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Kreuzbandverletzung, hinteres Kreuzband

Zusammenfassung

  • Definition: Komplette oder partielle Ruptur des hinteren Kreuzbandes (HKB).
  • Häufigkeit: Pro Jahr treten etwa 5.000 HKB-Rupturen in Deutschland auf und machen 10 % aller Kreuzbandverletzungen aus.
  • Symptome: Kniekehlenschmerzen, Bewegungseinschränkungen, Schwellung und Instabilität.
  • Befunde: Klinische Untersuchung mit vermehrter dorsaler Translation der Tibia.
  • Diagnostik: Röntgen mit Stressaufnahmen und MRT.
  • Therapie: Bei isolierter HKB-Verletzung in der Regel konservativ, bei Begleitverletzungen oder Instabilität operativ.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Komplette oder partielle Ruptur des hinteren Kreuzbandes (HKB)1
  • Eine Verletzung des hinteren Kreuzbandes kann Instabilitäten des Kniegelenkes von unterschiedlichen Ausmaßen nach sich ziehen.

Häufigkeit

  • Etwa 5.000 Rupturen des HKB pro Jahr in Deutschland2
    • 10 % aller Kreuzbandverletzungen
  • Männer:Frauen 4:13
  • Durchschnittliches Patientenalter 32,7 Jahre4

Klinische Anatomie

  • Das hintere Kreuzband ist das stärkste Band im Knie.
    • ungefähr doppelt so stark wie das vordere Kreuzband
  • Aufbau: Besteht aus 2 Bündeln.
    • anterolaterales Bündel, angespannt in 90-Grad-Beugung
    • posteromediales Bündel, angespannt bei 0-Grad-Beugung
  • Verlauf
    • vom interkondylären medialen Femur zur dorsalen Tibia
  • Funktion
    • Verhindert die dorsale Translation der Tibia gegenüber des Femurs.

Ätiologie und Pathogenese

  • Isolierte Verletzung: Distaler Unterschenkel wird mit Gewalt bei gebeugtem Knie nach hinten gedrückt.
    • typisch: Dashboard-Verletzung
      • Anpralltrauma der ventralen Tibia gegen Armaturenkonsole bei Autounfall
  • Kombinierte Verletzung: Kniedistorsion, Rotation des Beines bei fixiertem Fuß
    • Kommt der Schlag leicht von der Seite, anteromedial oder anterolateral, können neben dem hinteren Kreuzband auch laterale oder mediale Strukturen reißen.

Prädisponierende Faktoren

  • Bestimmte Sportarten disponieren für kombinierte Verletzungen:
    • Fußball
    • Handball
    • Basketball
    • Alpinski.

ICPC-2

  • L96 Akuter Kniebinnenschaden

ICD-10

  • M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes
    • M23.5 Chronische Instabilität des Kniegelenkes
      • M23.52 Chronische Instabilität hinteres Kreuzband
    • M23.6 Sonstige Spontanruptur eines oder mehrerer Bänder des Kniegelenkes
      • M23.62 Spontanruptur hinteres Kreuzband
    • M23.8 Sonstige Binnenschädigungen des Kniegelenkes
      • M23.82 Binnenschädigung des Kniegelenkes mit hinterem Kreuzband
    • M23.9 Binnenschädigung des Kniegelenkes, nicht näher bezeichnet
      • M23.92 Binnenschädigung, nicht näher bezeichnet, mit hinterem Kreuzband
  • S83 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes
    • S83.52 Distorsion des hinteren Kreuzbandes
    • S83.54 Riss des hinteren Kreuzbandes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Adäquater Verletzungsmechanismus, klinischer Verdacht, positiver Schubladentest, Bestätigung durch MRT

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Den Unfallmechanismus genau rekonstruieren.
    • wichtige Hinweise auf möglicherweise verletzte Strukturen
  • Abklärung eines Wege- bzw. Arbeitsunfalls
    • Vorstellung bei D-Arzt zwingend notwendig

Akut

  • Adäquates Trauma, entweder direkt auf die Tibia oder leicht von der Seite
    • Typisch ist, dass die Tibia bei gebeugtem Knie mit großer Kraft nach hinten gedrückt wird.
      • direktes Knieanpralltrauma, z. B. bei Autounfällen
    • In Ausnahmefällen kann eine Hyperextension zu einer Abrissfraktur führen.
  • Zerreißungsschmerz bei Trauma
  • Knieschmerzen, Bewegungseinschränkung, Schwellung und Instabilität
  • Druckschmerz in der Kniekehle

Chronisch

  • Instabilitätsgefühl vor allem in tiefer Beugung
    • beim Anheben eines Gewichts
    • beim Aufstehen 
  • Schwellung und Steifheit
  • Persistierende Schmerzen in der Kniekehle

Klinische Untersuchung

Allgemeines

  • Inspektion, Palpation, Überprüfen der Beweglichkeit
  • Hinterer Schubladentest positiv 
  • Häufig liegen kombinierte Verletzungen vor, sodass auf Begleitverletzungen am Kniegelenk untersucht werden sollte.
  • Das Ausmaß des Gelenkergusses korreliert häufig mit der Anzahl der verletzten Strukturen.

Leitlinie: Diagnostisch notwendige Untersuchungen5

  • Klinische Untersuchung, Inspektion und Palpation
    • Prellmarke ventrale Tibia
    • Hämatom Kniekehle/Wade
    • Ergusspalpation
    • Palpation knöcherner Landmarken und Bandansätze
    • HKB-spezifische Funktionstests
      • Schubladentest (s. u.)
      • dorsaler Durchhangtest/Tibial-step-off-Test (s. u.)
    • Ausschluss von Begleitverletzungen
      • Stabilitätsprüfung Kollateralbänder
      • Stabilitätsprüfung vorderes Kreuzband (Lachman, Schublade, Pivot-Shift-Test) 
      • Dial-Test (Posterolaterale Instabilität) (s. u.)
      • Meniskustests
      • aktive und passive Bewegungsprüfung auch gegen Widerstand (Ruptur Streckapparat?)
    • Kollateralbänder und Kapsel
      • mediale/laterale Aufklappbarkeit in 0 Grad und 20 Grad
      • Dial-Test
      • Rotationsschubladentest in Innen- und Außenrotation
  • Bemerkungen zur klinischen Untersuchung
    • Stabilitätsprüfung im Seitenvergleich
    • bei schlechter Untersuchbarkeit wegen frischer Verletzung, Wiederholung der klinischen Untersuchung in wenigen Tagen
    • Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter und Begleiterkrankungen der Patienten
  • Bildgebung bei frischer Verletzung – Röntgen zum Frakturausschluss
    • Kniegelenk in 2 Ebenen sowie Patella axial
    • gehaltene Stressaufnahmen in vorderer und hinterer Schublade nach Scheuba im Seitenvergleich
      • Objektivierung der Instabilität
      • keine Stressaufnahmen in den Wochen 3–12 nach Verletzung bzw. während der konservativen Therapie (vulnerable Phase)
    • ggf. CT bei Verdacht auf knöchernen Ausriss
      • tibiale Avulsion des HKB-Ansatzes auch bei Erwachsenen häufig
    • MRT
      • akute HKB-Ruptur: Sensitivität nahezu 100 %
      • Darstellung von Begleitverletzungen der Ligamente und Menisken
  • Bildgebung im späteren Verlauf
    • Gelenkstatus
      • Knie in 2 Ebenen sowie Patella axial
      • MRT (Cave: verheiltes HKB in Elongation mit effektiver Instabilität!)
  • NICHT erforderlich: diagnostische Arthroskopie

Seitenstabilität

  • Mediale bzw. laterale vermehrte Aufklappbarkeit in Streckung des Kniegelenks
    • Hinweis auf schwere Kombinationsverletzung von HKB, Kollateralband und Kapsel
  • Mediale bzw. laterale vermehrte Aufklappbarkeit nur bei 20- bis 30-Grad-Beugung des Kniegelenks
    • Hinweis auf isolierte Kollateralbandverletzung ohne Beteiligung des Kreuzbands

Stabilität beim Schubladentest

  • Durchführung
    • Patient in Rückenlage
    • Bein anwinkeln, Fuß aufstellen.
    • Untersucher setzt sich auf den Fuß, um Bein zu fixieren.
    • Unterschenkel umgreifen, Daumen auf Tuberositas tibiae.
    • Beweglichkeit des Unterschenkels nach dorsal im Seitenvergleich untersuchen.
    • Positiver Test: vermehrte Verschiebbarkeit im Seitenvergleich

Lachman-Test

  • Durchführung
    • Kniekehle des Patienten über das Knie vom Untersucher-Knie legen.
      • dadurch Beugung des Knies vom Patienten um 20–30 Grad
    • Fixierung des Oberschenkels mit einer Hand knapp über dem Knie
    • Verschiebung des Unterschenkels nach vorne und hinten
    • Dokumentation des Anschlags: fest – weich – kein Anschlag
  • Cave: Deutlich positiver Lachman-Test mit endgradig festem Anschlag kann für HKB-Ruptur sprechen!
    • „falsche“ Ausgangsposition durch dorsales Abrutschen der Tibia

Dial-Test

  • Test auf posterolaterale Instabilität
  • Durchführung
    • Patient in Bauchlage
    • Kniegelenke werden nacheinander in 30-, 60- und 90-Grad-Beugung untersucht.
    • Beide Fersen werden vom Untersucher umfasst und in maximale Außenrotation gebracht.
    • positiv: Unterschied der Außenrotation > 10 Grad im Seitenvergleich
      • nur bei 30 Grad positiv, bei 90 Grad negativ
        • Hinweis auf isolierte HKB-Ruptur
      • bei 30 Grad und 90 Grad positiv
        • Hinweis auf Kombinationsverletzung der posterolateralen Kniegelenksstrukturen
          • HKB, M. popliteus, popliteofibulares Ligament, laterales Kollateralband

Dorsaler Durchhang-Test

  • Durchführung
    • Patient in Rückenlage, Hüftgelenk und Kniegelenk in 90-Grad-Beugung
    • Untersucher umfasst die Ferse.
    • Patient soll die Ferse mit Kraft Richtung Boden drücken.
    • positiv: dorsales Abrutschen des Tibiakopfs bei fehlender Translationshemmung durch HKB-Ruptur

Meniskustest

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf Kreuzbandverletzung

Checkliste zur Überweisung

Ligamentverletzung

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Konservative Therapie? Chirurgie?
  • Anamnese
    • Beginn und Dauer? Trauma-Mechanismus?
    • Schmerzen? Schmerzauslösende Situationen? Hydrops? Gelenkblockaden? Instabilität?
    • Verlauf und Entwicklung? Anhaltende Beschwerden?
    • Sonstige relevante Erkrankungen?
    • Regelmäßige Medikamente?
    • Folgen: Funktionsverlust? Arbeitsunfähigkeit?
  • Klinische Untersuchung
    • Lokalisierung der Schmerzen? Schmerzempfindliche Gelenklinie? Schwellung? Eingeschränkte Beweglichkeit? 
    • Meniskusschmerzen oder -klicken bei Rotation während der Bewegung?
    • Seitenstabilität (Kollateralband)?
    • Schubladentest (Kreuzband)?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • MRT des Kniegelenkes? Ergebnis?
    • Röntgen: Fraktur?

Therapie

Therapieziel

  • Gute Stabilität und Funktion des Knies

Allgemeines zur Therapie

Leitlinie: Therapie5

  • Da die nichtoperative Therapie bei der isolierten HKB-Ruptur einen hohen Stellenwert hat und diese nur bei zeitnahem Einleiten nach der Verletzung erfolgreich sein kann, ist eine rasche Diagnosestellung essenziell.
  • Daher wird bei Verdacht auf HKB-Ruptur eine zeitnahe bildgebende Diagnostik (Stressaufnahmen und MRT) empfohlen.
  • Akuttherapie mit Kühlen, Hochlagern, Schmerzlinderung, Orthese zur Aufhebung der hinteren Schublade und ggf. entlastender Punktion
  • Thromboseprophylaxe
  • Analgesie und Gehstützen bei Bedarf
  • Konservative Therapie bei isolierter HKB-Verletzung und geringer Instabilität5
    • auch bei jungen, sportlich aktiven Patienten legitime Option5
    • aufgrund guter Durchblutung selbstständige Heilung des HKB möglich6
  • Die Rehabilitation nach einer Verletzung des hinteren Kreuzbandes dauert in der Regel länger als bei einer Verletzung des vorderen Kreuzbandes.7-8
  • Indikationen für einen chirurgischen Eingriff
    • Leistungssportler9
    • symptomatische chronische Instabilität des hinteren Kreuzbandes nach konservativer Therapie5
    • Verletzung des hinteren Kreuzbandes mit dislozierter Abrissfraktur
    • kombinierte Kapsel-Band-Verletzung mit anderen Ligament- oder Meniskusverletzungen
      • entweder primär in den ersten 48 Stunden oder nach Abklingen der Inflammationsphase

Empfehlungen für Patienten

  • Konservative Behandlung mit Entlastung in den ersten Wochen
  • Quadrizeps-, Balance- und allgemeine Beweglichkeitsübungen können die Beschwerden vermindern und führen häufig zu einem guten Ergebnis.7

Medikamentöse Therapie

  • In der akuten Phase können Novaminsulfon oder NSAR schmerzlindernd wirken.
    • Novaminsulfon 500 mg, Einzeldosis 1–2 Tabl., Höchstdosis 8 Tabl./Tag
    • Ibuprofen 1.200 mg als Anfangsdosis, danach 1.800–2.400 mg tgl., verteilt auf 3–4 Dosen
    • Naproxen 375–500 mg als Anfangsdosis, danach 750–1.000 mg tgl., verteilt auf 2 Dosen
  • Leitliniengerechte Thromboseprophylaxe (Frühmobilisation, Anleitung zu Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur und medikamentöse Thromboseprophylaxe)10

Operative Therapie

  • Abrissfrakturen sollten reponiert und mit Stiften, Draht oder Schrauben fixiert werden.
    • Abrissfrakturen treten am häufigsten bei Kindern auf.
  • Meist Transplantat der Pes anserinus Gruppe (M. semitendinosus, M. gracilis)
    • eher nicht Patella- oder Quadrizepssehnen-Transplantat
      • Würde zu Schwächung der Agonisten vom HKB führen.5
  • Bei medialer Instabilität die Sehnen der Gegenseite verwenden.11
  • In der Regel ist ein arthroskopisches Vorgehen möglich.
  • OP-Zeitpunkt meistens nach Abklingen der akuten Inflammationsphase bei ausreichender Streck- und Beugefähigkeit5
  • Postoperative Behandlung zurückhaltender als nach VKB-Plastik5
    • Immobilisierung des Kniegelenks mit max. 20-Grad-Beugung in Schiene oder Orthese für etwa 6 Wochen
    • Abrollbelastung für mindestens 6 Wochen
    • Belastungsaufbau ab 7. postoperativer Woche

Konservative Therapie

Leitlinie: Konservative Therapie5

  • Immobilisierung
    • fixierende Orthese
    • Bewegungsschienen mit Wadenpad zur Aufhebung der hinteren Schublade
  • Allgemeines
    • keine Evidenz, aber Expertenmeinung für zurückhaltende Nachbehandlung
    • in den ersten 6 Wochen Schiene auf 0 Grad fest oder 0/0/20-Grad-Beugung
    • Orthese insgesamt mindestens 12 Wochen
    • Abnahme der Orthese nur in Bauchlage, unter Anspannung des Quadrizeps oder unter ständiger Unterstützung der Wade zur Aufhebung der hinteren Schublade
  • Mobilisierung
    • an Unterarmgehstützen in der Orthese mit Abrollbelastung (15–20 kg)
  • Kryotherapie
  • Lymphdrainage bei Ödem
  • Kräftigung der Quadrizepsmuskulatur
    • Agonist vom HKB (zieht Tibia nach vorne)

Rehabilitationstraining

  • Sowohl bei konservativem als auch operativem Vorgehen
    • mehrmonatiges, physiotherapeutisch begleitetes Rehabilitationstraing5
      • Bewegungstraining (aktiv und passiv)
      • Koordinations- und Propriozeptionstraining
      • Muskelaufbau, vor allem M. quadrizeps als Agonist vom HKB
    • übliche Behandlungsdauer 12–16 Wochen
    • kniebelastende Sportarten/schwere kniebelastende Tätigkeiten frühestens nach 6–9 Monaten11

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Es kann sich eine chronische Instabilität des hinteren Kreuzbandes entwickeln, die Beschwerden können aber im Laufe der Zeit nachlassen.6
  • Abhängig von primärer Instabilität, Konstitutionstyp und Begleitverletzungen5
  • Ca. 80 % der konservativ behandelten Patienten sind mit dem Ergebnis zufrieden, inklusive Sportlern.1

Komplikationen

  • Durch Instabilität bedingte Komplikationen
    • retropatelläre Arthrose oder mediale Gonarthrose12
      • Eine Senkung der Arthroserate durch Operation ist nicht nachgewiesen.11
    • Meniskusschäden
  • Kraftminderung
  • Bewegungseinschränkung

Prognose

  • Hohe Heilungspotenz auch bei konservativer Therapie11
  • Mit der Zeit kann das Knie instabiler werden, da sich die sekundären Stabilisatoren dehnen.
    • Im Verlauf ist möglicherweise eine Operation nötig.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Eine Operation ist bei einer Ruptur des hinteren Kreuzbandes meistens nicht erforderlich.
  • Kombinierte Kapsel-Band-Verletzungen des Kniegelenkes bedürfen häufig der operativen Versorgung.
  • Ensteht nach einer konservativen Therapie eine Instabilität, kann immer noch operiert werden.

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Knie mit Kreuzband, Knie-Seitenband und Menisken, Vorderansicht
Knie mit Kreuzband, Knie-Seitenband und Menisken, Vorderansicht
Knie_mit_Kreuzband.jpg
Knie mit Kreuzband, Menisken und Knie-Seitenband

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Hintere Kreuzbandruptur. AWMF-Leitlinie 012-029. S1, Stand 2018. www.awmf.org
  • AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001, Stand 2015. www.amwf.org

Literatur

  1. Peterson CS. Posterior cruciate ligament injury. Medscape, last updated Mar 20, 2017. emedicine.medscape.com
  2. Schulz MS, Russe K, Weiler A, et al. Epidemiology of posterior cruciate ligament injuries. Arch Orthop Trauma Surg 2003; 123(4): 186-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Strobel MJ, Weiler A, Eichhorn HJ. Diagnosis and therapy of fresh and chronic posterior cruciate ligament lesions. Chirurg 2000; 71(9): 1066-81. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Owesen C, Sandven-Thrane S, Lind M, et al. Epidemiology of surgically treated posterior cruciate ligament injuries in Scandinavia. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25(8): 2384-2391. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Hintere Kreuzbandruptur. AWMF-Leitlinie 012-029. Stand 2018. www.awmf.org
  6. Akisue T, Kurosaka M, Yoshiya S, Kuroda R and Mizuno K. Evaluation of healing of the injured posterior cruciate ligament: Analysis of instability and magnetic resonance imaging. Arthroscopy 2001;17(3):264-9. PubMed
  7. Pierce CM, O'Brien L, Griffin LW, Laprade RF. Posterior cruciate ligament tears: functional and postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(5):1071-84. PubMed
  8. Lee BK, Nam SW. Rupture of posterior cruciate ligament: diagnosis and treatment principles. Knee Surg Relat Res. 2011 Sep. 23(3):135-41. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Bedi A, Musahl V, Cowan JB.Management of Posterior Cruciate Ligament Injuries: An Evidence-Based Review. J Am Acad Orthop Surg. 2016 May;24(5):277-89. doi: 10.5435/JAAOS-D-14-00326 www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001, Stand 2015. www.awmf.org
  11. Schüttler KF, Ziring E, Ruchholtz S, et al. Posterior cruciate ligament injuries. Unfallchirurg 2017; 120(1): 55-68. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Rose, Tim; Imhoff, Andreas B. Verletzungen beim Fußball Dtsch Arztebl 2006; 103: A 1611–6. www.aerzteblatt.de

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt 
  • Stig Fossum, fysioterapeut, Moholt fysikalske institutt, Trondheim
  • Klaus Hindsø, overlæge, ph.d., Ortopædkirurgisk klinik, Rigshospitalet (Lægehåndbogen)
  • Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
bakre korsbånd; Korsbåndskade, bakre; korsbånd; pcl
bakre korsbånd; Korsbåndskade, bakre; korsbånd; pcl
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Hintere Kreuzbandruptur; Ruptur des hinteren Kreuzbandes; Kreuzbandverletzung; Knieschmerzen; Kniekehlenschmerzen; Kniegelenkinstabilität; Knieinstabilität; Dashboard-Injury; Ligamentum cruciatum posterius; Posterolaterale Instabilität; Instabilität des Kniegelenks; Seitenstabilität; Schubladentest; Schubladensymptom; Lachman-Test; Meniskustest
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BBB MK 08.05.2019, komplett überarbeitet (AiW Orthopädie) Revision at 12.07.2013 11:04:52: Revidert. Moderate endringer. chck go 9.8.
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Definition: Komplette oder partielle Ruptur des hinteren Kreuzbandes (HKB). Häufigkeit: Pro Jahr treten etwa 5.000 HKB-Rupturen in Deutschland auf und machen 10 % aller Kreuzbandverletzungen aus.
Orthopädie/Unfallchirurgie
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