Vergiftungen durch Eisen

Zusammenfassung

• Definition:EinnahmeAufnahme von Eisen in toxischentoxischer bzw.oder Symptome hervorrufendenhervorrufender DosenDosis. Zu schweren Vergiftungen kommt es meist nach einer Einnahme >von mehr als 40 mg Eisen/kg Körpergewicht.
• Häufigkeit:Die meisten Vergiftungen geschehensind versehentlichakzidentell und haben keinegeringfügige oder nur eine minimale Schädigung zur FolgeFolgen. Am häufigsten sind kleine Kinder betroffen.
• Symptome:Schwere Vergiftungen verlaufen ofthäufig in mehreren Phasenmehrphasisch: gastro-intestinalegastrointestinale Phase, Latenz- oder relativ stabile PhaseLatenzphase, Schock und metabolische Azidose, Leberschädigung, Darmverschluss.
• Befunde:BeiBreites mittlerenSpektrum bismöglich schweren Fällen kann es zuüber Dehydrierung und Hypotonie, evtl.bis auchhin zu Krämpfen, Koma und Schock kommen.
• Diagnostik:MessungLaboruntersuchung verschiedener Werte: (Serum-Eisen, Total Iron Binding Capacity (TIBC), Blutzucker, Leukozyten).
• Therapie:EvtlGgf.  Magenspülung, intravenöse Flüssigkeitsgabe, evtlggf. Deferoxamin, evtlggf. Deferasirox.

Allgemeine Informationen

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Definition

• Einnahme von Eisen in toxischentoxischer bzw.oder Symptome hervorrufendenverursachender DosenDosis¹
• DieEine Vergiftung kann in hohen Dosen tödlich sein.
• Es bedarf einer frühzeitigen Diagnose, um eine angemessene Behandlung zu gewährleisten und einen tödlichen Ausgang zu verhindernverlaufen.

Häufigkeit

• Einnahme exzessiver Dosen per os bei Erwachsenen gelegentlich in suizidaler Absicht, bei Kindern in der Regel akzidentell.²⁴ 
• Hohe Dunkelziffer, daher keine validen Daten
• Am häufigsten bei Kindern unter 5 Jahren
  • in derinfolge Regelunzureichend durch verantwortungslosegeschützter Aufbewahrung verursacht

Ätiologie und Pathogenese

• Freies, nicht gebundenes Eisen ist zytotoxisch und wirktschädigt lokal ätzend auf die Darmschleimhaut.
• 10  % des eingenommenen Eisens (Fe²⁺) wird aktiv in Form von Ionen im Dünndarm absorbiert. 
  • Nach Absorption wird das Eisen als Fe³⁺ im Speicherprotein Ferritin in der Schleimhaut gespeichert. 
  • Von dort aus wird das Eisen weiter in Leber, Milz und Knochenmark transportiert zur weiteren Speicherung in Ferritin oder zum Einbau in Häm-Moleküle.
• Den Transport des Eisens übernimmt das Transportprotein Transferrin.
  • Wenn die Eisenbindungskapazität des Blutes überschritten wird (Serum-Eisen >  500  μg/dl [>  90  µmol/l]), können freie Ionen Gewebeschäden verursachen, u.  a. in Leber und Herz.
• Bei Überdosen wird die maximale Konzentration im Serum in der Regel innerhalb von 4–6 Stunden erreicht. Nach der Einnahme von Depot- oder Sustained-Release-Präparaten innerhalb von 8 Stunden.

Toxische Dosis

• Bei Kindern istsind je nach Alter, Größe und Gewicht Dosen ab ca. 1  g Eisen(II)sulfat per os lokal ätzend und systemisch toxisch.²⁴
• Als letale Dosis werden für Kinder ca. 2  g, für Erwachsene 10–50  g per os, als letale Serum-Konzentration >  1.000 (>  179 µmol/l) µg/dl 2–4 h nach Einnahme angegeben.²⁴
• Bei PatientenPatient*innen, die weniger als 20  mg/kg  KG freies Eisen einnehmen, treten meist keine Symptome auf.
• Eine Einnahme von 20–60  mg/kg  KG kann Symptome einer schweren Intoxikation hervorrufen, doch ist das nicht zwingend der Fall.¹
• Die Einnahme von >  60 mg/kg  KG kann zu einer schweren Intoxikation führen.

Toxizität

• Freies ungebundenes Eisen ist toxisch für vitales Gewebe und wirkt lokal ätzend auf derdie Darmschleimhaut.
  • Eisen wirkt toxisch auf eine Vielzahl zellulärer Prozesse.
  • Der primäre Mechanismus eiseninduzierter Gewebeschädigung ist die Produktion freier Radikale und die Lipidperoxidation.
• Die toxischen Wirkmechanismen umfassen:
  • Nekrose der Schleimhautzellen
  • gestörte Kapillarpermeabilität
  • Veränderungen der Lipidmembran der Mitochondrien
  • Hemmung enzymatischer Prozesse des Citrat-Zyklus
  • Umschaltung der oxidativen Phosphorylierung
  • unmittelbare Vasodilatation
  • Hemmung der Serumproteasen (Thrombin).
• Lokale Toxizität, diezeigt sich meist durch Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall und gastrointestinale Blutungen manifestiert, verursacht durch eiseninduzierte Schädigung der Schleimhaut im Magen-Darm-Trakt.
• Eine systemische Toxizität tritt als Folge dervon Schädigung des HerzkreislaufsystemsHerzkreislauf- und der LeberLeberschäden auf.
• Todesursache bei Eisenvergiftung ist in der Regel Schock oder Leberversagen.¹

Prädisponierende Faktoren

• Unvorsichtige Aufbewahrung von Eisentabletten
• Suizidalität
• Sehschwäche

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz

ICD-10

• T36T45.-T50 VergiftungenVergiftung durch Arzneimittel,primär Drogensystemisch und biologischauf aktivedas SubstanzenBlut wirkende Mittel, anderenorts nicht klassifiziert
  • T4n B03A Vergiftung mit 2-wertigem Eisen, orale Präparate (angegeben mit ATC-Code)
    • T4n B03A A02 Vergiftung mit Ferrofumarat
    • T4n B03A A07 Vergiftung mit Eisensulfat
  • T4n B03A C Vergiftung mit 3-wertigem Eisen, Injektionspräparate (angegeben mit ATC-Code)
    • T4n B03A C03 Vergiftung mit Ferri-Sorbitol-Zitrat-Komplex
  • T4n B03A D Vergiftung mitT45.4 Eisen inund Kombinationdessen mit Folsäure (angegeben mit ATC-Code)
    • T4n B03A D03 Vergiftung mit Eisensulfat
    Verbindungen

Diagnostik

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Diagnostische Kriterien

• Informationen aus der Anamnese bezüglich der Einnahme von toxischen Mengen an Eisen
• Symptomatische PatientenPatient*innen sollten unabhängig von der eingenommenen Menge behandelt werden.
• Serum-Eisen >  500  µg/dl (>  90 µmol/l) weist auf eine schwere Vergiftung hin, dochdabei solltensind jedoch auch die KlinikEinnahmezeit und die-menge Zeitzu seit der Einnahme berücksichtigt werdenbeachten.

Differenzialdiagnosen

• Vergiftungen mit anderen Substanzen (Aspirin, Theophyllin, organische Phosphate, Organophosphate, Nikotin, nichtsteroidale Antirheumatika, Pilze, Colchizin)
• Delir
• Infektionen

Anamnese

• ½30–2120 Stundenmin nach der Einnahme treten häufig Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auf, der im Verlauf blutig werden kann. Bei milden Vergiftungen werden nur Bauchschmerzen und Erbrechen beobachtet.
• Das Fehlen gastrointestinaler Symptome im Verlauf der ersten 6 Stunden nach der Einnahme schließt eine schwere Vergiftung praktisch aus (jedoch Vorsicht bei Depotpräparaten!).
• Gastrointestinale Phase (30 Minutenmin bis 6 Stundenh nach der Einnahme)
  • Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Bluterbrechen, Teerstuhl, Abgeschlagenheit, Schock und metabolische Azidose
  • Das Erbrechen stellt den empfindlichsten Indikator für eine schwere Vergiftung in dieser Phase dar.¹
  • Der Tod wird in dieser Phase meist durch einen hypovolämischen Schock ausgelöst.¹
  • Bei den meisten PatientenPatient*innen mit einer leichten bis mittleren Eisenvergiftung werden die nächsten Phasen nicht erreicht, und die Symptome gehenbilden sich oft innerhalb von 4–6 Stunden zurück.
• Latenzphase (10 bis –14 Stundenh nach der Einnahme)
  • Eine scheinbare Erholung tritt ein.
  • Diese Phase dauert nur kurz an oder kann bei Menschen mit einer schweren Vergiftung völlig fehlen.
  • Ob eindie PatientBetroffenen sich in dieser Phase befindetbefinden oder es sich um eine milde Vergiftung handelt, die gerade abklingt, ist schwierig zu beurteilen.
• Schock und metabolische Azidose (12 bis –48 Stundenh nach der Einnahme)
  • meist mit Koagulopathie vergesellschaftet 
• Hepatotoxizität/Lebernekrose (12 bis –48 Stundenh nach der Einnahme)
• Darmverschluss (2 bis –5 Wochen nach der Einnahme)
  • verursacht durch Narbenbildung im Magen-Darm-Trakt, insbes.insbesondere im Antrum und Pylorus des Magens

Wichtige Fragen

• Wie viele Tabletten wurden genommen? Welches Präparat? Enterotabletten?
  • Soll die Menge des eingenommenen Eisens berechnet werden, sollte der Eisengehalt der Tabletten berücksichtigt werden (Eisensulfat 20  %, Eisenfumarat 33  %).
  • Angaben darüber, wie viele Tabletten ein Kind geschluckt hat, sind oft unzuverlässig.
• Wann fand die Einnahme statt? Einnahme auf einmal oder über längere Zeit?
• Hat der Patient zusZusätzlich Alkohol/Drogen/andere Tabletten eingenommen?
• Hat der Patient*in erbrochen?
• Wurden Wurde Erbrechen provoziert? Weitereweitere Maßnahmen veranlasst?

Klinische Untersuchung

• Auskultation von Herz, Lungen und Abdomen
• Tastuntersuchung des Abdomens
• Mögliche Symptome erfragen:
  • Erbrechen
  • Durchfall, evtl. grauschwarz/mit Blut versetzt
  • Krämpfe
  • Hypotonie
  • Tachykardie/Bradykardie
  • Koma.

Phase 1 (1–6 h nach Einnahme)²⁴

• Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall
• Hämorrhagische Gastroenteritis
• Schwäche, Kollaps (Vasodilatation), metabolische Azidose und Schock mit Todesfolge

Phase 2 (10–14 h nach der Einnahme)²⁴

• Kurze Erholungsphase mit scheinbarer Besserung
• Nicht alle Betroffenen durchlaufen dieses Stadium.

Phase 3 (12–48 h nach der Einnahme)²⁴

• Kann bei schweren Vergiftungen auch früher einsetzen.
  • Fieber, Krämpfe, Lähmungen, Koma
  • Leukozytose,  metabolische Azidose, Gerinnungsstörungen
  • EKG: T-Inversion
  • toxische Hepatitis mit Leberzellnekrose (GPT-Anstieg)
  • Nierenschädigung (Tubulusnekrose)
• Tödlicher Ausgang innerhalb von 1 bis –3 Tagen möglich

Phase 4 (2–5 Wochen späternach Einnahme)²⁴

• Strikturen im Magen-Darm-Trakt aufgrund von narbigen Verwachsungen nach Verätzung
  • Pylorus- und Antrumstenose
  • instestinale Obstruktion, Ileus
• Leberzirrhose
• ZNS-Schädigung

Ergänzende Untersuchungen im Krankenhaus

• Klinische Untersuchung; eineEine stationäre Einweisung ist in jedemder FallRegel notwendigsinnvoll zur Sicherstellung einer ausreichenden Diagnostik.
• Bestimmung von:
  • Serum-Eisen zur Bestätigung der Eisenaufnahme und Feststellung des Schweregrades. Die Konzentration hängt nicht immer vom Schweregrad ab, weil hier frei zirkulierendes Eisen gemessen wird, während das intrazelluläre Eisen für die systemische Toxizität verantwortlich ist.
  • TIBC ist nicht geeignet für das Monitoring von PatientenPatient*innen mit Eisenvergiftung.³²
• Bestimmung des Schweregrads, Messung des Serum-Eisens 2–4 Stunden nach der Einnahme²⁴
  • 350  µg/dl (63  µmol/l): leichte Vergiftung
  • ab 500  µg/dl (90  µmol/l): schwere Vergiftung
  • 1000 1.000 µg/dl (180  µmol/l): schwerste Vergiftung
  • > 1000  1.000 µg/dl (>  180  µmol/l): potentiellpotenziell letal
• Wenn keine schnelle Bestimmung des Serum-Eisens möglich ist, können die folgenden Befunde eine schwere Vergiftung anzeigen.:
  • Leukozytose (>  15  x  10⁹)
  • Hyperglykämie (>  150  mg/dl [>  8,3  mmol/l])
  • Durchfall/Erbrechen
  • Darstellung von Tablettenresten in Abdomenübersicht-Röntgenaufnahme
• Weitere Blutuntersuchungen
  • Hb
  • Säure-Basen-Haushalt
  • Serum-Elektrolyte, Serum-Albumin, Leberwerte, Nierenwerte
  • Glukose
  • Gerinnungsparameter (INR, Thrombozyten)
  • Differenzialblutbild
  • Blutgasanalyse bei schweren Symptomen
  • Kreuzprobe im Hinblick auf eine mögliche Transfusion 

Erweiterte Diagnostik beim Spezialisten

• Röntgenuntersuchung (Abdomenübersicht)
  • Tabletten sind im Röntgen darstellbar, aufgelöste Tabletten jedoch können durch Röntgenstrahlen nicht sichtbar gemacht werden. Daher kann eine negative Röntgenuntersuchung eine Einnahme nicht ausschließen, wenn mehr als 2 Stunden seit der Einnahme vergangen sind.
  • Depottabletten sind wahrscheinlich längere Zeit nach der Einnahme nachweisbar.

Indikationen zur Überweisung

• Ein stationärer Krankenhausaufenthalt ist bei Verdacht oder bei Symptomen einer Überdosierung angezeigt.

Therapie

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Therapieziel

• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Giftnotruf/Ginftinformationszentrum kontaktieren.
  • Siehe Kasten Notrufzentralen.
• Provozieren von Erbrechen wird nicht als Routinemaßnahme angesehen.⁴⁵
• Die Gabe von Milch kann nach Einnahme von Eisenpräparaten sinnvoll sein⁴⁵, da sich Eisen-Protein-Komplexe bilden, jedoch ist diese Bindung nicht von Dauer und kann daher auch eine Steigerung der Bioverfügbarkeit des Eisens induzieren.²⁴
• Magenspülung
  • Wenn weniger als 2 Stundenh seit der Tabletteneinnahme vergangen und die Schutzreflexe erhalten sind.
  • Kohlegabe ist nicht sinnvoll, weil sie kein Eisen bindet.
  • PatientenPatient*innen mit nur sehr leichten Symptomen nach der Einnahme benötigen lediglich eine symptomatische Behandlung.
• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr
  • Ist großzügig bei gastrointestinalen Symptomen zu verabreichen.
  • Bei Schock ist eine aggressive Substitution von Flüssigkeit und evtl. Blutprodukten empfohlen.
• SymptomatischeDeferoxamin Behandlung
  • insbesoder Deferasirox (s. in Bezug auf den Kreislauf, Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts und Hypoglykämie
• Deferoxamin
  • Verbessert die Eisenausscheidung und ist bei schwerer Eisenvergiftung angezeigt u.)⁵
• Deferasirox⁴
  • Ist wie Deferoxamin auch ein Eisenchelator (Komplexbildner), der die Ausscheidung von Eisen ermöglicht.
• PatientenPatient*innen mit einer schweren VergiftungenVergiftung sollten schnell und aggressiv behandelt und stationär überwacht werden.
• Sind die PatientenPatient*innen nach mehreren Stunden Beobachtung klinisch unauffällig und ist auch der Serum-Eisen-Wert weiterhin niedrig, kann die Entlassung erfolgen.

Empfehlungen für PatientenPatient*innen

• Die Einnahme von medizinischer Kohle ist nicht sinnvoll.
• Schnelle Beförderung zum Krankenhaus (Rettungsdienst)

Medikamentöse Therapie

Deferoxamin

• Metallbindende Verbindung (Chelator)
  • Bindet dreiwertiges Eisen mit hoher Affinität und bildet die wasserlösliche Verbindung Ferrioxamin, das über den Urin ausgeschieden wird.⁶
  • 1  g bindet ca. 85  mg Eisen.²⁴
  • Um das im Hämoglobin und Cytochrom gebundene Eisen konkurriert Deferoxamin nicht.⁶
  • Der Urin ist nach Einnahme häufig rot gefärbt.
• IndikationenIndikation
  • gesichert große Eisen-Einnahme mit Gefahr aufeiner schwereschweren Vergiftung
  • Symptome einer systemischen Vergiftung: metabolische Azidose, Hypotonie, Magen-Darm-Blutungen, Kreislaufschock
  • Serum-Eisen ≥  350  µg/dl (≥  63 µmol/l)²⁴
• SollteGabe so früh wie möglich verabreicht werden, da sich das Eisen während des ersten Tages nach Einnahme in steigendem Maße im Gewebe verteilt.
• Kann enteral nicht resorbiert werden, die orale Gabe vermindert jedoch die enterale Eisenaufnahme.⁶
• Eine intramuskuläre Gabe ist möglich, im Notfall ist jedoch die i.  v. Gabe vorzuziehen.
• Intravenöse Gabe bei der Entwicklung starker gastrointestinaler Beschwerden, Schock oder Koma¹
• Dosierung
  • kontinuierlich 15  mg/kg/h i.  v. in 5%iger-prozentiger Glukoselösung²⁴
  • In Abhängigkeit vom Schweregrad³² max. 35  mg/kg  KG/h, doch erhöht sich dadurch das Risiko für Hypotonie, Erytheme und Urtikaria.
  • Andere Autoren empfehlen pauschal 3 g/d fraktioniert i. v.⁶
  • Die maximale Tagesdosis wird mit 80  mg/kgKG angegeben.²
  • initial bis zu 10 g per os zu Verhinderung der weiteren enteralen Aufnahme⁶⁴
• Nebenwirkungen
  • bei schneller Infusion Tachykardie und Blutdruckabfall²⁴
  • Hypotonie und Entwicklung deseines akuten Atemnotsyndroms (ARDS)¹
  • bei längerer Anwendung Katarakt, Kollapsneigung, Nephro- und Neurotoxizität²⁴
• Kontraindikation: Niereninsuffizienz²⁴

Deferasirox

• Wie Deferoxamin ein Komplexbildner, der die Ausscheidung von Eisen steigert.
• Gute orale Verträglichkeit und Bioverfügbarkeit
• Eine Studie am Menschen mit 20 mg/kg KG zeigte eine signifikante Senkung des Serumeisens nach Einnahme einer supratherapeutischen Dosis.⁷
• In Deutschland besteht jedoch keine Zulassung zur Behandlung der akuten Eisenvergiftung.

Weitere Therapien

• Aspiration und Magenspülung
  • Kann Eisen aus dem Verdauungstrakt befördern, bevor es absorbiert wird. Der Nutzen dieser Maßnahme ist allerdings ungewiss¹, doch radiologisch nachgewiesene Eisentabletten sind ein Indikator.
  • Durchführung nur bei erhaltenen Schutzreflexen
• Anterograde Darmspülung
  • Kann bei(jedoch schweren Vergiftungen erwogen werden.umstritten)³²

Symptomatische Behandlung

• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr bei allen PatientenPatient*innen mit signifikanten Symptomen

Prävention

• Patienten sollten daran erinnert werden, die Arzneimittel – auch die nicht verschreibungspflichtigenverschreibungspflichtige – außerhalb der Reichweite von Kindern aufzubewahrenaufbewahren.

Monitoring

• AtmungsüÜberwachung, Intensivmonitoringder Atmung und Sauerstoffsättigung
• Eine intravenöse Flüssigkeitstherapie zur Aufrechterhaltung des Flüssigkeitshaushalts ist wichtigentscheidend, da derein hypovolämischemischer Schock die häufigste Todesursache in den frühen Stadien der Vergiftung istdarstellt.
  • ggf. Volumensubstitution mit Vollelektrolytlösung
• Überwachung im Hinblick auf Leber- und Nierenschäden, Gerinnungsstörungen, Perforation des GastrointentinaltraktsGastrointestinaltrakts und Sepsis

Verlauf, Komplikationen und Prognose

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Verlauf

• DasHäufig klinischelassen Bildsich wird von vier4 Phasen geprägt, die überlappen könnenbeobachten (s. o.).
• Die AbschnittVerläufe Klinischeunterscheiden Untersuchung)sich je nach Intoxikationsgrad.
• Befinden sich Patient*innen 72 Stunden nach Intoxikation in einem stabilen Zustand, so ist die Prognose in der Regel sehr gut.

Komplikationen

• Hypotonie
• Schock
• Krämpfenmpfe
• Metabolische Azidose
• Leber- und Nierenversagen
• Strikturen im Magen-Darm-Trakt (Magenfibrose und Pylorusstenose)

Prognose

• DieMeistens Prognosegut kannmit ernstvollständiger sein, die meisten Fälle sind jedoch leichte Vergiftungen.Erholung
• Patienten,Selten dieschwere 72 Stunden nach der Einnahme überlebt haben, werden in der Regel völlig gesund.Vergiftungen

T36T45-T50; T4n; T4n; T4n; T4n; T4n; T4n; T4nT454

A84

Transferrin; Schock; Leberversagen; Darmverschluss; Serum-Eisen; TIBC; Deferasirox; Magenspülung; Eisenbindungskapazität; Eiseninduzierte Gewebsschädigung; Fe2+; Fe3+; Bluterbrechen; Teerstuhl; Hypovolämischer Schock; Deferoxamin; Metallbindender Chelator; Eisen-Komplexbildner

Vergiftungen durch Eisen

BBB MK 0306.0312.172022 revidiert und aktualisiert.

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Definition:EinnahmeAufnahme von Eisen in toxischentoxischer bzw.oder Symptome hervorrufendenhervorrufender DosenDosis. Zu schweren Vergiftungen kommt es meist nach einer Einnahme >von mehr als 40 mg Eisen/kg Körpergewicht.

Erste Hilfe/Notfallmedizin

Eisenvergiftung

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