Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Artikel auf diesen Referenzen.1-4
Hintergrund
Eine Testosteronersatztherapie bei älteren Männern mit subnormalem Testosteronspiegel ohne gesicherte Ursache ist umstritten, in noch größerem Maße bei Frauen.
Für jüngere Patient*innen mit hypophysär bedingtem Hypogonadismus ist eine Testosteronsubstitution unproblematisch, doch die Wirksamkeit und Sicherheit einer Testosteronzufuhr bei älteren Männern ist nach wie vor nicht vollständig geklärt.
Bei Männern sollte die Diagnose eines Testosteronmangels nur bei persistierenden Symptomen, die einen Hypogonadismus nahelegen, gestellt werden (III/C).
Physiologie
Der Testosteronspiegel bei erwachsenen Männern sinkt um durchschnittlich 0,4–2 % pro Jahr.
Nur bei einem kleinen Teil aller alternder Männer liegt der Testosteronspiegel deutlich unter der untersten Grenze des Normalbereichs für gesunde, jüngere Männer.
Lebensstilbedingte Faktoren, z. B. abdominelle Adipositas, haben eine größere Wirkung auf den Testosteronspiegel als das Alter.
Late-onset-Hypogonadismus: Hypogonadismus einer Person, die eine unauffällige Pubertätsentwicklung durchlaufen und somit vollständig ausgeprägte männliche sekundäre Geschlechtsmerkmale entwickelt hat.
niedriger Testosteronspiegel mit Symptomen eines Androgenmangels
Das klinische Bild variiert von Person zu Person, aber häufige Anzeichen von:
sexuelle Symptome wie verringerte Libido, erektile Dysfunktion, Probleme mit dem Erreichen des Orgasmus, geschwächte Intensität des Orgasmus, verminderte sexuelle Stimulierbarkeit des Penis.
In der Regel wird das Gesamttestosteron mit Sexualhormon-bindendem Globulin (SHBG) bestimmt.
Gesamttestosteron
Normalbereich bei Männern: ca. 10–40 nmol/l (2.880–11.520 ng/l)
Variiert mit Analysemethode und Tageszeit.
zwei Probenentnahmen morgens zwischen 7 und 11 Uhr; bei mehr als 20 % Differenz: weitere Evaluation
Es gibt keine einheitlichen Richtlinien für das Niveau des Gesamttestosterons, die Hypogonadismus definieren. Niveaus unter 8,0–10,4 nmol/l (2.304–3.000 ng/l) werden vorgeschlagen.
Es besteht bislang auch kein Konsens über altersabgestufte Referenzbereiche.
Ggf. zusätzlich freies Testosteron bestimmen.
Ca. 98 % des zirkulierenden Testosterons sind an Sexualhormon-bindendes-Globulin (SHBG) oder – mit niedriger Affinität – an Albumin gebunden.
Die Menge an bioverfügbarem Testosteron ist die Summe des freien Testosterons und des albumingebundenen Testosterons.
Veränderungen des SHBG können die Bioverfügbarkeit von Testosteron beeinflussen.
Bei Gesamttestosteronspiegeln im unteren Normbereich (8–12 nmol/l [2.304–3.456 ng/l]) sollte zusätzlich der freie Testosteronspiegel gemessen werden (I/A).
Bei vermuteten oder bekannten anormalen SHBG-Spiegeln sollte das freie Testosteron ebenfalls berücksichtigt werden (I/A).
Gonadotropine (FSH und LH)
zur Unterscheidung primärer vs. sekundärer Hypogonadismus
für die Erkennung eines Hypogonadismus bei älteren Männern in der Regel nicht geeignet
Kann unabhängig von der Applikationsform bei hypogonadalen Patienten die Libido und Sexualfunktion steigern.
Bei älteren Männern, bei denen niedrige Testosteronspiegeln mit einer verminderten Libido einhergehen, erhöhten sich in randomisiert kontrollierten Studien sexuelles Verlangen, sexuelle Aktivität und Erektionsfunktion unter der Testosteronsubstitution.
Bei Männern mit erektiler Dysfunktion und niedrigen Testosteronspiegeln ist eine Behandlung mit Phospodiesterasehemmern wirksam. Eine Testosteronbehandlung hat bei diesen Männern keinen zusätzlichen Effekt auf die Erektionsfunktion.
Knochenstabilität
Bei hypogonadalen Männern reduziert
Die Knochenmineraldichte bei hypogonadalen Männern verringert sich mit sinkendem Testosteronspiegel.
Das Niveau des bioverfügbaren Testosterons und Östrogens korreliert besser mit Veränderungen in der Knochenmineraldichte als das Gesamttestosteron.
Testosteronersatztherapie
Erhöht bei hypogonadalen Männern Knochenmineraldichte und geschätzte Knochenstärke.
Bei älteren hypogonadalen Männern ist das bislang für Oberschenkelhals und Wirbelsäule durch eine randomisiert kontrollierte Studie belegt.7
Die bisherigen Studien sind zu klein und die Beobachtungsdauer zu kurz, um daraus Aussagen über die Wirksamkeit der Testosteronersatztherapie auf das Frakturrisiko abzuleiten.
Möglicherweise reduziert die Testosteronersatztherapie durch Effekte auf Muskelstärke und Reaktionszeit das Sturzrisiko.
Muskulatur
Testosteronersatztherapie erhöht:
dosisabhängig
Muskelmasse
maximale Muskelstärke
Beinkraft
moderat
Kraft beim Treppensteigen
in 6 Minuten maximal erreichte Gehstrecke
Mobilität (Selbsteinschätzung)
aerobe Ausdauer.
Die anabolen Effekte der Testosteronbehandlung auf Muskelkraft und -masse können durch Krafttraining verstärkt werden.
Psyche
Bei hypogonadalen Männern, die nicht die Diagnosekriterien einer depressiven Episode erfüllen, hat Testosteron einen moderaten Effekt auf depressive Symptome.
Auf eine depressive Episode scheint die Testosterongabe keinen Einfluss zu haben.
Vorläufige Hinweise auf einen möglichen Effekt der Testosteronbehandlung auf eine anhaltende depressive Störung (Dysthymie), die bis ins fortgeschrittene Alter persistiert.8
Kognition
Begrenzte und widersprüchliche Daten aus randomisiert kontrollierten Studien
Bei älteren hypogonadalen Männern ohne kognitive Einschränkungen: kein Effekt der Testosteronbehandlung auf die Kognition
Hinweise aus Studien niedriger Qualität: möglicherweise moderate Effekte bei Männern mit Alzheimer-Demenz
Glukose- und Fettstoffwechsel
Testosteronbehandlung (messbare Effekte zusätzlich zu Lebensstilveränderungen)
Männer mit mittelgradiger bis schwerer COPD haben im Durchschnitt einen niedrigeren Testosteronspiegel als gleichaltrige Gesunde.9
Die Testosteronspiegel korrelieren bei COPD-Patienten mit Lungenfunktion und Magermasse des Körpers (Lean Body Mass).10
Möglicherweise kann eine Testosteronersatztherapie bei Männern mit COPD Muskelmasse und Kraft steigern und erektile Dysfunktion reduzieren.9
Größere Studien sind notwendig, insbesondere was mögliche Effekte auf die Lungenfunktion angeht.
Eine evtl. Behandlung soll in Absprache mit Spezialist*innen für Lungenerkrankungen und Spezialist*innen für Endokrinologie durchgeführt werden.
Opioide
Unter der langfristigen Exposition gegenüber Opioiden kommt es häufig zu einem Absinken der Testosteronspiegel und Symptomen eines Hypogonadismus.
Hinweise, dass dieser Effekt unter einer Methadon-Substitutionsbehandlung stärker ist als unter anderen Opioiden, etwa Buprenorphin, haben sich in einer großen Metaanalyse nicht bestätigt.11
Das bedarf der Überprüfung in Studien mit höherer methodischer Qualität.
Applikationsformen
Es sind verschiedene Präparate erhältlich, die sich in der Verabreichungsart und Pharmakokinetik unterscheiden.
Die Wahl sollte eine gemeinsame Entscheidung von Betroffenen und Ärzt*innen sein.
In der initialen Behandlungsphase können die kurzwirkenden Präparate vorgezogen werden, weil die Behandlung damit leichter steuerbar ist und ggf. schneller abgesetzt werden kann als bei den lang wirkenden Depot-Präparaten.
Die Wirksubstanz ist als orales Präparat, intramuskuläre Injektion und transdermale Gele oder Pflaster erhältlich.
Präparate
Testosteronundecanoat
als orale Darreichungsform die am häufigsten angewandte und sicherste Substanz
Verursacht nur selten einen Anstieg der Testosteronspiegel über den mittleren Normbereich hinaus und ist daher auch selten mit Nebenwirkungen assoziiert.
Die Resorption hängt von der gleichzeitigen Aufnahme fetthaltiger Nahrung ab.
auch erhältlich als langwirkende intramuskuläre Injektion
Dosierungsintervalle bis zu 3 Monate
Stellt normale Testosteron-Serumkonzentration über das gesamte Intervall sicher.
Die lange Auswaschphase ist bei Komplikationen von Nachteil.
Testosteroncypionat und -enanthat
als kurzwirkende intramuskuläre Darreichungsform mit Intervallen von 2–3 Wochen
relativ starke Fluktuationen des Serum-Testosterons, evtl. mit vorübergehend subnormalen Werten und wiederkehrenden Beschwerden
Transdermales Testosteron
Hautpflaster oder Gel
Sorgt für einen gleichmäßigen normalen Serum-Testosteronspiegel für 24 Stunden (1 x tgl. Applikation).
häufige Nebenwirkungen
Hautirritationen an der Applikationsstelle (Pflaster)
Risiko einer Übertragung auf andere Personen, falls keine geeigneten Vorkehrungen getroffen werden (Gel).
Sublinguale und bukkale Testosterontabletten
tägliche Applikation
rasches Erreichen physiologischer und gleichmäßiger Testosteronspiegel
Subdermale Depots
Implantation alle 5–7 Monate
Bieten eine lange Wirkdauer ohne signifikante Serum-Fluktuationen des Testosteronspiegels.
Risiken: Infektionen und Extrusionen in bis zu 10 % der Fälle
Eine hämatologische und kardiovaskuläre Untersuchung sowie eine Mamma- und Prostatabeurteilung sollen vor Behandlungsbeginn durchgeführt werden.
Testosteron-, Hämatokrit- und Hämoglobinüberwachung sowie PSA-Bestimmung sollen unter Testosteronersatztherapie fortgeführt werden.
Bei symptomatisch hypogonadalen Patienten mit Zustand nach Operation eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms und ohne Hinweise auf Krankheitsaktivität (z. B. messbarer PSA, auffällige digital rektale Untersuchung, Hinweise auf Fernmetastasen) ist die Indikation für eine Testosteronbehandlung sorgfältig abzuwägen.
Beschränkung auf Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko (z. B. Gleason-Score < 8, Stadium pT1–2, präoperativer PSA < 10 ng/ml)
Frühestens nach 1 Jahr Tumornachsorge beginnen.
Bei der Testosteronbehandlung von älteren Männern wurden in Studien von bis zu 3 Jahren keine schweren Nebenwirkungen gefunden, doch Langzeitstudien fehlen.
Vorsichtsmaßnahmen
Eine Substitutionsbehandlung mit Testosteron ist nur indiziert, wenn ein Testosteronmangel sowohl durch klinische Symptome als auch durch Laboruntersuchungen bestätigt wurde.
Testosteronspiegel, Hämoglobin, Hämatokrit, Leberfunktion und Lipidprofil beobachten.
Bei Personen mit Hypertonie den Blutdruck unter einer Testosteronsubstitution fortlaufend kontrollieren.
Die Behandlung kann bei Patienten mit eingeschränkter Herz-, Leber- oder Nierenfunktion und bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung Ödeme verursachen.
Gewisse klinische Anzeichen (z. B. Reizbarkeit, Nervosität, Gewichtszunahme, verlängerte oder häufige Erektionen) können Hinweis auf eine übermäßige Androgenisierung sein und erfordern eine Dosisanpassung oder das Absetzen der Testosteronersatztherapie.
Ist sowohl bei Männern als auch bei Frauen abhängig von der Dosis und Dauer der Behandlung.
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Die Ergebnisse aus verschiedenen Studien, die das kardiovaskuläre Risiko unter Testosteronersatztherapie evaluierten, sind inkonsistent.
Ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse kann bislang besonders für ältere Patienten nicht ganz ausgeschlossen werden.
Besondere Vorsicht ist bei Personen mit kardiovaskulären Vorerkrankungen angezeigt.
Prostataerkrankungen
Es wird angenommen, dass Testosteron die Proliferation von Prostatakarzinomen und -adenomen stimuliert.
Die Behandlung beider Erkrankungen schließt oft eine Androgensuppression ein.
Ein potenziell erhöhtes Risiko für diese Erkrankungen spricht daher möglicherweise gegen eine Testosteronbehandlung.
Die Testosteronersatztherapie führt bei Männern mit gesunder Prostata zu einem leichten Anstieg des PSA und des Prostatavolumens und erreicht nach 12 Monaten ein Plateau.
Frühere Befürchtungen, dass die Testosteronersatztherapie das Risiko für ein Prostatakarzinom erhöhen könnte, haben sich nicht bestätigt.
Es sind jedoch nur unzureichende Langzeitdaten verfügbar, um zu schlussfolgern, dass die Testosteronbehandlung im Hinblick auf ein Prostatakarzinom als absolut sicher einzustufen ist.
kein Hinweis für ein erhöhtes Risiko unter einer Testosteronbehandlung
Testosteronsubstitution bei Frauen
Physiologie
Testosteron wird bei Frauen in den Eierstöcken und Nebennieren produziert und zu einem großen Teil zu Östrogen metabolisiert.
Es besteht ein stetiger Rückgang des Testosteronspiegels vom Alter von 20 Jahren bis hin zur Menopause.
Eine klare Untergrenze für Testosteron ist nicht definiert.
Eine Studie an der Universität Greifswald ermittelte in einer Bevölkerungsstichprobe von 985 Frauen im Alter von 20–80 Jahren mithilfe eines hoch sensitiven massenspektroskopischen Verfahrens einen 95-%-Referenzbereich von 0,35–1,97 nmol/l (101–567 ng/l) Gesamttestosteron.12
nach Altersgruppen stratifizierte Gesamttestosteron-Referenzbereiche (Perzentile 2,5–97,5 %):
Ein verringertes Interesse an sexueller Aktivität geht bei Frauen häufig mit einem verminderten Testosteronspiegel einher.13
Bei Frauen mit Werten von 0,0–0,3 nmol/l (0–86 ng/l): deutlich verringerte Libido und Orgasmusfrequenz
Plasma-Werte für Testosteron scheinen positiv mit sexuellen Phantasien, Erregbarkeit und Aktivität zu korrelieren.2
Ein Kausalzusammenhang kann daraus nicht abgeleitet werden.
Entsprechende Studien bei postmenopausalen Frauen kommentierte Martin Reincke, einer der renommiertesten deutschen Endokrinologen:
„Diese Daten mögen wissenschaftlich interessant sein, haben aber klinisch wenig Bedeutung, da die maßgeblichen Dimensionen für Sexualität von Frauen und Männer in diesem Lebensabschnitt in einer erfüllenden Partnerschaft liegen dürfte.“14
Testosteronspiegel sollen bei gesunden Frauen nicht bestimmt werden.
Testosteron oder Dehydroepiandrosteron sollen bei Frauen nicht routinemäßig gegeben werden, auch nicht bei Nebenniereninsuffizienz.
Einzige Ausnahme: Die Praxisleitlinien europäischer endokrinologischer Fachgesellschaften2 empfehlen einen 3–6 Monate dauernden Therapieversuch mit Testosteron bei postmenopausalen Frauen, die wegen einer fachgerecht diagnostizierten Störung mit verminderter sexueller Appetenz (Hypoactive Sexual Desire Disorder; HSDD: DSM-IV 302.71) eine Behandlung wünschen und bei denen keine Kontraindikationen gegen Testosteron bestehen.
Dabei sollen Testosteronwerte in dem für prämenopausale Frauen angesetzten mittleren Normbereich angestrebt werden.
Die endogenen Testosteronspiegel der Frau sagen eine Libidosteigerung auf Testosterongabe nicht vorher.
Bei Frauen, die innerhalb von 6 Monaten nicht auf Testosteron ansprechen, sollte die Behandlung beendet werden.
Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit bei Behandlungszeiträumen über 24 Monaten fehlen.
Insbesondere die Frage, ob die Behandlung mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einhergeht, ist ungeklärt.
Die Patientin sollte vor Beginn der Behandlung entsprechend aufgeklärt werden.
Nach Absetzen der Behandlung kehren die Symptome oft zurück.
Die Empfehlung erstreckt sich weder auf andere Formen der sexuellen Dysfunktion noch auf andere Indikationen.
Die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie stimmt mit diesen Empfehlungen im Wesentlichen überein.15
Unter der Substitution sind regelmäßige Testosteronbestimmungen erforderlich (siehe Abschnitt Verlaufskontrolle).
Empfehlung nach den Leitlinien „Peri- und Postmenopause –Diagnostik und Interventionen“ der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)3
Bei Frauen mit Libidoverlust in der Peri- und Postmenopause kann nach psychosexueller Exploration ggf. eine Testosterontherapie erwogen werden, wenn eine Hormonersatztherapie nicht wirksam ist (Anm. der Red.: Hier ist eine herkömmliche Hormonersatztherapie mit Östrogenen oder einer Östrogen-Gestagen-Kombination gemeint). Auf den Off-Label-Use soll hingewiesen werden (Ib/C).
Testosteronhaltige Fertigarzneimittel in adäquater Dosierung für die Behandlung von Frauen stehen in Deutschland nicht zur Verfügung. Es ist daher auf Magistralrezepturen zurückzugreifen, z. B. ein Gel mit mikronisiertem Testosteron zur transdermalen Applikation, mit einem Dosierspender, der die Portionierung von 3 mg Testosteron pro Hub erlaubt.
Weitere mögliche Indikationen
Testosteronsubstitution bei Frauen, ggf. in Kombination mit anderen Hormonen, kann auch in folgenden Situationen angezeigt sein:
zur Behandlung hypogonadaler Nebenwirkungen unter einer Dauerbehandlung mit Kortikosteroiden.
Anabolika und Testosteron-Vorläufer
Anabolika sind Testosteronabkömmlinge, die von Sportler*innen zur Leistungssteigerung verwendet werden können und daher im Rahmen der Anti-Doping-Regularien verboten sind.
Auch als illegale Lifestyle-Drogen, z. B. zur Stimmungsaufhellung, sind Androgene im Umlauf.
Dehydroepiandrosteron (DHEAS) ist ein Testosteronvorläufer und kann den Testosteronspiegel anheben.
Eindeutige Beweise für eine leistungssteigernde Wirkung dieser Präparate liegen nicht vor.
Pharmakologisch wirksame Dosierungen können Nebenwirkungen wie Gynäkomastie, Akne oder reduziertes HDL-Cholesterin induzieren und gehen mit einem schwer abzuschätzenden Gesundheitsrisiko einher.
Verlaufskontrolle
Bei Männern und Frauen sind unter einer Testosteronbehandlung folgende Kontrolluntersuchungen erforderlich:
fortlaufende Kontrolle von Wirkung und Nebenwirkungen
Verlaufskontrolle unter Testosteronersatztherapie bei Männern
Das Ansprechen auf die Behandlung sollte 3, 6 und 12 Monate nach Behandlungsbeginn beurteilt werden, danach jährlich.
Bei Männern mit anomaler Knochenmineraldichte sollte diese 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn und danach jährlich wiederholt werden.
Testosteron und Hämatokrit sollte nach 3, 6 und 12 Monaten überwacht werden, danach jährlich.
Falls der Hämatokrit sich über 54 % hinaus erhöht, soll die Testosterondosis verringert werden oder von einer intramuskulären zu einer topischen Applikationsform gewechselt oder ein Aderlass durchgeführt werden.
Wenn der Hämatokrit weiter erhöht ist, soll die Testosteronbehandlung beendet werden. Sie kann mit einer niedrigeren Dosis fortgeführt werden, sobald sich der Hämatokrit normalisiert hat.
Die Prostata-Gesundheit sollte durch digitale Rektaluntersuchung und PSA-Bestimmung vor Therapiebeginn beurteilt werden. PSA-Verlaufskontrollen sollten nach 3, 6 und 12 Monaten und danach jährlich erfolgen.
Männer mit kardiovaskulärer Komorbidität sollen vor Therapieeinleitung kardiologisch beurteilt und unter der Testosteronersatztherapie engmaschig kardiovaskulär überwacht werden.
European Association of Urology. Guidelines on Male Hypogonadism, Stand 2019. uroweb.org
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Literatur
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Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Artikel auf diesen Referenzen.1-4 Eine Testosteronersatztherapie bei älteren Männern mit subnormalem Testosteronspiegel ohne gesicherte Ursache ist umstritten, in noch größerem Maße bei Frauen.
Endokrinologie/Stoffwechsel
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