Allgemeine Informationen
Definition
- Hypertrophe Narben sind verdickte Narben innerhalb der Grenzen der primären Verletzung. Solche Veränderungen gehen oft im Laufe der Zeit zurück.1
- Keloid wird als Narbenbildung definiert, die über die ursprüngliche Begrenzung der Verletzung hinausgeht. Die Gewebeveränderungen gehen nicht zurück, und sie treten in der Regel nach einer Exzision erneut auf.2
- Narbenhypertrophie entsteht üblicherweise innerhalb von 6 Monaten nach der Verletzung, während Keloide in der Regel erst nach mehr als 6 Monaten auftreten.3
Häufigkeit
- Keloid
- Tritt 5- bis 15-mal häufiger bei Menschen mit dunkleren Hauttypen auf, bei ihnen ist eine Inzidenz zwischen 5 % und 16 % angegeben.4
- Bei Menschen mit helleren Hauttypen ist die Keloidbildung weitaus seltener, aber genaue Zahlen fehlen.
- Keloide sind häufiger bei Menschen unter 30 Jahren, mit dem höchsten Risiko im Alter zwischen 10 und 20 Jahren, und in Zeiten mit erhöhtem Hormonspiegel (z. B. Pubertät und Schwangerschaft).5
- Hypertrophe Narben
- Die genaue Häufigkeit hypertropher Narbenbildung ist unbekannt, allerdings deutlich häufiger als die Keloidbildung.3
Pathophysiologie
- Hohe Tension (Spannung) zwischen den Wundrändern begünstigt das Auftreten übermäßiger Narbenbildung.6
- Es hat sich gezeigt, dass bei jüngeren Menschen, bei denen die Hautspannung höher ist als bei älteren, weitaus häufiger übermäßige Narbenbildung auftritt.
- Bei Wunden mit großer Oberfläche, z. B. Verbrennungen, treten Wundkontraktionen auf, wodurch die Spannung in dem abheilenden Bereich zunimmt.
- Fibroblasten, die zu hoher Spannung ausgesetzt sind, produzieren zu viel Kollagen, das ein Merkmal übermäßiger Narbenbildung ist.
- Histologisch sind ein kleines organisiertes Kollagennetzwerk, reichhaltige Vaskularisation, eine hohe Fibroblastendichte und eine verdickte Epidermis erkennbar.7
- Bei Keloiden besteht zudem eine verminderte Apoptose.3
- oft durch Mutationen im Tumorsuppressorgen p53 von Fibroblasten verursacht8
Prädisponierende Faktoren
- Große Spannung zwischen den Wundrändern6
- Infektionen der Wunde6
- Speziell für Keloide
Folliculitis keloidalis nuchal- Dunkler Hauttyp ist der wichtigste Risikofaktor für Keloide und erhöht das Risiko um das 15- bis 20-Fache.9
- Möglicherweise ist dies auf Störungen im Melanozyten-stimulierenden Hormon zurückzuführen.2
- genetische Prädisposition3
- atopische Dermatitis10
- Minimaltraumata an Ohrläppchen, Sternum oder Nacken3
- Klassiker sind die Folliculitis keloidalis im Nacken oder die Keloidbildung nach Ohrläppchen-Piercing
Keloid am Ohrläppchen
- Klassiker sind die Folliculitis keloidalis im Nacken oder die Keloidbildung nach Ohrläppchen-Piercing
- Dunkler Hauttyp ist der wichtigste Risikofaktor für Keloide und erhöht das Risiko um das 15- bis 20-Fache.9
ICPC-2
- S99 Hautkrankheit, andere
ICD-10
- L91.0 Hypertrophe Narbe inkl. Keloid
Diagnose
Diagnostische Kriterien
- Die Diagnose basiert in erster Linie auf den klinischen Befunden (siehe Definition).
- Darüber hinaus kann eine histologische Beurteilung zusätzliche Informationen bezüglich der Kollagendichte/-struktur, der Vaskularisierung, der Fibroblastendichte und der Dicke der Epidermis liefern. Ist aber selten indiziert.
Differenzialdiagnosen
- Dermatofibrom
- Desmoid-Tumor
- Fremdkörpergranulom
Anamnese
- Frühere Traumata (Operation, Verbrennung, Unfall), Akne, Ohrlöcher, Windpocken, Impfungen und Biopsieeingriffe sind die häufigsten prädisponierenden Faktoren.
- Die übermäßige Narbenbildung tritt häufig über der Deltoideusregion, prästernal, am oberen Teil des Rückens, an den Wangen und am Ohr auf – Bereiche, in denen die Haut einer großen Spannung ausgesetzt ist.11
- Hypertrophe Narben und Keloide können zu Pruritus und Schmerzen führen.
Klinische Untersuchung
- Bei der klinischen Untersuchung kann es schwierig sein, gewöhnliche Narben vo
n hypertrophen zu unterscheiden, und die Läsion kann oft beide Varianten enthalten.
Keloid
Indikation zur Überweisung
- Aufgrund der Vielzahl an Therapieoptionen ist zur Auswahl der individuell optimalen Maßnahme(n) die Überweisung an eine erfahrene plastisch-chirurgische Praxis sinnvoll.
Therapie
Therapieziele
- Die Therapieziele sind individuell festzulegen und sollten sich vor allem an den Beschwerden der Patient*innen (Ästhetik, Pruritus, Schmerzen) orientieren.3
- Je nach gewählter Behandlungsoption sollte nach 3–6 Behandlungen bzw. nach 3–6 Monaten Therapie eine deutliche Besserung (z. B. Volumenreduktion 30–50 %, Symptomreduktion > 50 % und/oder eine ausreichende Zufriedenheit auf Seiten der Patient*innen) erzielt werden.3
Allgemeines zur Therapie
- Die Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden ist oft schwierig.
- Die vielen Therapieoptionen spiegeln wider, dass es nicht die eine perfekte Behandlungsmaßnahme gibt.2
- Entscheidend ist es daher, präventiv die Bildung durch geringe Spannung im Narbenbereich zu verhindern.
- Die im folgenden genannte Zusammenfassung der Leitlinie enthält nur schwache bis starke Empfehlungen.
- Mit offenen Empfehlungen („kann erwogen werden“) bestehen noch viele weitere Optionen.
Leitlinie: Beurteilung der einzelnen Therapieoptionen3
Kortikosteroide
- Therapie hypertropher Narben und Keloiden mit streng intraläsonaler Injektion wird empfohlen.
- Kombination mit Kryotherapie wird empfohlen.
- Rein topische Anwendung (Cremes, Salben) wird nicht empfohlen.
Kryochirurgie
- Kryochirurgie wird empfohlen, insbesondere in Kombination mit Triamcinoloninjektionen.
- Präventive Kryotherapie postoperativ wird bei Präsdisposition zu hypertropher Narben- und Keloid-Bildung nicht empfohlen.
Druckbehandlung
- Kann insbesondere bei großflächigen hypertrophen Narben, z. B. nach Verbrennung/Verbrühung empfohlen werden.
- Bei bekannter Neigung zu hypertrophen Narben und Keloiden nach chirurgischen Eingriffen sowie nach einer chirurgischen Abtragung vorbestehender hypertropher Narben und Keloiden, kann eine Druckbehandlung bei geeigneter Lokalisation empfohlen werden.
Chirurgische Behandlung
- Hypertrophe Narben
- Operative Therapie von hypertrophen Narben ohne Zugspannung und ohne
kosmetische Entstellung mit einer Bestandsdauer von weniger als 1 Jahr wird nicht empfohlen. - Eine chirurgische Behandlung von Narbenkontrakturen an Gelenken oder in mobilen Regionen mit Funktionseinschränkungen sowie von Narben mit kosmetischer Entstellung wird dagegen zeitnah empfohlen.
- Operative Therapie von hypertrophen Narben ohne Zugspannung und ohne
- Keloide
- Eine ausschließlich operative Therapie bzw. eine CO2-Laser-Abtragung oder Er:YAG-Laser-Abtragung wird als Monotherapie nicht empfohlen.
- Eine operative Therapie von Keloiden nach Versagen konservativer Therapien kann empfohlen werden.
- Es wird eine extramarginale Exzision (R0 Exzision) empfohlen.
- Bei Exzision von Keloiden wird a priori die Planung und Durchführung adjuvanter Therapien unbedingt empfohlen.
- Eine langfristige postoperative multimodale Nachbehandlung und die ausgiebige präoperative Information der Patient*innen über die Notwendigkeit dieser, wird empfohlen.
Laserbehandlung fraktioniert ablativ
- Die Verwendung eines fraktionierten ablativen Lasers, allein oder in Kombination mit „Laser-Assisted Drug Delivery", zur Therapie von hypertrophen Narben, insbesondere bei hypertrophen Narben nach Verbrennung/Verbrühung, kann empfohlen werden.
- Eine Behandlung aktiver Keloide mittels fraktioniertem ablativen Lasers wird nicht empfohlen.
Laserbehandlung nicht-ablativ
- Eine Behandlung mittels Farbstofflaser kann vor allem zur Erythemreduktion z. B. bei frischen, stärker vaskularisierten, geröteten hypertrophen Narben und Keloiden empfohlen werden.
- Non-ablative fraktionierte Laser (z. B. Erbium Glass) können zur Therapie von hypertrophen Narben, insbesondere bei hypertrophen Narben nach Verbrennung/Verbrühung empfohlen werden.
Microneedling
- Microneedling allein oder in Kombination mit „Needling-Assisted Drug Delivery" (Nutzung der in das Narbengewebe eingebrachten Stichkanäle zur Applikation von Wirksubstanzen) zur Therapie von hypertrophen Narben, insbesondere bei hypertrophen Narben nach Verbrennung/Verbrühung, kann empfohlen werden.
- Eine Behandlung von Keloiden mittels Microneedling wird nicht empfohlen.
Strahlentherapie
- Eine adjuvante Strahlentherapie nach einer Keloidexzision wird empfohlen.
- Die adjuvante Strahlentherapie wird bevorzugt als eine HDR-Brachytherapie empfohlen.
- Eine primäre Monotherapie von hypertrophen Narben und Keloiden mittels Bestrahlung wird nicht empfohlen.
Silikonplatten und Silikongel
- Eine Anwendung von Silikonpräparaten postoperativ zur Prophylaxe einer de novo Entstehung von HTN oder Keloiden bei Risikopatient*innen/Prädisposition sowie nach operativer Therapie von hypertrophen Narben oder Keloiden kann empfohlen werden.
5-Fluorouracil
- Eine Behandlung von therapieresistenten Keloiden mit 5-FU (streng intraläsionale Injektion) kann empfohlen werden.
Vorbeugende Maßnahmen
Bei chirurgischen Eingriffen
- Den Spaltlinien folgen.
- Nach Möglichkeit soll bei geplanten Inzisionen die Schnittführung parallel zu den natürlichen Spannungslinien der Haut (Spaltlinien) durchgeführt werden, sodass die Spannung in der Narbe möglichst gering ist.
- Zugentlastende mehrschichtige Nahttechniken
- Beim Schließen der Wunde sollen die Nähte so angezogen werden, dass sie keine übermäßige Spannung ausüben.
- Gleichzeitig soll eine zu lose Naht mit Hohlraumbildung verhindert werden.
- Anwendung von Zick-Zack(W-, Z-)-Plastiken bei gelenkübergreifenden Inzisionen und Lappenplastiken bei Exzisionen zur Reduktion der Zugspannung3
Postoperativ
- Im postoperativen Verlauf kann der Entwicklung übermäßiger Narbenbildung mit den u. g. konservativen Behandlungsmaßnahmen entgegengewirkt werden.
- Diese können angewandt werden, wenn einen Monat nach der Verletzung oder dem Trauma rote oder leicht erhöhte Narben auftreten.
- Mit Steroidinjektionen in postoperativen Narben zu einem frühen Zeitpunkt sollte jedoch vorsichtig umgegangen werden, da dies auch zu einer verzögerten Heilung mit Hautatrophie führen kann.
- Wenn Patient*innen bereits zuvor übermäßige Narbenbildung hatten oder große Verbrennungen vorliegen, sollen die Behandlungsmaßnahmen prophylaktisch unmittelbar nach der Operation oder der Verletzung durchgeführt werden.
Kompression
- Die Druckbehandlung erfolgt meist mit Kompressionsanzügen oder -bandagen.3
- Die Druckbehandlung soll zwischen 20 und 30 mmHg gehalten werden, damit der Kapillardruck überschritten wird, und für 6–24 Monate fortgeführt werden.3,7,12
- Der Druck sollte täglich nicht länger als für 30 Minuten aufgehoben werden.
- Kompression war lange Zeit die Standardbehandlung bei hypertrophen Narben nach Verbrennungen13, die Wirksamkeit ist allerdings kaum dokumentiert.14
- Indem Druck auf die Narbe ausgeübt wird, erreicht man eine Fibroblastendegeneration und reduziert dadurch die Kollagenproduktion.15
- Zudem Verminderung der kapillären Perfusion3
Silikon
- Silikone sind erhältlich als Gele, Cremes, Kissen, Auflagen und Folien. Sie werden in der Regel 12–24 h/d über 12–24 Wochen angewendet.3
- Hypothese zum Wirkmechanismus3,16
- Okklusion und daraus folgende Durchfeuchtung des Stratum corneums führt zu Zytokinfreisetzung aus Keratinozyten und in der Folge zur Hemmung der Fibroblasten.
- Eine Metaanalyse zeigt, dass die Behandlung mit Silikonpflastern sowohl bei hypertrophen Narben als auch bei Keloiden wirksam sein kann und nur wenige Nebenwirkungen hat; die zugrunde liegenden Studien haben jedoch keine hohe Qualität.17
- Einer der Vorteile der Silikonbehandlung ist, dass sie schmerzfrei ist und sich damit besonders gut für die Behandlung von Kindern eignet.
Medikamentöse Behandlung
Kortikosteroide intraläsional
- Am häufigsten verwendete Behandlungsmethode bei hypertrophen Narben und Keloiden18
- Wirkmechanismus
- generell antiinflammatorische Wirkung
- Hemmung der iNOS-Transkription (Inducible Form of NO-Synthase) mit Herabsetzung der Kollagenproduktion in Fibroblasten3
- Hemmung der Alpha2-Makroglobulinsynthese, einem Inhibitor der Kollagenase7
- Cave: Eine rein topische Anwendung wird wegen mangelnder Wirkung nicht empfohlen!3
- Dosierung3
- streng intraläsionale Injektion von 10–40 mg Triamcinolon, max. 5 mg/cm2
- bei Bedarf Wiederholung alle 3–4 Wochen
- Um die Schmerzen nach den Injektionen zu reduzieren, ist es vorteilhaft, die Steroide mit einem Lokalanästhetikum (Lidocain) im Verhältnis 1:2 bis 1:4 verdünnt zu injizieren.
- Nachteile
- Es können lokale Komplikationen wie Atrophie, Pigmentstörungen und Teleangiektasien auftreten, sie sind jedoch in der Regel reversibel.
- schmerzhaft
5-FU intraläsional
- Hemmt als Pyrimidinanalogon die Proliferation der Fibroblasten.3
- Anwendung zumeist alle 4 Wochen in Konzentration von 50 mg/ml und Gesamtdosis von max. 50–150 mg pro Behandlung als streng intraläsionale Injektion3
- Die Kombination von 5-FU mit Triamcinolon entweder in einem Verhältnis von 9:1 oder 3:1 scheint der jeweiligen Monotherapie überlegen zu sein.3
Chirurgie
Kryochirurgie
- Es können Spray- und Kontaktverfahren sowie die intraläsionale Kryochirurgie durchgeführt werden.3
- Bei der intraläsionen Kryochirurgie wird unter sterilen Bedingungen nach Durchführung einer Lokalanästhesie Stickstoff in das Keloid/Narbengewebe geleitet.
- Die Wirkung beruht auf einer Änderung der Mikrozirkulation mit kältebedingter Alteration, Thrombosierung und konsekutivem ischämischen Zelltod.3
- Cave: Häufige (reversible) Depigmentierung durch Zerstörung der kältesensiblen Melanozyten kann für dunkelhäutige Patient*innen ein Problem sein.3
Klassische Chirurgie – Exzision
- Patient*innen, bei denen sich durch die konservativen Behandlungsmöglichkeiten innerhalb von 1 Jahr keine Wirkung eingestellt hat, sind Kandidat*innen für eine chirurgische Behandlung.
- Während die Revisionschirurgie – vor allem kleiner – hypertropher Narben in der Regel zu guten Ergebnissen führt, liegen bei Keloiden die Rezidivraten ausschließlich chirurgischer Therapie bei 45–100 %.3
- Bei Keloiden führt die Exzision häufig zu einem noch aggressiveren Wachstum des Narbengewebes.5
Weitere Behandlungsmethoden
Strahlentherapie
-
- 2 synergistische Wirkmechanismen3
- direkter antiproliferativer Effekt auf die Fibroblasten und Myofibroblasten durch die Hemmung der Zellneubildung, durch Verzögerung der Mitose bzw. den mitosebedingten Zelltod
- indirekter antiinflammatorischer Effekt über die Lymphozyten-Apoptose
- positiver Effekt für postoperative Bestrahlung nach Keloidexzision auf die Rezidivraten19
- 2 synergistische Wirkmechanismen3
Microneedling
- Nach lokaler Betäubung vielfaches Durchstechen des Narbengewebes mit feinen Nadeln3
- Durch die Mikrotraumen wird eine Wundheilungskaskade angestoßen, die zu einem Remodeling in der Haut führt.
- Positive Erfahrungen vor allem bei hypertrophen Narben durch Verbrennungen und Verbrühungen3
Laser
- Nicht-ablative Laserbehandlung3
- Reduktion der Gefäßversorgung durch Schädigung dermaler Gefäße führt zu Hypoperfusion und Hypoxie mit folgender Regression von pathologischen Narben.
- Wird vor allem zur Erythemreduktion bei geröteten Narben eingesetzt.
- Ablativ-fraktionierte Laserbehandlung3
- Verursacht epidermales und dermales Remodeling, wobei es zu einer Normalisierung der zellulären und bindegewebigen Strukturen kommt.
- Bei fraktioniertem Laser verbleibt zwischen den Ablationszonen jeweils vitales Gewebe: geringere Nebenwirkungsrate.
- obligate Nebenwirkung: „Bronzing“ (Ablösung der obersten Hautschichten) mit Gefahr von viralen oder bakteriellen Superinfektionen
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Mischbild aus hypertropher Narbe und Keloid prästernal
Keloid prästernal
Keloid am Ohrläppchen
Folliculitis keloidalis nuchal
Folliculitis keloidalis nuchal
Folliculitis keloidalis nuchal
Falls Sie nach Krankheitszeichen auf dunkler Haut suchen, siehe Mind the Gap: hier im Besonderen das Bild Keloid Scarring auf Seite 20 des PDF-Dokuments.
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide). AWMF-Leitlinie Nr. 013-030. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
- Leventhal D, Furr M, Reiter D. Treatment of keloids and hypertrophic scars. Arch Facial Plast Surg 2006; 8: 362–8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Juckett G, Hartman-Adams H. Management of keloids and hypertrophic scars. Am Fam Physician 2009; 80: 253-60. American Family Physician
- Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide). AWMF-Leitlinie Nr. 013-030, Stand 2020. www.awmf.org
- Robles DT, Berg D. Abnormal wound healing: keloids. Clin Dermatol 2007; 25:26. PubMed
- Berman B, Perez OA, Konda S, et al. A review of the biologic effects, clinical efficacy, and safety of silicone elastomer sheeting for hypertrophic and keloid scar treatment and management. Dermatol Surg 2007; 33: 1291–1303. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Kokoska MS. Hypertrophic scarring and keloids. Medscape, last updated Jul 14, 2020. emedicine.medscape.com
- Mahdavian Delavary B, van der Veer WM, Ferreira JA, Niessen FB. Formation of hypertrophic scars: evolution and susceptibility. J Plast Surg Hand Surg 2012; 46:95. PubMed
- De Felice B, Ciarmiello LF, Mondola P, et al. Differential p63 and p53 expression in human keloid fibroblasts and hypertrophic scar fibroblasts. DNA Cell Biol 2007; 26(8): 541-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Altmeyer P. Keloid. Enzyklopädie Dermatologie. Springer. Zugriff: 3.5.2016. www.enzyklopaedie-dermatologie.de
- Lu YY, Lu CC, Yu WW, et al. Keloid risk in patients with atopic dermatitis: a nationwide retrospective cohort study in Taiwan. BMJ Open 2018. bmjopen.bmj.com
- Ogawa R, Okai K, Tokumura F, Mori K, Ohmori Y, Huang C, et al. The relationship between skin stretching/contraction and pathologic scarring: the important role of mechanical forces in keloid generation. Wound Repair Regen. 2012 Mar-Apr. 20(2):149-57. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA, Shakespeare PG et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002; 110: 560 - 71. PubMed
- Rayner K. The use of pressure therapy to treat hypertrophic scarring. J Wound Care 2000; 9: 151 - 3. PubMed
- Anzarut A, Olson J, Singh P, et al. The effectiveness of pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring after burn injury: a meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62:77. PubMed
- Sarrazy V, Billet F, Micallef L, et al. Mechanisms of pathological scarring: role of myofibroblasts and current developments. Wound Repair Regen 2011; 19 Suppl 1:s10. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Eishi K, Bae SJ, Ogawa F, et al. Silicone gel sheets relieve pain and pruritus with clinical improvement of keloid: possible target of mast cells. J Dermatolog Treat 2003; 14:248. PubMed
- O'Brien L, Jones DJ. Silicone gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database of Systematic Reviews
20132021, Issue 9. Art. No.:CD003826CD013357. DOI: 10.1002/14651858.CD003826CD013357.pub3pub2.DOIwww.cochranelibrary.com - Lumenta DB, Siepmann E, Kamolz LP. Internet-based survey on current practice for evaluation, prevention, and treatment of scars, hypertrophic scars, and keloids. Wound Repair Regen 2014; 22:483. PubMed
- Lee SY, Park J. Postoperative electron beam radiotherapy for keloids: treatment outcome and factors associated with occurrence and recurrence. Ann Dermatol 2015; 27:53. PubMed
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).