Dermatomyositis

Zusammenfassung

• Definition: Idiopathische entzündliche Myopathie mit Hautmanifestationen; eine Form der Myositis neben Polymyositis und Einschlusskörpermyositis.
• Häufigkeit: Die Inzidenz beträgt 2–9/1.000.000 zwei Häufigkeitsgipfeln bei 5–15 Jahren und bei 45–65 Jahren.
• Symptome: Zu den Symptomen gehören Muskelschwäche, Muskelschmerzen und Hautveränderungen.
• Befunde: Die klinischen Befunde umfassen Muskelschmerzen, Muskelatrophie und ein blau-violettes, makuläres Erythem mit symmetrischer Verteilung.
• Diagnostik: BSG und Muskelenzyme sind erhöht. Evtl. können Autoantikörper nachgewiesen werden. Meist sind Elektromyogramm und Muskelbiopsie pathologisch.
• Therapie: Indiziert sind Kortikosteroide, Ciclosporin A, Azathioprin und Methotrexat sowie Antimalariamittel (Chloroquin, Hydroxychloroquin) zur Behandlung von Hauteffloreszenzen.

Allgemeine Informationen

Definition

• Die Dermatomyositis ist eine idiopathische entzündliche Myopathie und Multisystemerkrankung.
• Es gibt 4 Hauptformen einer Myositis¹, wobei die beiden ersten die größere klinische Bedeutung haben:²
  1. Polymyositis (PM)
  2. Dermatomyositis (DM)
  3. nekrotisierende Myositis
  4. Einschlusskörpermyositis.
• Die Erkrankungen unterscheiden sich durch eine charakteristische Klinik, histopathologische Befunde und Immunmarker.³
• Polymyositis
  • entzündliche rheumatische Muskelerkrankung mit Muskelschmerzen bei 50 % der betroffenen Patienten, proximaler Muskelschwäche und Zeichen einer Muskelentzündung⁴
• Dermatomyositis
  • Ähnelt der Polymyositis, jedoch mit charakteristischen Hautmanifestationen.⁵
• Nekrotisierende Myositis¹
  • Klinisch nicht von der Polymyositis nicht zu unterscheiden, jedoch histologisch Nekrose vieler Muskelfasern.
• Einschlusskörpermyositis
  • Tritt in der Regel ab einem Alter von über 50 Jahren auf. Früh im Krankheitsverlauf sind die Mm. quadricepses und die Dorsalextensoren des Sprunggelenks betroffen, was zu häufigen Stürzen führt.⁶
• Frühe Diagnose und Behandlung reduzieren die Folgen systemischer Komplikationen.
• Diese Erkrankungen werden mit Kollagenosen und malignen Tumoren in Verbindung gebracht.

Häufigkeit

• Die Inzidenz beträgt 2–9/1.000.000 bei zwei Altersgipfeln, einer bei Kindern (juvenile Dermatomyositis) und einer bei Erwachsenen.¹

Kinder

• Die Prävalenz liegt bei 1–3,2/1.000.000 Kinder.
• Das Durchschnittsalter bei der Diagnosestellung liegt zwischen 5 und 15 Jahren.¹

Erwachsene

• Die Inzidenz der PM und DM beträgt insgesamt 2/100.000.⁷ Schätzungen für die Prävalenz liegen bei 5–22 /100.000.⁸
• Das Erkrankungsalter liegt bei 45–65 Jahren.¹ Alle Altersgruppen können betroffen sein.⁹
• Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer.⁹

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursachen sind unbekannt.
• Vermutlich handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der Autoantigene und Umweltfaktoren von Bedeutung sind.
• Bei der Dermatomyositis sind Immunkomplexeinlagerungen in Blutgefäßen nachweisbar. Vermutlich basiert die Dermatomyositis z. T. auf einer Komplement-vermittelten Vaskulopathie.
• DM und PM unterscheiden sich klinisch und serologisch.
• Die Pathogenese der Myopathie und der Hautmanifestationen ist umstritten.¹⁰

Pathophysiologie

• Es kommt zu einer immunvermittelten Muskelentzündung und zu vaskulären Schäden.
  • komplementvermittelte Schädigung der endomysialen Gefäße und der Mikrozirkulation der Haut

Antisynthetase-Syndrom

• Die entzündlichen Myopathien werden nach der Art der Autoantikörper klassifiziert.
• Die myositispezifischen Autoantikörper werden in 3 Gruppen eingeteilt:
  1. Anti-SRP
     
     • Assoziation mit schwerem Verlauf und schlechtem Ansprechen auf Behandlung
  2. Anti-Mi2
     
     • Nachweis bei einer klassischen Dermatomyositis
  3. Antisynthetase-Antikörper, oft mit einer interstitiellen Lungenerkrankung assoziiert
     
     • Anti-Asparaginyl-tRNA-Synthetase (anti-KS)
     • Anti-Isoleucyl-tRNA-Synthetase (anti-OJ)
     • Anti-Histidyl-tRNA-Synthetase (anti-Jo1)
     • Anti-Threonil-tRNA-Synthetase (anti-PL7)
     • Anti-Alanil-tRNA-Synthetase (anti-PL-12)

Prädisponierende Faktoren

• Als Ursachen werden diskutiert:
  • genetische Disposition
  • immunologische Veränderungen
  • Infektionen
  • Medikamente.

ICPC-2

• L99 Andere muskeloskelettale Erkrankung

ICD-10

• M33 Dermatomyositis-Polymyositis
  • M33.0 Juvenile Dermatomyositis
  • M33.1 Sonstige Dermatomyositis
  • M33.2 Polymyositis
  • M33.9 Dermatomyositis-Polymyositis, nicht näher bezeichnet

Diagnose

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose basiert meist auf:
  • Klinik
  • erhöhten Muskelenzymen im Serum
  • typischen Veränderungen in der Muskelbiopsie und
  • Anzeichen einer Myopathie im EMG.

Klassifizierung der Dermatomyositis

• Ohne Muskelbeteiligung (amyopatische Dermatomyositis oder Dermatomyositis ohne Myositis)
• Mit Muskelbeteiligung
  • Erwachsene
    • mit Malignom
    • ohne Malignom
  • Kinder (juvenile Dermatomyositis)

Diagnostische Kriterien

• Bei Patienten mit mindestens einer der unter Punkt 1 genannten Hautläsionen und 4 der weiteren genannten Befunde liegt höchstwahrscheinlich eine Dermatomyositis vor (Sensitivität 94 %, Spezifität 90 %).

1. Hautläsionen
   • heliotropes Erythem: rosa-violettes, ödematöses Erythem auf den Oberlidern
   • Gottron-Zeichen: rosa-rotes keratotisches atrophisches Erythem oder Maculae auf der Streckseite der Fingergelenke
   • Erythem an den Streckseiten der Extremitätengelenke: flaches rosa-rotes Erythem über Ellenbogen oder Knien
2. Proximale Muskelschwäche
3. Erhöhte CK oder Aldolase
4. Muskelschmerzen beim Greifen oder auch spontan
5. Veränderungen im EMG: Willküraktivität mit polyphasischen Einheiten von kurzer Dauer mit reduzierter Amplitude und erhöhte Spontanaktivität mit Fibrillationen
6. Anti-Jo-1 positiv (Anti-Histidyl-tRNA-Synthetase)
7. Nichtdestruierende Arthritis oder Gelenkschmerzen
8. Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion: Temperatur über 37 °C, erhöhtes CRP und/oder BSG
9. Histopathologische Befunde vereinbar mit einer entzündlichen Myositis

Differenzialdiagnosen

• Polymyositis
• HIV-Infektion
• Lichen ruber planus
• Polymorphe Lichteruption
• Seborrhoisches Ekzem
• Systemischer Lupus erythematodes
• Psoriasis
• Kontaktekzem
• Atopisches Ekzem
• Trichinose
• Nebenwirkungen von Medikamenten

Differenzierung zwischen Myositiden²

• Dermatomyositis
  • alle Altersgruppen, keine familiäre Häufung, extramuskuläre Manifestationen, charakteristische Hautsymptome
  • assoziierte Erkrankungen wie Kollagenosen (nur Sklerodermie und Sharp-Syndrom/Mischkollagenose, Overlap-Syndrom), systemische Autoimmunerkrankungen (selten), maligne Erkrankung (bis zu 30 %)¹, Viren (Häufigkeit unbekannt), medikamenteninduzierte Myotoxizität (selten)
• Polymyalgie
  • > 18 Jahre, keine familiäre Häufung, extramuskuläre Manifestationen
  • assoziierte Erkrankungen wie Kollagenosen (Vorkommen bei allen Kollagenosen möglich), systemische Autoimmunerkrankungen (häufig), maligne Erkrankung (bis zu 15%)¹, Viren (Häufigkeit unbekannt), medikamenteninduzierte Myotoxizität (selten)
• Nekrotisierende Myositis¹
  
  • > 18 Jahre
  • assoziierte maligne Erkrankungen, Exposition gegenüber myotoxischen Medikamenten (z. B. Statine) oder anderen Substanzen, Viren
• Einschlusskörpermyositis
  • > 50 Jahre, in einigen Fällen familiäre Häufung, extramuskuläre Manifestationen
  • assoziierte Erkrankungen wie Kollagenosen (bis zu 20 %), systemische Autoimmunerkrankung (selten), Viren

Anamnese

• In einigen Fällen beginnt die Erkrankung mit Hautsymptomen (40 %), manchmal mit Muskelsymptomen oder mit gleichzeitig auftretenden Haut- und Muskelsymptomen.¹⁰
• Systemische Manifestationen können in Form von Arthralgien, Arthritis, Dyspnoe, Dysphagie, Arrhythmien und Dysphonie auftreten.
• Eine Entwicklung von Malignomen ist nicht ungewöhnlich bei einer Dermatomyositis, vor allem bei älteren Patienten.
• Liegt eine interstitielle Lungenerkrankung vor, stehen Symptome dieses Krankheitsbildes im Vordergrund.

Muskelsymptome

• Das häufigste Initialsymptom ist zunehmende symmetrische Muskelschwäche, vor allem im Hüft- und Schulterbereich und an den Extremitäten.
• Zusätzlich kommt es zu symmetrischen Schmerzen in der proximalen Muskulatur in Ruhe oder bei Aktivität.
• Diese können Schwierigkeiten beim Knien, Treppensteigen, Heben der Arme und Aufstehen aus einer Sitz- oder Liegeposition verursachen.
• In 30 % der Fälle ist die Schlundmuskulatur betroffen, was zu Schluckstörung und Aspiration führen kann.
• Bei Kindern und Jugendlichen kann sich die Erkrankung rasch innerhalb weniger Wochen entwickeln, dabei kommt es oft zu Gangstörungen und Problemen beim Treppensteigen und Aufstehen aus sitzender Position.

Hautsymptome

• Erytheme und/oder flache Papeln im Gesicht, auf der Brust und auf den Handrücken können vor (40 %) oder zusammen mit Muskelschwäche auftreten.
• Die Hautveränderungen jucken oft und manchmal so intensiv, dass es zu Schlafstörungen führt.
• Gelegentlich kommt es zu Haarausfall.

Klinische Untersuchung

Muskulatur

• Muskelschmerzen bei Palpation
• Ödeme der Haut und des Unterhautfettgewebes über den betroffenen Muskeln möglich
• Normale Sensibilität und Reflexe
• Muskelatrophie

Hautsymptome

• Symmetrische blau-violette, makulöse Erytheme als Primärläsion
  
  

  Heliotropisches Ödem
  • spezifische Hautsymptome in Form von blau-violetter Verfärbung der Augenlider (heliotropes Erythem), oft mit periorbitalem Ödem
  • oft mit einem rötlichen makulären Exanthem auf Wangen, Nasenrücken und/oder Fingerstreckseiten (Gottron-Papeln und -Zeichen)
• Es kann zu einer Ausbreitung der Hautveränderungen, unregelmäßigere Form und Farbe (poikilodermatös) und Indurationen kommen.
  • mögliche Bildung eines typischen V-Musters am Hals oder Nacken („Shawl"-Zeichen)
    

    Dermatomyositis
     
  • verursacht durch Atrophie mit Teleangiektasien und Pigmentveränderungen oder Verhärtungen aufgrund von Mucin-Einlagerungen
• Nagelwurzelveränderungen mit u. a. periungualen Teleangiektasien
• Gottron-Papeln und Gottron-Zeichen sind pathognomonisch.¹¹
  • Gottron-Papeln: blau-violette Papeln dorsal über den interphalangealen oder metakarpophalangealen Gelenken sowie an Ellenbogen oder Kniegelenken bei etwa 70 % der Patienten 
    

    Gottron-Papeln
  • Gottron-Zeichen: erythematöse oder blau-violette, oft atrophische Maculae oder Plaques mit gleichen symmetrischen Muster, aber unter Auslassung der Interphalangealräume (anders als beim SLE)
• Große Anzahl weiterer Hautläsionen sind bei der DM beschrieben. Bei juveniler DM treten oft Kalzinosen auf.¹
• Bei 30–60 % der Fälle treten Hautsymptome früh im Verlauf der Erkrankung auf.

 

Allgemeinsymptome

• Raynaud-Syndrom bei 20–40 % der Fälle
  
  

  Raynaud-Syndrom
  Raynaud-Syndrom
• Assoziation mit Herzrhythmusstörungen, Myokarditis, interstitieller Lungenerkrankung, Kollagenose und Aspirationspneumonie möglich

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis 

• In der Regel Erhöhung der BSG
• Muskelenzyme²
  • Der CK-Wert hat die höchste Sensitivität.
    
    • Spiegelt oft die Krankheitsaktivität wider, kann aber bei Dermatomyositis auch normal sein.
  • LDH, GOT, GPT und Aldolase können ebenfalls erhöht sein.
  • Hohe CK-Werte – ebenso wie Aldolase, Myoglobin, GOT und GPT – sollten kontrolliert werden, da Muskelenzyme auch nach körperlicher Aktivität, einem Trauma etc. erhöht sein können.
• Serologie¹⁰
  • Myositis-spezifische Antikörper sind nachweisbar, aber ihre Bedeutung bei der Diagnosestellung ist unklar.
  • ANA sind in bis zu 80 % der Fälle nachweisbar.
  • Anti-Mi2 ist spezifisch für eine Dermatomyositis, aber die Sensitivität beträgt nur 25 %.
  • Anti-Jo1 deutet auf eine Lungenveränderung hin, ist aber häufiger bei der Polymyositis als bei der Dermatomyositis nachweisbar.

Diagnostik beim Spezialisten

Myositisspezifische Autoantikörper

• Nachweis myositisspezifischer Auto-Antikörper gegen intrazelluläre und in der Regel intrazytoplasmatische Moleküle bei 1/3l der Patienten
• Antisynthetase-Antikörper als häufigste muskelspezifische Autoantikörper, davon am häufigsten anti-Jo1
• Antisynthetase-Antikörper manchmal vor dem Auftreten klinischer Symptome nachweisbar

Weitere Untersuchungen

• Elektromyogramm¹²
  • erhöhte Spontanaktivität mit Fibrillationen, komplexen repetitiven Entladungen und positiven scharfen Wellen
  • Willküraktivität mit polyphasischen Einheiten von kurzer Dauer mit reduzierter Amplitude
  • Befunde nicht krankheitsspezifisch, aber zur Bestätigung einer Myopathie nützlich
• Muskelbiopsie
  • Für die Diagnosestellung maßgeblich, aber Fehlinterpretation mit daraus folgender Fehldiagnose möglich¹²
  • Dermatomyositis und Polymyositis histologisch verschieden
• Röntgenthorax
• Ösophagusbreischluck bei Schluckstörung
• EKG
• Mittels MRT lässt sich eine entzündliche Myopathie feststellen und so eine geeignete Stelle für die Durchführung einer Muskelbiopsie darstellen.¹³

Indikationen zur Überweisung 

• Bei Verdacht auf Polymyositis/Dermatomyositis oder bei Unsicherheit, welches Krankheitsbild vorliegt.
• Überweisung an Fachärzte für Neurologie, Rheumatologie und Dermatologie

Therapie

Therapieziel

• Erhalt von Funktionen durch Steigerung der Muskelkraft und Linderung der Symptome extramuskulärer Manifestationen (Hautsymptome, Dysphagie, Dyspnoe, Gelenkschmerzen, Fieber)
• Vermeidung oder Reduzierung von Folgeerscheinungen

Allgemeines zur Therapie

• Behandlung durch Spezialisten
• Es gibt nur begrenzt Studiendaten, von denen Behandlungsempfehlungen abgeleitet werden können.
• Die Behandlung sollte frühzeitig begonnen werden und erfordert die Beteiligung von Dermatologe, Neurologe, Rheumatologe, Physiotherapeut und Allgemeinmediziner.
• Medikamentöse Behandlung
  • Empfohlen werden Kortikosteroide, Ciclosporin A, Azathioprin und Methotrexat.
  • Zur Behandlung von Hautausschlägen sind Antimalariamittel (Chloroquin, Hydroxychloroquin) indiziert.

Empfehlungen für Patienten

• Sonnenschutz
  • Vermeiden Sie eine übermäßige Sonnenexposition.
  • Verwenden Sie Sonnenschutzmittel mit hohem Lichtschutzfaktor.
• Patienten mit Schluckstörungen sollten kurz vor dem Schlafengehen nichts mehr essen.
• Ernährung
  • Die Kenntnisse hierzu sind unzureichend.
  • Abgesehen von einer evtl. proteinreichen Ernährung gibt es keine spezielle Ernährungsempfehlung.

Medikamentöse Therapie

• Kortikosteroide ⁹
  
  • Therapie der ersten Wahl bei deutlicher Muskelschwäche
  • initial hohe von Prednison, z. B. 0,5‒1mg/kg/d, in der Regel max. 80 mg/d
  • langsame Dosisreduktion über 9–12 Monate bis zur niedrigsten wirksamen Erhaltungsdosis
• Medikamente mit Glukokortikoid-sparendem Effekt ¹
  
  • Therapiebeginn in Kombination mit Glukokortikoiden empfohlen
  • bei schlechtem Ansprechen oder schwerwiegenden Nebenwirkungen unter Glukokortikoiden Umstellung auf eine immunmodulatorische Behandlung, z. B. mit Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin A
• Antihistaminika bei starkem Pruritus
• Spezifische Behandlung der Hautmanifestationen schwierig
  • evtl. lokale Kortikosteroide
  • evtl. orale Antimalariamittel (Chloroquin, Hydroxychloroquin)
• Kalzinose
  • Behandlung schwierig
  • evtl. Einsatz des Kalziumantagonisten Diltiazem 2 x 240 mg

Therapieversagen

• Abklärung, ob eine andere Diagnose vorliegen könnte.
• Es gibt positive Studienergebnisse und Erfahrungen mit einer Therapie mit Rituximab oder intravenösem Immunglobulin (IVIG).¹

Nichtmedikamentöse Therapie

• Physikalische Therapie beugt u. a. Atrophie und Kontrakturen vor und sollte anfangs oder bei schlechtem Allgemeinzustand vor allem aus passiven Dehnungen, später aus Übungen zum Muskelaufbau bestehen.
• Körperliche Aktivität wirkt sich günstig aus.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Schleichende Entwicklung und Beteiligung der proximalen Extremitätenmuskulatur
• Eine Dermatomyositis kann zum Tod durch Muskelschwäche oder Herz- oder Lungenbeteiligung führen.
• Bei einigen Patienten kann die Myositis abklingen, die Hautmanifestationen jedoch bestehen bleiben.

Komplikationen

• Eine Kalzinose ist eine Komplikation, die fast nur bei Kindern auftritt, aber bei bis zu 40 % der Kinder mit Dermatomyositis. Die Erkrankung manifestiert sich als feste, gelbe oder fettfarbige Knötchen, oft über knöchernen Vorsprüngen.
  

  Kalzinose
  • Komplikation bei bis zu 40 % der Kinder mit Dermatomyositis
  • Die Erkrankung manifestiert sich mit festen, gelben oder fettfarbigen Knötchen, oft über knöchernen Vorsprüngen.
• Kontrakturen
  • Wenn der Patient wenig körperlich aktiv ist.
• Tiefe Venenthrombose
  • erhöhtes Risiko für eine tiefe Venenthrombose bei DM¹⁴

Prognose

• Es kommt zu erheblicher Morbidität aufgrund der Krankheit selbst und als Folge der Behandlung.
• Mit modernen Behandlungsmethoden wurde die Letalität von fast 50 % auf weniger als 10 % reduziert.¹¹
• Bei etwa 20 % der Patienten bleibt die Erkrankung dauerhaft aktiv.
• In den meisten Fällen führt die Behandlung zu einer Besserung.
• Eine vollständige Heilung ist bei 50 % der Fälle zu erwarten.
• Kinder mit Dermatomyositis haben eine bessere Prognose als Erwachsene.
• Schlechte prognostische Indikatoren sind Therapieversagen, Diagnosestellung spät im Krankheitsverlauf und gleichzeitig vorliegende maligne Erkrankung.
• Bei älteren Patienten und bei Herz- oder Lungenbeteiligung oder Dysphagie ist die Mortalität erhöht.

Verlaufskontrolle

• In den ersten 3 Jahren nach der Diagnose jährliche Verlaufskontrolle zur Tumorsuche

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Dermatomyositis

Illustrationen

dermatomyositt; Myositt; l99 annan muskuloskeletal sjukdom; Dermatomyosit

dermatomyositt; Myositt; l99 annan muskuloskeletal sjukdom; Dermatomyosit

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Myopathie; Myositis; Polymyositis; Einschlusskörpermyositis; Dermatomyositis; nekrotisierende Myositis; Autoimmunerkrankung

Dermatomyositis

MK 14.10.16

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Definition: Idiopathische entzündliche Myopathie mit Hautmanifestationen; eine Form der Myositis neben Polymyositis und Einschlusskörpermyositis. Häufigkeit: Die Inzidenz beträgt 2–9/1.000.000 zwei Häufigkeitsgipfeln bei 5–15 Jahren und bei 45–65 Jahren.

Rheumatologie

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