Definition:Eine systemische Autoimmunerkrankung, die durch arterielle und venöse Thromboembolien sowie Schwangerschaftskomplikationen gekennzeichnet ist.
Häufigkeit:Unbekannt, man rechnet jedoch mit einer Prävalenz von 0,5 % in der Allgemeinbevölkerung.
Symptome:Das erste Symptom ist häufig eine venöse Thrombose. Kardiale und arterielle Thrombosen können bei jüngeren Personen zu einem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) führen.
Befunde:Thromboembolische Ereignisse oder Schwangerschaftskomplikationen.
Diagnostik:Diagnostik durch den Spezialisten, u. a. Untersuchung auf Antikörper gegen Phospholipide.
Therapie:In erster Linie mit antithrombotischen Medikamenten.
Allgemeine Informationen
Definition
Das Antiphospholipid-Syndrom ist eine systemische Autoimmunerkrankung und gekennzeichnet durch:1
Komplikationen für Mutter/Fetus in der Schwangerschaft und
erhöhte Titer von Antiphospholipid-Antikörpern (Lupus-Antikoagulans, Antikardiolipin-Antikörper, Anti-Beta-2-Glykoprotein-Antikörper).
Tritt in mehr als 50 % der Fälle als isoliertes Syndrom auf, kann jedoch auch sekundär bei einer anderen autoimmunen Grunderkrankung vorkommen.2
20–35 % der Patienten mit SLE entwickeln ein sekundäres Antiphospholipid-Syndrom.
Wahrscheinlich ist das Syndrom unterdiagnostiziert.
Häufigkeit
Die Prävalenz des primären Antiphospholipid-Syndroms ist nicht bekannt, man rechnet jedoch mit einer Auftrittswahrscheinlichkeit von 0,5 % in der Allgemeinbevölkerung.
Systemischer Lupus erythematodes (SLE): Etwa 40 % der Betroffenen bilden Antiphospholipid-Antikörper, und bei etwa 40 % von diesen kommt es zu thrombotischen Erkrankungen.3-4
Das Vorkommen von systemischem Lupus erythematodes (SLE) unterscheidet sich in verschiedenen ethnischen Gruppen.
Das Antiphospholipid-Syndrom betrifft am häufigsten Frauen im reproduktionsfähigen Alter. Nur etwa 10 % der Fälle treten ab dem 50. Lebensjahr auf.
In einer internationalen Kohortenanalyse betrug das das Verhältnis von Frauen zu Männern 3,5:1 für das primäre Antiphospholipid-Syndrom und 7:1 für die sekundäre Erkrankung in Verbindung mit Lupus erythematodes.5
Antiphospholipid-Antikörper sind eine heterogene Gruppe von Auto-Antikörpern gegen Plasmaproteine, die an Phospholipide binden.
Dabei binden nicht alle Antikörper an dieselben Phospholipide.
Antiphospholipid-Antikörper beeinflussen das Koagulationssystem und die Entzündungsprozesse.
Die Antikörper binden an Endothelzellen, Thrombozyten und Monozyten und regen so das Blutgerinnungssystem an.
Außerdem können sie das Komplementsystem aktivieren und so andere Entzündungszellen anziehen, Gewebsfaktoren aktivieren sowie Endothelschäden und Thrombosen verursachen.
In der Schwangerschaft können die Antikörper eine Thrombose in der Plazenta herbeiführen. Es wird auch angenommen, dass sie unmittelbar schädigend auf den Trophoblasten wirken.
Das Lupus-Antikoagulans wird am stärksten mit einem erhöhtem Risiko für Thrombose und Schlaganfall bei sowohl Lupus-Patienten als auch in der Allgemeinbevölkerung assoziiert.7
Das Lupus-Antikoagulans ist auch dafür bekannt, das Risiko wiederholter Fehlgeburten zu erhöhen. Außerdem besteht ein Zusammenhang zwischen dem Antiphospholipid-Syndrom und Präeklampsie sowie Plazenta-Insuffizienz.8-9
Bei Patientinnen, die alle Laborkriterien (siehe Abschnitt Laborkriterien) erfüllen, wurde ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen und Thromboembolien nachgewiesen (OR > 30).
Disponierende Faktoren
Phospholipid-Antikörper allein erhöhen bereits das Thrombembolierisiko. Bei den meisten von Thrombembolien Betroffenen findet sich jedoch eine Kombination mehrerer Risikofaktoren wie:
Keine Diagnosen im ICPC-2, die die Thrombophilie abdecken.
ICD-10
D68.6 Sonstige Thrombophilien
Dazu zählen das Antiphospholipid-Syndrom, das Antikardiolipin-Syndrom und das Vorhandensein des Lupus-Antikoagulans.
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Ein Antiphospholipid-Syndrom liegt nur dann vor, wenn mindestens 1 der folgenden 4 klinischen Kriterien und mindestens 1 der folgenden 3 Laborkriterien erfüllt sind:
Klinische Kriterien
Thrombose
(1) eine oder mehrere Episoden einer arteriellen, venösen, zentralen oder peripheren Thrombose unabhängig vom betroffenen Gewebe oder Organ
Diese Thrombose ist durch eine validierte Methode zu bestätigen (bildgebende Diagnostik oder histopathologische Untersuchung).
histologisch ohne Anzeichen für eine Entzündung in der Zellwand
Erkrankung während der Schwangerschaft
(2) ein oder mehrere Fälle von Fetaltod bei morphologisch normalem Fetus in oder nach der 10. Schwangerschaftswoche
Die normale Morphologie des Fetus ist mittels Ultraschalluntersuchung oder direkter Betrachtung des Fetus zu bestätigen.
(3) eine oder mehrere Geburten eines morphologisch normalen Kindes vor der 34. Schwangerschaftswoche aufgrund von Eklampsie oder Präeklampsie oder nachgewiesener Plazenta-Insuffizienz
(4) drei oder mehr unerklärliche Fehlgeburten vor der 10. Schwangerschaftswoche
Mütterliche, hormonelle oder anatomische Anomalien sind auszuschließen.
Mögliche genetische Anomalien, die die Fehlgeburten erklären können, sind bei Mutter und Vater auszuschließen.
Laborkriterien
Lupus-Antikoagulans in 2 oder mehr aufeinander folgenden Untersuchungen im Abstand von mindenstens 12 Wochen im Plasma nachgewiesen
Mittlerer oder hoher Titer (> 40 Einheiten) des Antikardiolipin-Antikörpers (lgG oder lgM) im Serum oder Plasma bei 2 oder mehr Untersuchungen im Abstand von mindestens 12 Wochen
Mittlerer oder hoher Titer (> 40 Einheiten) des Anti-Beta-2-Glykoprotein-Antikörpers (IgG oder IgM) im Serum oder Plasma bei 2 oder mehr Untersuchungen im Abstand von mindestens 12 Wochen
Differenzialdiagnosen
Andere Ursachen für eine erhöhte Thromboseneigung (Thrombophilie)
z. B. Mangel an Protein C, Protein S oder Antithrombin, evtl. Faktor-V-Leiden-Mutation
In einer Patientenkohorte von 1.000 Patienten begann die Erkrankung in 32 % der Fälle mit einer tiefen Venenthrombose und in 14 % der Fälle mit einer Lungenembolie.5
Venöse Thrombosen können prinzipiell überall im Körper auftreten.
Die meisten arteriellen Thrombosen treten in Form eines Schlaganfalls oder einer TIA auf.
In 13 % der Fälle ist ein Schlaganfall das erste Symptom, in 7 % der Fälle eine TIA.
Verdacht auf Antiphospholipid-Syndrom in folgenden Situationen:
tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie bei Patienten unter 50 Jahren bei ungeklärter Ursache
Schlaganfall oder TIA bei Patienten unter 50 Jahren
rezidivierende Thrombosen, sowohl arteriell als auch venös
Thrombosen in ungewöhnlichen Lokalisationen.
Bei Schwangerschaft
unerklärlicher Fetaltod oder Fehlgeburt nach der 10. Schwangerschaftswoche
Hautsymptome traten bei 10–30 % auf, z. B. in Form einer netzartigen bläulichen Zeichnung der Haut (Livedo reticularis).
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
Bei klinischem Verdacht auf diese Erkrankung sind die entsprechenden Untersuchungen entweder beim Spezialisten oder in Zusammenarbeit mit diesem durchzuführen.
Routinemäßige Tests unabhängig von der Klinik sind nicht indiziert, weil
Antiphospholipid-Antikörper auch bei gesunden Menschen nachweisbar sind.
der Verlauf von positiven Antikörpertests bei gesunden Menschen nicht bekannt ist.
der Nutzen der Behandlung bei gesunden Menschen nicht bekannt ist und die Behandlung mit einem gewissen Risiko assoziiert ist (Antikoagulation, Thrombozytenfunktionshemmer).
Diagnostik beim Spezialisten
Antikörper gegen die folgenden Phospholipide:
Lupus-Antikoagulans
Antikardiolipin-Antikörper (lgG bzw. lgM)
Anti-Beta-2-Glykoprotein-Antikörper (IgG bzw. IgM).
Indikationen zur Überweisung
Die Überweisung an einen Spezialisten und eine gemeinsame Behandlung ist bei entsprechendem Verdacht angeraten.
Antikoagulation – falls indiziert – nicht mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) wie Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban10-11
Eine Vergleichsstudie wurde aufgrund von Komplikationen unter der Behandlung mit Rivaroxaban abgebrochen: arterielle Thrombosen (12 % vs 0 %), schwere Blutungsereignisse (7 % vs 3 %).12
Das Rezidivrisiko ist bei einen Antiphospholipid-Syndrom um etwa das Doppelte erhöht.14-15
Daher ist bei einem zweifelsfrei nachgewiesenen Antiphospholipid-Syndrom eine verlängerte antikoagulative Erhaltungstherapie über den üblichen Therapiezeitraum von 3–6 Monaten in der Regel indiziert.14
Langzeitbehandlung mit Vitamin-K-Antagonist (in der Regel Phenprocoumon) mit therapeutischer INR 2,0–3,016
Wenn ein Faktor bekannt ist, der wahrscheinlich ursächlich für die Thrombose war, ist auch eine kürzere Behandlungsdauer möglich.
Arterielle, zerebrale Thromboembolie
bei kardialer Emboliequelle: Vitamin-K-Antagonist
ohne kardiale Ursache: Vitamin-K-Antagonist, evtl. Clopidogrel, evtl. Aspirin + Dipyridamol
Koronare Erkrankung
Aspirin + Clopidogrel, evtl. Stenting
Schwangerschaft
niedermolekulares Heparin während der Schwangerschaft, evtl. in Kombination mit Acetylsalicylsäure
Das Risiko für Thrombosen bei gesunden Personen mit nachgewiesenen Antiphospholipid-Antikörpern ist wahrscheinlich gering.17
Der mögliche individuelle Bedarf an einer medikamentösen Behandlung ist fachärztlich zu klären.
Lupus-Patienten mit nachgewiesenen Antiphospholipid-Antikörpern, jedoch ohne thrombotische Episoden, werden oft mit niedrig dosierter Acetylsalizylsäure (ASS) behandelt.18
Ein Vergleich zwischen niedrigen Dosen von ASS und ASS + Warfarin zeigte keinen Zusatznutzen von Warfarin, aber eine erhöhte Anzahl an Nebenwirkungen und Komplikationen (Ib).19
Alle Patienten mit nachgewiesenen Antiphospholipid-Antikörpern wird niedermolekulares Heparin in Risikosituationen empfohlen (chirurgische Behandlung, Immobilisierung, Entbindungsphase).20
Sekundärbehandlung
Schwangere mit nachgewiesenem Antiphospholipid-Syndrom sind während der Schwangerschaft engmaschig zu überwachen, vor allem hinsichtlich der möglichen Entstehung einer Präeklampsie und der Fetalentwicklung.
Bei einem systemischen Lupus erythematodes (SLE) und nachgewiesenen Antiphospholipid-Antikörpern ist niedrig dosierte Acetylsalicylsäure indiziert, um einer Thrombose und Schwangerschaftskomplikationen vorzubeugen.
Hydroxychloroquin stellt zusammen mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure eine thrombosevorbeugende Behandlung bei Patienten mit Lupus und nachgewiesenen Antiphospholipid-Antikörpern des Typs Lupus-Antikoagulans bzw. mittlerem oder hohem Titer von Antikardiolipin-Antikörpern dar.20-21
Kompressionsstrümpfe
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Die Diagnose wird in den meisten Fällen nach einer Episode arterieller oder venöser Thrombosen gestellt.
Bei den meisten unbehandelten Erkrankungen kommt es zur rezidivierenden Thrombenbildung.
70 % aller Patienten mit venösen Thrombosen und 90 % aller Patienten mit arteriellen Thrombosen erleben ein Rezidiv.2
Eine medikamentöse antithrombotische Behandlung verbessert die Prognose erheblich.
Bei rezidivierenden Aborten reduziert die Behandlung mit Heparin und ASS die Abortfrequenz um 54 %.22
Bei adäquater Behandlung gebären mehr als 70 % aller schwangeren Frauen mit Antiphospholipid-Syndrom ein gesundes Kind.23
Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin. Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 065-002. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
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Autoren
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definition:Eine systemische Autoimmunerkrankung, die durch arterielle und venöse Thromboembolien sowie Schwangerschaftskomplikationen gekennzeichnet ist. Häufigkeit:Unbekannt, man rechnet jedoch mit einer Prävalenz von 0,5 % in der Allgemeinbevölkerung.