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Fetales Wachstum und Größenabweichung

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die Größenabweichung wird auf Grundlage des Gewichts im Verhältnis zu dem im jeweiligen Gestationsalter zu erwartenden Gewicht beurteilt.1-2
  • AGA
    • normalgewichtige Kinder („appropriate for gestational age“, AGA)
  • SGA
    • zu klein für das Gestationsalter („small for gestational age“, SGA); definiert als ein Gewicht unter der zehnten Perzentile des jeweiligen Alters
  • LGA
    • zu groß für das Gestationsalter („large for gestational age“, LGA); Gewicht über der 90. Perzentile des jeweiligen Alters
  • IUGR
    • Intrauterine Wachstumsretardierung
      • Abnahme des fetalen Wachstum bei aufeinanderfolgenden Messungen 
      • wird als ein Gewicht unter der zehnten Perzentile bezogen auf das Gestationsalter definiert, wobei das Wachstum des Fetus intrauterin aufgrund eines pathologischen Prozesses gehemmt wurde. Es handelt sich also um einen klinischen Begriff. SGA beruht dagegen auf einer statistischen Definition.

Häufigkeit

  • Eine fetale Wachstumsretardierung liegt in 3–10 % der Schwangerschaften vor.1,3
  • Ein zu hohes Gewicht (LGA) ist mit maternalem Diabetes und allgemein mit einem Übergewicht der Mutter assoziiert.

Diagnostische Überlegungen

  • Klinisch sind die Veränderungen des Symphysen-Fundus-Abstands (SFA) der wichtigste Anhaltspunkt zur Kontrolle des fetalen Wachstums.
  • Ein zu großer SFA kann auf eine Zwillingsschwangerschaft, eine fehlerhafte Berechnung des Entbindungstermins, einen zu großen Fetus oder ein Polyhydramnion zurückzuführen sein.
  • Ein zu kleiner SFA kann auf eine fehlerhafte Berechnung des Entbindungstermins, einen zu kleinen Fetus oder ein Oligohydramnion zurückzuführen sein.
  • Eine abgeflachte Kurve kann auf eine Wachstumsretardierung zurückzuführen sein.
  • Eine zu steil ansteigende Kurve kann auf eine Zwillingsschwangerschaft oder einen zu großen Fetus zurückzuführen sein.

Wachstumsretardierung

  • Bei einem unterdurchschnittlichen fetalen Wachstum steigt das Risiko schwerer Komplikationen bei der Geburt des Kindes. Ein erhöhtes Risiko besteht auch, wenn die Wachstumsretardierung früh in der Schwangerschaft beginnt4 und sich bereits in der Ultraschalluntersuchung in der 19.–22. SSW abzeichnet.
  • Aus aktuellen Forschungsergebnissen des norwegischen Geburtsregisters (Medisinsk fødselsregister, Nasjonalt folkehelseinstitutt) geht hervor, dass 12 % der Fälle fetaler Wachstumsretardierung auf das Rauchen zurückzuführen sind. Auch Bluthochdruck und ein erhöhter Hämatokritanteil können zu einer Wachstumsretardierung führen.5-6
  • Die fetale Wachstumsretardierung wirkt sich auf verschiedene Weise negativ auf den Fetus, die weitere Entwicklung des Kindes und den Erwachsenen aus.

Konsultationsgrund

  • Eine Größenabweichung wird in der Regel bei der Messung des SFA im Rahmen der Routinekontrolle erkannt.
  • Die Messung des SFA ist eine Methode mit relativ geringer Sensitivität. Größere Sicherheit bietet eine wiederholte Ultraschallmessung.

Mögliche Fehldiagnosen

  • Makrosomie bei schlecht eingestelltem Diabetes der Mutter
  • Zwillinge
  • Oligohydramnion oder Polyhydramnion

ICPC-2

  • A93 Unreifes Neugeborenes
  • A94 Perinatale Erkrankung, andere
  • W92 Kompliz. Entbindung, Lebendgeburt

ICD-10

  • P05 Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung 
    • P05.0 Für das Gestationsalter zu leichte Neugeborene
    • P05.1 Für das Gestationsalter zu kleine Neugeborene 
    • P05.2 Fetale Mangelernährung des Neugeborenen ohne Angabe von zu leicht oder zu klein für das Gestationsalter
    • P05.9 Intrauterine Mangelentwicklung, nicht näher bezeichnet 
  • O36 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Feten
    • O36.5 Betreuung der Mutter wegen fetaler Wachstumsretardierung
    • O36.6 Betreuung der Mutter wegen fetaler Hypertrophie
  • O40 Polyhydramnion

Differenzialdiagnosen

Zu groß für das Gestationsalter (LGA-Kinder)

  • Meist liegt eine genetische Ursache zugrunde.
  • Patientinnen mit Diabetes mellitus, die schlecht eingestellt sind, bekommen unter Umständen zu große Kinder, bei denen es zu einer erhöhten subkutanen Fetteinlagerung (Makrosomie), einer Flüssigkeitsretention, einem instabilen Blutzucker, Atembeschwerden und intrakraniellen Blutungen kommen kann.
  • Auch bei Übergewicht der Mutter steigt die Wahrscheinlichkeit eines zu hohen Geburtsgewichts.
  • Bei Feten mit einem Gewicht von mehr als 4.500 g besteht ein erhöhtes Risiko von Geburtskomplikationen wie einer Hypoxie, einer Mekoniumaspiration, Frakturen und/oder Nervenschäden.
  • Bei den Müttern besteht ein erhöhtes Risiko von Blutungen nach der Geburt und Verletzungen des Geburtskanals.

Zu klein für das Gestationsalter (SGA-Kinder)

  • Genetik
    • Bis zu 70 % der Neugeborenen, die für das Gestationsalter zu klein sind, sind aufgrund konstitutioneller Faktoren zu klein (genetische Faktoren, Größe und Gewicht der Mutter, Geschlecht).
    • Erbkrankheiten, Chromosomenanomalien (bis zu 20 %) und Nierenerkrankungen spielen eine Rolle.
  • Plazentainsuffizienz
    • pathologischen Plazentation, Infarkte, pathologischer Nabelschnuransatz, Blutungen.
  • Rauchen oder Drogenkonsum
    • Ob die Mutter raucht, spielt eine große Rolle.
    • Drogen und Alkohol sind ein weiterer Faktor.
  • Präeklampsie
    • In etwa 20 % der früh einsetzenden Fälle sind das geringe Geburtsgewicht und Läsionen der Plazenta auf eine Präeklampsie zurückzuführen.
  • Ernährungszustand der Mutter
    • Die Ernährung spielt eine Rolle, eindeutige Auswirkungen sind jedoch erst bei schweren Essstörungen oder einer Hyperemesis gravidarum erkennbar.
  • Erkrankung der Mutter
    • Kind mit IUGR oder intrauteriner Fruchttod bei früheren Schwangerschaften
    • Chronische Erkrankung der Mutter (Hypertonie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Kollagenose, Diabetes mellitus, Thrombophilie, Nierenerkrankung, Anämie)
    • Bis zu 10 % der Fälle sind auf Infektionskrankheiten wie die Röteln (Rubella), die Toxoplasmose oder die Syphilis, eine CMV- oder HIV-Infektion oder eine Mukoviszidose (Zystische Fibrose) zurückzuführen.
    • Ursächlich für eine Wachstumsretardierung können auch systemische Gefäßschädigungen sein (Diabetes mellitus mit Nephropathie und Retinopathie, Morbus Crohn, systemischer Lupus erythematodes und Antiphospholipidsyndrom).
    • Medikamente (Zytostatika, Kortikosteroide), hohes maternelles Alter (>40 Jahre), Uterusanomalien und eine Mutter, die selbst ein niedriges Geburtsgewicht hatte.
  • Zwillinge
    • Nach der 20. SSW nimmt die Wachstumskurve von Zwillingen bis zur Geburt hin ab.
    • Bei einer monochorialen Schwangerschaft kommt es zu einer fetofetalen Transfusion mit unterschiedlichem Wachstum der beiden Feten.
  • Plazentainsuffizienz, Infektionen und Fehlbildungen können bereits vor der 32. Schwangerschaftswoche eine fetale Wachstumsverzögerung verursachen (frühe Wachstumsretardierung).

Polyhydramnion

  • Ein Polyhydramnion kompliziert 0,5–2,0 % der Schwangerschaften.
  • Es ist als eine Fruchtwassermenge von mehr als zwei Litern zum Termin, einem Fruchtwasserindex von über 20 cm oder im Ultraschall darstellbaren größten Fruchtwasserdepot mit einer Größe von mehr als 8 cm definiert.
  • Bei der Ultraschalluntersuchung ist der Fruchtwasserindex (Amniotic Fluid Index, AFI) die Methode, die am zuverlässigsten Aufschluss über die tatsächliche Fruchtwassermenge gibt. Der AFI ist vom Gestationsalter abhängig.
  • Mögliche Ursachen sind Fehlbildungen des zentralen Nervensystems, Fehlbildungen des Magen-Darm-Trakts (Atresien, Stenosen), multiple Fehlbildungen (Herzfehler, Zystennieren), Gefäßanomalien der Plazenta und Erkrankungen der Mutter oder des Fetus. In manchen Fällen ist keine Ursache auszumachen.
  • Es besteht ein erhöhtes Risiko einer Frühgeburt, respiratorischer Beschwerden bei der Mutter, eines Nabelschnurvorfalls und einer fetalen Lageanomalie bei der Geburt.

Oligohydramnion

  • Ein Oligohydramnion ist als eine Fruchtwassermenge von weniger als 200 ml zum Termin definiert. In Bezug auf den Ultraschall gibt es verschiedene Definitionen, u. a. dass ein Oligohydramnion vorliegt, wenn keine Fruchtwasserdepots mit einer vertikalen Größe von mindestens 2 cm nachweisbar sind oder ein Fruchtwasserindex von weniger 5 cm vorliegt.
  • Mögliche Ursachen sind Kreislaufstörungen des Fetus, die zu einer verminderten Urinproduktion führen, Nierenfehlbildungen oder ein Blasensprung.
  • In der Folge kann es beim Fetus zu einer beeinträchtigten Lungenreifung und (traumatischen) Fehlstellungen des Muskel-/Skelettsystems kommen.

Zwillingsschwangerschaft

  • Bei der gynäkologischen Untersuchung wird im frühen Stadium der Schwangerschaft ein vergrößerter Uterus festgestellt.
  • Etwa ab der 20. Woche steigt die Symphysen-Fundus-Kurve steiler als die Normalkurve an.
  • Es können zwei fetale Herztöne auskultiert und zahlreiche fetale Teile palpiert werden.
  • Spätestens bei der routinemäßigen Ultraschalluntersuchung in der 9.–12. Woche wird die Zwillingsschwangerschaft jedoch bereits nachgewiesen.
  • Es ist auch die Möglichkeit einer Schwangerschaft mit mehr als zwei Feten in Betracht zu ziehen.

Anamnese

Besonders zu beachten

Erkrankungen der Mutter

  • Chronische Erkrankung, interkurrente Erkrankung, schwangerschaftsinduzierte Erkrankung
  • Insbesondere Hyperemesis, Präeklampsie, Blutungen

Lebensweise

  • Essgewohnheiten, Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum

Frühere Schwangerschaften

  • Gewicht und Länge früherer Kinder
  • Erstgeborene wiegen häufig etwas weniger als nachfolgende Kinder.

Ethnischer Hintergrund

  • Die Kinder von Müttern asiatischer Abstammung sind häufig kleiner.

Sonstige Faktoren

  • Körpergröße und Geburtsgewicht der Mutter, Erbkrankheiten bei den Eltern

Klinische Untersuchung

Im Allgemeinen

  • Untersuchung des Allgemeinzustands der Mutter
  • Messung des Blutdrucks
  • Untersuchung etwaiger Blutungen im ersten Trimester per gynäkologischer Untersuchung, im zweiten und dritten Trimester nur von außen

Im Besonderen

  • Messung des Symphysen-Fundus-Abstands und Auskultation der fetalen Herztöne
  • Messung des SFA sowie Gewichtszunahme der Mutter sind nicht eindeutig, eventuell aber ein Anhaltspunkt

Ergänzende Untersuchungen

In der gynäkologischen Praxis

Blutuntersuchungen

  • Glukose: Diabetes mellitus
  • Hämoglobin: Erhöhte Werte (über 13,5 g/dl in SSW 30) deuten auf eine mangelhafte physiologische Hämodilution hin, was den Verdacht einer verminderten Blutversorgung des Uterus und der Plazenta begründet.
  • Blutuntersuchungen im Hinblick auf eine Infektion

Urinuntersuchungen

  • Test auf Glukose und Eiweiß im Urin
  • Urinkultur, asymptomatische Bakteriurie kann mit Wachstumsretardierung einhergehen.

Andere Untersuchungen

  • Beim Gynäkologen sollten ein Ultraschall und eine CTG-Aufzeichnung erfolgen.
  • Auf Grundlage des Kopfumfangs, des Abdominalumfangs und der Femurlänge des Kindes im Ultraschall wird das Gewicht geschätzt.7
  • Die Messung des Abdominalumfangs des Kindes bietet die höchste Sensitivität.8
  • Bei Verdacht auf eine Wachstumsretardierung ermöglichen wiederholte Ultraschallmessungen eine genauere Beurteilung des Zustands des Fetus.
  • Mithilfe der Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft können Mehrlingsschwangerschaften frühzeitig entdeckt und der Geburtstermin besser berechnet werden, was  wiederum die Anzahl der Geburtseinleitungen aufgrund von Terminüberschreitungen reduziert.9
  • Im Fall einer Wachstumsretardierung sind auch Messungen des Blutflusses vorzunehmen.

Maßnahmen und Ratschläge

Überweisungen

  • Bei Verdacht auf eine Wachstumsretardierung sollten Sie die Patientin ggf. an einen spezialisierten Facharzt überweisen.
  • Liegt das berechnete Gewicht des Kindes über der 95. Perzentile, kann eine Einleitung der Geburt vor dem Termin indiziert sein.10

Checkliste zur Überweisung

Fetales Wachstum und Größenabweichung

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Gestationsalter? Ein Verdacht auf eine Größenabweichung ist durch eine Kurve der Symphysen-Fundus-Messungen zu belegen.
    • Zu großer SFA: Zwillingsschwangerschaft, fehlerhafte Berechnung des Entbindungstermins, zu großer Fetus oder Polyhydramnion? Zu kleiner SFA: fehlerhafte Berechnung des Entbindungstermins, zu kleiner Fetus oder Oligohydramnion? Kann eine abgeflachte Kurve auf eine Wachstumsretardierung zurückzuführen sein?
    • Erkrankungen der Mutter: Hyperemesis, Präeklampsie, Blutung, Sonstiges? Ungünstige Lebensweise: Rauchen, Alkohol, Drogen, Medikamente? Familiäre Prädisposition?
    • Folgen?
  • Klinischer Befund
    • Allgemeinzustand? RR, SFA samt Kurve, fetale Herztöne
    • gynäkologische Untersuchung mit Inspektion des Muttermunds und bimanueller Palpation nur im ersten Trimester
  • Zusatzuntersuchungen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Schreiben Sie die Patientin bei gesicherter und erheblicher Wachstumsretardierung umgehend krank und weisen Sie sie zur weiteren Untersuchung und ggf. zur Entbindung in ein Krankenhaus ein.

Maßnahmen und Empfehlungen

  • Die Patientin sollte mit dem Rauchen aufhören!
  • Bei Vorliegen eines Oligohydramnions kann durch die zusätzliche Aufnahme von Flüssigkeit die Fruchtwassermenge nachweislich erhöht werden11, es ist jedoch nicht geklärt, welche klinischen Auswirkungen dies hat.

Maßnahmen bei einer Wachstumsretardierung

  • Kortikosteroide
    • Bei zu früh geborenen Kindern kann es nach der Geburt zu einem Atemnotsyndrom oder Hirnblutungen kommen. Deshalb sollten der Mutter bei einer drohenden Frühgeburt und einer geplanten Entbindung vor der 34. SSW in einem Abstand von 24 Stunden zwei Dosen Kortikosteroide verabreicht werden.
  • Entbindung
    • Liegt in der 34.–37. SSW bei normalem Blutfluss und ohne Präeklampsie eine Wachstumsretardierung vor, wird mit der Entbindung häufig bis nach der 37. SSW gewartet.
    • Liegt jedoch gleichzeitig eine Präeklampsie oder eine starke Wachstumsretardierung mit beeinträchtigtem Blutfluss vor, ist häufig eine Einleitung der Geburt vor der 37. Woche indiziert.
    • Weitere mögliche Indikationen sind ein fetaler Wachstumsstillstand, pathologische CTG- oder Dopplerbefunde, eine geringe Fruchtwassermenge oder der Zustand der Mutter.

Maßnahmen bei einem zu hohen Gewicht des Kindes

  • Einer randomisierten Studie zufolge kann bei Kindern mit einem geschätzten Gewicht über der 95. Perzentile durch eine Einleitung der Geburt zwischen SSW 37+0 und 38+6 das Risiko einer Schulterdystokie und von Nervenschäden verringert werden.10

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientin informieren?

  • Der Konsum von Zigaretten kann beim Kind zu einem gehemmten Wachstum führen.
  • Ein hoher Alkoholkonsum verursacht eine Wachstumsretardierung.

Welche schriftlichen Patienteninformationen gibt es dazu?

Quellen

Literatur

  1. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998; 92: 1044-55. PubMed
  2. Resnik R. Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002; 99: 490-6. PubMed
  3. Westergaard HB, Langhoff-Roos J. Doppler ultrasonography in singleton pregnancies at risk of intrauterine growth retardation - a national estimate. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81(6): 534-9. PubMed
  4. Rasmussen S, Kiserud T, Albrechtsen S. Foetal size and body proportion at 17?19 weeks of gestation and neonatal size, proportion, and outcome. Early Human Development 2006; 82: 683-90. PubMed
  5. Rasmussen S, Irgens LM. The effects of smoking and hypertensive disorders on fetal growth. BMC Pregnancy and Childbirth 2006; 6: 16. PubMed
  6. Mook-Kanamori DO, Steegers EA, Eilers PH, Raat H, Hofman A, Jaddoe VW. Risk factors and outcomes associated with first-trimester fetal growth restriction. JAMA 2010; 303: 527-34. PubMed
  7. Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007058. DOI: 10.1002/14651858.CD007058.pub3. DOI
  8. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part II. Diagnosis and management. Obstet Gynecol 1999; 93: 140-6. PubMed
  9. Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; Issue 7: Art. No.: CD007058. doi:10.1002/14651858.CD007058.pub3 DOI
  10. Boulvain M, Senat M-V, Perrotin F, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Lancet 2015. doi:10.1016/S0140-6736(14)61904-8 DOI
  11. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Novikova N. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD000134. DOI: 10.1002/14651858.CD000134. DOI

Autoren

  • Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Trondheim
  • Anja Pinborg, afdelingslæge, dr.med., Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet
  • Rikke Nue Møller, Vicechefjordemoder, Center for føtalmedicin og ultralyd
  • Peter Damm, klinisk professor, overlæge, dr.med., Obstetrisk klinik, Rigshospitalet
  • Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen. Spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo
O36; O365; O366; O40; P05; P050 Für; P051 Für; P052; P059
w92 komplisert fødsel, levendefødtA93; w92A94; komplisert fødsel levendefødt barnW92
vekstavvik; vekstretardasjon; sga; lga; oligohydramnion; polyhydramnion
Fetales Wachstum und Größenabweichung
U-NH 01.11.17 + 04.01.18
JT, Check GO 27.1.
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