Vorzeitige Pubertät (Pubertas praecox)

Zusammenfassung

• Definition:BeginnendesErste BrustwachstumPubertätszeichen bei Mädchen untervor vollendetem 8. Jahren,Lebensjahr pubertbzw. erste Regelblutung vor dem 9. Lebensjahr. Erste Pubertäres Testisvolumentszeichen bei Jungen untervor vollendetem 9 Jahren. Kann eine zentrale oder eine periphere Ursache haben. Am häufigsten idiopathisch bei Mädchen. Ein niedriges Geburtsgewicht disponiertLebensjahr.
• Häufigkeit:Der normale Pubertätsbeginn variiert mit der ethnischen Zugehörigkeit. „Echte“ vorzeitige Pubertät ist eine relativ seltene ErkrankungSelten.
• Symptome:DieVorzeitiges Kontaktursache kann variieren; beginnende Entwicklung der BrustBrustwachstum, erhöhtezunehmende BehaarungSchambehaarung, vorzeitiges Hodenwachstum, verstärkter Schweißgeruch. Häufig Sorge vonseiten der Eltern, oder der Patient erlebt das Duschen in der Schule als problematisch.
• Befunde:Die klinischeKlinische Untersuchung muss darauf abzielen, festzustellen, welcheder Pubertätsanzeichen bestehen, sowie gezielte Untersuchung in Hinsicht auf zentralnervöse Dysfunktiontszeichen.
• DiagnoseDiagnostik:Wachstumsdaten, FSH, LH, Östradiol/Testosteron, LHRH-Test, Röntgen-Skelettalter, Ultraschall der inneren Genitalien bei Mädchen Optional Ultraschall des Abdomens und MRT des Gehirns.
• BehandlungTherapie:Kausale Behandlung, evtl. GnRH-Analogon zur Hemmung der Sekretion von LH/FSH.

Allgemeine Informationen

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-2

Definition

• Vorzeitige Pubertät wird auch als der Pubertas praecox¹ bezeichnet.²
• Die vorzeitige Pubertät wird definiert als
  • Beginnendes Wachstum der Brust (B2) ≤ 8 Jahre beiBei Mädchen: Erste Pubertätszeichen vor dem vollendeten 8. Lebensjahr bzw. erste Regelblutung vor dem 9. Lebensjahr
  • Jungen: erste Pubertärestszeichen Testisvolumenvor (4dem ml) ≤vollendeten 9. Jahren bei Jungen
  Lebensjahr
• VorzeitigeEine Menstruation (prämature Menarche), definiert als
  • Erste Regelblutungen ≤ 9 Jahre
• Zentralezentrale Pubertas praecox (ZPP) ist Gonadotropin-abhängig (FSH und LH).
• PeriphereEine periphere Pubertas praecox (Pseudopubertas praecox, PPP) ist nicht Gonadotropin-abhunabhängig.

Häufigkeit

• Zentrale Pubertas praecox
  • Relativerelative seltene Erkrankung (1:5.000 bis 1:10.000)
  • Grogroße Überrepräsentation bei Mädchen mit der Geschlechterverteilung Mädchen: zu Jungen von etwa 10:1³
  • Geschätzte Prävalenz in Dänemark 0,2 % bei Mädchen und weniger als 0,05 % bei Jungen⁴
• Periphere Pubertas praecox
  • Selten, Zahlen für das Vorkommen fehlen.
• Ethnische Unterschiede führenwerden dazu, dass die Pubertät unter dunkelhäutigen Mädchen etwas früher eintritt.^5-6
• Eine Studie aus den USA zeigt, dass bei 7 Jahre alten Mädchen eine einsetzende Brustentwicklung (Tanner-Stadium ≥ 2) bei 23 % afrikanischer Herkunft, bei 15 % spanischer Herkunft und bei 10 % europäischer Herkunft vorlag.⁷
  • Dies ist früher als in entsprechenden Studien, die vor 10 und 30 Jahren durchgeführt wurden.
  • Eine dänische Studie ergab, dass von 1991 bis 2006 das Durchschnittsalter für die Brustentwicklung von 10,9 Jahren auf 9,9 Jahre fieldiskutiert.

NormalePhysiologische Pubertät

• Die Pubertät tritt ein, wenn die zyklische Sekretion des Gonadotropin freisetzenden Hormons (GnRH) beginnt und die hypothalamisch-hypophysär-gonadotrope Achse aktiviert wird.
  • Tanner-Stadien werden verwendet, um die pubertäre Entwicklung zu klassifizieren.
• Die beginnende Pubertät wird durch die Brustentwicklung bei Mädchen (Tanner-Stadium 2) und die Hodenvergrößerung bei Jungen (Hodenvolumen 4  ml mit dem Orchidometer gemessen) markiert.^84-95
• Eine frverfrühehte Pubertät führtkann zu einer frverfrühenhten Menarche undsowie niedrigenreduzierter endgültigenltiger Körpergrpergröße aufgrund des frühen Epiphysenverschlusses. Es wurde auch nachgewiesen, dass ein Risiko für eine schlechtere psychosoziale Entwicklung vorliegthren.10-11

Ätiologie und Pathogenese

• Die Pubertas praecox wird in zentralezentral (FSH-/LH-abhängigengig) und periphereperipher (FSH-/LH-unabhängigengig) Ursachen unterteilt.

Zentrale Pubertas praecox

• Vorzeitige Ausschüttung von Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) und somit GnRH-abhängige vorzeitige Pubertätsentwicklung
• In bis zu 90  % der Fälle bei Mädchen ist die Ursache unbekannt (idiopathisch).¹²
• Sie tritt überdurchschnittlich häufig bei adoptierten Kindern aus Entwicklungsländern auf.
• Bei Jungen sind organische Ursachen häufiger, ein geringerer Anteil als bei Mädchen ist idiopathisch.
• Organische Ursachen schließen eine Bestrahlung des ZNS, durchlaufene ZNS-Infektionen, Hydrozephalus und Tumoren in und nahe der Hypophyse/des Hypothalamus ein.
• Die zentrale Pubertas praecox kann zu einer verringerten endgültigeltigen Körpergröße führen, doch dies h.
  • abhängtngig vom Alter bei Beginn der Pubertät und vonsowie der Geschwindigkeit der Pubertätsentwicklung ab.

Periphere Pubertas praecox

• Kann verschiedene Ursachen haben.
  • Periphereperiphere Gonadotropinsekretion (LHRH- oder hCG-produzierendes Teratom)
  • Erherhöhte primäre Geschlechtshormonsekretion (Tumoren der Eierstöcke, Hoden oder Nebennieren)
  • Aktivierendeaktivierende Rezeptormutationen (McCune-Albright-Syndrom oder familiäre Testotoxikose bei Jungen)

Prädisponierende Faktoren

• Die Pubertät tritt früher auf bei Mädchen mit Müttern, die eine frühe Menarche hatten.
• Andere prädisponierende Faktoren:
  • Niedrigesniedriges Geburtsgewicht
  • Starkestarke Gewichtszunahme als Säugling oder in der frühen Kindheit
  • Internationale Adoption
  • Exposition gegenüber östrogenen strogen-hormonaktiven Chemikalien? ^13-15

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E22.8 Sonstige Überfunktion der Hypophyse
• E30.1 Vorzeitige Pubertät [Pubertas praecox]

Diagnostik

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-2

Diagnostische Kriterien

• Tanner-Stadium 2 zeigt an, dass die pubertäre Entwicklung begonnen hat.
• Vorzeitige Pubertät ist:
  • Pubertpubertäre Entwicklung ≤vor dem vollendeten 8. JahreLebensjahr bei Mädchen
  • Pubertpubertäre Entwicklung ≤vor dem vollendeten 9. JahrenLebensjahr bei Jungen

Differenzialdiagnosen

• Unterscheidung einer vorzeitigen Pubertät von der normalenphysiologischen Pubertät
• Unterscheidung zwischen den verschiedenen Ursachen für eine vorzeitigenvorzeitige Pubertät
• AchtungCave: Malignität/ZNS-Läsionen, die eine vorzeitige Pubertät verursachen!

Varianten der vorzeitigen Pubertät

Vorzeitige Thelarche

• Normale Variation bei Mädchen, die schließlich eine normale pubertären Entwicklung durchlaufen.
• Vorzeitige Thelarche ist ein ein- oder beidseitiges Wachstum der Brust, jedoch ohne die Entwicklung anderer Pubertätsanzeichen.
• Es wird gelegentlich ein leicht erhöhtes FSH gemessen.
• Einige der Betroffenen habenzeigen Fluktuationen in der Größe der Brust (Zyklus häufig ca. 4–6 Wochen).
• Klinische Beobachtung
  • Kann sogar im Alter von bis zu 1–2 Jahren und noch einmal später im Kindesalter auftreten.
  • Diese muss nicht behandelt werden.
• Wird klinisch verfolgt:
  • Regelmregelmäßige Messungen der Körpergröße und Auswertung der Brustgröße.
  • Evtl. Röntgen-Skelettalter, da das Wachstum der Brust ein Anzeichen für eine beginnende Pubertät sein kann.

Vorzeitige Pubarche/vorzeitige Adrenarche

• Im Allgemeinen definiert als Wachstum der Scham- und Achselbehaarung vor dem Alter untervon 7–8 Jahren, häufig mit erwachsenem Schweißgeruch. wie bei Erwachsenen
  • Die Wachstumsgeschwindigkeit kannund das Skelettalter können leicht erhöht und das Skelettalter etwas beschleunigt sein.
  • Der Zeitpunkt der Menarche und die endgültige Körpergröße werden wenig beeinflusst.
• Eine vorzeitige Pubarche kann mit niedrigem Geburtsgewicht in Verbindung gebracht werden (überdurchschnittliche Häufigkeit bei SGA-Kindern).
• Differenzialdiagnosen
  • Adrenogenitalesadrenogenitales Syndrom
  • Tumor der Nebennierenrinde
• Abklärung
  • Röntgen-Skelettalter
  • Blutuntersuchungen: DHEAS, Testosteron, Androstendion, SHBG, 17-OH-Progesteron, 11-Deoxycortisol
• Behandlung
  • Eine gutartige vorzeitige Adrenarche/Pubarche ist eine ExklusionsdiagnoseAusschlussdiagnose und benötigtbedarf keinekeiner weiteren Behandlung.
  • Pathologische Zustände müssen behandelt werden, abhängig von der Ätiologie.

Anamnese

• Bei Verdacht auf eine vorzeitige Pubertät ist es wichtig zu klären:
  • Ist die pubertäre Entwicklung ungewöhnlich früh oder ist sie eine Normalvariation?
  • MöglicheHinweise für zugrunde liegendenliegende Erklärungen
  Erkrankungen?
  • Schwere Erkrankung, evtlEvtl. intrakranielle Erkrankung?
• Familienanamnese?
  • Frühe Pubertät bei Eltern oder Geschwistern?
• Progression der Erkrankung?
  • Entwicklung von Pubertätsaneichentsanzeichen: Thelarche → Pubarche → Menarche
• Symptome einer zentralnervösen Dysfunktion?
  • Zz. B. Kopfschmerzen, erhvergröhterßerter Kopfumfang, Sehstörungen, Krampfanfälle
• Die Vorhersage der Menarche
  • Es ist schwierig, die Menarche vorherzusagen, die Zeit vonab den ersten Pubertätsanzeichen variiert stark.
  • Im Allgemeinen istdauert die Zeit von der Thelarche (Brustentwicklung) bis zur Menarche länger bei Mädchen mit früher Pubertät.16

Klinische Untersuchung

• Größe und Gewicht verglichen mit früheren Wachstumsdaten und Perzentilenkurve
• Vergleichen Sie mit der Perzentilenkurve, häufig ist das Wachstum erhöht.17
• Tanner-Stadium?
  • Klassifizieren Sie nach Tanner-Entwicklungsstadien.
  • Beurteilen Sie die Entwicklung der Brust und dieder Schambehaarung bei Mädchen. Beurteilen Sie die Entwicklung von Penis, Hodensack und Schambehaarung bei Jungen
  • Die Schambehaarung wächst durch die Wirkung von Androgenen. Bei Mädchen deutet eine Schambehaarung ohne Brustentwicklung auf Störungen der Nebennierenfunktion, vorzeitige Pubarche oder Exposition fgegenürber Androgene hin.
  • Entwicklung von Penis, Hodensack und Schambehaarung bei Jungen.
• Andere Anzeichen
  • Hyperpigmentierte Haut kann auf Neurofibromatose oder McCune-Albright-Syndrom hinweisen.
• Diagnostischer Algorithmus gemäß Leitlinie (Seite 7 und 8).

Ergänzende UntersuchungenLaboruntersuchungen

• GrößeMeistens undbei GewichtEndokrinolog*in werdenoder mit früheren Wachstumsdaten verglichen.Pädiater*in 
• Bluttests für FSH, LH, Östradiol/Testosteron: Die Probe sollte am Morgen entnommen werden.
  • LHRH-Test ist wichtig, um zwischen zentraler (ZPP) und peripherer Pubertas praecox (PPP) zu unterscheiden.
• Testosteron
  • Die meisten Jungen mit Pubertas praecox haben Morgenwerte im Pubertätsbereich.
• Östradiol
  • Bei Mädchen variiert das Serum-Estradiol, und es hat daher eine geringe Sensitivität bei der Diagnose von Pubertas praecox.
  • Sehr hohe Werte (>  367  pmol/l) deuten auf eine Ovarialzyste oder einen Tumor hin.
• LH
  • Scheint eine hohe Spezifität zu haben, aber ein Stimulationstest ist erforderlich.
• FSH
  • Ist weniger nützlich, wenig Veränderung in der Pubertät.²⁶

Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

• Röntgen-Skelettalter
  • BerechnenRöntgenuntersuchung Sieder dielinken Hand zur Berechnung der endgültigeltigen Körpergröße.
  • Das Skelettalter bei Kindern mit Pubertas praecox ist in der Regel höher als das chronologische Alter.²⁶
  • Die Berechnungsmodelle für die endgültige Körpergröße sind nicht an die zentrale Pubertas praecox angepasst und können eine ungenaue Berechnung der endgültige Körpergröße liefern.
• Ultraschall der Genitalia interna bei Mädchen
  • Birnenfbirnenförmiger Uterus, endometriales Signal18
  • Kann Ovarialzysten oder -tumoren erkennen.
• Testikulärer Ultraschall?
  • Kann nicht tastbare Tumoren der Leydig-Zellen erkennen und sollte bei asymmetrischem Hodenvolumen oder peripherer Pubertas praecox durchgeführt werden.¹⁹⁷
• MRT des Gehirns
  • Bei der Möglichkeit einer organischen Ursache wird ein Spezialquerschnitt des Hypothalamus/der Hypophyse aufgenommen (Jungen aller Altersstufen, Mädchen vor allem bei einem Pubertätsbeginn vor dem Alter von 7 Jahren).²⁰
  • Die Prävalenz von hypothalamischen Läsionen ist bei Jungen (40–90 %) höher als bei Mädchen (8–33 %).
• Ultraschall des AbdomenAbdomens
  • Bei Verdacht auf periphere Pubertas praecox sollten Erkrankungen der Nebennierenrinde und der Gonaden mit einem Ultraschall des Abdomens ausgeschlossen (evtl. zusätzlich CT/MRT) im Hinblick auf Tumoren ausgeschlossen werden.
• Ggf. bei positiver Familienanamnese gezielte molekulargenetische Diagnostik diskutieren.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf das Syndrom

Therapie

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Therapieziele

• DieFolgeschäden Verbesserungvermeiden.
• Möglichst derphysiologische endgültigen Körpergröße und die Sicherung der bestmöglichen psychosozialen EntwicklungPubertätsentwicklung

Allgemeines zur Therapie

• BehandlungMedikamentöse Therapie durch denEndokrinolog*in Spezialistenoder Pädiater*in
• Es kann schwierig sein zu bestimmen, ob eine BehandlungBehandlungsindikation notwendig istvorliegt, insbesondere bei Mädchen zwischen 6 und 8 Jahren.
• GnRH-Agonisten sind bei fortschreitender zentraler Pubertas praecox indiziert.
  • Führen zu einer Beeinträchtigung der Sekretion von LH und in einem geringeren Ausmaß von FSH (Blockierung nach vorübergehender Stimulation).²¹
  • Verursachen eine Regression oder Stabilisierung der Pubertätssymptome.²²

Behandlung einer zentralen Pubertas praecox

• Kausale BehandlungTherapie nur möglich, wenn die zugrunde liegende Pathologie identifiziert ist (in <  10  %).
• Das Ziel der BehandlungFälle), ansonsten:
  • Verbesserung der endgültigen Körpergröße und die Sicherung zufriedenstellender psychosozialer Faktoren.
• Behandlung (Spezialistenaufgabe)
  • Besteht aus monatlichen Injektionen von GnRH-Analogon in Depotform (Procren-Depot).
  • Wird verabreicht, um die Sekretion von LH/FSH zu hemmen.
  • Der optimale Zeitpunkt für die Beendigung der Behandlung ist immer noch unklar, scheint aber etwa um das Alter von 11 Jahren zu liegen.23
  • Die Entwicklung der Pubertät beginnt im Laufe einiger Monate nach dem Absetzen, und die durchschnittliche Zeit bis zur Menarche beträgt 16 Monate.24
  • GnRH-Agonist
    • Leuprorelinazetat Depot 3,75 mg s. c. alle 28 Tage
      • Dosis bei Kindern < 20 kg KG 1,88 mg (1/2 Dosis), bei > 20 kg KG 3,75 mg (gesamte Dosis)
    • Triptorelin acetat Depot 3,75 mg s. c. oder i. m. alle 28 Tage
      • Dosis: bei Kindern < 20 kg KG 1,875 mg (1/2 Dosis), bei 20–
        30 kg KG: 2,5 mg (2/3 Dosis), bei > 30 kg KG: 3,75 mg (gesamte Dosis)
• Wirkung
  • In Anbetracht der endgültigen Körpergröße hat eine Behandlung mit GnRH-Analogon bei Mädchen weniger PlatzEffekte, wenn der Pubertätsbeginn nach einem Alter von 8 Jahren einsetzt.
  • Die Behandlung mit einem GnRH-Analogon gilt als sicher und wirksam.
  • Nebenwirkungen sind selten (lokales Erythem, weniger Infiltrate, Kopfschmerzen, Hitzewallungen).25
• Therapieüberwachung
  • Bewertung der Tanner-Stadien sowie der Längen – und Gewichtsentwicklung sollte in 3- bis 6-monatigen Abständen erfolgen.
  • Eine gelegentliche Knochenalterbestimmung kann sinnvoll sein.
  • Bei Fortschreiten der Pubertätsentwicklung, meist in Zusammenhang mit Fortschreiten des Knochenalters, kann ein GnRH-Test zur Überprüfung der Suppression der HHG-Achse durchgeführt werden.
  • Bei eindeutigem klinischem Stopp der Pubertätsachse ist ein GnRH-Test nicht unbedingt erforderlich.

Behandlung peripherereiner peripheren Pubertas praecox

• DasBehandlung Kindder wird an eine Abteilung mit Spezialkompetenz überwiesen.
Krankheitsursache
• DieEine UrsachePPP mussim operativRahmen entfernt werden, wenn möglich.
• Dasdes McCune-Albright-SyndromSyndromes wird gegenwärtig mit Antiöstrogenen (Tamoxifen) bei Mädchen und Spironolakton bei Jungen behandelt.26
• Tumoroperation bei Karzinomen (Hoden, Nebenniere oder Ovar)
• Defekte der Steroidbildung in der Nebenniere können mit Glukokortikoiden behandelt werden.
• Behandlung meist durch erfahrene Spezialist*innen im Bereich Pädiatrie und/oder Endokrinologie

Verlauf, Komplikationen und Prognose

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Verlauf

• In zumindestetwa der Hälfte der Fälle mitkommt Pubertases praecoxzu geheneinem diespontanen präpubertärenÜbergang Manifestationen zurück oder hören auf, undin eine Behandlungphysiologische ist nicht erforderlichPubertätsentwicklung.27

Komplikationen

• PolyzystischesDas polyzystische Ovarialsyndrom ist häufiger bei Mädchen, diemit eineeiner vorzeitigevorzeitigen Adrenarche.
• Vermindertes gehabt haben.Längenwachstum

Prognose

• HAbhängtngig von evtl. zugrundeGrunderkrankungen liegenderbei Erkrankung ab.PPP

Verlaufskontrolle

• BeimGute Spezialisten

Follow-upPrognose bei rechtzeitiger Behandlung der idiopathischen zentralen Pubertas praecox

• Zweimal im Jahr
  • Größe, Gewicht, Bluttests FSH, LH und Östrogen/Testosteron (Blutproben werden vor der nächsten Depotinjektion entnommen)
• Einmal im Jahr
  • Röntgen-Skelettalter und evtl. Ultraschall der Genitalia interna
  • LHRH-Test kann indiziert sein bei Verdacht auf unzureichende Suppression der Hypophysen-/Gonaden-Achse.
  ZPP

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Vorzeitige Pubertät

Illustrationen

Tanner-Stadien beimbei Jungen (Quelle: M. Komarniczak, Wikimedia Commons)

Tanner-Stadien bei Mädchen/bei der(Quelle: FrauM. Komarniczak, Wikimedia Commons)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Kinder-Kinderendokrinologie und Jugendmedizin-diabetologie (DGKED) e. V. Pubertas praecox. AWMF-LeitlinieRegister Nr. 027174-026015. S1, Stand 20112019. www.awmf.org

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Kinder-Kinderendokrinologie und Jugendmedizin-diabetologie (DGKED) e. V. Pubertas praecox. AWMF-LeitlinieRegister Nr. 027174-026015. S1, Stand 20112019. wwwregister.awmf.org
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AutorenAutor*innen

• IngardMoritz LøgePaar, spesialistDr. allmennmedisin, redaktør NEL
• Kurt Østhuus Kroghmed., Facharzt für KinderkrankheitenAllgemeinmedizin, RedaktionsmitgliedMünster
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk HelseinformatikkElektronisk Legehåndbok (NEL, https:/Oberarzt Kinder- und Jugendklinik, St/legehandboka. Olavs Hospitalno/).