterschiedlichen Eigenschaften
Individuelle Anforderungen an Aktivität/Stabilität sind für die Wahl ausschlaggebend.
Prothesen für die oberen Extremitäten
herkömmliche mechanische Prothese
myoelektrische Prothese
Steuerung mithilfe von myoelektrischen Signalen, mögliche Funktionen:
Öffnen und Schließen der Hand
Supination/Pronation des Unterarms
Beugen und Strecken des Ellenbogens.
kosmetische Prothese (passiver Schmuckarm)
ohne aktive Funktion der Prothese
ästhetische Prothese
Wie eine kosmetische Prothese, aber mit einer speziellen funktionsbezogenen Konstruktion, sodass die Prothese der entsprechenden Extremität entspricht (möglicherweise auch einsetzbar bei Amputationen der unteren Extremitäten).
Spezialprothesen
z. B. Greifer für schwere manuelle Arbeit, Skistockprothese, Ruderprothese usw.
Beitrag der verschiedenen Disziplinen des Rehabilitationsteams
Orthopädietechniker*in
Ein Gipsabguss für die Prothese wird in der Regel durchgeführt, wenn der Stumpf fast oder vollständig geheilt ist und über einen gewissen Zeitraum komprimiert wurde (ungefähr 6 Wochen).
Konstruktion und Anpassung von Prothese und Schaft in der frühen Phase
kosmetische Funktion der Prothese
weitere Anpassungen, Ersatzprothesen und Spezialprothesen, Bade-/Duschprothesen usw.
andere orthopädische Hilfsmittel
Armamputation: speziell angepasste Hilfsmittel für Arm- und Handfunktionen
Physiotherapeut*in
Prothesentraining und schrittweise Anpassung an die Prothese nach Zeitplan
Beurteilung und Schulung des Gangs
weiteres Training von Beweglichkeit, Fortbewegung, Kraft, Gleichgewicht, Kondition usw.
Schmerztherapie mit TENS, Wärme/Kälte, Entspannung usw.
Erlernen der Prothesenanwendung
evtl. andere Gehhilfen/Rollstuhl
Sporttherapie
Ergotherapeut*in
Beurteilung, Schulung und Beratung in Bezug auf Aktivitäten des täglichen Lebens: Wohnung, Arbeit, Freizeit
Anpassung der Wohnung
weitere Hilfsmittel
Sozialarbeiter*in
Hilfe bei psychosozialen Problemen
rechtliche Beratung
Ärztliches Personal
Wundversorgung
Pflege des Stumpfes/Hygiene
persönliche Unterstützung
Psychologische Betreuer*in
Umgang mit Verlust und Trauer
Schmerztherapie
Auch in der Schmerztherapie ist die Prophylaxe die wirksamste Therapie.9
Wichtig ist ein lückenloses konsequentes Schmerzmanagment prä-, intra- und postoperativ, um die Entwicklung eines „Schmerzgedächtnisses" zu verhindern.
Auch hier kann eine Spiegeltherapie hilfreich sein.
Phantomschmerzen
Prävalenz
Bis zu 80 % der amputierten Patient*innen leiden unter Phantomschmerzen, d. h. starke Schmerzen in der abgenommenen Extremität.
Wird oft mit Phantomempfindungen verwechselt.
Gefühl, dass der verlorene Körperteil noch da ist, gekennzeichnet durch andere sensorische Merkmale als Schmerz.
Information und Beruhigung der Patient*innen, keine Therapie
Ursachen
Als Ursachen wird eine plötzliche Beendigung eines Afferenzmusters zum Rückenmark und zu höher gelegenen Strukturen beschrieben, das nach Amputation durch ein anderes ersetzt wird. Eine Großzahl von morphologischen, physiologischen und biochemischen Veränderungen findet daraufhin vor allem in kortikalen Arealen des Gehirns statt (neuronale Plastizität – „Schmerzgedächtnis“). Das Schmerzempfinden steigt mit dem Ausmaß an kortikaler Reorganisation.9
Die Patient*innen sollten möglichst rasch prothetisch versorgt und mobilisiert werden, da die Phantomschmerzausprägung mit aktivem Prothesengebrauch signifikant niedriger ist.9
Dauer über mehr als 6 Monate
in der Regel wenig Veränderung im späteren Verlauf
gekennzeichnet durch brennende, pochende, drückende, schneidende oder stechende Schmerzen, evtl. mit Parästhesien
Eine gute prä-, peri- und postoperative Schmerzlinderung (sowie in der frühen Rehabilitationsphase) kann wahrscheinlich die Entwicklung und den Grad des Phantomschmerzes beeinflussen.
negative Auswirkungen auf Fahrsicherheit sowie Tätigkeiten am Arbeitsplatz (keine Fahrtüchtigkeit während der Dosisfindungsphase und bei Dosisänderung)
erhöhtes Sturzrisiko
sexuelle Funktionsstörungen
endokrine Funktionsstörungen
Atemstörungen
sichere Aufbewahrung der opioidhaltigen Medikamente
Verbot der Weitergabe opioidhaltiger Medikamente
Mögliche andere Medikamente: NSAR, Capsaicin und Calcitonin, Mexiletin, Betablocker, Clonazepam. Es gibt nur wenige aussagekräftige Studien zur Wirkung dieser Medikamente.12
NSAR sind wegen der möglichen Nebenwirkungen für eine Langzeittherapie eher nicht geeignet.9
Nichtmedikamentöse Behandlung
sensorische Stimulation
Spiegeltherapie: Der Spiegel vermittelt den Patient*innen den Eindruck, zwei intakte Extremitäten zu haben. Dies kann therapeutisch eingesetzt werden, um die zentralen Veränderungen der Körperrepräsentation zu beeinflussen und Phantomschmerzen in der nicht mehr vorhandenen Extremität zu reduzieren.13
Es gibt keine wissenschaftlichen Belege für den Nutzen der TENS bei der Therapie von Phantomschmerzen.14
weitere Methoden ohne Nachweis einer Wirksamkeit: Schmerzmanagement, mentales Training, Hypnose, andere physiotherapeutische Maßnahmen
Bei hartnäckigen Schmerzen kann eine elektrische Rückenmarkstimulation in Erwägung gezogen werden.
Ein eindeutiges, den Phantomschmerz beherrschendes Therapieschema wurde bisher nicht nachgewiesen.
Die Betroffenen sollten möglichst rasch prothetisch versorgt und mobilisiert werden, da Patient*innen mit aktivem Prothesengebrauch eine signifikant niedrigere Phantomschmerzausprägung haben.9
Stumpfschmerzen
Schmerzen, die im verbliebenen Teil der Extremität lokalisiert sind.9
Aktuelle Studien zeigen, dass es unter SGLT2-Inhibitoren zu einem erhöhten Risiko von Amputationen kommen kann.15
Alle Möglichkeiten – ggf. auch fachübergreifende Behandlungsteams – zur Diagnostik und zur Therapie sollten insbesondere vor Minor- oder Major-Amputationen sorgfältig ausgeschöpft werden.7
Dekonditionierung und Muskelatrophie aufgrund von Inaktivität
Psychische Reaktion auf Verlust von Gliedmaßen und Funktionen, evtl. schwere Depression
Geschwüre, Hautreizung oder Schmerzen aufgrund des Reibens der Prothese
Veränderliche Stumpfgröße (große Ödeme im Stumpf)
Allergie gegen den Prothesenschaft
Bei Femuramputation: Adduktoreninsuffizienz aufgrund des fehlenden Ansatzes des Musculus adductor magnus
Ausgeprägtes Kältegefühl im Stumpf
Prognose
Welche Faktoren beeinflussen die Prognose hinsichtlich des Funktionsniveaus nach der Amputation?16-17
Hohes Alter
Vaskuläre Ursache der Amputation: Oft treten andere arteriosklerotische Komplikationen auf.
Andere erschwerende Erkrankungen
Geringes Funktionsniveau vor der Amputation
Komplexe Amputation
Stumpfschmerzen
Keine adäquate Rehabilitation
Nur 1/4 der Patient*innen überlebt nach einer Major-Amputation wegen eines diabetischen Fußsyndroms 5 Jahre, bei der Minor-Amputation unterhalb des Knöchels sind es dagegen 80 %.3
Verlaufskontrolle
Regelmäßige Kontrollen durch Orthopädietechniker*innen, um die Prothese und den Prothesenschaft anzupassen und bei Verschleiß auszutauschen usw.
Allen Personen mit Gefäßamputationen wird empfohlen – auch zum Erhalt des noch vorhandenen Beines – sich in regelmäßigen Abständen von 6–12 Monaten in ambulanten Gefäßsprechstunden zur Nachuntersuchung vorzustellen.18
Regelmäßige Reevaluation der Schmerzmedikation und ggf. Anpassung der Therapie
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Rehabilitation nach Majoramputation an der unteren Extremität (proximal des Fußes). AWMF-Leitlinie Nr. 033-044. S2k, Stand 2019. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin. Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), Diagnostik, Therapie und Nachsorge. AWMF-Leitlinie Nr. 065-003. S3, Stand 2015. www.awmf.org
NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL): Typ-2-Diabetes Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen. S3, Stand 2006 (in Überarbeitung) www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). S1-Leitlinie Chronischer Schmerz. AWMF-Leitlinie Nr. 053-036. S1, Stand 2013 (in Überarbeitung). www.awmf.org
Deutsche Schmerzgesellschaft. Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS). AWMF-Leitlinie Nr. 145-003. S3, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
Greitemann B. Brückner L. Schäfer M. Amputation und Prothesenversorgung. Thieme Verlag 4. Auflage 2016. S 32ff. www.ciando.com
Spoden M. Amputationen der unteren Extremität in Deutschland. Regionale Analyse mit Krankenhausarbrechnungsdaten von 2011 bis 2015. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland. Versorgungsatlas- Bericht Nr. 19/03. Berlin 2019 www.versorgungsatlas.de
Medizinreport: Diabetisches Fußsyndrom: Zu viele Amputationen. Dtsch Arztebl 2016; 113(8): A-332 / B-280 / C-280 www.aerzteblatt.de
Kröger K, Berg C, Santosa F, Malyar N, Reinecke H: Lower limb amputation in Germany—an analysis of data from the German Federal Statistical Office between 2005 and 2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 130–6. www.aerzteblatt.de
Mutschler, Kohn, Pohlemann. Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie. 3., vollständig überarbeitete Auflage 2013 Thieme Verlag Stuttgart S. 144ff.
Tunn P.−U. Maligne Tumoren des muskuloskelettalen Systems. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 2008 derma.klinikum.uni-muenster.de
NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL): Typ-2-Diabetes Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen. 2006 (in Überarbeitung) www.awmf.org
Hess T, Inden P, Seekamp A. Invasive Notfalltechniken – Notamputation Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50(3): 186-195. www.researchgate.net
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Rehabilitation nach Majoramputation an der unteren Extremität (proximal des Fußes). AWMF-Leitlinie Nr. 033-044, Stand 2019 www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). S1-Leitlinie Chronischer Schmerz. AWMF-Leitlinie Nr. 053-036, Stand 2013 (in Überarbeitung). www.awmf.org
Deutsche Schmerzgesellschaft. Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS). AWMF-Leitlinie Nr. 145-003, Stand 2020. www.awmf.org
Alviar MM, Hale T, Dungca M. Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10. Art. No.: CD006380. www.cochrane.org
Foell J, Bekrater-Bodmann R, Diers M, Flor H: Mirror therapy for phantom limb pain: Brain changes and the role of body representation. European journal of pain. 2013 www.ncbi.nlm.nih.gov
Johnson MI, Mulvey MR, Bagnall AM. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 18;8:CD007264. Cochrane (DOI)
Tucker M. EMA: Amputation Warning With SGLT2 Inhibitors Must Be on Label. Medscape Medical News, Febr 2017 www.medscape.com
Geertzem JHB. Martina JD, Rietman HS. Lower limb amputation part 2: Rehabilitation - a 10 year litterature review, Prosthetics and Orthotics International, 2001, 25, 14-20. journals.sagepub.com
Hermodsson Y, Ekdal C, Persson BM. Outcome after trans-tibial amputation for vascular disease. Scand J Caring Sci. 1998;12(2):73-80. PubMed
Deutsche Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin. Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), Diagnostik, Therapie und Nachsorge. AWMF-Leitlinie Nr. 065-003. Stand 2015. www.awmf.org
Autor*innen
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Verlust von Gliedmaßen (z. B. Arm, Bein, Finger usw.) – entweder angeboren oder erworben durch Trauma, Durchblutungsstörungen, Malignome, Infektionen oder Diabetes mellitus.