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Postpartale Endometritis

Allgemeine Informationen

Definition

  • Postpartale Infektion der Schleimhaut des Cavum uteri., von der Dezidua ausgehend1
  • Kann sich auch auf das Myometrium (Endomyometritis) oder außerhalb des Uterus in die Parametrien (Parametritis) ausbreiten und septischer Krankheitsverläufe annehmen.1
  • Ist die häufigste Ursache für postpartales Fieber.
  • Postpartales Fieber ist definiert als Fieber von über 38°C bei mindestens zwei separaten Messungen im Abstand von mindestens 24 Stunden, das in den ersten 10 Tagen nach der Geburt (ausgenommen in den ersten 24 Stunden) auftritt.

Häufigkeit

  • Inzidenz 1,6 % aller Geburten1
  • Die Inzidenz wirdist mitnach Sectiones höher.
    • 11  % nach einer Notsectio und Not-Sectio
    • knapp 2  % nach einem elektiven Eingriff angegeben.2
    • Bei vaginalen Entbindungen kommt eine Endometritis bei weniger als 3 % vor.3

Ätiologie und Pathogenese

  • Rund 70  % der Infektionen sind Mischinfektionen mit sowohl aeroben als auch anaeroben Bakterien.1
  • Auslösende Mikroorganismen3
    • Aerobier
      • A-Streptokokken, B-Streptokokken, Staphylokokken, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterokokken, Proteus
    • Anaerobier
      • Peptostreptokokken, Peptokokken, Bacteroides, Prevotella, Clostridien
    • Chlamydien: typischerweise späterer Beginn der Endometritis, ab dem 7. Tag post partum

Pathogenese3

  • Während des Geburtsvorgangs und nach dem Blasensprung sind die natürlichen Schutzmechanismen gegen das EindringenAszension von Bakterien von Zervix und Vagina in den Uterus geschwächt.
    • nach dem Blasensprung
    • Wiederholtebevorzugte UntersuchungenEinnistung und CTG-Überwachung mittels Skalpelektrode tragen vermutlich ebenfalls dazu bei, dass vaginaleder Bakterien in denverletztem Uterusund gelangen.avitalem Gewebe (Sectio)
  • AuchDas durchVorhandensein Kontraktionenprädisponierender währendFaktoren dererhöht Geburtdas könnenRisiko sich Bakterien in der Amnionhöhle auf umliegende Lymph- und/oder Blutgefäße ausbreiten.
  • Obwohl Bakterien bei den meisten Gebärenden im Uterus nachweisbar sind, entwickeln nur wenige eineeiner Infektion; hier spielen prädisponierende Faktoren eine wichtige Rolle, siehe unten.
  • Die Sterilität im Uterus ist in der dritten bis vierten Woche post partum wiederhergestellt.

Prädisponierende Faktoren

  • Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,4
  • Eine Sectio ist für die Entwicklung von Puerperalfieber und einer Endometritis der größte Risikofaktor.4
  • Weitere Risikofaktoren
    • protrahierte Geburt,
      • Wehen über > 12 Stunden
      • Austreibungsphase > 2 Stunden
    • früher Blasensprung
    • Frühgeburt
    • vorbestehende bakterielle Vaginose
    • wiederholte vaginale Untersuchungen
    • Verwendung von Skalpelektroden
    • Chorioamnionitis
    • BesiedelungBesiedlung mit B-Streptokokken
    • Anämie,vaginal-operative geschwächter Allgemeinzustand
    • größeres geburtshilfliches Trauma an Zervix oder VaginaGeburten
    • mekoniumhaltiges Fruchtwasser
    • Frühgeburten ≤ 32. SSW
    • mütterliche Adipositas BMI > 40 
    • mütterlicher Diabetes mellitus

ICPC-2

  • W70 Wochenbettinfektion/-sepsis

ICD-10

  • O85 Puerperalfieber
  • O86 Sonstige Wochenbettinfektionen
    • O86.0 Infektion der Wunde nach operativem geburtshilflichem Eingriff
    • O86.1 Sonstige Infektion des Genitaltraktes nach Entbindung
    • 086.2 Infektion des Harntraktes nach Entbindung
    • O86.3 Sonstige Infektionen des Urogenitaltraktes nach Entbindung
    • O86.4 Fieber unbekannten Ursprungs nach Entbindung
    • O86.8 Sonstige näher bezeichnete Wochenbettinfektionen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose Endometritis stützt sich auf Schmerzempfindlichkeit des Uterus, Fieber, übelriechenden Ausfluss und Abgeschlagenheit sowie Anstieg der laborchemischen Entzündungsparameter.
  • Laboruntersuchungen können hilfreich sein, um die Diagnose zu bestätigen und um andere Ursachen für das Fieber auszuschließen.1

Differenzialdiagnosen

  • Differenzialdiagnosen bei postpartalem Fieber
    • Wundinfektion
      • nach Sectio
      • an der Episiotomie
      • an Geburtsverletzungen
    • Pyelonephritis
    • Mastitis
    • vergrößerte Brust, Brustspannen – kann bei manchen Frauen zu leichten Fieberepisoden führenPneumonie
    • Lungenkomplikationen
    • Thrombophlebitis
      • septische Thrombophlebitis des Beckens
      • Thrombophlebitis der unteren Extremitäten

Anamnese

  • Fieber und Schüttelfrost wenige Tage nach der NiederkunftGeburt, meist am 2. oder 3. Tag. (24 Stunden bis 10 Tage post partum)
  • Schmerzen und Schmerzempfindlichkeit im Unterleib
  • üÜbelriechender Ausfluss1
  • Abgeschlagenheit1

Zentrale
  • Differenzialdiagnostisch Fragen

    • bei Fieber
    • Hat die Patientin Symptome oder Anzeichen einer nicht vom Uterus ausgehenden Ursache für das Puerperalfieber?
      • Zum Beispiel PyelonephritisLuftnot, Mastitisdysurische Beschwerden, Pneumonie
    • WieWundschmerzen ist die Entbindung erfolgt?
      • Bei einer Sectio haben die Patientinnen ein höheres Wundinfektionsrisikoerfragen.
    • WannUmstände hat die Patientin entbunden?
      • Eine spät einsetzende Endometritis ist üblicherweise auf Chlamydia trachomatis zurückzuführen.
    • Falls die Patientin vaginal entbunden hat: Lagen Risikofaktoren für eine Endometritis vor, wie z.B.
      • protrahierteder Geburt
      • früher Blasensprung
      • Verwendungerfragen von Skalpelektroden
      • Chorioamnionitis
    • Können eventuell intrauterine Eihaut- oder Plazentareste vorhanden sein?
      • War die Plazenta vollständig?
      • War die postpartale Blutung ungewöhnlich stark?
      (siehe Risikofaktoren).

    Klinische Untersuchung

    • Fieber1
    • uterine Schmerzen und Palpationsempfindlichkeit über dem Uterus, relativ weicher Uterus
    • übelriechenderFötider Ausfluss
    • DerMäßig Allgemeinzustand der Patientin ist in der Regel nichtbis stark reduziertreduzierter Allgemeinzustand
    • FallsBei Hypotonie und Tachykardie vorliegen,V. a. kann dies ein Hinweis auf eine Sepsis oder Ruptur eines Beckenabszesses
      • Untersuchungen sein.

      Selektivezur körperliche UntersuchungDifferenzialdiagnostik bei postpartalem Fieber

      • Inspektion und Palpation der Brüste
        • AnzeichenPalpation einerder Mastitis,Nierenlager z. B.und Schmerzempfindlichkeit,des harteAbdomens
        • Inspektion Brust,und Erythem?Palpation der unteren Extremitäten
        • Inspektion von Wunden
      • Nierenlogen
        • Klopfempfindlichkeit wie bei einer Pyelonephritis?
      • Abdomen
        • Schmerzempfindlichkeit wie bei einer unkomplizierten Endometritis?
        • Anzeichen einer Entzündung an Inzisionsstellen?
          • Erythem, Induration, Austritt von purulenter Flüssigkeit
        • Anzeichen einer Peritonitis?
          • Gespanntes Abdomen, direkte Druckempfindlichkeit und indirekter Loslassschmerz
      • Becken und Genitalien
        • äußere Genitalien und Vagina
          • Schmerzempfindliche Episiotomie oder Geburtsverletzung, Erythem, Induration, Austritt von purulenter Flüssigkeit
        • Zervix
          • ist üblicherweise normal, übelriechender Ausfluss kann jedoch aus dem Uterus austreten
        • Uterus und Adnexe
          • weicher und palpationsempfindlicher Uterus bei Endometritis
          • Ist der Uterus groß und „teigig“? Mögliche intrauterine Reste?
      • Untere Extremitäten
        • Anzeichen einer Thrombophlebitis oder Venenthrombose?

      Ergänzende Untersuchungen

      • Blutbild mit Hb, CRP, Leukozyten, BSG
        • Erherhöhte BSG-, CRP- und Leukozytenwerte bei Infektion
        • Harnuntersuchung
      • U-Stix und HarnkulturUrinkultur zur Abklärung eines möglichen Harnwegsinfekts
      • Bakteriologie des Wundsekrets
        • Keime
          • Streptokokken der Gruppe A, Staphylokokken, Streptokokken der Gruppe B, anaerobe und gramnegative intestinale Stäbchenbakterien
        Ausflusses3
      • Blutkulturen, falls die Patientin schwer krank ist.

      AndereDiagnostik Untersuchungenbei Spezialist*innen

      • Gynäkologische Untersuchung durch Gynäkolog*innen
      • Ultraschall3
        • Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung sollte zur Abklärung eventuellevtl. vorhandener intrauteriner Reste durchgeführt werden.
        • Ultraschallerfordert kannspezielle angezeigt sein, um das Vorliegen eines Beckenabzesses abzuklären.Expertise
      • CT3
        • bei diagnostischer Unsicherheit bzw. zur Detektion von Prozessen im kleinen Becken
          • Kann bei Patientinnen nützlich sein, die nicht auf Antibiotika ansprechen und deren Ultraschalluntersuchung negativ ausfällt.
            • kann „versteckte“ Abszesse aufdecken.
            • kannKann Thromben im Falle einer septischen Thrombophlebitis des Beckens aufdecken.
        • Explorative Laparoskopie oder Laparatomie aufbei speziellespezieller Indikationen hin.Indikation3

        Indikationen zur Überweisung

        • Bei frühempostpartalem KrankheitsbeginnFieber ist die Patientin hgrundsäufig ohnehin im Krankenhaus.
        • Bei klinischem Verdacht auftzlich eine bakteriellesofortige Endometritisgynäkologische oderVorstellung wenn die Patientin bereits entlassen wurde, empfiehlt sich eine Überweisung zum Gynäkologen zum Zweck der Diagnostik und Behandlungempfohlen.1

        Therapie

        TherapiezielTherapieziele

        • Sanierung der Infektion zur Linderung der sanieren.
        • Symptome und Vorbeugung von lindern.
        • Komplikationen und Folgeerkrankungen vorbeugen.

        Allgemeines zur Therapie

        • KontaktionsmittelBei (Oxytocin,Fieber Prostaglandine)im Wochenbett sollte bis zum Nachweis einer anderen Infektionsursache immer von einer Endomyometritis ausgegangen werden und großzügig mit einer intravenösen antibiotischen Therapie begonnen werden.1
        • AntibiotikaBei intravenösVorliegen von Komplikationen kann eine interventionelle (Abszessdrainage) oder operative Therapie inkl. Hysterektomie notwendig werden.3

        Medikamentöse Therapie

        • EineIntravenöse Metaanalyseantibiotische empfiehltTherapie
          • 1. Wahl: Clindamycin 900 mg alle 8 h i. v. + Gentamycin 1,5 mg/kg alle 8 h i. v.1,5
            • Alternativ Benzylpenicillin und Aminoglykoside (z. B. Gentamycin) bei Sepsis aus unbekannter Ursache.
            • Beialternativ Piperacillin plus Tazobactam1
            • Gabe bis 48 h nach Fieberfreiheit1
            • bei Verdacht auf eine anaerobe Infektion wirdmit zusätzlichStreptokokken Metronidazolder verabreichtGruppe A Penicillin G plus Clindamycin, ggf. auch Vancomycin1
          • Behandlung nach ResistenzschemaResistogramm bei bekanntennachgewiesenem Mikroben.
          • Bei GBS, einer häufigen Ursache für eine postpartale Endometritis, ist Penicillin die erste Wahl.Erreger

          Septische Thrombophlebitis des BeckensAntibiotikaprophylaxe

          • niedermolekulares Heparin
          • Eine Antikoagulationsbehandlung kann zu sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken durchgeführt werden.
            • Patientinnen mit einer septischen Thrombophlebitis des Beckens zeigen eine rasche Besserung innerhalb von 2–3 Tagen.
            • Falls keine Besserung eintritt, sollte die Diagnose erneut geprüft werden.
          • Nach einer erfolgreichen Heparinisierung wird die Patientin auf eine perorale Warfarinbehandlung umgestellt.
          • Die Gesamtdauer der Antikoagulationsbehandlung sollte 10–14 Tage betragen.

          Präventive Behandlung

          • Antibiotika prophylaktischAntibiotikaprophylaxe bei jeder Entbindung per Sectio mit erhöhtem Infektionsrisiko.empfohlen61-2
          • AntibiotikaAntibiotikaprophylaxe bei vaginaler Entbindung mit nachgewiesener BesiedelungBesiedlung mit GBS und zusätzlichen Faktoren6

          Verlauf, Komplikationen und Prognose

          Verlauf

          • setzt 24 Stunden bis 10 Tage post partum ein
          • abhängig von der Ursache
          • Der Verlauf ist inhäufig der Regel wenig dramatischmild, kann sich jedoch zu einer schweren Infektion entwickeln.
          • EineHochakute Endometritisund mitdramatische septische Verläufe sind möglich, v. a. bei Streptokokken der Gruppe A kann heftig und dramatisch verlaufen. Seien Sie besonders achtsam, wenn die Schmerzen unerklärlich intensiv sind und der Verdacht auf Wochenbettfieber besteht.1

          Komplikationen

          • Sepsis, toxisches Schocksyndrom5
            • ist eine seltene Komplikation einer Endometritis
            • meist verursacht durch E. coli, Clostridium und Bacteroides
            • zunehmendes Vorkommen von Sepsis mit , Streptokokken der Gruppe A (GAS) und
          • septischeSeptische Thrombophlebitis des Beckens
          • Beckenabszess
          • Sterilität

          Septische Thrombophlebitis des Beckens

          • verursacht durch Ausbreitung der Endometritis entlang des Venennetzes, insbesondere entlang der OvarialvenenPeritonitis5
          • oftNekrotisierende schwierige Diagnosestellung
          • anhaltendes Fieber trotz Behandlung mit mehreren Antibiotika
          • Die Patientin wirkt oft nicht sonderlich krank, kann jedoch Fieberspitzen entwickeln, die der Fieberkurve ein Zickzack-Muster verleihen.
          • Normalerweise bestehen keine oder nur leichte/vage Bauchschmerzen.
          • Die Befunde bei einer abdominalen und vaginalen Untersuchung sind vage und lassen keine schwere Erkrankung vermuten.Fasziitis3

          Prognose

          PatientinneninformationPatienteninformationen

          Patienteninformationen in Deximed

          Quellen

          Literatur

          1. ChenSchrey-Petersen KTS, Tauscher A, Dathan-Stumpf A, Stepan H. PostpartumDiseases endometritisand complications of the puerperium. UpToDate,Dtsch lastArztebl updatedInt April2021; 08,118: 2015436– 46. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0168. UpToDatewww.aerzteblatt.de
          2. Smaill FM, GyteGrivell GMLRM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database ofSyst SystematicRev Reviews 2010; 1: CD0074822014. Cochrane (DOI)www.cochranelibrary.com
          3. BurrowsSingh LJN, MeynSethi LA, Weber AMA. MaternalEndometritis morbidity- associatedDiagnosis,Treatment withand vaginalits versusimpact cesareanon deliveryfertility - A Scoping Review. ObstetJBRA GynecolAssist 2004Reprod. 2022 Aug 4; 10326(3):907538-546. PubMedwww.ncbi.nlm.nih.gov
          4. Declercq E, Barger M, Cabral HJ, et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstet Gynecol 2007; 109:669. PubMed
          5. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L. Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD001067. DOI: 10.1002/14651858.CD001067.pub3. DOI
          6. BrumfieldGesellschaft CGfür Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI). Prophylaxe der Neugeborensepsis- frühe Form - durch Streptokokken der Gruppe B. AWMF-Leitlinie Nr. 024/020.S2k, HauthStand JC,2016 Andrews WW. Puerperal infection after cesarean delivery: evaluation of a standardized protocol. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1147(abgelaufen). PubMedwww.awmf.org

          AutorenAutor*innen

          • JuliaFranziska TrifyllisJorda, Dr. med., Fachärztin für GynäkologieAllgemeinmedizin und Geburtshilfefür Viszeralchirurgie, Münster/WKaufbeuren
          • KjellDie Åsmundursprüngliche SalvesenVersion dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, overlege Kvinneklinikken St https://legehandboka. Olavs hospitalno/). Professor i fødselshjelp og kvinnesykdommer, NTNU
          • Per Bergsjø, professor emeritus, spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, Universitetet i Bergen

    Zusammenfassung

    • Definition:Infektion der Schleimhaut des Cavum uteri nach der Geburt. Ausbreitung auch auf das Myometrium (Endomyometritis) oder außerhalb des Uterus in die Parametrien (Parametritis) möglich.
    • Häufigkeit:Tritt bei < 1–2 % aller Geburten und häufiger nach einer Sectio auf. Ist die häufigste Ursache für postpartales Fieber. 
    • Symptome:Einige Tage nach der Niederkunft treten Fieber und Schüttelfrost auf, meist am 2. oder 3. Tag, dazu kommen Schmerzen und Schmerzempfindlichkeit im Unterleib, ein übelriechender Ausfluss sowie Abgeschlagenheit.
    • Befunde:Mögliche Befunde sind Fieber, UterusschmerzenDruckschmerz unddes PalpationsempfindlichkeitUterus. In der Regel kein dramatisch redizierterreduzierter Allgemeinzustand.
    • DiagnoseDiagnostik:Relevante Tests sind Hb, CRP, Leukozyten, Urinproben und Bakteriologie der   Lochien.
    • BehandlungTherapie:Behandlung mit Antibiotika.
    O85; O86; O860; O861; O863; O864; O868
    endometritt; septisk bekkentromboflebitt; bekkentromboflebitt; bekkenabscess; pelvisk abscess; pelvisk tromboflebitt; Postpartum endometritt
    W70
    Schleimhautinfektion des Cavum uteri; Infektion der Gebärmutterschleimhaut; Infektion des Myometrium; Postpartale Endomyometritis; Infektion der Parametrien; Postpartale Parametritis; Postpartales Fieber; Septische Thrombophlebitis des Beckens; Wochenbettfieber; Kindbettfieber; Puerperalsepsis; Endometritis
    Postpartale Endometritis
    BBB MK 20.06.2023 revidiert, aktualisiert und umgeschrieben. chck go 19.2.
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    Definition:Infektion der Schleimhaut des Cavum uteri nach der Geburt. Ausbreitung auch auf das Myometrium (Endomyometritis) oder außerhalb des Uterus in die Parametrien (Parametritis) möglich.
    Schwangerschaft/Geburtshilfe
    Postpartale Endometritis
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    Postpartale Endometritis
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